(55)--子宫肌瘤的诊治中国专家共识.pdf
中华妇产科杂志 2017 年12月第 52 卷第12期Chin J Obstet Gynecol，December 2017,Vol.52,No.12 793 临床指南子宫肌瘤的诊治中国专家共识子宫肌瘤的诊治中国专家共识专家组子宫肌瘤是子宫平滑肌组织增生而形成的良性肿瘤，是女性最常见的良性肿瘤。子宫肌瘤的发病率难以准确统计，估计育龄期妇女的患病率可达25%，根据尸体解剖统计的发病率可达50%以上。目前，国内尚无有关子宫肌瘤的诊治共识或指南。一、病因和发病机制确切病因尚未明了。高危因素为年龄40岁、初潮年龄小、未生育、晚育、肥胖、多囊卵巢综合征、激素补充治疗、黑色人种及子宫肌瘤家族史等，这些因素均与子宫肌瘤的发病风险增加密切相关。子宫肌瘤的发病机制可能与遗传易感性、性激素水平和干细胞功能失调有关。1.遗传易感性学说：该学说是基于以下研究结果：（1）子宫肌瘤患者的女性一级亲属患病风险增高；（2）单卵双胎女性都发生子宫肌瘤的概率远高于双卵双胎女性；（3）子宫肌瘤的进展和临床严重程度与种族密切相关；（4）子宫肌瘤的发生与某些遗传性疾病相关，40%50%的子宫肌瘤患者存在染色体结构异常。另外，分子遗传学研究表明，酶的异常、细胞凋亡、高迁移率族蛋白家族与子宫肌瘤的发病相关。2.性激素学说：该学说认为子宫肌瘤是性激素依赖性的良性肿瘤，主要基于以下证据：（1）子宫肌瘤好发于性激素分泌旺盛的育龄期妇女，青春期前少见，而绝经后发展停止或肌瘤缩小；（2）妊娠期雌、孕激素的分泌量增加，肌瘤有增大的倾向；（3）外源性性激素摄入如激素补充治疗会引起肌瘤增大；（4）抑制性激素分泌的药物治疗能使肌瘤缩小。然而，雌、孕激素在子宫肌瘤发病中的作用及机制尚未完全明确，是否为子宫肌瘤发生的启动因子目前仍存在争议。3.干细胞突变学说：分子生物学研究揭示，子宫肌瘤是由单克隆平滑肌细胞增殖形成，而单个肌瘤中的不同细胞均起源于单个母细胞，提示单个母细胞应具备全能干细胞的特性，子宫肌瘤可能是由单一干细胞的突变所致。二、临床病理及分型子宫肌瘤的大小、数目及生长的部位可以极不一致，而使子宫的大小及形态殊异。按生长部位分为子宫体肌瘤和子宫颈肌瘤，前者约占90%，后者仅占10%。根据肌瘤与子宫壁的关系，分为4种：肌壁间肌瘤、黏膜下肌瘤、浆膜下肌瘤及阔韧带肌瘤。子宫肌瘤的分型可采用国际妇产科联盟（FIGO）子宫肌瘤9型分类方法，见图1。注：0 0型（有蒂黏膜下肌瘤）1：型（无蒂黏膜下肌瘤，向肌层扩展50%）2：型（无蒂黏膜下肌瘤，向肌层扩展50%）3：型（肌壁间肌瘤，位置靠近宫腔，瘤体外缘距子宫浆膜层5 mm）4：型（肌壁间肌瘤，位置靠近子宫浆膜层，瘤体外缘距子宫浆膜层50%；型：肌壁间肌瘤，位置靠近宫腔，瘤体外缘距子宫浆膜层5 mm；型：肌壁间肌瘤，位置靠近子宫浆膜层，瘤体外缘距子宫浆膜层5 mm；型：肌瘤贯穿全部子宫肌层；型：肌瘤突向浆膜；型：肌瘤完全位于浆膜下（有蒂）；型：其他特殊类型或部位的肌瘤(子宫颈、宫角、阔韧带肌瘤）。大体观：子宫肌瘤颜色呈灰白色或略带红色，切面平滑肌束纵横交织呈旋涡状纹理及编织样结构。较大的肌瘤有时为多个肌瘤结节聚合在一起，可呈不规则形状。子宫肌瘤也可表现出类似恶性肿瘤的蔓延或转移方式形成播散性平滑肌瘤，或向血管内生长甚至可到达心脏内形成血管内平滑肌瘤。