(12.26)--10.9分级管理方案在乳腺癌患者化疗所致恶心呕吐中的应用.pdf

中华护理杂志第49卷第1期2014年Chin J Nurs，December 2019，Vol.54，No 12中华护理杂志2019年12月第54卷第12期DOI：10.3761/j.issn.0254-1769.2019.12.010基金项目：中华护理学会20162017年度立项科研课题（ZHKY-201604）作者单位：430030武汉市华中科技大学同济医学院附属同济医院甲乳外科（褚彦香，熊欢），护理部（王颖）通信作者：王颖，E-mail：褚彦香：女，硕士，副主任护师，护士长，E-mail：2019-02-17收稿化疗所致恶心呕吐（chemotherapy induced nau-sea and vomiting，CINV）是化疗患者最常见的不良反应之一，不仅可增加患者对治疗的恐惧感，也会影响患者的生活质量和健康状况，同时还会影响到患者对治疗的依从性1-2。近年来，国内外相继出台了肿瘤化疗相关止吐指南3-5，但国外有研究6-7证实，预防CINV的指南依从性很低，尤其预防延迟性CINV的指南依从性仅为33%。国内也有研究8表明，肿瘤化疗患者止吐指南依从性不足50%。由此可见，目前临床上依据指南进行CINV管理的现状不容乐观。本研究将基于CINV防治指南，构建并实施CINV分级管理方案，旨在降低乳腺癌化疗患者CINV的发生率及程度，促进抗肿瘤治疗的顺利完成。1对象与方法1.1研究对象采取整群抽样法对2018年3月7月在我科行化疗的乳腺癌患者进行CINV管理工作的现状调查。纳入标准：女性，年满16岁，单日化疗模式，化疗方案为4周期表阿霉素+环磷酰胺、4周期多西他赛或6周期多西他赛+卡铂赫赛汀。排除标准：精神障碍，语言障碍，存在胃部疾病或手术史，在化疗前后5 d内合并放射治疗的患者。将符合纳入、排除标准的158例患者纳入到对照组进行基线数据收集。采取整群抽分级管理方案在乳腺癌患者化疗所致恶心呕吐中的应用【摘要】目的探讨分级管理方案在乳腺癌患者化疗所致恶心呕吐（chemotherapy induced nausea and vomiting，CINV）中的应用效果。方法采取整群抽样法抽取试验组及对照组各158例，试验组给予CINV分级管理方案，对照组给予CINV常规护理，比较两组CINV发生情况及CINV对生活质量的影响。结果试验组接受高度、中度致吐风险化疗方案的患者，CINV发生情况明显低于对照组（P0.05）；试验组接受高度、中度及低度致吐风险化疗方案的患者，呕吐生活功能指数量表评分均明显高于对照组（P0.05）。结论CINV分级管理方案总体上可降低CINV的发生率及等级，并降低CINV对患者生活质量的影响。【关键词】乳腺肿瘤；化学疗法；恶心；呕吐；肿瘤护理Clinical practice of grading management scheme for chemotherapy induced nausea and vomiting in breastcancer patients/CHU Yanxiang，WANG Ying，XIONG Huan【Abstract】ObjectiveTo explore the effects of application of grading management scheme for chemotherapy in-duced nausea and vomiting（CINV）in breast cancer patients.MethodsCluster sampling method was adopted torecruit 158 subjects in the control group and the experimental group，respectively.The control group was given rou-tine care of CINV，while the experimental group was given grading management scheme for CINV.The incidence