(2.23)--从某国ICU年龄限制现象反...疗资源分配中的老年歧视疑虑.pdf

基金项 目：年 福 建 医 科 大 学 高 层 次 人 才 科 研 启 动 经 费 计 划“构 建 华 人 自 主 生 命 伦 理 学 之 可 能 性 初 探”（）；年福建医科大学医学人文研究课题“儒家视域下神经干预的道德责任归属判定研究”（）通信作者，：从某国 年龄限制现象反思稀缺医疗资源分配中的老年歧视疑虑 摘要 年月某国 年龄限制的视频流出，激发人们重新思考关于稀缺医疗资源的分配是否有年龄歧视的疑虑。首先分别从生命神圣观、生命质量与价值观、公共卫生伦理与中国文化观等四种道德直观来反思该现象所带来的年龄歧视问题，进而从法律层面检视是否违法，最后分析其对社会带来的负面影响，并认为以年龄作为稀缺医疗资源分配的标准并不妥当。关键词 稀有医疗资源；分配正义；年龄歧视；道德直观 中图分类号 文献标志码 文章编号 （）：，（，：.；，）：，：，：；新型冠状病毒肺炎疫情给人们带来了一个选择难题 特殊情境下稀缺医疗资源分配的公共政策问题。新冠肺炎疫情开始在某国出现大暴发的征象时，确诊人数剧增。当大量的确诊患者涌向医院时，医院已经超负荷运行，药物和医疗设施缺乏，尤其是呼吸机和重症监护室的病床紧张，医疗资源严重挤兑，几近崩溃边缘。年月 日，该国一名医师发布一条视频，含泪讲述所任职的医中国医学伦理学 年 月 第 卷第期 院正面临 岁以上老人被撤除呼吸机的悲剧，并指出为将有限资源留给年轻的、对社会有贡献的患者使用，该国医生接到命令，岁以上重症患者原则上不能进入 病房。而后该国卫生部门已出面辟谣。本文抛开这个事件本身，从生命伦理角度、文化传统角度和法律角度重新思考关于稀缺医疗资源的分配正义问题。道德直观下的反思与质疑以年龄作为稀缺医疗资源分配的标准在道德直观上是否有道德上不正当的疑虑，可以从生命神圣观、生命质量观、生命价值观、公共卫生伦理等角度来检视，此外，以年龄作为区分可能涉及不同国情的文化价值观影响，因而从不同的文化观来检视也是必要的。对我国国情而言，中国文化中尊老爱幼的价值观可能更大程度地影响政策的制定。生命神圣观生命神圣论认为生命是神圣不可侵犯的，具有至高无上的价值，无论任何生命都应受到尊重。如果限制 岁以上老人进入 和使用呼吸机的机会，将有限的医疗资源分配给年轻人，尽管是为了确保整体人口的质量，保证国家的未来，却与伦理上的生命神圣观相悖。因为生命的神圣是没有年龄、种族、性别、智能、健全与否与贫富区分的，每个生命都应当被同等地对待，预设年龄与效益之间具有必然性关联的医疗资 源 分配 方 式 无 疑 是 一 种歧视。生命本就不该被以任何形式进行价值恒定，没有人有权利去给他人生命定价并依此决定一个生命的去留。在稀缺医疗资源分配与老龄族群的议题上，认为老年人的生命没有年轻人的生命有价值是不能被接受的。生命质量观生命质量论主张的是人的体能和智能等必然以素质的高低、优劣为依据，衡量生命对自身、他人和社会存在的价值，是一种强调人的生命存在质量、状态、价值的观点及理论。不将呼吸机分配给 岁以上老年人而选择把有限的医疗资源给予年轻人，这一做法似乎是符合生命质量论。世界各国在面对患者人数剧增和医疗资源短缺的双重压力之下，在疫情日益肆虐和经济日益萧条的两难境地之下，即使作出这一选择有其合理性和适用性。正是为了最大限度地降低损失，根据生命质量论这一观点，在年轻人群和高龄人群的生命救助间作出了向年轻族群倾斜的举措。然而，只是一刀切地用年龄来作为评判生命质量的标准是武断的，有些老人的身体康健，相对于那些患有各种残疾的年轻人，其生命质量并不会差。生命价值观如果说生命神圣观与生命质量观是从个人生命如何值得存在的角度来看，生命价值观就是从个人作为群体的一分子如何值得存在的角度来检视。