入院护理_评估单.pdf

.彭水扶元中医医院入院护理评估单彭水扶元中医医院入院护理评估单科别_床号_住院号_ 入院日期_月_日_时入院方式：步入 扶入 轮椅 平车姓名_性别_年龄_职业_民族_文化程度_ 婚姻状况：未婚已婚丧偶药物过敏史：无 有家族史：无 有吸烟史：无有_支/日年饮酒史：无有_ml/日年入院诊断：中医：_西医：_T TC CP P次次/分分 R R次次/分分 BpBpmmHgmmHg随机血糖随机血糖mmol/lmmol/l体重体重kgkg身高身高cmcm（一）望诊1.神志：有神、倦怠、烦躁、嗜睡、谵妄、昏迷、其他_2.面色：如常、红润、两颧潮红、苍白、萎黄、晦暗、无光泽、其他_3.形态：自如、半身不遂、步履艰难、不得平卧、双下肢活动受限、其他_5.舌象：（1）舌质：淡红、淡白、红绛、紫暗、其他_(2)舌苔：薄白、薄黄、黄厚、燥裂、腐、腻、其他_（二）闻诊1.语言：清楚、语音低微、失语、呻吟、其他_2.呼吸：如常、气促、呼吸缓慢、喘息气促、其他_3.咳嗽：无、有；有痰、无痰；色（白、黄、铁锈色、血痰）质（清稀、粘稠）4 嗅气味：无异味、有（臭、腥臭、酸臭、腐臭）其他_(三)问诊1.饮食：正常、纳呆、多饮易肌、饥不择食、留置胃管、恶心呕吐、禁食、其他_2.口渴：正常、口不渴、口渴欲饮、渴不欲饮、其他_3.听力：正常、下降、耳聋、其他_4.视力：正常、下降、失明（左、右）其他_5.睡眠：正常、难入寐、易醒、彻夜不眠、多梦、早醒、辅助用药_其他_6.大便：正常、便秘、秘结、柏油便、便溏、泄泻、失禁、造瘘口、其他_7.小便：正常、频数、癃闭、尿少、失禁、留置尿管、造瘘、血尿、混浊、其他_8.嗜好：无特殊、吸烟、饮酒、酸、甜、辣、肥甘、其他_(四)切诊2.脘腹：正常、胀满、腹痛喜按、腹痛拒按、其他_安全评估：安全评估：1.情志：平和、开朗、易怒、忧郁、焦虑、恐惧、内向、其他_2.家庭关系：和睦紧张生活自理能力：可自理需要协助不能自理3.对疾病知识的认知：了解不了解住院费用：医保合作医疗自费 其它护理评估护理评估1.压力性损伤风险评估：分 无风险（19-23 分）低度风险（15-18 分）中度风险（13-14 分）高度风险（10-12 分）极度危险（9 分）2.跌倒风险评估：分 低度风险（25 分）中度风险（25-45 分）高度风险（45 分）3.疼痛评估：无有（部位NRS 评分：分）疼痛程度：无痛（0 分）轻度疼痛（1-3 分）中度疼痛（4-6 分）重度疼痛（8-10 分）辨证施护辨证施护辨证证型辨证证型:施护原则施护原则:.4.皮肤：正常、黄染、苍白、紫绀、褥疮、潮红、溃烂、破损、其他_1.脉象：正常、浮、沉、迟、数、弦、滑、涩、洪、细、结代、其他 _.压疮发生危险因素评估压疮发生危险因素评估BradenBraden 预测压疮危险计分评估表：预测压疮危险计分评估表：评价内容评价内容1 1、感知能力、感知能力2 2、潮湿度、潮湿度3 3、活动能力、活动能力4 4、移动能力、移动能力5 5、营养摄取能力、营养摄取能力6 6、摩擦力和剪切力、摩擦力和剪切力1 1 分分完全受限持续潮湿卧床完全不能非常差存在问题2 2 分分非常受限非常潮湿坐椅子非常受限可能不足潜在问题3 3 分分轻微受限偶尔潮湿偶尔步行轻微受限充足不存在问题4 4 分分无损害罕见潮湿经常步行不受限良好得分得分总分总分总分12 分压疮发生高危；1214 分压疮发生中危；1516 分压疮发生轻危；总分总分小于小于 1616 分者请使用分者请使用警示牌，警示牌，并根据指导并根据指导落实措施、落实措施、做好相关做好相关护理记录、护理记录、告知注意告知注意事项事项预防压疮的指导原则：预防压疮的指导原则：1 1、避免局部组织长期受压：定时翻身，减少组织的压力；保护骨隆突处和支持身体空隙处；正确使用石膏、绷带及夹板固定。2 2、避免摩擦力和剪切力的作用：病人取半卧位时，注意防止身体下滑；协助病人翻身、更换床单和衣服时，切忌拖、拉、推等动作；保持床单清洁、平整、无碎屑；使用便器时防止擦伤。3 3、避免局部潮湿等不良刺激：保持皮肤和床单清洁、干燥；避免病人直接卧于橡胶单或塑料单上。4 4、促进局部血液循环：对长期卧床者，每日进行全范围关节运动，促进肢体的血液循环；经常检查、按摩受压部位。5 5、改善机体营养状况：对易发生压疮者，在病情允许的情况下，给予高蛋白、高维生素饮食，以增强机体抵抗力和组织修复能力；不能进食者由静脉补充营养。跌倒高危因素评估与预防宣教跌倒高危因素评估与预防宣教项目项目年龄年龄意识意识感觉感觉精神精神行动行动药物药物病情70 岁或10 岁认知异常视觉、听力异常躁动、燥狂重度抑郁、焦虑需要协助（人或物）使用（利尿剂、镇痛剂、降压药、降糖药等）记分11144111得分总分总分总分总分44分提示为高分提示为高危人群，危人群，请使用手腕请使用手腕带、警示牌、床栏、带、警示牌、床栏、按医嘱留陪护、按医嘱留陪护、按需按需使用保护性约束，使用保护性约束，落落实相关护理记录及实相关护理记录及告知以下注意事项告知以下注意事项既往史既往史有跌倒、坠床史病人有跌倒高危因病人有跌倒高危因 素，特告知家属，加强看护，注意以下事项，以便共同预防病人跌倒：素，特告知家属，加强看护，注意以下事项，以便共同预防病人跌倒：1.病人下床时，应先坐稳于床沿，再由家属搀扶下床。如厕时需有人陪伴。2.若发现地面潮湿有水渍，请告诉工作人员，并避免在有水渍的地方行走，以防跌倒。3.请将物品尽量放置于橱柜内，以免妨碍走路。4.当你所照顾的病人有意识障碍、躁动不安时请将床栏拉起，必要时还须增加约束保护。5.请穿防滑的鞋子。病房夜间打开壁灯，便于病人辨清方向。6.病人服用安眠药或感到头晕、需要帮助而无家属在场时，请立即红灯通知护士。疼痛评估量表疼痛评估量表病人病人/家属签名：家属签名：护士签名护士签名:.日期日期:年年月月日日.