(26)--合并子宫体良性疾病的早期人工流产专家共识.pdf
中华生殖与避孕杂志 2020 年12 月第 40 卷第 12 期Chin J Reprod Contracep,December 2020,Vol.40,No.12合并子宫体良性疾病的早期人工流产专家共识【摘要】本共识主要针对合并子宫肌瘤、子宫腺肌病、子宫内膜息肉及子宫内膜无不典型增生等子宫体良性疾病的14周前人工流产，从人工流产术前风险评估及预案、人工流产方法选择及并发症处理、人工流产同时行子宫体良性疾病手术的决策及方法、人工流产后避孕方法的选择等方面深入讨论，希望能加强合并子宫体良性疾病的早期人工流产的规范管理，保证手术安全。【关键词】子宫体良性疾病；人工流产；共识Expert consensus on early induced abortion with benign diseases of the uterusFamily Planning Branch of Chinese Medical AssociationCorresponding author:Gu Xiangying,Email:【Abstract】This consensus mainly aimed at induced abortions before 14 weeks of benigndiseases of the uterus,such as uterine fibroids,adenomyosis,endometrial polyps,and no dysplasiaof the endometrium.The report decision from the preoperative risk assessment,pre-plans,methodsof induced abortion,treatment of complications and decision-making and methods for inducedabortion and surgery for benign diseases of the uterus,selection of contraceptive methods afterinduced abortion.We hope to strengthen the standardized management of early induced abortionwith benign diseases of the uterus and ensure the operation Safety.【Key words】Benign diseases of the uterus;Induced abortion;Consensus早期人工流产是指因意外妊娠、疾病等原因在妊娠14周前人工终止妊娠1。子宫肌瘤、子宫腺肌病、子宫内膜息肉及子宫内膜无不典型增生等是育龄期女性常见的子宫体良性疾病，可导致子宫体形状、宫腔形态或子宫内膜发生改变，行人工流产时大出血或人工流产不全发生的概率明显增加，加之妊娠与疾病间的相互影响，增加了人工流产及相关疾病管理的难度。为加强合并子宫体良性疾病的早期人工流产的规范管理，保证手术安全，中华医学会计划生育学分会结合计划生育技术服务的临床实践及专家经验，编写了本专家共识，供临床参考。一、人工流产前的准备1.提供流产服务单位及医生资质：妊娠合并子宫肌瘤或子宫腺肌病等子宫体疾病属高危妊娠，终止妊娠应该在具有急救抢救条件和技术力量的医疗服务机构进行，流产施术医生应具有相关资质且经验丰富。2.病史和体格检查：重点询问相关症状（痛经、月经异常等临床症状及严重程度）和手术史（既往宫腔操作史及子宫疾病相关手术方式、切口部位、切除病灶深入肌层的深度、手术距今时间等）、病理诊断及治疗情况。妇科内诊主要了解子宫的大小、活动度、是否变形及过度倾曲，注意宫颈能否正常暴露。3.辅助检查：通过彩色多普勒超声检查妊娠囊位置和子宫体良性疾病的性质。如合并子宫肌瘤规范与标准DOI：10.3760/101441-20200917-00504收稿日期 2020-09-17本文编辑 王李艳引用本文：中华医学会计划生育学分会.合并子宫体良性疾病的早期人工流产专家共识J.