生命价值观强调个人对社会的贡献，一般情况下，老年人虽然当下对于社会能作出的贡献少于年轻人，但是累积计算过去对社会整体的贡献量仍然是较高的。在资源分配公正的议题中，如果仅仅只计算使用资源当下不同年龄层对社会的贡献度显然是不公平的。此外，如果单从未来社会投资回报效益的观点来主张以年龄作为分配的标准，不仅忽略计算老年人过去的社会贡献，同时也会带来更大的社会负面效益。诚然，生命质量观与生命价值观背后有着功利主义的色彩，功利主义要求在所有可能的选取当中选取最大多数人的最大利益，然而，如何对“最大多数人”界定范围及界定“最大利益”所指，不仅是功利主义在该如何计算效益时的难点，同时也是分配正义需要审慎考量的要点，尤其是要避免本该平等的生命，却在灾难面前依据“性价比”作出选择的悲剧。公共卫生伦理公共卫生伦理的理论基础包括：功利主义、自由主义、社群主义等。功利主义强调的是最大多数人的最大幸福，它以对个人福利的总体效果评估政策优劣，从而选择最大限度改善社会健康福利的保荐制度。自由主义强调社会对健康的责任义务，但并未定义个人对健康应负有的责任，因而具有一定的局限性。社群主义强调美德和良好的社区，坚持“善”优先于权利，并且认为人首先是社会的人，公共利益优先于个人利益，这在一定程度上是实用网址与投稿：的，但也有其弊端。公共卫生伦理常用的一个原则 锡拉库扎原则，融合了以上三种理论的优点，最大程度上规避了它们的弊端。该原则规定了在以下情境时社会利益优先于个人利益：紧迫的社会需求；合理服务 于 公 众 利 益；对 人 权 限 制 在 最 低 程 度；措施与问题严重性成正比；措施是法律所允许的。从锡拉库扎原则来分析，限制 岁以上患者进入 的举措是在紧迫的社会需求下作出的，也考虑到了社会的长远利益，但是对人权的限制是否在最低程度呢？高龄患者最基本的生命权得不到保障，甚至可以认为是“变相杀人”。因此，尽管有不可否认的紧急情况，有年龄限制的举措与锡拉库扎原则仍然是相悖的。中国文化观不同国家在面临伦理两难境地时，都必须在多种（有时相互冲突的）价值之间找到一个平衡点，最经常作为参照依据的是社会利益和“公序良俗”，而这些依据主要是由社会文化价值观所决定的，所以在回答呼吸机分配这样的伦理难题时，我们理应考虑到不同的价值抉择下隐藏的是不同的文化类型。疫情暴发后，有的国家采取的年龄分配政策主要是基于功利主义和自由主义，而我国的传统文化中深深烙印着儒家思想的印记。在儒家看来，老人是否得到尊重和保护，不仅关系个体整体人生意义的完满与否，也关系社会团结的基础，更被看作仁政的一个重要标志。我国文化价值观受儒家思想的影响，不仅推崇“百善孝为先”的德行，礼记礼运 大同篇“使老有所终，壮有所用，幼有所长，矜寡孤独废疾者，皆有所养”，此中，老有所终表明大同社会有责任让老人能够善终，善终是在医治无效的情况下，让老人能自然且安详地离世。随着时代的改变与医疗科技的进步，“善终”概念可以是一种自愿选择，尊重老年人在延长生命与延长痛苦中作选择，但强行限制使用可以续命的医疗资源来中止生命在道德上仍然是不被允许的。儒家的大同世界观蕴含推己及人的利他精神内化成我们的道德认知。因而，在中华文化美德的熏陶下，我国政策不会将限制老年人的医疗供给作为一种合理应对手段。儒家伦理也是一种社群主义视角，儒家更深刻的道德洞见在于，认识到对老年人的态度不只关乎对某个社会群体的道德责任，更重要的是关乎我们相互之间道德责任的根基。相对于西方自由主义传统文化，以儒家思想为主的中国文化观更符合我国国情下的道德直观。综上所述，不论是从生命神圣观、生命质量观、生命价值观、公共卫生伦理或是从中国文化观等道德直观的角度来检视以年龄作为稀缺医疗资源分配的标准，在道德上可能都是不正当的。