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论著专题研究【编者按】我国作为糖尿病大国，且糖尿病发病逐渐年轻化，同时随着二胎政策的放开以及生活方式的改变，越来越多的孕妇将面临妊娠期糖尿病的风险，其作为妇女常见的妊娠期健康问题，给我国的医疗资源和卫生经济带来巨大的挑战和负担。本期“专题研究”特对加拿大妇产科医生协会于 2016 年颁布的妊娠期糖尿病临床实践指南中的关于诊断和妊娠注意事项进行解读，并邀请北京大学第一医院杨慧霞教授对妊娠期糖尿病的诊治以及妇女管理进行综述，以期对临床工作提供借鉴，减轻糖尿病对母儿的影响。2016 SOGC 临床实践指南:妊娠期糖尿病Howard Berger，obert Gagnon，Mathew Sermer，Maternal Fetal Medicine Committee注:DOI:10.1016/j.jogc.2016.04.002【摘要】由加拿大妇产科医生协会(SOGC)制定的妊娠期糖尿病指南综述了关于妊娠期糖尿病诊断和产科管理的相关证据，评价母婴的短期和长期结局，包括先兆子痫、剖宫产、将来患糖尿病和其他心血管并发症的风险;以及胎儿结局，包括先天异常、死胎、巨大儿、产伤、低血糖症和长远影响。根据加拿大预防保健工作组报告(eportof the Canadian Task Force on Preventive Health Care)的标准评定证据质量等级。【关键词】糖尿病;妊娠;妊娠结局;诊断;疾病管理【中图分类号】587.1【文献标识码】ABEGE H，GAGNON，SEME M，等 2016 SOGC 临床实践指南:妊娠期糖尿病 J 中国全科医学，2016，19(32):3907 3908 【Abstract】This guideline reviews the evidence relating to the diagnosis and obstetrical management of diabetes inpregnancy The outcomes evaluated were short and long term maternal outcomes，including preeclampsia，caesareansection，future diabetes，and other cardiovascular complications，and fetal outcomes，including congenital anomaties，stillbirth，macrosomia，birth trauma，hypoglycemia，and long term effectsThe quality of evidence was rated using thecriteria described in the eport of the Canadian Task Force on Preventive Health Care【Key words】Diabetes mellitus;Pregnancy;Pregnancy outcome;Diagnosis;Disease management一项基于安大略省的大规模人群的研究显示，19962010 年，妊娠期糖尿病和妊娠前糖尿病(均包括 1 型糖尿病和 2 型糖尿病)的发病率分别从 2.7%和0.7%增长至 5.6%和 1.5%。与未患糖尿病的妊娠妇女比较，妊娠前糖尿病妇女分娩的胎儿的先天异常 O=1.86，95%CI(1.49，2.33)和围生期死亡率 O=2.33，95%CI(1.59，3.43)的风险仍然较高。同样，一项基于瑞典 120 万单胎妊娠妇女的队列研究结果显示，妊娠期糖尿病妇女有较高的不良母婴结局 O=1.81，95%CI(1.64，2.00)、肩难产 O=2.74，95%CI(2.04，3.68)和剖宫产 O=1.46，95%CI(1.38，1.54)风险。2016 年，加拿大妇产科医生协会(SOGC)制定了关于妊娠期糖尿病指南，本次指南的目的是回顾关于妊娠期糖尿病和妊娠前糖尿病的诊断准则和相关产科管理事项。本文主要针对该指南中的总结要点和建议进行详细介绍，内容如下。1要点总结1.1妊娠期间，与糖尿病有关的不良结局实质上与高血糖症和共存的代谢环境有关。已患糖尿病的妇女应该接受妊娠前保健，优化血糖控制和其他合并症。通过多学科管理改善胎儿/新生儿、妊娠前糖尿病和妊娠期糖尿病母亲的结局，其目标是实现最佳的血糖控制和适当的胎儿监视。1.2回顾性研究表明，与正常产妇相比，妊娠前糖尿病妇女在妊娠 40 周前发生死胎的风险增加。同样，目前大量队列和模拟研究认为妊娠期糖尿病妇女在妊娠36 39 周时发生死胎的风险较高。1.3妊娠期糖尿病妇女有较高的先兆子痫、肩难产、剖宫产和大于胎龄儿的发生风险。1.4妊娠期糖尿病妇女经过治疗和优化血糖控制可以减少先兆子痫、肩难产和大于胎龄儿的发生风险。1.5妊娠期糖尿病的发生增加孕妇未来发生 2 型糖尿病的风险。