中华生殖与避孕杂志,2020,40(12):972-977.DOI:10.3760/101441-20200917-00504.972 中华生殖与避孕杂志 2020 年12 月第 40 卷第 12 期Chin J Reprod Contracep,December 2020,Vol.40,No.12除了解肌瘤位置、大小、类型及数目外，重点要明确肌瘤与妊娠囊的位置关系；如合并子宫腺肌病除了解病变范围、严重程度外，还应重点明确有无形成腺肌瘤及与妊娠囊的位置关系；有子宫肌瘤剔除术或子宫腺肌病病灶切除术史的患者更要警惕病灶切除部位瘢痕妊娠或罕见的子宫肌壁间妊娠；当出现妊娠囊位置低，或胚胎着床部位的子宫肌层薄、绒毛与子宫肌层分界不清、着床部位血流异常丰富等情况时要警惕早期胎盘绒毛植入的发生（参考妊娠早期胎盘绒毛植入诊治专家指导意见）2；如合并子宫内膜息肉，要了解息肉大小、形状以及是否压迫妊娠囊变形；影像学检查不仅可以了解宫腔大小及形状，更重要的是评估手术器械是否可及孕囊，从而顺利完成人工流产手术。如果超声检查效果不满意，建议行磁共振成像（magnetic resonanceimaging，MRI）检查。4.风险评估和知情同意：术前向患者和家属解释手术风险。子宫肌瘤剔除术或子宫腺肌病病灶切除术后半年内行人工流产，手术并发症明显增加，而且术后剧烈腹痛、痛经加重和继发不孕等风险增加3-5。妊娠合并子宫内膜息肉或既往子宫内膜增生史可因妊娠掩盖相关症状及体征，需注重病史及影像学检查，宫腔刮出物建议送病理检查，并注意术后定期复查。签署手术知情同意书，必要时备血。妊娠合并全身系统性疾病患者，请相关科室会诊，全面评估手术风险并知情同意。5.下述情况建议住院流产：妊娠10 周6；术前中、重度贫血；既往不良孕产史（产科大出血、人工流产并发症等）；宫腔严重变形或过大、宫颈暴露困难或有宫颈肌瘤预计负压吸引管达孕囊困难；子宫腺肌病病灶切除手术史。6.术中监护：B超引导和/或宫腔观察吸引手术系统的应用，以增加手术中的可视性。二、术前风险评估及预案1.出血：有贫血及可能发生大出血者，做好交叉配血，若 Rh 阴性等稀有血型者需提前与血库联系。2.损伤：实施手术的医院要具备床边超声检查、腹腔镜或剖腹探查的能力，出现损伤后能及时检查处理。3.宫颈扩张失败：无阴道分娩史或需要钳刮术者术前需做宫颈准备。4.原发疾病的风险：合并有心肺功能异常、甲状腺功能异常等全身系统性疾病，术前需请相关科室全面评估，制定预案，术中若病情加重可及时处理。5.合并胎盘绒毛植入：根据胎盘绒毛植入的深度、范围和血供情况，评估大出血风险，权衡围术期行子宫血管介入治疗或腹腔镜手术/剖腹手术的利弊，选择适合的终止妊娠方式，并评估子宫切除的风险2。三、人工流产方法的选择妊娠早期人工流产分为药物流产和手术流产。应该根据孕周、妊娠囊位置、合并症等综合考虑终止妊娠的方法。1.药物流产：对于子宫肌瘤导致宫腔变形、妊娠囊位于肌瘤上方、宫颈暴露困难者米非司酮配伍米索前列醇可以作为首选方法7-8。对于合并子宫腺肌病的妊娠早期人工流产，也推荐药物流产方法。子宫内膜增生病史者选择药物流产终止妊娠时，建议将排出物进行病理检查。需要注意的是子宫肌瘤或腺肌病病灶会严重影响子宫收缩，由于子宫收缩不良而出现大出血；而且由于宫腔变形、妊娠囊位置偏移等也导致药物流产不全风险明显增加，建议制定完善的应急预案并做好知情同意。（1）适应证6，9：妊娠合并子宫体良性疾病，本人自愿要求使用药物终止妊娠，伴有如下高危因素尤为适用药物流产术，妊娠合并子宫肌瘤或子宫腺肌病使子宫明显大于孕周或宫腔变形，子宫肌瘤或子宫腺肌瘤剔除术后半年内；妊娠合并黏膜下肌瘤或子宫内膜息肉等影响宫腔操作因素；因宫腔过大、宫颈暴露困难手术流产失败者。（2）禁忌证6，10：心、肝、肾疾病患者及肾上腺皮质功能不全者；有使用前列腺素类药物禁忌者，如青光眼、哮喘及过敏体质者；带宫内节育器妊娠（无法牵尾丝取出）和可疑异位妊娠者。（3）用药方法及用药后观察：临床常用米非司酮配伍米索前列醇终止妊娠需要3 d，根据孕周选择服药方案，具体用药方法和注意事项参照临床诊疗指南与技术操作规范计划生育分册6。2.手术流产：包括负压吸宫术和钳刮术。（1）负压吸宫术：适用于2 cm）可经阴道缝合；974 中华生殖与避孕杂志 2020 年12 月第 40 卷第 12 期Chin J Reprod Contracep,December 2020,Vol.40,No.12波及子宫下段的裂伤宜经阴道、经腹联合处理。（3）术后剧烈腹痛：常见于妊娠合并子宫腺肌病流产术后24 d，多发生于既往痛经严重、子宫较大、合并腺肌瘤的子宫腺肌病患者，因人工流产术后雌激素水平骤降，异位内膜失去激素控制，发生坏死出血，子宫痉挛收缩剧烈疼痛，排除不全流产及术后感染等并发症后，可行解痉药物治疗。妊娠合并子宫肌瘤流产术后也可能因子宫肌瘤变性出现剧烈腹痛。药物流产后若出现持续性下腹痛伴体温升高，需及时返诊。（4）胎盘绒毛植入：处理方式同前述术前风险评估及预案，必要时根据病情行子宫血管介入治疗或腹腔镜手术/剖腹手术，直至子宫切除术。