在资源分配公共政策的制定上，计算社会成本效益可能是重要的，但是正如同功利主义本身与其他道德理论常常是冲突的那样，许多时候是违反我们的道德直观的，而一个违反道德直观的政策所造成的社会不安可能产生更大的负面效益。法律层面下的疑虑我国是社会主义社会，我国的法律明确了每个人拥有平等的权利，公民在法律面前一律平等，健康是人的基本权利，任何人都有权利享受必要的、合理的、最基本的诊疗，以保障自身健康。任何医疗机构或者个人不得以任何理由推脱、阻碍这种基本权利的实现，此中，“任何人”并没有排除老年人。违反生命健康权原 民法通则 第九十八条规定：“公民享有生命健康权”，所表述的生命健康权，实际上是生命权、健康权与身体权的总称，其中对于生命健康权的表述尚不精确，一直到 年月日生效的 中华人民共和国民法典 中，第四编人格权第二章正式将生命健康权区分为生命权、身体权和健康权。分别表述为第一千零二条生命权：自然人享有生命权。自然人的生命安全和生命尊严受法律保护。任何组织或者个人不得侵害他人的生命权；第一千零三条身体权：自然人享有身体权。自然人的身体完整和行动自由受法律保护。任何组织或者个人不得侵害他人的身体权；第一千零四条健康权：自然人享有健康权。自然人的身心健康受法律保护。任何组织或者个人不得侵害他人的健康权。民法典 不仅明确规定公民具有生命、身体健康权中国医学伦理学 年 月 第 卷第期 利，并增加法定救助义务，要求负有法定救助义务的组织（例如医院）应当给予救助。第一千零五条：自然人的生命权、身体权、健康权受到侵害或者处于其他危难情形的，负有法定救助义务的组织或者个人应当及时施救。公民生命健康依法享有生命不受非法侵害的权利。生命健康是公民作为权利主体而存在的前提，生命健康权一旦被剥夺，其他权利就无从谈起，所以生命健康权是公民最根本的人身权。保护公民的生命健康权不受非法侵害，是我国法律的首要任务。人人皆有生命健康权，且生命是等量的，不会因为年龄的区别而有生存的优先级差别，更不允许医院因为年龄歧视而违反法定救助义务的要求。违反平等权我国 宪法 确立了公民在法律面前一律平等的原则。任何公民都平等地享有宪法和法律规定的权利，同时平等地履行宪法和法律规定的义务；在适用法律时，对于任何人的保护或者惩罚，都是平等的，不因人而异；任何组织或者个人都不得有超越宪法和法律的特权，一切违反宪法和法律的行为都必须予以追究。此外，“平等”是我国社会主义核心价值观之一，平等指的是公民在法律面前一律平等，其价值取向是不断实现实质平等。它要求尊重和保障人权，人人依法享有平等参与、平等发展的权利。但是，平等并不等于平均，对于老年人、女性、未成年人和残疾人等弱势群体，宪法给予其特殊的保护。国家还出台了 中华人民共和国老年人权益保障法 中华人民共和国母婴保健法 中华人民共和国未成年人保护法 中华人民共和国残疾人保障法 等法律，加强对弱势群体权利的保障。所以在中国，老年人不仅没有被国家抛弃，而且被给予了“特殊保护”。综上，我国公民享有平等的生命权，法律面前，人人平等，法律加强对未成年人和老年人权益的保护，但不同的生命权之间不具备优先性，故限制老年人使用稀缺医疗资源是法律上不正当的。某国 年龄限制现象的社会影响为将有限资源留给年轻的、对社会有贡献的患者使用，限制 岁以上老人使用呼吸机这种现象可能也是面对来势汹汹的突发疫情下的艰难决定。这是一场关乎人性和道德的考题，也是现实生活中的“电车难题”。尽管此举有一定的积极作用，但从某些方面来看，这一决定给国际社会带来了许多不良的影响。诱发对老年群体的年龄歧视在那些医疗物质资源极度有限的国家中，医疗资源的分配确实需要考虑患者的生命质量以及患者对社会的贡献。合理评价生命质量应该从多个方面综合考虑。首先应该根据年龄、病情、预期寿命等医学标准排除掉一些治疗对象。