(2.46)--46排卵障碍性异常子宫出血中西医结合诊疗指南_.pdf

中国中西医结合杂志 2020 年 4 月第 40 卷第 4 期 CJITWM，April 2020，Vol 40，No.4391通讯作者:杜惠兰，Tel:0311 89926025，E-mail:duhuilan 163 comDOI:10 7661/j cjim 20200227 148诊疗指南排卵障碍性异常子宫出血中西医结合诊疗指南中国中西医结合学会妇产科专业委员会排卵障碍性异常子宫出血(abnormal uterine bleed-ing-ovulatory dysfunction，AUB-O)是妇科临床常见病、多发病，属疑难重症，严重威胁着妇女的身心健康。2009 年中华医学会妇产科学分会内分泌学组联合绝经学组发布 功能失调性子宫出血临床诊断治疗指南(草案)1;2011 年国际妇产科协会(Federation Inter-national of Gynecology and Obstetrics，FIGO)发布育龄期非妊娠妇女异常子宫出血病因新分类(PALM-COE-IN)系统2;2012 年中华中医药学会发布中医妇科常见病诊疗指南3，其中与 AUB-O 相关的疾病有:月经先期、月经过多、经期延长、经间期出血、崩漏、功能失调性子宫出血等;同年美国妇产科医生协会(The A-merican CollegeofObstetriciansandGynecologists，ACOG)发布 育龄女性非妊娠急性子宫异常出血 的管理第 557 号委员会意见4;2014 年中华医学会妇产科学分会妇科内分泌学组发布异常子宫出血诊断与治疗指南5，但迄今为止尚无中西医结合诊治 AUB-O 的相关临床规范或指南。为进一步提高 AUB-O 诊治水平，指导中西医结合妇科临床医师规范诊疗，中国中西医结合学会妇产科专业委员会内分泌学组于2018 年 3 月 21 日在国际实践指南注册平台(GlobalPractice Guidelines egistry Platform，http:/www guide-lines-registry cn)进行注册，组织全国中医、西医、中西医结合妇产科专家、循证医学专家和药学专家制订本指南。本 指南 规定了 AUB-O 中西医结合诊断和治疗。适用于 AUB-O 且属于中医学“崩漏”“月经先期”“月经过多”“经期延长”“经间期出血”范畴的中西医结合诊断、辨证和治疗;不适用于稀发排卵和中医学的月经后期、月经过少。1指南制订的方法1.1指南制订的原则参照国际临床指南、中国中西医结合学会中西医结合标准化工作指南以及中华中医药学会ZYYXH/T 中华人民共和国中医药行业标准中医临床诊疗指南编制通则6 和技术要求，GB/T 16751.2 1997中医临床诊疗术语证候部分7，根据中西医结合临床特点，遵循“循证为主、共识为辅”的原则，采用循证研究和共识研究相结合的方法制订。1.2临床问题的构建及文献检索采用问卷调查法征集到 113 位临床医师提交的 AUB-O 临床问题23 个，召开专家会议筛选获取 10 个亟待解决的临床问题。对每项临床问题，工作组按照 PICO 即将临床问题从患者(patients，P)、干预措施(intervention，I)、对照措施(control，C)和结局指标(outcome，O)原则进行解构，采用背对背证据检索，共检索到 AUB-O 相关国内外文献23 784 篇，获取并阅读全文文献 17 732篇，涉及定量研究文献9 014 篇，符合纳入标准和排除标准的定量研究文献263 篇。1.3证据等级标准报道类文献采用目前国际通用的评价证据体系的 GADE 方法8，将文献的证据质量等级分为高质量(A)、中等质量(B)、低质量(C)和极低质量(D)四级;中医书籍类文献采用汪受传等9 提出的“中医文献依据分级标准”，将证据质量从强至弱依次分为、和五级。1.4推荐强度及推荐意见的形成将文献的证据级别及部分无文献证据的中成药(均来自国家医疗保险目录、国家基本药物目录和中华人民共和国药典)推荐给 40 位中医、西医、中西医结合妇产科专家，经过两轮德尔菲法问卷调查，获得专家推荐意见及强度(强推荐、弱推荐、不推荐)，将专家共识度70%的条目纳入指南内容。经两次专家共识会议形成本指南推荐意见。本指南中所有中医证候、症状、舌脉及治疗方药的推荐均按证据等级和专家推荐意见排序及采纳。AUB-O 中西医结合诊治指南制订方法及过程见图 1。