ofCINV and the impact of CINV on the quality of life of the two groups were observed and compared.Results Inthe experimental group，the incidence of CINV in patients with high and medium risk of emetogenic chemotherapywas significantly reduced compared with the control group（P0.05），however，there was no statistically significant dif-ference in the incidence of CINV between the two groups of patients receiving low risk of emetogenic chemothera-py.The score of Functional Living Index-Emesis in the experimental group was significantly higher than that in thecontrol group（P0.05），见表1。1.2试验组干预方法试验组采用CINV分级管理方案，即根据患者不同的CINV风险等级，给与不同的止吐方案，并通过采取医护患三方联动的管理措施，促进CINV防治方案的规范落实。1.2.1组建化疗所致恶心呕吐分层管理团队在科主任的带领下，组建由科主任、医疗组长、医生、护士长、护士组成的CINV分层管理团队。科主任作为CINV管理总负责人，对CINV管理工作进行统筹与协调管理；医疗组长负责止吐方案合理性的督导；医生负责止吐方案的制订；护士长负责CINV护理工作的全程监控及质量控制；护士负责CINV个体风险筛查、止吐方案的实施、数据收集、病情观察、健康宣教及出院随访等。1.2.2评估化疗药物致吐风险等级国际指南将化疗药物分为4个催吐等级，即高致吐风险（90%），中致吐风险（30%90%），低致吐风险（10%30%）和轻微致吐风险（10%）4。本研究的化疗方案中所涉及的高度致吐风险药物主要有表阿霉素、环磷酰胺；中度致吐风险药物主要为卡铂；低度致吐风险药物主要有多西他赛、赫赛汀；未涉及轻微致吐风险药物。1.2.3评估患者是否存在自身的化疗所致恶心呕吐高风险因素与CINV相关的患者自身高风险因素主要包括女性、年龄50岁、有酒精摄入史、有晕动症、怀孕期间有中重度妊娠反应史、焦虑情绪、既往化疗出现呕吐史等5。1.2.4确定患者化疗所致恶心呕吐的风险等级按照化疗方案的致吐风险等级判定患者的CINV风险等级，即使用高致吐化疗方案的患者为CINV高危患者，以此类推。护士根据患者的CINV风险等级，将相应的风险等级标识牌挂于患者床头，并为患者发放CINV风险告知单，填写CINV风险等级后，行相关宣教并在告知单上签字，将告知单挂于患者床头。1.2.5基于指南制订止吐方案结合美国国立综合癌症网络用药指南（2016）3推荐的CINV预防方案及中国抗癌协会癌症康复与姑息治疗专业委员会/中国临床肿瘤学会抗肿瘤药物安全管理专家委员会制定的肿瘤治疗相关呕吐防治指南5推荐的止吐药剂量，制订本研究的止吐方案为：CINV高危患者化疗当日止吐方案为三联用药，即阿瑞匹坦125 mg+5-羟色胺3受体拮抗剂0.25 mg+地塞米松10 mg，化疗第23日止吐方案为二联用药，即地塞米松10 mg+阿瑞匹坦80 mg；CINV中危患者化疗当日止吐方案为二联用药，即5-羟色胺3受体拮抗剂0.25 mg+地塞米松10 mg，化疗第23日止吐方案为单药方案，即地塞米松10 mg；CINV低危患者化疗当日止吐方案为单药方案，即5-羟色胺3受体拮抗剂0.25 mg或地塞米松10 mg，化疗第23日无需常规给予药物预防。除此之外，针对患者自身有CINV高风险因素者，在化疗当天及化疗第2天增加止吐药种类来缓解其恶心、呕吐程度，尽可能使患者的CINV等级降到最低。