(54)--普通感冒规范诊治的专家共识.pdf

普通 感 冒规 范 诊治 的专 家共 识 普通感 冒(c o m m o n c o l d)是 最常见的急性 呼吸道感染性 疾病。但普通感 冒并不“普通”，据 国 内外资 料显示，普通感 冒可造成严重的社会和经济负担，并可产生严重的并发症，甚至威胁患者生命而致死。2 0 1 0年 由中国哮 喘联 盟和 中国 循证医学中心联合组织的“普通感 冒的诊治现状与认知程 度的调查”表明，临床医师对普通感 冒的认知程度存在一定 差距，临床实践 中存在重复用药、不恰 当联合用药、滥用抗菌 药物和抗 病毒药物等情况。为进一步增 进临床 医师对 普通 感 冒的正确认 识，避免 因治疗不 当给患者 带来 的危害，进一 步提高我 国普通感 冒的临床诊治水平，中国医师协会 呼吸医 师分会和中国医师协会急诊医师分会共同组织有关专家进 行了认真讨论，参考国内外有关普通感冒诊治的共识和指导 意见以及相关文献，起草了本共识，以规范普通感冒的诊治，指导正确合理用药，从而提高普通感 冒的诊治水平，降低医 疗成本。一、流行病学和疾病负担 成人每年患普通感冒平均 2 6次，儿童平 均 68次。普通感冒可以造成很大的经济负担，据美国资料显示，3 0 的误学、4 0 的误工是由普通感冒引起，普通感冒每年导致 2 3亿天的误学、2 5亿天的误工，每年因普通感冒就诊的人次 为 2 7亿人次，每年用于缓解咳嗽等感 冒症状的非处方药物 费用近 2 O亿美元，而抗菌药物的费用 2 2 7亿美元。另外，并发症治疗及引起原发病恶化等使得医疗费用明显增加，加 重 了疾病 负担。二、病 因学和病理生理学(一)病 因 1 病因：普通感 冒大部分 是 由病 毒引 起的，鼻病 毒是引 起普通感 冒最常见 的病 原体，其 他病毒包 括冠 状病毒、副 流 感病毒、呼吸道合胞病毒 等。2 危险因素：感冒的危险因素包括季节变化、人群拥挤 的环境、久坐的生活方式、年龄、吸烟、营养 不 良、应激、过 度 疲劳、失眠、免疫力低下等。(二)病理生理 当病毒 到达 咽喉部腺体 区时，病毒与气道上皮细胞特异 性 结合。病 毒在呼吸道的上皮 细胞及局部淋 巴组织 中复制，引起细胞病变及炎症反应。病 毒感染后 释放 的炎性 介质包 括激肽、白三烯、I L 1、I L-6、I L 8和 T N F等，导致血管通透性 D O I：1 0 3 7 6 0 c ma j i s s n 0 5 7 8-1 4 2 6 2 0 1 2 0 4 0 2 6 通信作者：林 江 涛，卫 生 部 中 日友 好 医 院 呼 吸 内科，北 京 1 0 0 0 2 9，Ema i l：J i a n g t a oL 2 6 3 n e t 标 准 与 讨 论 增加，使血浆渗入鼻黏膜，鼻腔腺体分泌增加，出现流清涕、鼻塞等呼吸道症状，并产生发热、全身疼痛等全身症状。症 状往往在病毒感染机体后的 1 6 h内出现，并在 2 4 4 8 h达 高峰，在 2 3 d内达到病毒排出高峰。病毒还可直接感染 下呼吸道，导致相关的炎症 反应，诱发气道 高反应 性及 上调 支气管上皮细胞表面的黏附分子表达等，导致下呼吸道功能 障碍。三、临床表现 常在季节交替和冬、春季节发病，起病较 急，早期症状 主 要以鼻部卡他症状为主，可有喷嚏、鼻塞、流清水样鼻涕，初 期也可有咽部不适或咽干，咽痒或烧灼感。