子宫肌瘤常见的退行性变有萎缩、透明变性、黏液变性、囊性变、红色变性、脂肪变性和钙化等。镜下观：典型的子宫肌瘤是由平滑肌分化的细胞组成的良性肿瘤。镜检时肿瘤的平滑肌细胞为大小一致的长梭形、纺锤形、细胞界限不清楚；细胞核呈温和一致的长杆状，核的两端圆钝，状似“雪茄烟”；染色质细小，分布均匀，可见小核仁，有丰富纤细的嗜酸性胞质。肌瘤细胞常纵横交错，排列成编织的束状或旋涡状，失去正常肌层的层次结构。肌瘤周边正常肌层常因受压萎缩形成分界清楚的“包膜”，因其并非真正的纤维性包膜而称之为假包膜。子宫交界性平滑肌瘤包括弥漫性平滑肌瘤病（diffuse uterine leiomyomatosis，DUL）、静脉内平滑肌瘤病（intravascular leiomyomatosis，IVL）、转移性平滑肌瘤病（benign metastasizing leiomyoma，BML）和恶性潜能未定平滑肌瘤（smooth muscle tumor ofuncertain malignant potential，STUMP）。其根据普遍应用的标准不能肯定地诊断为良性或恶性，诊断需慎重。恶变：已存在的平滑肌瘤恶性变，发生率一般认为10个/10个高倍视野（10HPF），无瘤细胞凝固性坏死（coagulative tumor cell necrosis），但有中重度的细胞不典型性；（2）有中重度细胞不典型性和瘤细胞的凝固性坏死，核分裂可多可少，常可见异常的核分裂；（3）核分裂指数10个/10HPF，细胞不典型性不明显，但有瘤细胞的凝固性坏死。不足于诊断平滑肌肉瘤时，根据3个指标分别诊断为：（1）低恶性潜能的平滑肌肿瘤：虽有瘤细胞凝固性坏死，但细胞不典型性不明显，核分裂指数为59个/10HPF；（2）不典型平滑肌瘤伴低度复发危险：无瘤细胞凝固性坏死，瘤细胞有中重度不典型性，但核分裂指数10 cm）、特殊部位的肌瘤、盆腔严重粘连手术难度增大或可能增加未来妊娠时子宫破裂风险者宜行开腹手术。此外，对于可能存在不能确定恶性潜能的平滑肌肿瘤甚至平滑肌肉瘤者，肌瘤粉碎过程中可能存在肿瘤播散的风险（B级证据），应选择开腹手术。无生育要求、不期望保留子宫者可行子宫全切除术。对于年轻希望保留子宫颈者也可行子宫次全切除术，术前应注意子宫颈癌的筛查，以减少子宫颈残端癌的发生。充分暴露手术视野：首先要辨认盆腔解剖，如有粘连应先行分离粘连，充分显露肌瘤，并避免对邻近器官如肠管和输尿管的损伤。如果肌瘤较大，腹腔镜第一穿刺孔的位置可选择在脐上。子宫切口的选择应尽可能从1个切口取出更多的肌瘤，并避开宫角、输卵管和宫旁等。开腹子宫肌瘤剔除术的子宫切口为纵切口，即平行于外层子宫平滑肌走向；腹腔镜手术时子宫切口的选择应考虑手术操作的便利性，考虑缝合的角度和难度，根据肌瘤的位置、肌纤维及血管的走行选择合适的切口位置。对于有生育要求的患者，尽量使用功率较小的电切模式或者剪刀切开肌层，以减少及避免热损伤对肌层愈合的影响。尽可能剔除所有肌瘤。对于有生育要求者要尽量减少对正常肌层的破坏。术中可使用子宫颈环扎带、缩宫素或垂体后叶素局部注射以减少术中出血，缩短手术时间（A级证据）。对于出血多但未进宫腔者可选用自体血回输。缝合要注意分层缝合，保证子宫肌层的良好对合，不留死腔。应彻底止血并在手术完毕时反复冲洗盆腹腔。