1.2.6定期开展培训工作医护人员对CINV的认知及掌握程度直接影响CINV规范化管理工作的开展，为了提高医护人员对CINV分级管理工作开展的重视度，每2个月开展1次CINV专项培训会，针对CINV的产生机理、临床类型、分级标准、药物种类及作用、高危人群、临床指南，以及科室制订的CINV分级管理方案等内容进行全面的学习，促进医护人员对CINV分级管理工作的依从及规范落实。1.2.7加强医护患三方的沟通与反馈患者入院专科实践与研究表1两组一般资料比较试验组（n=158）45.1910.6731（19.62）35（22.15）70（44.30）22（13.92）28（17.72）56（35.44）62（39.24）12（7.60）对照组（n=158）44.6711.9329（18.35）38（24.05）72（45.57）19（12.03）24（15.19）58（36.71）65（41.14）11（6.96）统计量值0.4141）0.1632）0.3262）1）t值；2）Z值。0.6790.8710.744P值年龄（岁，xs）文化程度例数（百分比，%）小学初中高中/中专大专及以上肿瘤分期例数（百分比，%）期期期期项目1816C MY K中华护理杂志第49卷第1期2014年Chin J Nurs，December 2019，Vol.54，No 12中华护理杂志2019年12月第54卷第12期后，护士及时评估患者的CINV风险等级，并将结果及时告知医生，便于医生规范开具止吐方案。若医生未按照分级管理方案实施，及时向护士长汇报，护士长将问题及时反馈给医疗组长，确保CINV分级管理工作的规范落实。此外，护士长定期向科主任汇报，并在每日晨会将存在的问题进行反馈，便于医护人员共同分析问题及改进。护士长将CINV护理工作的实施情况纳入日常质量控制范围，每日督查。为确保护士宣教内容的全面性及同质性，护士长将宣教内容统一制订成三折页宣教单，督促护士落实并挂于患者床头。在化疗前，除了关注患者的饮食和饮水外，还注重口腔护理、排泄管理、情绪管理、睡眠管理、环境管理及生活习惯等方面对CINV的影响，全方位地发挥非药物方法对CINV的预防作用，最大程度地预防CINV。化疗开始后，及时动态、全程评估患者CINV的发生情况，并将结果及时反馈给医生，便于医生调整止吐方案。在试验组中，共有13例患者有个体性的CINV高风险因素，因此，经过综合评估后，该13例患者增加了止吐药物的种类，由二联止吐方案更换成三联止吐方案，达到了更好的止吐效果。在出院前，护士教会患者如何进行CINV自评，便于患者出院后在进行电话回访时能够准确地向医护人员反馈院后CINV发生情况。待下个化疗周期入院时，护士将患者本次化疗CINV情况向医生汇报，以便调整化疗止吐药物用药方案。1.2.8重视患者健康教育每月组织1次CINV防治专项患教会，向患者反馈CINV防治成效，并请CINV防治成效明显或是CINV自我管理依从性好的患者现身说法，鼓励患者积极参与到CINV全程管理中，通过同伴教育的方式增强患者对抗CINV的自信心，以及提高患者对CINV分级管理方案的依从性。1.3对照组干预方法对照组采用科室常规的CINV防治方案，即所有化疗患者在化疗当日给予止吐方案：5-羟色胺3受体拮抗剂0.25 mg+地塞米松10 mg，并告知患者多饮水，尽量清淡饮食。1.4调查工具呕吐生活功能指数（Functional Living Index-Emesis，FLIE）量表可用于评估CINV对患者生活质量的影响，具有良好的信度和效度9。FLIE量表包含恶心、呕吐2个维度，每个维度各包含9个条目，分别为作呕/呕吐的状况、娱乐或休闲活动的能力、处理平常家务事的能力、享用一顿饭的能力、享受喝饮料的能力、与亲友共聚的意愿、正常日常功能、个人生活所造成的困苦，以及对最亲近的人的生活所造成的困苦。FLIE量表采用Likert 7级评分法，1分代表严重影响，7分代表无影响，恶心、呕吐2个维度各9个条目累计计分，最低分7分，最高分63分。本研究采用FLIE量表来记录及评价化疗后5 d内CINV对患者生活质量的影响。1.5资料收集及统计学方法通过自制的调查统计表进行数据收集，包含化疗方案、化疗周期、止吐方案，以及每个周期化疗开始后的5 d内恶心呕吐分级等内容。