2 3 d后变为稠 涕，可有咽痛或声嘶，有时由于咽鼓管炎可出现听力减退，也 可出现流泪、味觉迟钝、呼吸不畅、咳嗽、少量咳痰等症状。一般无发热及全身症状，或仅有低热。严重者除发热外，可 感乏力不适、畏寒、四肢 酸痛 和头痛及食欲不振等全身症状。无并发症 的普通感 冒一般 5 7 d后 可痊 愈。老年人 和 儿童容易出现感冒并发症。若伴有基础疾病的普通感冒患 者则临床症状较重、迁延，容易出现并发症，使病程延长。体检可见鼻腔黏膜充血、水肿、有分泌物，咽部轻度充 血，胸部体检多无异常。伴有基础疾病或出现并发症者可以 查到 相应 体征。四、实验室检查 1 外周血象：白细胞总数 不高或偏 低，淋 巴细胞 比例相 对增加，重症患者可有 白细胞总数和淋 巴细胞数下降。2 病毒学检查：临床上一般不开展普通感冒的病毒学检 查，主要用于流行病学研究。(1)病毒特异抗原及其基因检 测：取患者呼吸道标本，采用免疫荧光或酶联免疫法检测病 毒特异 的核蛋 白或基 质蛋 白。还可 用 R T P C R检测 编码 感 冒病毒 的特异 基 因片段。R T P C R或 实 时定量 P C R为早 期 敏感 的诊 断方 法，4 6 h内可 出结果。(2)病 毒分 离：从 患 者呼吸道标本如鼻咽部分泌物、口腔含漱液、气管吸出物或 肺标本中分离出有关病毒。病毒分离耗时，实验室技术要求 高，但是病原学确诊的方法。(3)血清学检查：急性期发病 后 7 d内及恢复期后2 3周采集双份血清进行病毒抗体测 定，后者抗体滴度与前者比较有 4倍或 4 倍以上增高。五、诊 断与鉴别诊断(一)诊断依据 普通感冒主要依据典型的临床症状诊断，并在排除其他 疾病 的前提下确诊。(二)鉴别诊断 1 流行性感冒(以下简称流感)：起病急，具有较强的传 中华 内科杂 志 2 0 1 2年 4月第 5 1 卷第 4期C h i n J I n t e rn Me d Ap r i l 2 0 1 2 V 0 1 5 1 N o 4 染性，以全身中毒症状为主，呼吸道症状较轻。老年人及伴 有慢性呼 吸道疾病、t2,脏病者易并发肺炎。2 急性细菌性鼻窦炎：致病菌多为肺炎链球菌、流感嗜 血 杆菌、葡 萄球 菌、大肠杆菌及 变形 杆菌等，临床多见混 合感 染。多 在病 毒性上呼 吸道感染后 症状 加重。主要症 状为 鼻 塞、脓性鼻涕增多、嗅觉减退和头痛。急性鼻窦炎患者可伴 有发热 和全 身不适症状。3 过敏性鼻炎：分为季节性和常年性，多于接触过敏原 后(如花粉等)出现症状，主要症状为阵发性喷嚏，流清水样 鼻涕，发作过后如健康人。仅表现为鼻部症状或感疲劳，一 般无发热等全身症状，且 病程较 长，常年反 复发作 或季 节性 加重。4 链球 菌性咽炎：主要致病 菌为 A型 B 一 溶血性链球菌。其症 状与病毒性咽炎相似，发热 可持续 35 d，所 有症状 将 在 1 周内缓解。好发于冬、春季节；以咽部炎症为主，可有咽 部不适、发痒、灼热感、咽痛等，可伴有发热、乏力等；检查时 有咽部 明显充 血、水肿，颌 下淋 巴结肿 大并有 触痛。链 球 菌 型咽炎 的诊 断主要 靠咽拭子培养或抗原快速检测。5 疱疹性 咽峡炎：发病季节多发于夏季，常见于儿 童，偶 见于成人；咽痛程度较重，多伴 有 发热，病程 约 1 周；有 咽部 充血，软腭、腭垂、咽及扁桃体表面有灰 白色疱疹及浅表溃 疡，周围环绕红晕；病毒分离多为柯萨奇病毒 A。