2定义异常子宫出血(abnormal uterine bleeding，AUB)是妇科常见的症状和体征，是指与正常月经的周期频率、规律性、经期长度、经期出血量任何 1 项不符的、源自子宫腔的异常出血10。AUB 依据常见病因分为 9 个亚型(PALM-COEIN)，即 P 子宫内膜息肉、392中国中西医结合杂志 2020 年 4 月第 40 卷第 4 期 CJITWM，April 2020，Vol 40，No.4图 1AUB-O 中西医结合诊治指南制订方法及过程A 子宫腺肌症、L 子宫肌瘤、M 子宫内膜恶变和不典型增生、C 全身凝血相关疾病、O 排卵障碍、E 子宫内膜局部异常、I 医源性、N 未分类。其中 AUB-O是由于下丘脑垂体卵巢轴功能异常引起的异常子宫出血，在临床最为常见。包括稀发排卵、无排卵及黄体功能不足，常见于青春期、绝经过渡期。其中无排卵引起的 AUB-O 属于中医学“崩漏”范畴;黄体功能不足导致的 AUB-O，包括中医学“月经先期”“月经过多”“经期延长”“经间期出血”等。3临床表现3.1临床症状无排卵或稀发排卵常表现为不规律的月经，月经周期、经期、频率、经量均可异常。若短时间内大量出血，可出现头晕、乏力、心悸等症状。黄体功能不足可表现为经期延长，或周期缩短，经量增多，常合并不孕或者流产，有时可表现为月经间期出血。3.2查体全身检查需重视一般情况与生命体征，注意性征、身高、体质量、有无贫血、肥胖、消瘦、多毛、挤压乳房有无泌乳、皮肤瘀斑或色素沉着、有无盆腹腔包块、腹部压痛与反跳痛等。有性生活史的女性建议使用阴道窥器并做盆腔检查，排除阴道、宫颈及宫体病变;无性生活者必要时经肛门直肠检查盆腔。4诊断4.1西医诊断4.1.1临床诊断AUB-O 在月经周期、经期、频率、经量方面均可表现异常。除外妊娠相关疾病及甲状腺、肾 上 腺、全 身 疾 患(肝、肾 功 能 异 常)引 起的 AUB。4.1.2辅助检查(1)血常规、凝血功能检查:评估出血严重程度、确定有无贫血、排除 AUB-C。(2)基础体温测定:判断有无排卵，还可提示黄体功能不足、黄体萎缩不全。(3)血清 6 项生殖激素、甲状腺素及其他内分泌激素测定，以明确诊断及鉴别。(4)盆腔超声检查:排除 AUB-P、A、L、M、I、N5。(5)诊断性刮宫并行病理检查，除外子宫内膜病变。有条件者推荐宫腔镜直视下活检5。4.1.3病理诊断无排卵性 AUB-O 子宫内膜可发生不同程度的增殖性改变。黄体功能不足者可见子宫内膜部分腺体呈分泌改变，分泌反应不良11。4.2中医诊断根据月经的周期、经期、经量异常及月经间期出血，诊断为中医的相关疾病。崩漏指月经的周期、经期、经量均严重紊乱，或暴下不止，或淋漓不净。月经先期指月经周期提前 7 天以上，甚至 10余天一行，连续 2 个月经周期以上。月经过多指月经量较正常增多 1 倍以上，或每次行经总量超过 80 mL，而周期、经期基本正常。经期延长指月经周期基本正常，经期超过 7 天以上，甚或淋漓半月方净。经间期出血指两次月经中间，即絪缊之时出现周期性少量阴道出血者3。中国中西医结合杂志 2020 年 4 月第 40 卷第 4 期 CJITWM，April 2020，Vol 40，No.43934.3中西医结合诊断采用中西医结合辨病与辨证相结合的诊断方法。首先根据 AUB-O 的西医诊断标准进行疾病的诊断，再根据中医诊断标准判断属于中医的哪种疾病并进行中医证候诊断。5无排卵性异常子宫出血的治疗5.1出血期治疗本着“急则治其标，缓则治其本”的治疗原则，采用中西医结合综合治疗手段和方法，出血期尽快止血并纠正贫血，改善患者的一般情况，维持稳定的生命体征;血止后调整周期，固本善后，建立正常的月经周期，预防子宫内膜增生和 AUB 复发。有生育要求者行促排卵治疗，恢复生殖功能，完成生育后应长期随诊;对于绝经过渡期患者还应防止子宫内膜病变的发生。5.1.1药物止血是无排卵性 AUB-O 的首选疗法，包括中医药治疗、孕激素内膜脱落法、大剂量短效复方口服避孕药或高效合成孕激素内膜萎缩法。不同方法的选择需参考年龄、出血量、出血速度、贫血程度、患者耐受程度、有无生育要求等12。5.1.1.1中医药治疗崩漏是月经周期、经期和经量严重紊乱的病症，病程较长，气血同病，因果相干，多脏受累，虚实错杂，虚多实少。暴崩(急性出血)之际，以止血为重。量多势急者，可用生脉散(人参、麦冬、五味子，内外伤辨惑论)益气摄血防脱;兼肢冷汗出，昏不知人，脉微细欲绝者，宜用独参汤(人参，景岳全书);四肢厥逆，冷汗淋漓，宜用参附汤(人参、制附子校注妇人良方)加炮姜。