对于满足医学标准的人，再根据患者在家庭和社会中所起的作用，患者对社会的潜在贡献等社会价值标准进行筛选。而如果仅仅从年龄因素考虑，限制 岁以上老人呼吸机使用的这一做法显然是不合理的，因为年龄不应该成为判断一个人取得稀缺医疗资源的唯一标准。此外，这样的资源分配方法将造成的社会影响是可能会诱发整个社会对高龄群体的普遍歧视，这是这种分配方法会给社会带来的长远的负面影响。所谓年龄歧视，指的是根据年龄上的差别对人的能力和地位做出贬低评价，是以年龄为依据对个人或某个群体做出的负面价值判断。医疗卫生领域中的老年歧视不仅不利于老年人的身心健康发展，而且不利于其他年龄群个体的身心健康发展，早期形成的老年歧视将直接影响个体如何应对挑战、发展自我概念和接受个人的老化。对老年人的不公平赞同限制 岁以上老年人使用呼吸机的其中一个理由是因为应该把珍贵的资源留给年轻人。确实，年轻人是社会发展和进步的主要劳动力，从社会投资回报的角度看，将医疗资源投资在年轻人身上可以有更高回报；但是将医疗资源优先让给年轻群体，忽略了当前年轻人所享有的资源正是建立在老年人年轻时辛劳付出这一基础上的，是从根本上否定了老年人在年轻时所作的贡献，所以医疗资源向年轻人倾斜对老年人是非常不公平的。当然，公平并不意味着绝对的平均，那怎样的医疗分配才算得上公平呢？世界卫生组织和瑞典合作机构提出的“差异公平观”认为，公平意味着生存机会网址与投稿：的合理分配应该以需求为导向，按照社会的收入或特权的差异进行分配是不可取的。医疗公平应该努力降低社会成员的社会差距和在医疗服务上的不平等，让每个社会成员都能达到基本生存目标。老年人身体素质较差，且多患有各种基础疾病，在没有呼吸机支持的情况下比年轻人更容易危及生命，所以老年人对呼吸机的需求才是最大的，理应得到优先使用权。对医生信仰的冲击医疗行业承担着救死扶伤的使命，而人道主义则是医务工作者最根本的职业信仰。全力救治患者生命，满足患者对医疗资源的需求本应是医务工作者义不容辞的职责；但是，在这样的政策下，医生必须限制急需使用呼吸机的老年人使用呼吸机的权利，面对病危的老人，医生却只能把他们拒之门外，这严重违背了人道主义的宗旨。在这样的政策面前，生命变得并不平等，同时也摧毁了医生们救死扶伤的信仰。而一个医生的信仰是激发其不断学习，攀登医学高峰、追求医学进步的源动力，而这种源动力更是一个国家医疗卫生事业发展的强劲推动力。所以说，这样的政策不仅对医生产生了不良的影响，而且更是潜移默化地对整个国家的医疗事业发展产生了不良影响。导致民众对国家的信任缺失国家的强大是国人安全感的来源，也许在和平年代，我们对国家给我们带来的安全感并没有很强烈的感受。调查表明，我国大多数民众在疫情时期都增加了对政府的信任。在控制个人社会人口特征的条件下，政府组织与物资能力能显著增加政府信任。反之，不合理的资源分配容易让民众对国家的能力和担当感到失望，从而导致对国家的信任缺失。而信任是一个国家抗疫成功的关键因素，它本身也是一个国家能力的重要构成部分，所以民众对国家的信任缺失可能对疫情的控制产生不良的影响。应对思路与建议面对突发公共卫生事件，应做好全面抗疫准备在疫情暴发的第一时间就应该引起重视，采取果断、精准的一系列措施，全面抗疫的同时，重点保障疫情严重地区，包括相关疫情防控政策的执行、隔离治疗场所的建立、医疗资源与生活物资的供应、医务人员的援助、防疫知识的普及、抗疫信心的建立等，有效地遏制了疫情的蔓延，在极短的时间内有力减缓了疫情传播，不仅保护了本国人民和世界人民的健康和生命安全，也维护了世界公共卫生安全。从供需不平衡的根本上解决分配问题面对医疗资源稀缺、无法平均分配的情况，建议采用“轻重缓急”的分配方式，并同时加快调动可利用的医疗资源，加大对医疗设备用品的生产和购买投入，力求从供需不平衡的根本上解决分配问题。