(1.21)--21双胎妊娠临床处理指南（第二部分）双胎妊娠并发症的诊治.pdf
中华妇产科杂志 2015 年9月第 50 卷第9期Chin J Obstet Gynecol，September 2015,Vol.50,No.9 641 临床指南双胎妊娠临床处理指南（第二部分）双胎妊娠并发症的诊治中华医学会围产医学分会胎儿医学学组中华医学会妇产科学分会产科学组“双胎妊娠临床处理指南（第二部分）”主要针对双胎妊娠并发症的诊断和处理，包括双绒毛膜性双胎并发症，如双胎生长不一致、一胎结构异常、一胎胎死宫内；单绒毛膜性双胎特殊并发症，如双胎输 血 综 合 征(twin-to-twin transfusion syndrome，TTTS)、选 择 性 胎 儿 宫 内 生 长 受 限(selectiveintrauterine growth restriction，sIUGR)、双胎反向动脉 灌 注 序 列(twin reversed arterial perfusionsequence，TRAPS)、双 胎 贫 血-多 血 序 列 征(twinanemia polycythemia sequence，TAPS)等。由于双胎妊娠并发症，尤其是单绒毛膜性双胎并发症整体发病率较低，缺少大样本的随机对照研究，很多相关的临床研究结论来自于专家共识及经验性结论，对某些并发症的处理仍存在较大的争议。本指南所推荐内容来自于迄今为止所发表的最高级别的文献证据，需要随着临床实践的发展进行不断更新和完善。一、双绒毛膜性双胎孕期并发症（一）双绒毛膜性双胎生长不一致问题 1：如何诊断双绒毛膜性双胎生长不一致?专家观点或推荐目前，双绒毛膜性双胎生长不一致的诊断标准尚不统一，美国妇产科医师学会(ACOG)推荐两个胎儿的出生体质量相差15%25%即为双胎生长不一致1。加拿大妇产科医师学会(SOGC)的观点是两个胎儿腹围相差20 mm或胎儿估测体质量相差20%即为双胎生长不一致2。英国皇家妇产科医师学会(RCOG)对双胎生长不一致的界定范围是两个胎儿估测体质量相差25%3。我国多数胎儿医学中心推荐以双胎估测体质量相差25%为诊断标准。目前，尚无能被广泛接受的正常双胎估测体质量的生长曲线，SOGC2和ACOG1认为，可以使用正常单胎的生长曲线来代替双胎（证据等级ab）。问题2：双绒毛膜性双胎生长不一致的原因有哪些?专家观点或推荐双绒毛膜性双胎生长不一致可能与两个胎儿的遗传潜能不同、一胎结构异常、染色体异常或者小胎儿所占胎盘比例异常有关。胎盘因素中胎盘重量、胎盘面积比例、脐带异常插入（球拍或帆状附着）与双胎生长不一致明显相关4-8。2012年，Kent等7采用多中心回顾性研究的方法，对668例生长不一致的双绒毛膜性双胎的研究表明，小胎儿的胎盘发生梗死、胎盘后出血、绒毛膜血肿的比例较大胎儿增加。问题3：双绒毛膜性双胎生长不一致在孕早期能预测吗？专家观点或推荐英国国家卫生与临床优化研究所（NICE）2011 年发布的双胎诊治指南指出，双绒毛膜性双胎孕早期胎儿头臀长（CRL）差10%是围产儿死亡的高危因素，其中小胎儿发生结构异常或染色体异常的风险增加3（证据等级b）。2014年，DAntonio等9的荟萃分析显示，双绒毛膜性双胎孕早期胎儿CRL的不一致，可预测双胎生长不一致的发生风险（RR=2.24，P8 cm，孕20周后羊水最大深度10 cm），同时另一胎儿出现羊水过少（羊水最大深度8 cm，孕20周后羊水最大深度10cm），同时供血儿羊水最大深度孕26周，手术成功率与孕1726周相似27。2004年至今，胎儿镜激光术治疗TTTS在全世界范围内已开展了10 000多例，治疗TTTS的效果已被广泛认可。近年来，国内已有多个胎儿医学中心开展了胎儿镜激光术治疗，结果提示，接受胎儿镜激光术治疗的TTTS患者术后至少一胎存活率为60.0%87.9%，两胎存活率为51.5%，平均分娩孕周为孕3334周28-29。（二）sIUGR问题11：什么是sIUGR？专家观点或推荐sIUGR是单绒毛膜性双胎较常见的并发症，在单绒毛膜性双胎中的发生率为10%15%17,30-31，主要表现为两个胎儿间的体质量差异较大。