局限性病灶可采用宫腔内病灶清除或子宫局部病灶切除术等，如果发生难以控制的大出血，可以采用子宫动脉栓塞止血甚至子宫切除（参考妊娠早期胎盘绒毛植入诊治专家指导意见）2。四、人工流产同时行子宫体良性疾病手术1.妊娠早期人工流产合并子宫肌瘤：大部分学者认为妊娠终止后肌瘤可能缩小，妊娠期间盆腔充血，加之人工流产可能导致上行感染，建议人工流产后12个月再评估决定是否手术。建议具有如下适应证时，可在人工流产同时行子宫肌瘤剔除术或子宫切除术17：流产时经简单操作（如钳夹拧转）即可去除黏膜下肌瘤者；妊娠囊着床于肌瘤结节上方或着床位置特殊，人工流产术困难或失败，药物流产失败或药物服用禁忌者；人工流产手术中合并严重并发症，如大出血等；根据患者的自身情况和生育要求以及术者的手术操作技术经验和设备条件选择腹腔镜或开腹手术；妊娠前有子宫切除指征，并已拟手术者，可考虑终止妊娠后根据手术难度同时或择期行子宫切除术。2.妊娠早期人工流产合并子宫腺肌病：子宫腺肌病术后复发率高，且妊娠期手术增加出血和感染风险，因此不推荐人工流产手术同时行子宫腺肌病病灶切除术。建议人工流产后12个月复查超声，根据患者生育要求、症状严重程度及病灶大小决定是否行子宫腺肌病病灶切除术或子宫切除术。由于子宫腺肌病常合并盆腔子宫内膜异位症、盆腔粘连，加上妊娠期盆腔充血，手术难度大，风险高，故流产同时切除子宫仅作为出现流产严重并发症的补救措施。3.妊娠早期人工流产合并子宫内膜息肉或有子宫内膜增生病史：按常规进行流产手术，大部分子宫内膜息肉可被同时清除，如果术中未能清除子宫内膜息肉，可同时或后期行宫腔镜手术处理。妊娠前合并子宫内膜增生患者进行人工流产时，因子宫内膜受激素影响，病理检查不能真实反映子宫内膜状态，但负压吸宫术吸出的全部组织物仍应送病理检查。4.手术注意事项：术前备血，需由经验丰富医生实施；手术可通过经腹、经阴道或经腹腔镜三种途径完成；若合并子宫黏膜下肌瘤，应综合评估肌瘤分型、医疗机构条件和手术人员技术能力，选择是否同时行肌瘤切除，要特别注意防范水中毒和大出血等严重并发症。五、人工流产后避孕方法的选择妊娠合并子宫体良性疾病的流产难度及并发症发生率均增加，子宫腺肌病患者反复流产更会使病情加重，因此术后要即时落实高效避孕措施、避免重复流产，同时应考虑所选避孕方法要兼顾对子宫体疾病有预防、治疗或减少其复发的避孕外获益，以及复方激素类和单纯孕激素避孕方法对子宫体疾病的影响。若无生育要求，也可考虑行输卵管绝育术。1.合并子宫肌瘤者妊娠早期人工流产术后：无证据表明复方口服避孕药（combined oralcontraceptive，COC）会引起肌瘤生长18，因此可以推荐选用COC避孕19-21。但对于不伴宫腔变形的子宫肌瘤患者推荐左炔诺孕酮宫内节育系统（levonorgestrel intrauterine system，LNG-IUS）作为首选避孕方法之一22，宫腔较大者可选用不易脱落的固定式宫内节育器（intrauterine device，IUD）。对于宫腔变形或明显增大、或有COC药物使用禁忌证患者，也可选择长效醋酸甲羟孕酮避孕针（DMPA）、依托孕烯皮下埋植剂等避孕方法。DMPA每3个月注射1次，避孕效果好，有研究显示其与促性腺激素释放激素激动剂（GnRH-a）缩小子宫的效果相当，但长期使用可能导致骨密度降低，且停用之后生育能力需半年左右恢复23。2.合并子宫腺肌病者妊娠早期人工流产术后：推荐术后立即开始应用COC，可减少术后出血及术后腹痛，缓解痛经及月经过多24，若痛经缓解效果不明显，可改周期性服药为连续性服用，以提高疼痛缓解率19。如流产后测量宫腔深度10 cm可立即放置 LNG-IUS，达到避孕效果的同时使子宫体积变小、月经量减少、改善痛经25；如宫腔深度10 cm，可考虑先注射GnRH-a 36个月，待子宫体积缩小后再放置LNG-IUS。依托孕烯皮下埋植剂 975 中华生殖与避孕杂志 2020 年12 月第 40 卷第 12 期Chin J Reprod Contracep,December 2020,Vol.40,No.12能有效减轻子宫内膜异位症相关疼痛，不良反应与DMPA类似。3.合并子宫内膜息肉者妊娠早期人工流产术后：如果流产同时切除了内膜息肉，COC可作为首选避孕方式之一，能同时预防子宫内膜息肉复发；也可立即放置 LNG-IUS，同时根据病理结果决定后续处理。4.既往子宫内膜增生病史者妊娠早期人工流产术后：推荐LNG-IUS作为首选避孕方法，不推荐COC作为子宫内膜增生患者的避孕方法。