血势减缓后辨证止血、补虚固冲。两项系统评价显示补肾法13、健脾法14 治疗崩漏的总有效率高于西药组。具体:(1)血瘀 证(级 证 据，推 荐 强 度:强;专 家 共 识 度:100%)。主要证候:经乱无期，量时多时少，时出时止，经行不畅，或停闭数月突然崩中、漏下，色紫黯有块，质稠，小腹疼痛拒按，胸胁胀满或刺痛;舌质紫暗，有瘀点、瘀斑，苔薄白，脉涩/沉弦有力3，15 19。治法:活血化瘀，固冲止血。推荐方剂:逐瘀止崩汤(安徽中医验方选集，级证据，推荐强度:强;专家共识度:95%)3，15 17，19。基本用药:当归、川芎、三七、没药、五灵脂、炭炒丹参、牡丹皮、艾叶、海螵蛸、龙骨、牡蛎、阿胶。推荐中成药:致康胶囊20 22(B 级证据，医保，药典;推荐强度:弱;专家共识度:82%):用法用量:口服，每次2 4 粒，每天3 次。云南红药胶囊23 24(C级证据，医保;推荐强度:弱;专家共识度:75%):用法用量:口服，每次 2 3 粒，每天 3 次。云南白药胶囊(医保，药典，基药;推荐强度:强;专家共识度:93%):用法用量:口服，每次 1 2 粒，每天 4 次。茜芷胶囊(基药，医保;推荐强度:强;专家共识度:89%):用法用量:口服，每次 5 粒，每天 3 次。宫宁颗粒(药典;推荐强度:强;专家共识度:98%):用法用量:口服，每次1 袋，每天 3 次。(2)脾虚证(级证据，推荐强度:强;专家共识度:100%)。主要证候:经血非时而下，量多，色淡，质清稀，或淋漓不断;面色苍白，精神萎靡，气短乏力，不思饮食，小腹空坠，便溏;舌淡体胖，边有齿痕，苔薄白，脉缓弱/细弱/虚大3，15 19。治法:补气健脾，固冲摄血。推荐方剂:固冲汤(医学衷中参西录，A 级 证 据，推 荐 强 度:强;专 家 共 识 度:95%)25 27。基本用药:白术、生黄芪、龙骨、牡蛎、山萸肉、白芍、海螵蛸、茜草、棕榈炭、五倍子。推荐中成药:归脾丸/合剂/胶囊/颗粒/片28 32(C 级证据，基药，医保，药典;推荐强度:强;专家共识度:95%):用法用量:口服，每次 6 g，每天 3 次。若见气虚严重者，可选人参归脾丸(医保，推荐强度:强;专家共识度:89%)。用法用量:口服，每次 1 丸，每天 2 次。补中益气丸/颗粒/合剂/片/口服液(医保，基药，药典;推荐强度:强;专家共识度:95%):用法用量:口服，每次8 10 丸，每天 3 次(不同剂型的中成药，只列出第一种剂型的服用方法，以下同)。(3)肾阴虚证(级证据，推荐强度:强;专家共识度:98%)。主要证候:经血非时而下，量少淋漓或量多，色鲜红，质稍稠;头晕耳鸣，腰膝酸软，口干舌燥，五心烦热，失眠健忘;舌质红，少苔，脉细数3，15 19。治法:滋肾益阴，固冲止血。推荐方剂:左归丸(景岳全书)合二至丸(医方集解，级证据，推荐强度:强;专家共识度:98%)去牛膝3，17，18。基本用药:熟地黄、鹿角胶(烊化)、龟甲胶(烊化)、枸杞子、山茱萸、菟丝子、山药、女贞子、墨旱莲。推荐中成药:左归丸合二至丸。左归丸(医保;推荐强度:强;专家共识度:91%):用法用量:口服，每次9 g，每天 2 次;二至丸(医保，药典;推荐强度:强;专家共识度:91%):用法用量:口服，每次 9 g，每天 2 次。(4)实热证(级证据，推荐强度:强;专家共识度:98%)。主要证候:经血非时而下，量多如崩，或淋漓不断，色深红，质稠，有血块;面红目赤，口渴烦热，渴喜冷饮，小便黄或大便干结;舌红，苔黄，脉滑数/洪数/弦数3，15 19。治法:清热凉血，固冲止血。推荐方剂:清热固经汤(简明中医妇科学，B 级证据，推荐强度:强;专家共识度:93%)33，34。基本用药:黄芩、栀子、生地黄、地骨皮、地榆、藕节、阿胶(烊化)、龟甲(先煎)、生牡蛎(先煎)、棕榈炭、甘草。推荐中成药:宫血宁胶囊35 42(B 级证据，医保，药典;推荐强度:强;专家共识度:91%):用法用量:口服，每次 1 2粒，每天 3394中国中西医结合杂志 2020 年 4 月第 40 卷第 4 期 CJITWM，April 2020，Vol 40，No.4次。妇科断红饮胶囊43(C 级证据，医保;推荐强度:强;专家共识度:93%):用法用量:口服，每次 3 粒，每天 3 次。