六、治疗(一)治疗原 则 由于感 冒目前 尚无 特效 的抗 病毒 药物，故 以对症 治疗、缓解感 冒症状为主，同时注意休息、适当补充水分、保持室内 空气 流通，避免继发 细菌感染。(二)一般治疗 适当休息，发热、病情较重或年老体弱患者应卧床休息，戒炯、多饮水、清淡饮食，保持鼻、咽及 口腔卫生。感 冒患者使用药物 治疗 时应首选 口服药物，避免 无根据 的盲 目静脉补液。静脉 补液 仅适用 于以下几 种情 况：(1)因 感 冒导致患者原有 基础疾病 加重，或 出现并发 症，需要 静脉 给药；(2)由于患者严重腹泻或 高热导致 脱水、电解 质紊乱，需补 充水 和电解质；(3)由于 胃肠不适、呕吐而无 法进食，需 要通过补液维持身体基础代谢。(三)药物 治疗 普通 感 冒的药物治疗 应 以对 症治 疗药 物为 主。临床 常 用 的药 物种类 如下：1 减充血剂：该类药物可以使感冒患者肿胀的鼻黏膜和 鼻窦 的血管收缩，有助 于缓解感 冒引起 的鼻 塞、流涕 和打 喷 嚏等症状。伪麻黄碱能选择性收缩上呼吸道血管，对血压的 影响较小，是普通感 冒患者最常用 的减充 血剂。其他缩血管 药物如麻黄素等如超量使用，可导致血压升高等，应特别注 意。这类药物除口服外，还可直接滴鼻或喷鼻，但一般连续 使 用不宜超过 7 d。2 抗组胺药：该类 药物具 有抗过 敏作 用，通过 阻断 组胺 受体抑制小血管扩张，降低血管通透性，有助于消除或减轻 普通感 冒患者 的打喷嚏和 流涕等症状。但 该类 药物 的常见 不良反应包括嗜睡、疲乏等，从事车船驾驶、登高作业或操作 精密仪器等行业工作者慎用。第一代抗组胺药，如马来酸氯苯那敏和苯海拉明等，具 有穿过血脑屏障、渗透人 中枢神经细胞与组胺受体结合 的能 力，因其具有一定程度 的抗胆碱作用，有 助于减少 分泌物、减 轻 咳嗽症状，因此推荐其 为普通感 冒的首选药物。第二代抗 组胺药尽管具有非嗜睡、非镇静的优点，但因其无抗胆碱的 作用，故不能镇咳。抗组胺的鼻喷剂局部作用较强，而全身 不 良反应较少。3 镇咳药：常用 的镇 咳药根据其药理学作用特点 分为两 大类：(1)中枢性镇 咳药：为吗 啡类生 物碱 及其 衍生 物。该 类药物直接抑制延髓 咳嗽 中枢 而产生镇 咳作用。根据其 是 否具有成瘾性和麻醉作用义可分为依赖性和非依赖性等两 类。依赖性镇咳药：如可待因，可直接抑制延髓中枢，镇咳 作用强而迅速，并具有镇痛和镇静作用。由于具有成瘾性，仅在其他治疗无效时短暂使用。非依赖性镇咳药：多为人 工合 成的镇 咳药。如右美 沙芬，是 目前临床上应用最广 的镇 咳药，作用与可待 因相似，但无镇 痛和镇静作用，治疗剂量对 呼吸中枢无抑 制作用，亦无成瘾性。多种非处方性复方镇 咳 剂均 含有本 品。(2)周 围性镇 咳药：通过抑 制咳嗽反 射弧 中 的感受器、传入神经及效应器中的某一环节而起到镇咳作 用。这类药物包括局部麻醉药和黏膜防护剂。那可 丁：阿 片所含 的异喹啉类生物碱，作用 与可待 因相 当，无依赖性，对 呼吸 中枢无抑制作用。适 用于不 同原 因引起 的咳嗽。苯 丙哌林：非麻醉性镇 咳药，可抑制外周传入神经，亦可抑制 咳 嗽 中枢。4 祛痰药：祛痰治疗可提高咳嗽对气道分泌物的清除 率。祛痰 药的作用 机制包括：增加 分泌 物的排 出量，降低分 泌物 黏稠度，增加纤毛的清除功能。