(10.3)--3.麻醉对母体和胎儿的影响.pdf

!#$%&#$%&!#$%&()*+患者，女性，患者，女性，32岁，岁，37+3周孕。拟于椎管内麻醉下进周孕。拟于椎管内麻醉下进行“经腹子宫下段剖宫产术”。硬膜外穿刺顺利，留置行“经腹子宫下段剖宫产术”。硬膜外穿刺顺利，留置硬膜外导管时见导管内有血液流出，更换穿刺间隙重新硬膜外导管时见导管内有血液流出，更换穿刺间隙重新穿刺置管，仍见导管内有血液，遂改为全身麻醉下手术，穿刺置管，仍见导管内有血液，遂改为全身麻醉下手术，手术顺利。手术顺利。问题：该患者硬膜外穿刺置管时为何会有出血？问题：该患者硬膜外穿刺置管时为何会有出血？第三节第三节麻醉对母体和胎儿的影响麻醉对母体和胎儿的影响一、麻醉对子宫血流的影响一、麻醉对子宫血流的影响麻醉药可以通过改变子宫血流灌注压或子宫血管阻力对子宫血流量产生剧烈麻醉药可以通过改变子宫血流灌注压或子宫血管阻力对子宫血流量产生剧烈影响。影响。椎管内麻醉造成的交感神经阻滞可降低母体血压，从而导致子宫血流减少。椎管内麻醉造成的交感神经阻滞可降低母体血压，从而导致子宫血流减少。一般剂量的镇痛药对一般剂量的镇痛药对 子宫血流影响不大。子宫血流影响不大。全身麻醉时，一些麻醉药如硫喷妥钠、氟烷等可抑制心肌，扩张血管，降低全身麻醉时，一些麻醉药如硫喷妥钠、氟烷等可抑制心肌，扩张血管，降低血压，从而影响子宫血流量。血压，从而影响子宫血流量。二、麻醉对宫缩和产程的影响二、麻醉对宫缩和产程的影响哌替啶有促进宫缩的作用，剂量过大时可减弱宫缩，延长产程。哌替啶有促进宫缩的作用，剂量过大时可减弱宫缩，延长产程。治疗剂量的局部麻醉药如普鲁卡因不影响子宫收缩，剂量过大或误注治疗剂量的局部麻醉药如普鲁卡因不影响子宫收缩，剂量过大或误注入血管内可使宫缩加强。入血管内可使宫缩加强。椎管内麻醉对宫缩的影响主要与阻滞平面以及局麻药的种类、剂量和椎管内麻醉对宫缩的影响主要与阻滞平面以及局麻药的种类、剂量和浓度有关。浓度有关。大多数全身麻醉药因其脂溶性高，离子化程度低和分子量小，能很快大多数全身麻醉药因其脂溶性高，离子化程度低和分子量小，能很快通过胎盘屏障而抑制胎儿。通过胎盘屏障而抑制胎儿。除氧化亚氮外，吸入麻醉药对子宫的松弛作用呈剂量依赖性。除氧化亚氮外，吸入麻醉药对子宫的松弛作用呈剂量依赖性。三、妊娠生理对麻醉的影响三、妊娠生理对麻醉的影响在妊娠后期，孕妇腰椎代偿前曲，胸腰段的弯曲增大，椎管内麻醉时，麻醉在妊娠后期，孕妇腰椎代偿前曲，胸腰段的弯曲增大，椎管内麻醉时，麻醉药易向胸段扩散，出现平面过高，抑制呼吸。药易向胸段扩散，出现平面过高，抑制呼吸。由于妊娠子宫压迫下腔静脉，椎管内静脉丛扩张淤血，硬脊膜外腔和蛛网膜由于妊娠子宫压迫下腔静脉，椎管内静脉丛扩张淤血，硬脊膜外腔和蛛网膜下腔容积减小，麻醉药的扩散范围相应扩大。因此，局麻药的用量亦应减少。下腔容积减小，麻醉药的扩散范围相应扩大。因此，局麻药的用量亦应减少。椎管内麻醉时腹肌松弛，更易发生仰卧位低血压综合征。椎管内麻醉时腹肌松弛，更易发生仰卧位低血压综合征。妊娠期大多数凝血因子增加造成高凝状态，可能导致血栓栓塞。妊娠期大多数凝血因子增加造成高凝状态，可能导致血栓栓塞。足月妊娠孕妇的潮气量增大，功能余气量减少，吸入麻醉时吸入麻醉药和肺足月妊娠孕妇的潮气量增大，功能余气量减少，吸入麻醉时吸入麻醉药和肺泡内麻醉药的浓度易迅速达到平衡，麻醉显效快，容易造成麻醉过深。泡内麻醉药的浓度易迅速达到平衡，麻醉显效快，容易造成麻醉过深。四、麻醉对胎儿的影响四、麻醉对胎儿的影响麻醉性镇痛药如哌替啶、芬太尼等，都极易透过胎盘，导致新生儿呼吸抑制。麻醉性镇痛药如哌替啶、芬太尼等，都极易透过胎盘，导致新生儿呼吸抑制。哌替啶的作用有明显的剂量依赖性，并与注药哌替啶的作用有明显的剂量依赖性，并与注药-分娩时间间隔有关。分娩时间间隔有关。非去极化肌肉松弛药阿曲库铵是大分子量的季铵离子，脂溶性低，非去极化肌肉松弛药阿曲库铵是大分子量的季铵离子，脂溶性低，50%与蛋白与蛋白结合，通过胎盘进入胎儿循环的量有限，故可用于产科麻醉。结合，通过胎盘进入胎儿循环的量有限，故可用于产科麻醉。不同的局麻药进入胎盘的速度不同，影响因素有局麻药与母体血浆蛋白的结合不同的局麻药进入胎盘的速度不同，影响因素有局麻药与母体血浆蛋白的结合度、局麻药的分子量及其脂溶性。度、局麻药的分子量及其脂溶性。术中维持母体和胎儿的氧供非常关键，主要包括以下几个方面：术中维持母体和胎儿的氧供非常关键，主要包括以下几个方面：1.有效的气道管理，尽量避免对孕妇行过度通气。有效的气道管理，尽量避免对孕妇行过度通气。2.维持子宫胎盘血流，子宫的血供直接关系到胎儿脐静脉的氧分压，而维持子宫胎盘血流，子宫的血供直接关系到胎儿脐静脉的氧分压，而子宫的血流量取决于子宫的灌注和子宫血供的阻力。子宫的血流量取决于子宫的灌注和子宫血供的阻力。3.减轻减轻子宫收缩，子宫收缩会导致子宫血流减少，从而影响到子宫胎盘子宫收缩，子宫收缩会导致子宫血流减少，从而影响到子宫胎盘灌注。灌注。