(2.41)--41绝经管理中17_雌二醇_屈螺酮片临床应用指导建议.pdf

专家共识通讯作者:陈蓉，中国医学科学院 北京协和医院妇产科，北京100073电子信箱:chenrongpumch hotmail com文章编号:1005 2216(2014)03 0234 03绝经管理中 17-雌二醇/屈螺酮片临床应用指导建议中华医学会妇产科学分会绝经学组关键词:屈螺酮;绝经;激素补充治疗Keywords:drospirenone;menopause;hormone replacement therapy中图分类号:711文献标志码:C绝经相关激素补充治疗(hormone replacementtherapy，HT)是缓解绝经症状、预防骨质疏松的有效方法1-2。对于绝经 1 年以上且不希望月经来潮的有子宫女性，可以给予连续联合雌孕激素补充治疗。17-雌二醇/屈螺酮片(商品名:安今益，angeliq)是一种含有新型孕激素成分 屈螺酮(drospirenone，DSP)的低剂量连续联合雌孕激素复方制剂，每片由 1 mg17-雌二醇和 2 mg 屈螺酮组成。17-雌二醇是天然雌激素，已有充分证据表明其可有效缓解绝经症状，包括潮热、出汗等血管舒缩症状和抑郁、焦虑等精神神经症状以及泌尿生殖道萎缩症状等，改善生活质量3-5，并且可以有效预防骨质疏松，减少病理性骨折的风险6。屈螺酮是 17-螺内酯的衍生物，是一种具有抗盐皮质激素活性的新型孕激素制剂，其生化和药理性能与天然孕酮十分相似7。在发挥可靠的子宫内膜保护作用以外6，屈螺酮还有一定的抗雄激素作用7，并且可以通过拮抗醛固酮受体作用于肾素-血管紧张素系统，改善水钠潴留，控制体重，降低处于正常高限或轻度高血压患者的血压7-9，改善血脂代谢10，减少卒中和冠心病的风险11。另外，研究显示，屈螺酮具有更大的子宫/乳腺效果分离指数，即屈螺酮发挥子宫内膜保护作用的剂量低于刺激乳腺增生的剂量12。因此，含有屈螺酮成分的低剂量连续联合HT 制剂不仅可以有效缓解绝经症状、预防骨质疏松，还有降低轻度高血压女性的血压、控制体重和改善血脂的额外获益。1适用人群17-雌二醇/屈螺酮片适用于绝经 1 年以上，有绝经症状、泌尿生殖道萎缩或有预防骨质疏松的需要，不希望月经来潮，且无 HT 禁忌的有子宫的女性。另外:(1)患有高血压的绝经妇女，符合HT 适应证，无禁忌证，17-雌二醇/屈螺酮片独特的血压获益具有更多的优势，同时应嘱托患者告知内科医生，必要时调整降压药用量2，9。(2)子宫内膜异位症、早期子宫内膜癌或子宫内膜不典型增生的患者，即使子宫已经切除，在充分评估风险/获益后，如需要应用 HT 以缓解绝经症状或预防骨质疏松，仍建议使用连续联合雌孕激素治疗2，13-14。2启动治疗时间绝经 1 年后即可启动 17-雌二醇/屈螺酮片治疗。大量的临床证据和指南推荐，尽早(年龄 60 岁或者绝经 10 年)启动 HT 可以获得最大的风险/获益比1，需注意以下情况:(1)对于围绝经期开始用周期序贯方案的患者，如果患者已经绝经且不希望月经来潮，可以应用 17-雌二醇/屈螺酮片连续联合治疗方案。但需告知患者改用新的 HT 方案后可能出现非预期的阴道出血。(2)对于之前应用其他连续联合方案治疗的患者，根据患者个体情况和意愿，可随时启动 17-雌二醇/屈螺酮片治疗。(3)不推荐年龄 60 岁或者绝432中国实用妇科与产科杂志 2014 年 3 月 第 30 卷 第 3 期经 10 年的女性初次启动 HT。3开始治疗前的评估在 HT 治疗前，应该充分采集患者的现病史、既往史、家族史等，以判断其绝经状态和绝经症状，还应该进行全面的体格检查和辅助检查，如血常规、血糖、血脂、肝功能、肾功能、盆腔超声、宫颈细胞学、乳房超声或钼靶等，以判断否存在 HT 的禁忌证或者高风险因素，如乳腺癌等2。4用药方法及治疗时间为达到缓解绝经症状、预防骨质疏松的治疗目的，推荐 17-雌二醇/屈螺酮片每日 1 片，连续使用，对于任何类型的 HT 的终止时间均不做强行规定1，鼓励长期使用。5随访使用激素治疗的患者应该定期复诊，在用药 1个月和 3 个月时，需要评估药物疗效和用药反应。而用药 6 个月后，还应该与患者充分沟通，鼓励患者坚持治疗以获得更多的长期益处。用药 1 年及之后的每年都需进行 1 次启动治疗前所有的检查，评估风险与获益，保证长期的安全的用药2。6常见用药反应及管理6.1非预期阴道出血目前已有大量研究证实，包括 17-雌二醇/屈螺酮在内的各种 HT 药物，因为孕激素可以发挥可靠的子宫保护作用，均不增加子宫内膜癌风险1。