常用祛痰药包括愈创木 酚甘油醚、氨溴索、溴乙新、乙酰半胱氨酸、羧甲司坦等；其中 愈创木 酚甘油 醚是 常用 的复方感 冒药成分，可刺 激 胃黏 膜，反射性 引起气道分 泌物增 多，降低 黏滞度，有一 定 的舒 张支 气管 的作用，达到增加黏液 排 出的效果。常 与抗组 胺药、镇 咳药、减充血 剂配伍使 用。5 解热镇痛药：主要针 对普通 感 冒患者 的发热、咽 痛和 全身酸痛等症状。该类药物如对乙酰氨基酚、布洛芬等，通 过减少前列腺素合成，使体温调节中枢产生周围血管扩张、出汗与散热而发挥解热作用，通过 阻断痛觉神经末梢 的冲动 而产生镇 痛作 用。对乙酰氨基酚是其 中较 为常用 的药物，但 应注 意对 乙酰氨基 酚超 量使用 可能造 成肝损伤甚 至肝坏死。有报道，布洛芬可增加感染 的严重性。目前市场上 的感 冒药大多为复方 制剂，含有上述各类药 物或其他 药物 中的两种 或两 种以上成 分，见表 1。尽管 治疗感 冒的药 物品种 繁多，名称 各异，但其组 方成 分相同或相近，药物作用大同小异，因此复方抗感 冒药应只 选其 中的一种，如同时服用两种以上药物，可导致重复用 药、超量用药，增 加上述药物不 良反应的发生率。3 3 2 中华内科 杂志 2 0 1 2年 4月第 5 1卷第 4期C h i n JI n t e r nMe d，A p ri l 2 0 1 2，V o 1 5 1，N o 4 表 1 治疗感 冒的常用复方制剂组方成分 药品名称 解热镇痛药 缩血管药 镇 咳药 抗 组胺药 抗病毒药 其他成分 新康泰克(蓝装)新康泰克(红装)泰诺感冒片 对乙酰氨基酚(5 o o m g)对乙酰氨基酚(3 2 5m g)日 夜百服咛(日片)对乙酰氨基酚(5 0 0 n ag)E t 夜百服咛(夜片)对 乙酰氨基酚(5 0 0 n a g)惠菲芬 开瑞能 感 冒通 感康片 泰克胶囊 白加黑(白片)白加黑(黑片)快克 布洛芬(20 mg n ；2 0 0 m g 片)双氯芬酸(1 5 m g)对乙酰氨基酚(2 5 0 n a g)对乙酰氨基酚(2 5 0 m g)对乙酰氨基酚(3 2 5 m g)对乙酰氨基酚(3 25 m s)对乙酰氨基酚(2 5 0m g)复方阿司匹林(A P C)阿司匹林(2 2 7mg)、非那西丁(1 6 2mg)克感敏片 速效伤风胶囊 新速效伤风胶囊 丽珠感乐 对乙酰氨基酚(1 2 6mg)、氨基比林(1 0 0m g)对乙酰氨基酚(2 5 0 n a g)对乙酰氨基酚(250 m g)对乙酰氨基酚(1 6 2 5 m g)伪麻黄碱(9 0m g)伪麻黄碱(3 0m g)伪麻黄碱(3 0m g)伪麻黄碱(3 0 m g)伪麻黄碱(3 0mg)伪麻黄碱(6m g a；成人、儿童 通用规格)伪麻黄碱(3 m g n ；3 0 mg 片)伪麻黄碱(1 2 0 m g)伪麻黄碱(3 0m g)伪麻黄碱(3 0 n a g)伪麻黄碱(1 5 m g)右美沙芬(1 5 n a g)右美沙芬(1 5 mg)右美沙芬(1 5 m s)右美沙芬(1 5 m g)右美沙芬(2 m g m l；成人、儿童 通用规格)右美沙芬(1 5 mg)右美沙芬(1 5 mg)氯苯那敏(4m g)氯苯那敏(2 n g)氯苯那敏(2m g)氯苯那敏(2mg)氯苯那敏(O 4mg ml 成人、儿童 通用规格)氯苯那敏(0 2mg m l 2 ra g 片)氯霉他定(5 n a g)氯苯那敏(2 5 m g)苯海拉明(2 5 m g)氯苯那敏(2mg)氯苯那敏(2mg)氯苯那敏(2 5 n