丹栀逍遥丸/片/胶囊/加味逍遥丸/片/胶囊/颗粒/口服液44(D 级证据，基药，医保，药典;推荐强度:强;专家共识度:75%):用法用量:口服，每次6 9 g，每天 2 次。(5)肾气虚证(级证据，推荐强度:强;专家共识度:95%)。主要证候:经血非时而下，量少淋漓或量多，经色淡黯，质清稀;伴面色晦暗，腰膝酸软，性欲减退，夜尿频数;舌淡暗，苔薄白，脉沉细无力3，15。治法:补肾益气，止血调经。推荐方剂:固阴煎(景岳全书，级证据，推荐强度:强;专家共识度:88%)加减3。基本用药:熟地黄、当归、白芍、菟丝子、人参、茯苓、黄芪、白术、阿胶。推荐中成药:妇科止血灵片45 47(C 级证据;推荐强度:弱;专家共识度:85%):用法用量:口服，每次 5 片，每天 3 次。(6)虚热 证(级 证 据，推 荐 强 度:强;专 家 共 识 度:100%)。主要证候:经血非时而下，量少淋漓，或量多势急，色鲜红，质稠;伴见心烦失眠，面颊潮红，咽干口燥，潮热汗出，小便短赤，大便燥结;舌红，少苔，脉细数3，15，17，18。治法:养阴清热，固冲止血。推荐方剂:保阴煎(景岳全书，B 级证据，推荐强度:强;专家共识度:83%)加阿胶、海螵蛸、仙鹤草、藕节48，49。基本用药:生地黄、熟地黄、白芍、山药、续断、黄柏、黄芩、阿胶(烊化)、海螵蛸、仙鹤草、藕节、甘草。推荐中成药:葆宫止血颗粒50 55(B 级证据，医保，基药;推荐强度:强;专家共识度:100%):用法用量:口服，每次 1袋，每天2 次。固经丸(药典，医保;推荐强度:强;专家共识度:91%):用法用量:口服，每次 6 g，每天2 次。榆栀止血颗粒(医保;推荐强度:弱;专家共识度:90%):用法用量:口服，每次 1 袋，每天 3 次。(7)肾阳虚证(级证据，推荐强度:强;专家共识度:93%)。主要证候:经血非时而下，量多如注或量少淋漓，色淡，质稀;面色晦暗，腰膝无力，畏寒肢冷，小便清长，大便溏薄;舌淡暗，苔白滑，脉沉迟无力/沉细无力3，13 17。治法:温肾固冲，止血调经。推荐方剂:右归丸(景岳全书，级证据，推荐强度:强;专家共识度:90%)去肉桂、当归，加赤石脂、补骨脂、炮姜、艾叶3，15 19。基本用药:鹿角胶(烊化)、制附子、杜仲、枸杞子、菟丝子、熟地黄、山茱萸、山药、赤石脂、补骨脂、炮姜、艾叶。推荐中成药:妇科再造丸/胶囊56，57(C 级证据，医保;推荐强度:弱;专家共识度:70%):用法用量:口服，每次 10 丸，每天 2 次。5.1.1.2孕激素也称“内膜脱落法”“药物性刮宫”，适用于一般情况较好，血红蛋白80 g/L 者。可以选择肌注黄体酮 20 mg/d，3 5 天，口服孕激素制剂，如地屈孕酮 10 20 mg/d58，微粒化黄体酮胶囊200 300 mg/d，甲羟孕酮(medroxyprogesterone，MPA)6 10 mg/d，连用 7 10天。一般停药后 1 3 天发生撤退出血，约 1 周内血止。5.1.1.3短效复方口服避孕药短效复方口服避孕药止血效果好、迅速，方便使用，有避孕药禁忌证的患者禁用59。常用第二代和第三代短效复方口服避孕药:复方左炔诺孕酮(左炔诺孕酮炔雌醇)、炔雌醇环丙孕酮片、屈螺酮炔雌醇片、去氧孕烯炔雌醇片等。方法为 1 片/次，1 2 次/天，急性 AUB-O 用2 3 次/天，大多数出血可在 1 3 天完全停止，继续维持原剂量治疗 3 天以上仍无出血可开始减量，每 37 天减少 1 片，直至减量到 1 片/天，维持至血红蛋白含量正常，停药即可。5.1.1.4高效合成孕激素可使子宫内膜萎缩达到止血目的，也称为“内膜萎缩法”。适用于育龄期、绝经过渡期患者。使用大剂量高效合成孕激素1，5，如炔诺酮(妇康片)5 10 mg/d，甲羟孕酮 10 30 mg/d等，在出血完全停止后，维持原剂量治疗 3 天后仍无出血即可开始减量，减量以不超过原剂量的 1/3 为原则，每 3 天减量 1 次，至最低维持剂量，待血红蛋白含量正常，停药即可发生撤退性出血。5.1.1.5辅助止血药物如抗纤溶药物氨甲环酸、非甾体类抗炎药、酚磺乙胺、维生素 K、丙酸睾酮等60。一项系统评价61 显示，抗纤溶药物在减少月经出血方面优于非甾体抗炎药。出血严重时需输血、补充血红蛋白及凝血因子、血小板。对于中、重度贫血患者在上述治疗的同时，酌情选择口服或静脉铁剂、促红细胞生成素、叶酸治疗，必要时输血。对于出血时间长、贫血严重、抵抗力低并有感染征象者，应及时应用抗生素。