对于腹腔镜手术前未能发现而术中发现肌瘤组织可疑恶变，建议使用标本袋并在标本袋内粉碎肌瘤以免播散，必要时转开腹手术。美国食品药品管理局（FDA）2014年4月发表声明：因“子宫肌瘤”行子宫切除术或肌瘤剔除术时子宫肉瘤的发生率为0.28%。电动旋切器粉碎肌瘤可能使隐匿的恶变组织播散，降低患者的生存时限。由于术前缺乏有效鉴别子宫肌瘤与肉瘤的方法，不建议继续使用肌瘤电动旋切器，医患双方应充分考虑其他治疗方案。我国30个省市30家医院的33 723例子宫肌瘤剔除术中子宫肉瘤的发生率为0.18%。恶性风险与是否绝经后、肌瘤生长快和超声检查显示肌瘤血流丰富（尤其是中心部位血流丰富）相关。因为不高的恶变发生率而简单禁用电动旋切器不免有失偏颇，不过若使用，在使用前应向患者充分知情告知并签字。推荐术后子宫创面应用防粘连制剂以减少粘连，有助于减少再次手术的难度，但在改善生育及妊娠结局方面尚无足够的数据证实。术后3个月常规行超声检查，若发现仍有肌瘤为肌瘤残留；若此后检查出有肌瘤，为复发。远期随访，子宫肌瘤的术后复发率接近50%，约1/3的患者最终需要再次手术治疗。（2）宫腔镜手术：适合于0型黏膜下肌瘤；、型黏膜下肌瘤，肌瘤直径5.0 cm；肌壁间内突肌瘤，肌瘤表面覆盖的肌层0.5 cm；各类脱入阴道的子宫或子宫颈黏膜下肌瘤；宫腔长度12 cm；子宫体积孕 810 周大小，排除子宫内膜及肌瘤恶变。除通用禁忌证外，子宫颈瘢痕致子宫颈坚硬不能充分扩张者为宫腔镜手术的禁忌证。手术在硬膜外阻滞或全身麻醉下实施。常规外阴、阴道消毒，子宫颈扩张至Hegar扩张棒1012号，经子宫颈置入宫腔电切镜，全面探查宫腔，明确肌瘤位置及类型，同时注意子宫内膜的情况，以及双侧输卵管的开口。可用单极或双极环形电极 进 行 电 切 割，也 可 用 宫 腔 镜 双 极 气 化 刀（hysteroscopy bipolar vaporization system）行气化切割手术。0型肌瘤通常有根蒂，肌瘤体积较小时，直接切断瘤蒂钳出瘤体，若肌瘤体积较大不能直接钳出时，以环状电极于肌瘤左侧及右侧交替从上至下纵行电切瘤体两侧面，将肌瘤切成“沟槽状”，以卵圆钳钳夹瘤体取出。型肌瘤瘤体附着部位，酌情于瘤体上下或左右侧方切割缩小肌瘤体积，待肌瘤切成“沟槽状”形态后，以卵圆钳钳夹瘤体取出。对型及肌壁间内突肌瘤，通常可用电极切开肌瘤最突出部位的子宫内膜组织，使瘤核外突，以环状电极电切瘤体组织；肌瘤体积较大时，也可用卵圆钳钳夹突入宫腔的瘤体组织。对于有生育要求的患者注意保护肌瘤周边的正常子宫内膜。多发性黏膜下肌瘤处理时应按照宫腔内肌瘤的数量、部位和大小逐一进行切除，通常情况下首先切除较大体积的肌瘤以使手术视野清晰，肌瘤的切除方法与上同。子宫颈黏膜下肌瘤切除以环状电极于子宫颈肌瘤根蒂与子宫颈管交界处稍下方，环绕肌瘤根蒂，分次电切根蒂，使根蒂变细、切断，以卵圆钳万方数据中华妇产科杂志 2017 年12月第 52 卷第12期Chin J Obstet Gynecol，December 2017,Vol.52,No.12 797 钳夹捻转瘤体并去除之，注意肌瘤根蒂部的出血及止血；也可以不切除肌瘤，仅行子宫内膜去除术（TCRE），用于治疗子宫肌瘤合并的异常出血，避免切除子宫，为不愿切除子宫或不能耐受子宫切除手术的患者提供了手术治疗的选择。手术并发症：出血及子宫穿孔：型、型肌瘤由于瘤体向子宫肌层内扩展，施术中时容易损伤到子宫肌壁引起肌壁组织损伤、大出血甚至子宫穿孔。