a g)氯苯那敏(2 m g)特非那定(1 5 m s)金刚烷胺(1 13 0 m g)金刚烷胺(1 0 0m g)金刚烷胺(1 0 0mg)金刚烷胺(1 0 0m g)人工牛黄(1 0m g)咖啡因(1 5 m g)、人工牛黄(1 0m g)人工牛黄(1 0 m g)咖啡因(1 5 m g)、人工牛黄(1 0“)咖啡因(3 5 mg)咖啡因(3 0m g)叻 啡因(1 5 m g)、人工牛黄(1 0m s)咖啡因(1 5 m g)、人工牛黄(1 0 n a g)注：“一”为无此成分 有研究资料显示，对早期仅有鼻部卡他症状 的感冒患 者，服用盐酸伪麻黄碱和扑尔敏第 1 天，鼻塞、流涕、打喷嚏、流眼泪症状即有改善，服药4 d后上述症状改善均达到 9 0 左右，表明这一组合可迅速改善或消除鼻部症状。因此，伪 虫华内科杂志 2 0 1 2年 4月第 5 l 卷第 4期C h i n J I n t e r n M e d，A p ri l 2 0 1 2，Vo 1 5 1，N o 4 麻黄碱和扑尔敏作为经典复方组合推荐用于治疗早期仅有 鼻部卡他症状的感冒的治疗。当在鼻部卡他症状基础上出 现咳嗽、全身酸痛、发热等症状时，建议服用含镇咳成分和解 热镇痛成分 的感 冒药。疗程：由于感冒是一种 自限性疾病，因此普通感冒用药 不应超过 7 d，如果 1周后上述症状仍未 明显好转或 消失，应 及 时去医院明确诊断，给予进一步治疗。(四)抗感 染药物与普通感 冒 普通感冒是一种 自限性疾病，多 由病毒感染引起，抗菌 药物不能杀灭病毒，故不建议用抗菌药物治疗普通感 冒，且 抗 菌药 物预防细菌感染是无效 的。虽然抗菌药物治疗普通感冒无效，但报道，约5 0 的患 者在无 医生 指导下应用 抗菌药 物治疗 普通感 冒。而抗 菌药 物应用过程 中会产生 消化 道副作用，滥用抗菌药物还 易诱导 细菌耐药发生。只有 当合并 细菌感染 时，才考虑应用抗 菌药 物治疗，如：鼻窦炎、中耳炎、肺炎等。目前尚无专门针对普通感冒的特异性抗病毒药物，普通 感 冒无需使用抗病毒药物治疗。过度使用抗病毒药物有明 显增 加相关不 良反应 的风 险。(五)特殊人群 治疗 由于非 处方感 冒药物在 2岁 以下 幼儿 中应 用 的安 全性 尚未被确认，因此不能用于幼儿的普通感冒。若其症状必须 应用药物控制，则应使用国家药政部门批准在幼儿中使用的 药物。2 5岁 的儿童，伪麻黄碱 的剂量 为成人 的 1 4；61 2 岁 的儿童，伪麻黄碱 的剂 量为 成人 的 1 2，尽量 使用 糖浆 或 混悬液制剂。儿童发热应慎用 阿司匹林 等水 杨酸类药物，因 为后者可诱发 R e y e 综合 征并 导致 患儿死亡。孕妇、哺乳期妇 女应 特别慎用感 冒药物。孕妇尽量不使 用阿司匹林、双氯芬酸钠、苯海拉明、布洛芬、右美沙芬等，以 免影 响胎儿发育或导致 孕期延 长。妊娠 3个月 内禁 用愈创 木酚甘油醚。哺乳期妇女尽量不使用苯海拉明、马来酸氯苯 那敏、金刚烷胺等，因为这些药物能通过乳汁影响幼儿。肝 肾功 能不 全、血小板减 少、有 出血症状 者和(或)有溃 疡病穿孔病史者 应慎用含 有对 乙酰氨基 酚、阿司 匹林、布洛 芬等成分 的感 冒药物。从事驾驶、高空作业或操作精密仪器等行业工作者应慎 用含有马来酸氯苯那敏、苯海拉明的感冒药物，因第一代抗 3 3 3 组胺药具有抗胆碱能作用，影响神经元或神经肌肉接头的传 导，可导致神经功能一过性紊乱和注意力不集中等。