5.1.2手术治疗对年龄45 岁、长期不规则子宫出血、有子宫内膜癌高危因素(如高血压、肥胖、糖尿病等)、B 超提示子宫内膜过度增厚并且回声不均匀、药物治疗效果不满意者或有药物治疗禁忌的患者，建议将诊断性刮宫作为首次止血的治疗选择，同时可发现或排除子宫内膜病变1。对于难治的、无生育要求的、随诊困难的患者，可考虑全子宫切除术62。5.2调整周期无排卵性 AUB-O 血止后，调整并控制周期是巩固止血疗效、避免复发的关键。可采用中医药或联合西药治疗。中医药调经需正本清源，祛除病因，并根据患者不同证候调理善后，使机体脏腑气血冲中国中西医结合杂志 2020 年 4 月第 40 卷第 4 期 CJITWM，April 2020，Vol 40，No.4395任等恢复正常，胞宫藏泻有时，周期恢复正常。推荐调经治疗 3 个月经周期(级证据，推荐强度:强)。5.2.1中药调经(1)血瘀证:对青春期、育龄期患者，经后期予补肾酌加化瘀之品，待精血复盛，再于经间期化瘀通络，经前期调理气血，使瘀血得化并随经血排出，新血可安。对绝经过渡期患者治宜补肾健脾，活血化瘀为主以善其后。推荐中成药:益母草膏/颗粒/胶囊/片/口服液/注射液63，64(C 级证据，医保;推荐强度:强;专家共识度:78%):适用于血瘀证血块量多者。用法用量:口服，每次 10 g，每天 1 2次。调经丸(药典;推荐强度:弱;专家共识度:85%):适用于气滞血瘀证。用法用量:口服，每次 1丸，每天 2 次。调经活血片/胶囊(药典，医保;推荐强度:弱;专家共识度:75%):适用于气滞血瘀兼血虚证。用法用量:口服，每次 5 片，每天 3 次。定坤丹65(D 级证据，医保，基药，药典;推荐强度:强;专家共识度:95%):适用于气滞血瘀兼气血两虚证。用法用量:口服，每次0.5 1 丸，每天2 次。(2)脾虚证:对青春期、育龄期患者，经后期健脾益气的同时补肾滋肾，促进精气血的化生，选方如归脾汤或补中益气汤合当归补血汤、大补元煎加减;经间期适当选用温阳之品以促进阴阳的转化，可在原方基础上酌加肉桂、小茴香等;经前期健脾益气的同时，酌加温补肾阳之品如巴戟天、肉苁蓉等，以鼓动肾中阳气，促进月经来潮，恢复正常月经周期。对绝经过渡期患者治宜补肾健脾为主，以善其后。推荐中成药:八珍益母丸/片/膏/胶囊66 68(C 级证据，基药，医保，药典;推荐强度:强;专家共识度:95%):适用于心脾两虚兼血瘀证。用法用量:口服，每次 6 g，每天 2 次。归脾丸:适用于心脾两虚证。八珍丸/颗粒/胶囊/片(医保，药典，基药;推荐强度:强;专家共识度:95%):用法用量:口服，每次 6 g，每天 2 次。驴胶补血颗粒(药典;推荐强度:弱;专家共识度:83%):用法用量:口服，每次 20 g，每天2 次。当归养血丸(药典;推荐强度:弱;专家共识度:88%):用法用量:口服，每次 9 g，每天 3 次。当归调经颗粒(药典;推荐强度:弱;专家共识度:83%):用法用量:口服，每次 5 g，每天 2 3 次。若仅见血虚症状者，可用四物颗粒/片/胶囊/合剂(医保，药典，推荐强度:强;专家共识度:75%)。用法用量:口服，每次 5 g，每天 3 次。(3)肾阴虚证:对青春期、育龄期患者，经后期治宜滋肾填精，养血调经，可在左归丸基础上酌加滋肾补血之品，如桑椹、白芍等;经间期补肾活血、促排卵，可在原方基础上酌加益母草、红花，赤芍;经前期补肾疏肝，酌加柴胡、香附、青皮。行经期若月经正常来潮，可待经净后进入下一个治疗周期。对绝经过渡期患者治宜补肾健脾养血为主以善其后。推荐中成药:参照出血期之肾阴虚证。(4)实热证:血止后忌大量苦寒之品，仍需滋阴降火为主。对青春期、育龄期患者，可在清热固经汤基础上加减，经后期合左归丸，经间期加活血通络之品，经前期清热凉血，调理气血。对绝经过渡期患者治宜补肾健脾，清热凉血为主以善其后。推荐中成药:丹栀逍遥丸/片/胶囊/加味逍遥丸/片/胶囊/颗粒/口服液44(D 级证据，基药，医保，药典;推荐强度:强;专家共识度:75%):适用于肝郁化火证。(5)肾气虚证:青春期、育龄期患者，经后期治宜滋肾填精，养血调经，可在固本止崩汤的基础上酌加补肾益气之品，如桑寄生、麦冬、紫河车等;经间期补肾活血、促排卵，可在原方基础上酌加桃仁，红花;经前期补肾疏肝为主，加佛手、郁金、香附、梅花之类;行经期若月经正常来潮则可顺其自然，待经净后进入下一个治疗周期。对绝经过渡期患者治宜补肾健脾、养血为主以善其后。推荐中成药:参照出血期之肾气虚证。(6)虚热证:参照有排卵性 AUB 之阴虚血热证。