因此，在施术中提倡B超监护，通过超声影像能够提示宫腔镜切割电极作用的方向和深度，提示并能够及时发现子宫穿孔。子宫颈损伤：多由于肌瘤体积过大、术前没有充分进行子宫颈预处理，因此，提倡施术前充分的子宫颈预处理，避免施术中暴力扩张子宫颈。灌流液吸收与稀释性低钠血症：是宫腔镜手术的特有并发症，宫腔镜子宫肌瘤切除术（transcervical resection of myoma）更易发生。施术中应注意观察灌流液的入量和出量，警惕低钠血症的发生。（3）经阴道手术：可行子宫切除术及子宫肌瘤剔除术。经阴道手术通过人体自然的穴道进行，能保持腹部皮肤及腹壁组织的完整性，与开腹手术相比，具有减少围手术期并发症，缩短住院时间，减少疼痛，改善生命质量，恢复快，无需昂贵的医疗设备，医疗费用低等特点（级证据）。尤其是对于伴有肥胖、糖尿病、高血压、肺心病等内科合并症，不能耐受开腹或腹腔镜手术的患者是理想术式。对合并盆腔器官脱垂的患者，可同时进行盆底修复手术。但经阴道手术也有一定的局限性，由于阴道手术视野小，操作空间受到局限，手术难度大，若有盆腔粘连、子宫体积大等会更增加手术难度，操作不当易损伤邻近器官，增加感染机会，对术者的操作技巧有较高要求。提高术者的手术熟练程度至关重要，术前充分评估是保证手术成功的重要基础。手术适应证：同经腹手术。无开腹探查指征者均可考虑经阴道手术。子宫肌瘤剔除术应选择子宫活动好的已婚患者、肌瘤数目2个、肌瘤直径6 cm，位于子宫颈、子宫颈峡部、子宫下段、子宫前后壁的子宫肌瘤。术前充分掌握患者的病情，严格选择适应证并做好中转开腹的准备。手术禁忌证：阴道炎症、阴道狭窄、阴道畸形无法暴露手术野者；盆腔重度粘连，子宫活动度受限，有可能伤及盆腔器官者；2次或2次以上妇科腹部手术史，尤其是不能排除子宫体部剖宫产术史，有增加手术难度、中转开腹可能者；年老不能耐受手术或不能取膀胱截石位者；盆腔恶性肿瘤及有开腹探查指征者。手术在全身麻醉下进行。采取充分的膀胱截石位。子宫切除术的切口选取在膀胱横沟处环切一周，用水垫正确分离膀胱子宫颈间隙及子宫颈直肠间隙。有剖宫产术史者一定要锐性分离膀胱子宫颈间隙。子宫肌瘤剔除术根据肌瘤的部位选择阴道穹隆切口，前壁肌瘤取阴道前穹隆横切口，后壁肌瘤取阴道后穹隆横切口，若子宫前后壁均有肌瘤，则可同时打开阴道前后穹隆。手术操作过程中向下牵拉子宫肌瘤，使子宫切口嵌顿在阴道切缘上，血管受压血流受阻，能明显减少术中出血。术中合理应用智能双极电凝等能量器械处理子宫韧带、血管，可以减少缝扎操作，有效缩短手术时间。对于有生育要求的患者尤其要注意分层缝合，不留死腔。有盆腔粘连、需切除附件或同时行卵巢输卵管手术者，要与腹腔镜联合手术。缝合阴道残端前，仔细检查有无膀胱和直肠的损伤，一旦损伤必须立即修补。需留置引流管者可经阴道残端引出体外。5.术后处理：术后应注意监测患者的体温、引流、腹部体征及排气的情况。嘱患者术后勤翻身，尽早下床活动，避免下肢深静脉血栓形成。对于术后发热要注意区别吸收热和感染等因素。应根据子宫肌瘤分型指导术后避孕时间，0型、型和型避孕3个月；型型及型为612个月。（二）其他微无创手术或局部治疗子宫肌瘤的微无创手术治疗还有其他的非主流方法，例如：经导管子宫动脉栓塞术（transcatheteruterine artery embolization，UAE）和高强度超声聚焦消 融（high intensity focused ultrasound ablation，HIFUA）等。