Hack等32对150例单绒毛膜性双胎的胎盘进行了研究，发现sIUGR的发生、自然进程及转归主要与以下两个因素有关：供应两个胎儿的胎盘面积比例不均衡、不同类型的胎盘吻合血管的存在。后者是影响该病临床转归的关键因素，这些吻合血管有代偿和保护作用，而在小胎儿状况恶化时有损害作用。单绒毛膜性双胎sIUGR的自然病程及转归呈多样性，其临床处理远较TTTS棘手，临床咨询往往也更困难（证据等级）。问题12：怎样诊断sIUGR？专家观点或推荐单绒毛膜性双胎出现两胎儿的体质量差异，应怀疑sIUGR。由于sIUGR的转归呈多样性及复杂性，建议转诊到有经验的产前诊断中心或胎儿医学中心接受专业的评估及咨询（推荐等级E）。sIUGR的诊断尚未形成共识。目前使用较为广泛的定义是Gratacos等33提出的标准：单绒毛膜性双胎中，任一胎儿超声检查估测体质量小于相应孕周的第10百分位，即考虑为sIUGR。在单绒毛膜性双胎中，如果任一胎儿体质量小于第10百分位，95%以上同时会伴有两胎儿体质量的不一致（相差25%）（证据等级）。临床上经常会将sIUGR与TTTS混淆，特别是合并羊水分布不均的病例（其中1个胎儿出现羊水过多）。鉴别要点为TTTS必须同时符合一胎儿羊水过多和另一胎儿羊水过少这个诊断标准。问题13：如何对sIUGR进行分期及预后咨询？专家观点或推荐比利时鲁汶大学(CatholicUniversity of Louvain)的研究者对134例孕1826周的sIUGR病例行彩超多普勒血流评估检测，由此提出了sIUGR的分型方法33。sIUGR的分型主要依据彩超对小胎儿脐动脉舒张期血流频谱的评估，共分为3型：型：小胎儿脐动脉舒张末期血流频谱正常；型：小胎儿脐动脉舒张末期血流持续性的缺失或倒置；型：小胎儿脐动脉舒张末期血流间歇性的缺失或倒置。sIUGR的预后与分型有关34，型sIUGR临床预后最好，小胎儿虽有生长受限，但病情出现恶化（如脐血流缺失或倒置）的情况较少见；型sIUGR的小胎儿存在严重的胎盘灌注不良，多数胎儿会在孕2832周间出现病情恶化；型sIUGR在多数情况下，小胎儿可期待到孕3234周，但由于较大直径的动脉与动脉吻合，大胎儿向小胎儿体内输血的发生往往较为大量而突然，因此，具有不可预测性。Gratacos等33报道134例sIUGR的围产结局，其 644 中华妇产科杂志 2015 年9月第 50 卷第9期Chin J Obstet Gynecol，September 2015,Vol.50,No.9中，39例型sIUGR的平均分娩孕周为35.5周，新生儿未发生神经系统后遗症；30例型sIUGR的平均分娩孕周为30周，小胎儿脑白质损伤的发生率为14.3%，大胎儿为3.3%；65例型sIUGR的平均分娩孕周为31.6周，大胎儿脑实质损伤的发生率为19.7%，小胎儿为 2.0%；小胎儿宫内病死率为15.4%，大胎儿宫内病死率为6.2%（证据等级b）。荷兰莱顿大学(Leiden University)的学者于2014 年系统分析了与 sIUGR 研究相关的 11 篇文献，结果发现，sIUGR患儿的脑损伤发生率为8%，其损伤与彩超多普勒血流异常（OR=7.69）、一胎儿宫内死亡（OR=2.92）及分娩孕周8 cm）；（3）泵血儿出现严重的超声血流异常，包括脐动脉舒张期血液缺失或倒置，脐静脉血流搏动或者静脉导管血流反向；（4）泵血儿水肿（胸腹水等腔隙积水）；（5）易出现脐带缠绕的单羊膜囊（证据等级）。（六）单绒毛膜单羊膜囊双胎妊娠问题21：如何诊断及处理单绒毛膜单羊膜囊双胎妊娠？专家观点或推荐单绒毛膜单羊膜囊双胎妊娠（monochorionic monoamniotic，MCMA）因为脐带缠绕风险较高，孕期需加强监测。MCMA的分娩方式以剖宫产为宜，分娩时机以孕3234周为宜（推荐等级E）。MCMA占单绒毛膜性双胎的1%2%，多为受精卵在受精813 d羊膜囊已形成后分裂而成，故两个胎儿不仅共用一个胎盘，而且共用一个羊膜囊。