建议至少6个月复检1次，在至少有连续2次间隔6个月的组织学检查结果为阴性后，可考虑终止随访；但对于内膜增生风险依然存在的患者，如长期无排卵或稀发排卵、肥胖、胰岛素抵抗、用孕激素拮抗剂等，建议2次转阴后改为每年活检随访1次15。执笔专家：曾俐琴（广东省妇幼保健院）、顾向应（天津医科大学总医院）、刘欣燕（中国医学科学院北京协和医院）、黄丽丽（浙江大学医学院附属妇产科医院）、杨清（中国医科大学附属盛京医院）、江静（河北医科大学第二医院）、黄晓晖（广东省妇幼保健院）、王意（广东省妇幼保健院）、李智敏（广东省妇幼保健院）中华医学会计划生育学分会参与本共识制定与讨论的专家组成员（按姓氏汉语拼音排序）：常明秀（河南省人口和计划生育科学技术研究院）、车焱（复旦大学生殖与发育研究院上海市计划生育科学研究所）、陈勤芳（中国福利会国际和平妇幼保健院）、董白桦（山东大学齐鲁医院）、顾向应（天津医科大学总医院）、谷翊群（国家卫健委科学技术研究所）、黄丽丽（浙江大学医学院附属妇产科医院）、黄薇（四川大学华西第二医院）、黄晓晖（广东省妇幼保健院）、江静（河北医科大学第二医院）、李红钢（华中科技大学同济医学院计划生育研究所）、李坚（首都医科大学附属北京妇产医院）、李智敏（广东省妇幼保健院）、林青（首都医科大学附属北京友谊医院）、林元（福建省妇幼保健院）、刘伟信（四川省妇幼保健院）、刘欣燕（中国医学科学院北京协和医院）、单莉（西北妇女儿童医院）、唐运革（广东省计划生育专科医院）、王晓军（新疆维吾尔自治区妇幼保健院）、王意（广东省妇幼保健院）、魏占荣（天津市东丽区妇女儿童保健和计划生育服务中心）、熊承良（华中科技大学同济医学院）、杨清（中国医科大学附属盛京医院）、于晓兰（北京大学第一医院）、袁冬（天津市河东区妇产科医院）、曾俐琴（广东省妇幼保健院）、章慧平（华中科技大学同济医学院）、张林爱（山西省妇幼保健院）利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突参考文献1谢幸,孔北华,段涛,等.妇产科学M.9版.北京:人民卫生出版社,2018:375.Xie X,Kong BH,Duan T,et al.Obstetrics and GynecologyM.9th ed.Beijing:Peoples Medical Publishing House,2018:375.2董晓静,顾向应,刘欣燕,等.妊娠早期胎盘绒毛植入诊治专家指导意见J.中国计划生育学杂志,2020,28(6):790-793.DOI:10.3969/j.issn.1004-8189.2020.06.001.Dong XJ,Gu XY,Liu XY,et al.Expert guidance on diagnosisand treatment of placental villus accreta in early pregnancyJ.Chin J Fam Plann,2020,28(6):790-793.DOI:10.3969/j.issn.1004-8189.2020.06.001.3王玉,杨清,王光伟.子宫腺肌病合并妊娠患者人工流产术后剧烈腹痛的流行病学调查C/中华医学会.中华医学会第八次全国计划生育学术会议论文汇编,北京,2012.北京:中华医学会计划生育学分会,2012:177.Wang Y,Yang Q,Wang GW.Epidemiological investigation ofsevere abdominal pain after induced abortion in patientswith adenomyosis complicated by pregnancyC/ChineseMedical Association.Proceedings of the Eighth NationalFamily Planning Conference of the Chinese Medical Asso-cition,Beijing,2012.Beijing:Family Planning Branch ofChinese Medical Association,2012:177.4林小娜,张松英.子宫腺肌病对生育的影响和治疗选择J.中国实用妇科与产科杂志,2019,35(5):510-513.DOI:10.19538/j.fk2019050106.Lin XN,Zhang SY.Impact of adenomyosis on fertility andthe choice of managementJ.Chin 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