同时在滋阴基础上酌情使用凉血药物如仙鹤草、茜草、生地黄、牡丹皮等。(7)肾阳虚证:青春期、育龄期患者，经后期滋肾填精，养血调经，可在右归丸基础上酌加补血之品，如阿胶等;经间期补肾活血、促排卵，可在原方基础上酌加桃仁、牡丹皮、丹参;经前期补肾疏肝为主，加柴胡、香附之类;行经期若月经正常来潮可顺其自然，待经净后进入下一个治疗周期。对绝经过渡期患者治宜补肾健脾、养血为主。推荐中成药:培坤丸69(D 级证据;药典，推荐强度:弱;专家共识度:75%):用法用量:口服，每次 9 g，每天 2 次。艾附暖宫丸(基药，医保，药典;推荐强度:强;专家共识度:80%):用法用量:口服，每次 1 丸，每天 2 3 次。5.2.2西药调周(1)孕激素定期撤退法:自月经后半周期使用孕激素类药物，酌情应用 3 6 个周期。(2)短效复方口服避孕药:适用于有月经量多、痤疮、多毛、痛经、经前期综合征、有避孕要求，除外禁忌证的患者，一般在止血用药撤退性出血后，周期性使用3 6 个周期。(3)雌、孕激素序贯疗法:少数青春期或生育期患者，考虑内源性雌激素水平不足或绝经过渡期有雌激素缺乏症状的患者，可用雌、孕激素序贯疗法，也可使用复合制剂70。(4)左炔诺孕酮宫内缓释系统(levonorgestrel intrautrine system，LNG-IUS):通过宫腔内局部定期释放低剂量孕激素(LNG 20 g/d)，既有避孕作用，又可长期保护子宫内膜、显著减少出396中国中西医结合杂志 2020 年 4 月第 40 卷第 4 期 CJITWM，April 2020，Vol 40，No.4血量71。5.3促排卵治疗适用于无排卵有生育要求的育龄期患者，可同时纠正 AUB-O。应用西药促排卵或联合中药治疗。5.3.1西药促排卵常用促排卵药物有氯米芬(clomiphene chloride，CC)、来曲唑(letrozole，LE)、尿促性素(human menopausal gonadotrophin，HMG)、人绒毛膜促性腺素(human chorionic gonadotropin，HCG)。(1)CC:月经期第 3 5 天起，50 mg/d，连续 5 天。一般在停药 7 9 天排卵。若排卵失败，可重复用药，剂量逐渐增至100 150 mg/d。一般连用3 个月，最多不超过 6 个月。(2)LE:是一种非类固醇类高效选择的第三代芳香化酶抑制剂。月经周期第 3 5 d 开始，口服 2.5 5 mg/d，连服 5 天。(3)HMG:每支 75 U(以FSH 效价计)。适用于对口服促排卵药物效果不佳、要求生育患者。月经周期第 5 天起每天肌内注射HMG 1 2 支，直至卵泡成熟。应警惕用 HMG 时并发卵巢过度刺激综合征，特别对于多囊卵巢综合征患者，建议选择小剂量 Gn 递增方案。促排卵过程中强调阴道超声和激素测定监测卵泡的发育。(4)HCG:有类似黄体生成素(luteinizing hormone，LH)作用而诱发排卵。一般与其他促排卵药联用，超声监测卵泡发育接近成熟时，肌内注射 HCG 5 000 10 000 U 以诱发排卵72。5.3.2中药促排卵适用于血止后的“复旧”阶段，即调理善后，应着眼于调整肾 天癸 冲任 胞宫生殖轴的功能，以恢复正常的月经周期。可采用中药周期疗法促进排卵73，74。各医家对中药周期疗法的具体应用略有不同，大都遵循滋肾阴、补肾活血通络、温肾阳、活血理气调经的立法原则，在月经周期的不同阶段分别选方用药。经后期冲任血海相对空虚，阴精不足，治以补肾填精、益气养血为主。可选用菟丝子、枸杞子、制何首乌、熟地黄、当归、山茱萸、山药、党参、覆盆子、白芍等。经间期冲任胞宫阴血充盛，为重阴转阳时期。治以补肾温阳活血通络，促进阴阳顺利转化。可选用菟丝子、紫石英、枸杞子、当归、桃仁、赤芍、路路通、穿破石等。经前期冲任胞宫阳气渐旺，宜阴中求阳，滋肾助阳，可选用菟丝子、熟地黄、续断、桑寄生、仙茅、淫羊藿、紫石英、巴戟天等。行经期正值经血来潮，气血骤变，当顺势利导，调畅气血，可选用柴胡、白芍、当归、香附等。6有排卵性异常子宫出血的治疗黄体功能不足导致的 AUB-O 主要表现为月经不调，治疗原则应治本调经。中医治本大法有补肾、扶脾、疏肝、调理气血等。6.1中医药治疗月经过多、经期延长、经间期出血以辨证止血为主，月经先期重在辨证祛因以调经。(1)血瘀证(级证据，推荐强度:强;专家共识度:100%)。