连续联合 HT 在用药初期出现非预期阴道出血是常见的现象，由于开始用药前已经进行过内膜状态的评估，不首先考虑子宫内膜病变。非预期出血可能与绝经后激素补充治疗启动年龄、持续的卵巢活动、雌/孕激素比例不平衡，子宫内膜血管密度或者脆性增加等因素有关15。在较年轻女性或围绝经期女性中使用连续联合 HT后发生非预期阴道出血的可能性更高。当出现非预期阴道出血可以参考的处理方法:首先告知患者各种成熟 HT 药物均不增加子宫内膜病变风险。观察出血情况，出血量不多，可以继续用药观察，通常随着用药时间延长，出血会自行停止。出血量很多，患者不能耐受时，可选择以下几种处理方案:(1)可先停药，待出血停止后做阴道超声检查，内膜厚度小于 5 mm 则继续使用17-雌二醇/屈螺酮片。(2)使用 17-雌二醇/屈螺酮片 28 d(1 盒)后，停药 7 d，等待内膜撤退出血，再开始用下一盒，直到停药后不再出血，即可连续使用。(3)先停止用药，行 1 个周期的孕激素撤退性出血，出血停止后阴道超声检查，内膜厚度小于 5 mm 后继续使用 17-雌二醇/屈螺酮片。(4)在继续使用 17-雌二醇/屈螺酮片的同时于后半周期加用孕激素 10 d，做定期性撤退，连续使用2 3 个周期，出血停止后阴道超声检查，内膜小于5 mm 后继续使用。实际临床操作中需要具体问题具体分析，个体化选择各种方案，如子宫内膜增厚或回声异常，则需行内膜活检等进一步检查处理。6.2乳房胀痛应告知患者，国际绝经协会(IMS)关于绝经激素治疗的 2013 版更新建议中指出1，50 岁以上女性发生乳腺癌的风险与 HT 的相关性较复杂，与 HT 相关的乳腺癌风险较小。妇女健康倡议(WHI)研究和百万妇女研究等都证实通常绝经后应用各种 HT 制剂 5 年内均不增加乳腺癌发生风险。乳房胀痛是 HT 治疗中最常出现的用药反应，通常是生理性而非病理性改变，可能与体内激素环境变化有关。乳房胀痛并不等同于乳腺病变。研究均证实屈螺酮具有更大的子宫/乳腺分离指数，即屈螺酮发挥子宫内膜保护作用的剂量远低于刺激乳腺增生的剂量12。出现乳房胀痛的处理建议:(1)首先应向患者解释，乳房胀痛是 HT 的常见用药反应，不等同于乳腺病变，并且在继续应用 HT 后症状可逐渐减弱。(2)乳房胀痛较轻的患者可以继续使用HT，对于乳房胀痛明显、影响生活的可以酌情调整剂量或者改变治疗方案再继续观察。(3)建议使用 HT 的患者在年度体检时进行乳腺彩超或钼靶检查，检查结果若提示乳腺增生，应该向患者解释这是非病理性改变，可逐渐减轻;若出现乳腺结节，建议到乳腺外科就诊进行专科处理。(郁琦，陈蓉执笔)参 考 文 献 1de Villiers TJ，Pines A，Panay N，et al Updated 2013 Interna-tional Menopause Society recommendations on menopausal hor-mone therapy and preventive strategies for midlife healthJ532中国实用妇科与产科杂志 2014 年 3 月 第 30 卷 第 3 期Climacteric，2013，16:316-337.2中华医学会妇产科学分会绝经学组 绝经相关激素补充治疗的规范诊疗流程J 中华妇产科杂志，2013，48(2):155-158.3周远征，孙丽洲，林金芳，等 雌二醇屈螺酮片治疗绝经后妇女绝经相关症状的多中心临床研究J 中华妇产科杂志，2011，46(5):345-349.4Lin SQ，Sun LZ，Lin JF，et al Estradiol 1 mg and drospirenone2 mg as hormone replacement therapy in postmenopausal Chinesewomen J Climacteric，2011，14:472-481.5Archer DF，Thorneycroft IH，Foegh M，et al Long-term safetyof drospirenone-estradiol for hormone therapy:a randomized，double-blind，multicenter trialJ Menopause，2005，6:716-727.6Warming L，avn P，Nielsen T，et al Safety and efficacy of dro-spirenone used in a continuous combination with 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