MCMA有较高的围产儿发病率和病死率，有文献报道约71%的单羊膜囊双胎存在脐带缠绕，超过 646 中华妇产科杂志 2015 年9月第 50 卷第9期Chin J Obstet Gynecol，September 2015,Vol.50,No.950%的胎儿死亡与脐带因素有关43。1项回顾性研究对30例MCMA孕妇进行预后分析发现，胎儿总的生存率为60%；10对发生宫内死亡的双胎，有8对为脐带缠绕所致，其中2对发生在孕32周后44（证据等级）。尽管最早孕7周可经阴道超声通过卵黄囊数目来判断单、双羊膜性，但对于MCMA目前认为最佳的诊断时机为孕11l4周。一旦诊断为MCMA，应严密监护，但对于采用何种手段监测以及监测频率目前并没有统一的认识。建议孕3234周剖宫产终止妊娠。即便如此，仍有12%的围产儿死亡不可避免45。（七）TAPS问题22：如何诊断及治疗TAPS？专家观点或推荐TAPS定义为单绒毛膜双羊膜囊双胎的一种慢性的胎-胎输血，两胎儿出现严重的Hb差异但并不存在TOPS46。TAPS可能为原发，占单绒毛膜双胎的3%5%，也可能为TTTS行胎儿镜激光术后的胎盘上小的动-静脉血管残留所致，占TTTS胎儿镜激光术后的2%13%。目前，对TAPS的诊断主要通过大脑中动脉PSV的检测，同时需要排除TTTS。TAPS最新的产前诊断标准为 受 血 儿 大 脑 中 动 脉 PSV1.0 中 位 数 倍 数（MoM），供血儿PSV1.5 MoM。产后的诊断标准为两胎儿Hb差异80 g/L，并且符合以下任一条件：供血儿及受血儿的网织红细胞比值1.7或胎盘灌注发现仅有直径1 mm的血管吻合支。关于 TAPS 的预后，目前文献报道较少。对TAPS的处理包括期待治疗、终止妊娠、胎儿宫内输血、选择性减胎或胎儿镜激光术。目前尚无证据支持何种方法更有效。（八）联体双胎问题23：联体双胎妊娠的诊断和临床处理专家观点或推荐联体双胎是MCMA妊娠中的一种罕见类型，发生率约为1/1000001/90000，其发生与胚胎发育异常有关。80%90%可以在孕1214周作出诊断而终止妊娠，部分病例出现胎死宫内47。如未诊断或者在孕24周之后发现联体双胎，引产过程中会出现难产和子宫破裂，可能需要剖宫取胎，孕晚期分娩则需行剖宫产术。参与本指南编写的主笔专家：孙路明（同济大学附属第一妇婴保健院），赵扬玉（北京大学第三医院），段涛（同济大学附属第一妇婴保健院）参与本指南的编写专家：邹刚（同济大学附属第一妇婴保健院），杨颖俊（同济大学附属第一妇婴保健院），周奋翮（同济大学附属第一妇婴保健院），魏瑗（北京大学第三医院），王颖（北京大学第三医院），原鹏波（北京大学第三医院），赵文秋（北京大学第三医院）参与本指南讨论的专家：杨慧霞（北京大学第一医院），孙瑜（北京大学第一医院），陈超（复旦大学附属儿科医院），陈欣林（湖北省妇幼保健院），陈敏（广州医科大学附属第三医院），方群（中山大学附属第一医院），谢红宁（中山大学附属第一医院），周祎（中山大学附属第一医院），胡娅莉（南京大学医学院附属鼓楼医院），廖灿（广州市妇女儿童医疗中心），边旭明（北京协和医院），刘兴会（四川大学华西第二医院），刘彩霞（中国医科大学附属盛京医院），卢彦平（解放军总医院），王谢桐（山东大学医学院附属省立医院），邹丽（华中科技大学同济医学院附属协和医院），刘俊涛（北京协和医院），余海燕（四川大学华西第二医院）参考文献1AmericanCollegeofObstetriciansandGynecologistsCommittee on Practice Bulletins-Obstetrics,Society forMaternal-Fetal Medicine,ACOG Joint Editorial Committee.ACOG Practice Bulletin#56:Multiple gestation:complicatedtwin,triplet,and high-order multifetal 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