主要证候:经血非时而下，量或多或少，时下时止，或淋漓不净，血色紫黯有块，质稠，小腹疼痛拒按或痛 经;舌 质 紫 黯，有 瘀 点、瘀 斑，苔 薄 白，脉涩3，15 19 。治法:活血化瘀，固冲止血。推荐方剂:逐瘀止血汤(傅青主女科，级证据，推荐强度:强;专家共识度:90%)加减3，15，16，18。基本用药:生地、大黄、赤芍、丹皮、当归尾、枳壳、龟板、桃仁。桃红四物汤(医宗金鉴)合失笑散(太平惠民和剂局方，级证据，推荐强度:强;专家共识度:90%)3，15，17 19。基本用药和推荐中成药参照无排卵性 AUB 出血期之血瘀证。(2)脾虚证(级证据，推荐强度:强;专家共识度:100%)。主要证候:月经先期，经期延长，淋漓不断，量多，色淡，质稀;面色苍白，精神萎靡，神疲肢倦，气短懒言，小腹空坠，食少纳呆，便溏;舌淡胖，边有齿痕，苔薄白，脉细弱/缓弱3，15 19。治法:补气健脾，摄血固冲。推荐方剂:补中益气汤(脾胃论，级证据，推荐强度:强;专家共识度:95%)3，17 19。归脾汤(校注妇人良方，级证据，推荐强度:强;专家共识度:90%)3，15。基本用药:黄芪、白术、陈皮、升麻、柴胡、人参、甘草、当归。推荐中成药:参照无排卵性AUB 出血期之脾虚证。(3)湿热证(级证据，推荐强度:强;专家共识度:95%)。主要证候:经期延长或淋漓不断，或经间期出血，质黏稠;小腹疼痛，胸脘满闷，带下色黄臭秽，质黏稠;舌红，苔黄腻，脉滑数3，15 19。治法:清热利湿，凉血止血。推荐方剂:清肝止淋汤(傅青主女科 加减，级证据，推荐强度:强;专家共识度:93%)3，15 19。基本用药:牡丹皮、黄柏、当归、白芍、生地黄、黑豆、香附、牛膝、阿胶(烊化)、大枣。(4)肾气虚证(级证据，推荐强度:强;专家共识度:95%)。主要证候:月经先期，经期延长，量少，色淡暗，质稀;伴面色晦暗，腰膝酸软，性欲减退，夜尿频数;舌淡暗，苔薄白，脉沉细无力3，15 19。治法:补肾益气，固冲止血。推荐方剂:固阴煎(景岳全书，级证据，推荐强度:强;专家共识度:90%)加减3，15，18，19。基本用药:熟地黄、山药、山茱萸、枸杞子、当归、茯苓、菟丝子、杜仲。推荐中成药:参照无排卵性 AUB 出血期之肾气虚证。(5)肝郁血热证(级证据，推荐强度:强;专家共识度:95%)。主要证候:月经先期，经期延长，量或多或少，经行不畅，经色深红，质稠有块;烦躁易怒，胁肋、小腹胀痛，口苦咽干，小便黄，大便干结;舌中国中西医结合杂志 2020 年 4 月第 40 卷第 4 期 CJITWM，April 2020，Vol 40，No.4397红，苔薄黄，脉弦数3，15，17 19。治法:疏肝清热，凉血固冲。推荐方剂:丹栀逍遥散(女科撮要，级证据，推荐强度:强;专家共识度:93%)3，15，18，19。基本用药:当归、白芍、柴胡、薄荷、白术、茯苓、炮姜、牡丹皮、焦栀子、炙甘草。推荐中成药:丹栀逍遥丸/片/胶囊/加味逍遥丸/片/胶囊/颗粒/口服液 44(D 级证据，基药，医保，药典;推荐强度:强;专家共识度:75%)。(6)阳盛血热证(B 级证据，推荐强度:强;专家共识度:98%)。主要证候:月经先期，经期延长，量多，色深红，质黏稠;面红颧赤，口渴欲饮，小便短赤，大便干结;舌红，苔黄，脉滑数 3，15，17 19。治法:清热凉血，固冲止血。推荐方剂:清经散(傅青主女科，级证据，推荐强度:强;专家共识度:93%)3，15，17 19。基本用药:牡丹皮、地骨皮、白芍、熟地黄、青蒿、黄柏、茯苓。月经过多者推荐保阴煎(景岳全 书，级 证 据，推 荐 强 度:强;专 家 共 识 度:88%)3，15 19。推荐中成药:参照无排卵性 AUB 出血期之实热证。(7)阴虚血热证(级证据，推荐强度:强;专家共识度:100%)。主要证候:月经提前，经期延长，量多或少，经色鲜红或深红，质稠，或伴两颧潮红，五心烦热，咽干口燥，大便燥结，舌质红，苔少，脉细数 3，15 19。治法:养阴清热，固冲止血。推荐方剂:两地汤(傅青主女科)合二至丸(医方集解，级证据，推荐强度:强;专家共识度:98%)13，18，19。基本用药:生地黄、地骨皮、玄参、麦冬、阿胶(烊化)、白芍、女贞子、墨旱莲。推荐中成药:参照无排卵性 AUB 出血期之虚热证。6.2西医治疗黄体功能不足引起的 AUB-O，可在促排卵后加强黄体支持治疗。(1)促进卵泡发育:针对其发生原因，采用氯米芬、来曲唑或促性腺激素及绒促性素促进卵泡发育和排卵72。(2)黄体功能刺激疗法:于排卵后或基础体温上升后，隔天肌内注射绒促性素 1 000 2 000U，共 5 次75。