恶心呕吐分级根据国家癌症研究所制定的常见不良事件评价标准（Common Terminology Criteria Adverse Events，CTCAE）3.0版本进行0等级的划分10。我科化疗患者从化疗当天至出院历经3 d时间，住院期间3 d的数据均由经过统一培训的责任护士每天收集、调查及填写，出院后的2 d数据由经过培训的调查组专人采用电话随访形式每天收集。两组均接受了5dCINV情况的评估及随访，以保证资料收集的及时性和完整性。利用SPSS 22.0软件对所得数据进行统计学分析，以P0.05为差异有统计学意义。2结果2.1两组化疗所致恶心呕吐的发生情况两组各有110例接受了4周期EC方案（表柔比星+环磷酰胺）、4周期T方案（多西他赛），每个周期评估5 d的CINV发生情况，因此，每组高度致吐风险化疗方案中记录CINV共计2 200例次，低度致吐风险化疗方案中记录CINV共计2 200例次。两组各有48例接受了6周期的TC（H）方案（多西他赛+卡铂赫赛汀），每个周期评估5 d的CINV发生情况，因此，中度致吐风险化疗方案中记录CINV共计1 440例次。每组评估及记录CINV共计5 840例次。试验组级及以上恶心、呕吐共计发生4 516例次，对照组为6 347例次。不同致吐风险化疗方案所致恶心、呕吐的发生情况见表2。2.2两组化疗所致恶心呕吐发生等级情况两组均未出现级恶心、呕吐情况，CINV具体发生等级见表3。2.3两组呕吐生活功能指数量表得分情况两组呕吐生活功能指数得分情况见表4。专科实践与研究1817C MY K第49卷第1期2014年中华护理杂志Chin J Nurs，December 2019，Vol.54，No 12中华护理杂志2019年12月第54卷第12期3讨论3.1分级管理方案可明显降低化疗所致恶心呕吐的发生率及等级化疗药物本身的催吐程度是导致CINV发生最重要的影响因素11，多种化疗药物的联合使用、多周期化疗药物的循环叠加均增加了患者CINV的风险等级。由表2可以看出，对于高度致吐风险化疗方案而言，试验组恶心、呕吐的发生率均明显低于对照组（P0.05），分析其原因，由于化疗药物的刺激及化疗环境的诱发再加上患者的心理作用，可使患者产生预期性的恶心呕吐11，尤其多见于既往化疗有恶心、呕吐且控制不良的高度致吐风险化疗方案的患者，且随着化疗次数的增加，患者甚至会对医务人员、消毒剂或封管液等形成条件反射或自我暗示，如果不采取规范的预防干预措施，一定程度上会形成恶性循环12。据统计13，25%50%的化疗患者会由于预期性恶心、呕吐延迟或中断化疗，直接影响其治疗效果。也有研究14指出，非药物性干预及护理支持在降低预期性恶心、呕吐发生率中必不可少。CINV分级管理方案非常重视预期性恶心、呕吐的预防，不仅遵照指南针对高致吐化疗药物选择三联止吐方案，同时，在规范合理使用止吐药物种类及剂量的基础上，也将非药物干预措施纳入了止吐预防方案中。患者每次入院时通过口头宣教、发放纸质宣传资料及风险告知单等形式，指导患者掌握非药物预防措施的方法及作用，包括饮食、饮水、口腔护理、排泄管理、情绪管理、睡眠管理、环境管理及改变生活习惯等方面，使得患者对恶心、呕吐有一定的心理准备，同时，通过同伴教育方式，增强患者抵抗恶心、呕吐的自信心，降低患者对化疗的恐惧感，进而降低高致吐化疗方案中患者的预期性恶心、呕吐反应，最终降低了患者CINV的发生率。与高度致吐风险化疗药物不同，中度致吐风险化疗药物本身的催吐性并没有那么“来势汹汹”，但由表2可以看出，试验组恶心、呕吐发生率仍然低于对照组（P0.05），这是因为试验组止吐方案的选择考虑到了患者的个体性。有研究11显示，年纪较轻的女性患者CINV发生风险更高，症状更难控制，焦虑情绪与CINV发生风险呈正相关，会促进患者恶心、呕吐条件反射的形成，既往妊娠有中、重度呕吐史会导致患者CINV反应程度增加。