与传统的子宫肌瘤剔除术和子宫切除手术相比，这些方法多数通过缩小肌瘤体积，或破坏子宫内膜达到缓解子宫肌瘤症状的目的，不易取到肌瘤组织进行病理检查，但是多数更加微创甚至无创，其治疗方法各有其优势及局限性。1.UAE：UAE是血管介入治疗，用于治疗子宫肌瘤已经有20多年的经验。栓塞前1 d预防性静脉使用抗生素。平卧位，局部麻醉或硬膜外阻滞麻醉。采用Seldinger方法，经皮股动脉穿刺插管，确认导管插入子宫动脉。栓塞剂一般为聚乙烯醇（polyvinyl alcohol，PVA）颗粒。国内学者以真丝线段行栓塞术，颗粒用量以完全阻断子宫肌瘤血流为度。术毕拔除导管，局部伤口加压包扎或缝合。术万方数据 798 中华妇产科杂志 2017 年12月第 52 卷第12期Chin J Obstet Gynecol，December 2017,Vol.52,No.12后予抗感染药物治疗3 d，住院12 d后出院。适应证基本同手术治疗，适用于要求保留子宫者，尤其适合于子宫肌瘤剔除术后复发、有多次腹部手术史、不能耐受或不愿意手术治疗者。子宫大量急性出血时可行急诊栓塞。禁忌证同血管造影，无绝对禁忌证。并发症有栓塞后综合征，如下腹痛、发热、恶心、呕吐等。疼痛原因与肌瘤栓塞后缺血及累及部分正常组织有关，大多数患者需给予止痛药物或镇静剂。部分患者于栓塞后3周出现阴道分泌物增加，多为血性或黄色组织物，可能与栓塞后肌瘤坏死有关。个别有术后尿潴留，疼痛减轻后可自行恢复，必要时可予插管导尿。下肢酸胀乏力感可持续20 d左右。2.HIFUA：HIFUA是在超声或MRI引导下，将体外低强度的超声波聚焦于体内的目标区域，形成高能量密度的焦点，致焦点区域的组织快速升温，在很短的时间内发生凝固性坏死，即消融。适应证基本同手术治疗，适用于要求保留子宫者，尤其适合于不能耐受或不愿意手术治疗者。禁忌证：（1）无安全声通道的肌瘤及无有效声通道的肌瘤，多见于部分位置低和深、最大直径8 cm、多发性肌瘤、不易暴露的肌瘤（如子宫下段、子宫颈肌瘤、黏膜下肌瘤）以及靠近子宫动静脉、输卵管间质部的大肌瘤应谨慎对待。对危重孕妇，不主张在剖宫产术同时行子宫肌瘤剔除术。作者贡献声明：除通信作者外，所有参与“子宫肌瘤的诊治中国专家共识”编写的专家贡献相同本共识的策划负责专家：郎景和（中国医学科学院北京协和医院）子宫肌瘤的诊治中国专家共识专家组成员：郎景和（中国医学科学院北京协和医院）、白文佩（首都医科大学附属北京世纪坛医院）、陈春林（南方医科大学南方医院）、狄文（上海交通大学医学院附属仁济医院）、段华（首都医科大学附属北京妇产医院）、郭红燕（北京大学第三医院）、郝敏（山西医科大学第二医院）、胡丽娜（重庆医科大学附属第二医院）、冷金花（中国医学科学院北京协和医院）、李小毛（中山大学附属第三医院）、石一复（浙江大学医学院附属妇产科医院）、宋磊（解放军总医院）、王智彪（重庆医科大学医学超声工程研究所）、杨欣（北京大学人民医院）、张国楠（四川省肿瘤医院）、张信美（浙江大学医学院附属妇产科医院）、周应芳（北京大学第一医院）、朱兰（中国医学科学院北京协和医院）（收稿日期：2017-01-08）（本文编辑：沈平虎）万方数据