仅按“年龄分配”或许救活了更多的年轻人，看似留下了更多的社会价值，长远来看却也给社会带来了更多的负面影响，将可能形成歧视高龄人群的风气，这明显不符合当今人本主义与保护弱势群体的主流思想。疫情暴发后，我国迅速对重要物资实行统一调度，建立交通运输“绿色通道”，医用物资、生活物资优先保障湖北，医务人员紧急驰援湖北。在中央指导下，武汉市迅速改造完成 余家定点治疗医院，家方舱医院投入使用。医疗资源、生活物资的紧急驰援，使湖北的诊疗条件得以快速改善，为疫情防控创造了基本条件。考虑不同文化类型下的不同价值抉择在面对稀缺医疗资源分配的伦理难题时，我们应当结合具体情境及其社会文化背景进行分析，从而作出一个最符合国情的决策。在我国，爱国、敬业、诚信、友善的社会主义核心价值观已深入人心，面对疫情，中国人民团结一致，将文化软实力转变为抗疫硬实力，为打赢疫情防控阻击战提供了强大的思想动力。疫情初期，广大医护人员面对未知的病毒、短缺的物资、被感染的高风险，秉着救死扶伤的责任感和为国为民的爱国精神，纷纷主动驰援湖北；更有千百万群众化身“平民英雄”，或投入疫情防控志愿服务工作，或捐赠医疗物资、生活物资。这些举措无不彰显了中国人民“一方有难，八方支援”的文化观念。公开、公平的民主决策程序针对年龄政策，若希望尽可能公平公正地应用中国医学伦理学 年 月 第 卷第期 年龄这个评判标准，我们不得不将它透明化，让大众参与标准的制定过程。如果要使绝大多数人认同年龄标准，在制定过程中必须公开信息，提高大众的参与度，以公正的决策程序得出一个合理的标准。此外，对医疗从业人员、医学教育者及医学生也应加强年龄这一标准的教育，只有真正落到实处，消除偏见，才有可能更好地维护弱势群体的合法权利。结论在道德直观方面，仅以年龄作为资源分配标准，稀缺医疗资源一刀切地向年轻人倾斜对整个社会的人文环境、道德风气、价值导向造成了极大的负面影响。从法律层面来看，该举措也违反我国对于生命权与平等权的观点。综上所述，笔者认为以年龄作为稀缺医疗资源分配的标准在我国是不适用的，理由如下：本文不认为根据功利主义的计算方式一定会得出呼吸机给年轻人使用的效益会高于给老年人使用，关键是效益的计算单位和计算范围应包含什么。如果只计算存活率以及未来能向社会提供多少劳动力或长远效益的话，似乎是应当向年轻人倾斜，但是如果考量到对待老年人的态度不仅是关乎中国社会中道德责任的根基，同时也是体现我国社会的一种坚韧性：在疫情面前不抛弃、不放弃。这些关乎社会团结的价值如果换算成效益，显然是更为长远的。突发疫情期间对稀缺医疗资源的分配不仅考验各国有效运用资源的应变能力，同时也突显国家对于老年人照护的态度，更重要的是，不论决策的背后是基于什么道德理论的支持，任何违反该社会文化下道德直观的决策都值得被反思和质疑。参考文献西班牙医生哭诉“放弃治疗老人”？真实情况是 （）：王明旭，赵明杰 医学伦理学版 北京：人民卫生出版社，：王珏呼吸机分配的伦理难题中国社会科学报，（）李文成什么是公民的生命健康权安全与健康，（）：禾银芳论平等权的宪法内涵商品与质量，（）：秦美娇 医疗资源分配的伦理思考 中国医学伦理学，（）：刘玮玮，贾洪波 我国医疗卫生领域中的老年歧视：孝文化变迁视角下的解读内蒙古社会科学，（）：，（）：谢亚可普适医疗伦理问题研究长沙：湖南师范大学，：田璇 试论青年医生职业信仰的塑造 中国医院协会医院文化专业委员会中国医院协会医院文化专业委员会 年年会暨医院文化建设与践 行 核 心 价 值 观 高 层 论 坛 论 文 集，：王化起，龙书芹 政府能力、敬业精神与经济损失疫情时期政府信任变化的影响因素分析 东南大 学 学 报（哲 学 社 会 科 学 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