护专科实践与研究试验组对照组2值P值组别表2两组化疗所致恶心呕吐发生情况比较例次（百分率，%）158158例数恶心1 266（28.03）1 793（28.25）297.8970.001高度致吐药物呕吐1 147（25.40）1 666（26.25）265.4850.001恶心695（15.39）1 069（16.84）204.6320.001中度致吐药物呕吐594（13.15）914（14.40）142.5400.001恶心620（13.73）678（10.68）3.6760.055低度致吐药物呕吐194（4.30）227（3.58）2.8600.0914 5166 347例次表3两组化疗所致恶心呕吐发生等级比较例次（百分率，%）158158例数试验组对照组2值P值组别0级3 259（55.80）2 300（39.38）恶心级1 780（30.48）1 825（31.25）级733（12.55）1 347（23.07）级68（1.16）368（6.30）0级3 905（66.87）3 033（51.93）呕吐级1 465（25.09）1 349（23.10）级465（7.96）1 212（20.75）级5（0.09）246（4.21）测评例次5 8405 84021.8440.00120.9140001表4两组呕吐生活功能指数得分比较（分，xs）试验组对照组t值P值组别恶心49.6811.1234.7111.2512.9300.001高度致吐药物呕吐49.7710.4635.159.6513.5150.001158158例数恶心54.439.2142.6110.2411.5290.001呕吐55.1310.1546.179.138.5330.001中度致吐药物恶心57.629.2553.139.626.2330.001呕吐57.5611.2453.359.525.5980.001低度致吐药物1818C MY K中华护理杂志第49卷第1期2014年Chin J Nurs，December 2019，Vol.54，No 12中华护理杂志2019年12月第54卷第12期士在CINV的管理工作中承担着重要角色，及时准确的症状评估以及全面收集患者个体CINV影响因素都是治疗决策与调整的基础，通过结合患者的个体性来实施止吐方案，降低了CINV发生率，减轻了患者的不适体验。低度致吐风险化疗方案的两组患者，CINV发生率的差异均无统计学意义，主要是由于两组患者使用的化疗方案致吐性较低，仅需使用试验组中的单药止吐方案就可以很好地达到预防CINV的效果，不需要对照组采取的二联止吐方案。所以，在临床实际工作中，根据评估结果来选择止吐方案和止吐药剂量，一定程度上可避免药物滥用的现象。由表3可以看出，试验组0级CINV发生率明显高于对照组，除了级恶心的发生率外，其他等级恶心、呕吐发生率均明显低于对照组，试验组CINV发生率及发生等级相对于对照组均有所下降，并且级CINV发生例数较少，实现了对CINV发生程度的控制。3.2分级管理方案可明显降低化疗所致恶心、呕吐对化疗患者生活质量的影响乳腺癌辅助化疗的目的不仅是要治疗疾病、提高生存率，同时还应关注患者的感受，关注患者的生活质量，尽可能提高生存舒适度和满意度15。由表4可见，实施分级管理方案后，试验组中生活功能指数量表恶心维度和呕吐维度的得分均明显高于对照组（P0.05），试验组中CINV对患者生活质量的影响明显低于对照组。分析其原因，试验组根据化疗药物本身的致吐风险等级和患者个体化的高危因素来综合评估并选择止吐方案，医护患三方共同落实CINV分级管理方案，做到了以预防为主、以个体化为辅的联合防治，所以，患者CINV发生次数及程度均有所下降，日常生活可以正常化，不影响日常娱乐和休闲活动16-17。同时，一系列非药物干预措施既增强了患者机体免疫力，又提高了患者的治疗信心，增加了患者的主观能动性，减轻了患者的心理及生活负担，最终提升了化疗患者的生活质量。4小结采用CINV分级管理方案既可以有效降低乳腺癌患者CINV的发生率及等级，又可以降低CINV对化疗患者生活质量的影响，有利于患者身心舒适及早日康复。但由于乳腺癌患者的化疗方案多种多样，而本研究所选取的化疗方案虽然是临床上最常用的两类方案，但覆盖面仍然不全面，可能存在一定的局限性，有待后续进一步研究。参 考 文 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