(3)月经期延长者，可用小剂量雌二醇 1 2 mg/d，连续 3 5 天。(4)黄体功能补充疗法:一般选用天然黄体酮制剂，自排卵后开始每天口服地屈孕酮 10 20 mg 或肌内注射黄体酮10 mg，共10 14 天75。(5)口服避孕药:尤其适用于有避孕需求的患者。一般周期性使用口服避孕药 36 个周期。7中西医结合治疗中西医结合治疗原则是中西医优势互补，缩短疗程，提高疗效，改善患者生活质量。中西医结合治疗AUB-O，需根据患者年龄、贫血程度、有无生育要求等制定不同的中西医结合止血和调整周期(调经)的方案。推荐 AUB-O 中西医结合治疗流程如下(图 2)。图 2AUB-O 中西医结合治疗流程图398中国中西医结合杂志 2020 年 4 月第 40 卷第 4 期 CJITWM，April 2020，Vol 40，No.4利益冲突:无。本指南制订专家:(1)医学专家:杜惠兰(河北中医学院)、冯晓玲(黑龙江中医药大学附属第一医院)、王玮(河北医科大学第二医院)、俞超芹(海军军医大学第一附属医院)、罗颂平(广州中医药大学第一附属医院)、夏敏(重庆市中医院)、李力(陆军军医大学大坪医院)、段彦苍(河北中医学院)、王东梅(山东中医药大学附属医院)、张明敏(华中科技大学同济医学院附属同济医院)、薛晓鸥(北京中医药大学东直门医院)、王凌(复旦大学附属妇产科医院)、金哲(北京中医药大学东方医院)、赵红(中日友好医院)、赵瑞华(中国中医科学院广安门医院)、魏绍斌(成都中医药大学附属医院)、谈勇(南京中医药大学附属医院)、贺丰杰(陕西中医药大学附属医院)、丛慧芳(黑龙江中医药大学附属第二医院)、刘雁峰(北京中医药大学东直门医院)、连方(山东中医药大学附属医院)、李伟莉(安徽中医药大学第一附属医院)、张婷婷(上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院)、许丽绵(广州中医药大学第一附属医院)、闫颖(天津中医药大学第一附属医院)、阮祥燕(首都医科大学妇产医院)、杨欣(北京大学人民医院)、黄薇(四川大学华西第二医院)、石玉华(山东大学附属生殖医院)、程玲慧(安徽医科大学第一附属医院)、李蓉(北京大学第三医院)、孙爱军(中国医学科学院北京协和医院)。(2)方法学专家:陈薇(北京中医药大学循证医学中心)、郭艳(中国中西医结合杂志社)。(3)药学专家:相聪坤(河北省中医院药学部)主要起草人:杜惠兰(河北中医学院)、冯晓玲(黑龙江中医药大学附属第一医院)、王玮(河北医科大学第二医院)、段彦苍(河北中医学院)、赵小萱(黑龙江中医药大学)、景晓昭(河北中医学院)秘书:段彦苍(河北中医学院)顾问:刘敏如(成都中医药大学)、肖承悰(北京中医药大学东直门医院)、黄荷凤(交通大学附属国际和平妇幼保健院)、刘建平(北京中医药大学循证医学中心)、黄光英(华中科技大学附属同济医院)、吕文良(中国中医科学院广安门医院)、李大金(复旦大学附属妇产科医院)参考文献 1 中华医学会妇产科学分会内分泌学组 中华医学会妇产科分会绝经学组 功能失调性子宫出血临床诊断治疗指南(草案)J 中华妇产科杂志，2009，44(3):234 236 2 Munro MG，Critchley HOD，Broder MS，et al FIGO clas-sification system(PALM-COEIN)for causes of abnormaluterine bleeding in nongravid women of reproductive age J Int J Gynecol Obstetr，2011，113(1):3 13 3 中华中医药学会 中医妇科常见病诊疗指南S 北京:中国中医药出版社，2012:1 21 4 American College of Obstetricians and Gynecologists Com-mittee Opinion No 557:Management of acute abnormal u-terine bleeding in nonpregnant reproductive-aged women J Obstetr Gynecol，2013，121(4):891 896 5 中华医学会妇产科学分会妇科内分泌学组 异常子宫出血诊断与治疗指南 J 中华妇产科杂志，2014，49(11):801 806 6 蒋朱