7093http:/E-mail:zgqkyx 2建议2.1赞同加拿大糖尿病协会 2013 年指南提出的关于妊娠期糖尿病“首选的 2 步筛查和诊断法”。所有妊娠妇女应在妊娠 24 28 周时接受筛查，采用标准化非禁食50 g 葡萄糖负荷试验，1 h 后测量血糖。2.1.1血糖值 7.8 mmol/L，则不必再进行检查。2.1.2血糖值为 7.8 11.0 mmol/L，则应该进行 75 g口服葡萄糖耐量试验，检测空腹血糖、服糖后 1 h 血糖、服糖后 2 h 血糖。如果符合以下一项或多项则诊断为妊娠期糖尿病:(1)空腹血糖5.3 mmol/L;(2)服糖后 1 h 血糖10.6 mmol/L;(3)服糖后2 h 血糖9.0 mmol/L。2.1.3血糖值11.1 mmol/L，则诊断为妊娠期糖尿病。2.2加拿大糖尿病协会 2013 年指南提出的关于妊娠期糖尿病“替代 1 步诊断法”也是被接受的。该方法中妊娠妇女应在妊娠 24 28 周时接受检查，采用标准化 2 h75 g 口服葡萄糖耐量试验，检测空腹血糖、服糖后 1 h血糖、服糖后 2 h 血糖。如果符合以下一项或多项则诊断为妊娠期糖尿病:(1)空腹血糖5.1 mmol/L;(2)服糖后 1 h 血糖10.0 mmol/L;(3)服糖后2 h 血糖8.5 mmol/L。目前世界范围内关于妊娠期糖尿病的筛查和诊断标准见表 1。2.3如果妊娠妇女合并多项妊娠期糖尿病的危险因素时，应该在妊娠早期接受筛查或检查，如果早期正常，则应该在妊娠 24 28 周时接受重复筛查或检查。无论由于何种原因漏诊，或者临床怀疑为晚发型妊娠期糖尿病，则需进行筛查或检查。2.4妊娠前糖尿病或者妊娠期糖尿病妇女应该接受多学科团队管理，旨在达到并维持正常的血糖水平。2.5妊娠前糖尿病或者妊娠期糖尿病患者，应以 28 周开始作为基线，随后每 3 4 周持续评估母亲血糖控制对胎儿生长率和羊水量的影响。2.6妊娠前糖尿病和妊娠期糖尿病患者应该在妊娠 36周开始每周评估胎儿健康。同时，从 36 周开始考虑对控制饮食的妊娠期糖尿病妇女进行每周胎儿评估也是合理的。短期胎儿健康评估可接受的方法包括无应激试验、无应激试验+羊水指数、生物物理检测或者以上方法联合。2.7若存在共病因素，例如肥胖、血糖控制不理想、大于胎龄儿(90%)、死胎史、高血压、小于胎龄儿(10%)等，妊娠期糖尿病患者应接受更早和频繁的胎儿健康监测。特殊病例中若怀疑胎儿生长受限，可以使用脐动脉和胎儿大脑中动脉多普勒超声检查确诊。2.8妊娠期糖尿病妇女应该在产后 6 周和 6 个月之间进行75 g 口服葡萄糖耐量试验，检测糖尿病前期和糖尿病情况。2.8.1正常(1)空腹血糖 6.1 mmol/L;(2)服糖后 2 h 血糖 7.8 mmol/L;(3)糖化血红蛋白6.0%。2.8.2糖尿病前期(1)空腹血糖为6.1 6.9 mmol/L;(2)服糖后 2 h 血糖为 7.8 11.0 mmol/L;(3)糖化血红蛋白为 6.0%6.4%。2.8.32 型糖尿病(1)空腹血糖7.0 mmol/L;(2)随机血糖或者服糖后 2 h 血糖11.1 mmol/L;(3)糖化血红蛋白6.5%。2.9对于所有妊娠前糖尿病和妊娠期糖尿病妇女分娩结束后，强烈建议母乳喂养。表 1妊娠期糖尿病的普遍筛查和诊断标准Table 1Universal screening and diagnostic criteria for gestational diabetes mellitusACOG2013/ADA2014/Carpenter and CoustanACOG2013/ADA2014/美国国家糖尿病数据组CDA2013首选方法CDA2013 替代方法/IADPSG2010/ADIPS2014/ADA2014WHO2013筛查孕龄24 28 周24 28 周24 28 周24 28 周任意时间诊断步骤2 步法2 步法2 步法1 步法1 步法步骤1 50 g 葡萄糖负荷试验，餐后1 h 血糖血糖值7.8 mmol/L 进行步骤2血糖值7.8 mmol/L 进行步骤2血糖值11.1 mmol/L，诊断为妊娠期糖尿病;血糖值为7.8 11.0 mmol/L 则进行步骤2步骤2负荷量(g)100100757575空腹血糖(mmol/L)5.35.85.35.15.1服糖后1 h 血糖(mmol/L)10.010.610.610.010.0服糖后2 h 血糖(mmol/L)8.69.29.08.58.5服糖后3 h 血糖(mmol/L)7.88.0符合项2 个异常值2 个异常值1 个异常值1 个异常值1 个异常值妊娠期糖尿病患病率(%)4.83.27.016.116.1注:为无此项;ACOG=美国妇产科医师学会，ADA=美国糖尿病协会，CDA=加拿大糖尿病协会，IADPSG=国际糖尿病与妊娠研究组，ADIPS=澳大利亚妊娠糖尿病协会，WHO=世界卫生组织(原文见:http:/dx.doi.org/10.1016/j.jogc.2016.04.002)(本刊编辑部译)8093http:/E-mail:zgqkyx