未控制 的严重 高血 压或心脏 病及 同时服用单 胺氧 化酶 抑制剂 的患者，禁用含有伪 麻黄碱成 分 的感 冒药 物，甲状腺 功能亢进、糖 尿病、缺血性心脏病及前列腺肥大的患者，慎用 含有伪麻黄碱成分 的感 冒药 物。青 光 眼患 者不建 议使用 伪 麻黄碱作为局部用药。慢性阻塞性肺疾病和重症 肺炎 呼吸功能不 全 的患者应 慎用含有可待因和右美沙芬的感冒药物，因为可待因和右美 沙芬的中枢镇咳作用可影响痰液的排出。总之，医师应根据不同人群的特点及普通感 冒的不 同症 状，特别是针对特殊人群，制定个体化 的治疗策略。七、预防 1 普通感 冒密 切接 触会 有传 播 的 可能，故要 注 意相 对 隔 离。2 勤洗手是减少患感 冒的有效 方法。3 加强锻炼，增强体质，生活规律，改善营养状态；避免 受凉和过度劳累有助于降低易感性，是预防感 冒最好的方 法。4 年老体弱易感者应注意防护，感冒流行时应戴 口罩，避免在人多 的公共场合 出入。如条件许可，可服用经 临床验 证有效的、可提高免疫力的药物，如细菌菌体成分复合物的 药物。5 导致感 冒的病毒及 血清 型众多，且 R N A病 毒蛋 白频 繁变异，因此很难研 发出感 冒疫苗。流感病毒疫苗对普通 感 冒无效。普通感冒规范诊治 专家共识组名 单(按 章节先后 顺序)：林江 涛(卫 生部 中 日友好医院呼吸内科)；刘 国梁(卫生部 中 日友好医院呼吸 内 科)；于学忠(中国医学科学 院 北 京协和 医学院 北京协 和医院急诊 科)；苏楠(卫生部中 日友好 医院呼吸内科)；周新(上海交通 大学第 一人 民医院呼吸 内科)；王仲(中 国医学科 学院 北京协 和医学院 北 京协和医院急诊科)；邱晨(深圳市人 民医 院)；殷 凯生(南 京医科大 学附属第一医院呼吸内科)；曹钰(四川大学华西 医院急诊科)；陆一 鸣(上海交通大学瑞金 医院急诊科)；陈正贤(广东 省人 民医院呼吸 内科)中华医学会第十二次全 国血液学学术会议征文通知 中华 医学会血液学分会定于 2 0 1 2年 9月 2 1 2 3日 在上海世博 中心召开 中华 医学 会第十二次全 国血液学 学术 会议。会议 内容包括：(1)继续教育：邀请 国内外著名专家介绍血液病领域的最新进展；(2)大会特邀报告：特邀 国内外专家相关领域专题报 告；(3)大会报告：从投稿的论文中择优选出；(4)专题发言：按贫血、骨髓增生异常综合征、白血病、出血性疾病与易栓症、淋巴瘤、造血干细胞移植、多发性骨髓瘤、血液学基础研究、血液疾病诊断、血液病合并感染等 1 0个专题中则择优选出。会议征文的有关 事项通知如下：征文内容：有关各类贫血、骨髓增生异常综合征、白血病、出血性疾病与易栓症、淋巴瘤、造血干细胞移植、多发性 骨髓瘤、血液学基础研究、血液疾病诊断、血液病合并感染等的临床和实验研究结果，以及血液学基础研究论文均可投稿。征文 要求：请登陆中华 医学会血液学分会 网站：h t t p：w w w c m a c s h o r g在线投稿系统投稿。本次会议不接受 邮寄稿件。所投稿件 应 是未公开发表及未在全国学术会议上交流过 的论文。来稿请寄 6 0 0 8 0 0字摘要 1 份(不需全文)，内容包括 目的、方法、结果、结 论4部分，摘要中不要附图、表。格式(顺序)为：文题、单位、邮编、作者、摘要正文。截稿日期：2 0 1 2 年 6月3 0日。