(11.1)--神经病学精品课程PPT-10.急性脊髓炎.pdf

急性脊髓炎(Acute myelitis)神 经 病 学Neurology临床案例案例 男性，46岁，农民，2天前田地里干农活后突然出现出现背部剧烈疼痛，继而出现双下肢麻木、无力，后渐加重，不能行走，双上肢无麻木，活动自如，伴排尿困难、。既往：约2周前有发热、咳嗽病史，服用感冒药（具体不详）好转。查体：体温36.2。专科查体：神清、语利、颅神经检查无阳性体征，双上肢肌力、肌张力正常，腱反射对称存在，双下肢肌力0级，肌张力低，腱反射消失，双病理征未引出，双侧乳头（约T4）以下痛、温、触及振动觉消失。神 经 病 学Neurology提出问题问题1、该患者最可能的诊断是什么？问题2、需要进一步行那些检查？问题3、确诊后治疗原则是什么？神 经 病 学Neurology教学要求熟悉急性脊髓炎的病因及治疗原则；2掌握急性脊髓炎的临床表现、诊断及鉴别诊断；1了解急性脊髓炎的发病机理、病理变化及预后。3神 经 病 学Neurology主要内容一、概述二、定义三、病因及病理四、临床表现五、辅助检查六、诊断及鉴别诊断七、治疗八、预后神 经 病 学Neurology一、概述（一）、脊髓的位置和外形1、位置：脊髓位于椎管内，上端平枕骨大孔处与延髓相连，下端在成人平第1腰椎体下缘。神 经 病 学Neurology（二）脊髓节段共31节段颈髓8节胸髓12节腰髓5节骶髓5节尾髓1节 脊脊髓髓节节段段 椎椎骨骨序序数数 第第1 1 4 4颈颈髓髓与与同同序序数数椎椎骨骨相相对对应应 第第5 5 8 8颈颈髓髓-1 1=椎椎骨骨序序数数 第第1 1 4 4胸胸髓髓-1 1=椎椎骨骨序序数数 第第5 5 8 8胸胸髓髓-2 2=椎椎骨骨序序数数 第第9 9 1 12 2胸胸髓髓-3 3=椎椎骨骨序序数数 腰腰髓髓平平对对第第1 10 0 1 12 2胸胸椎椎 骶骶尾尾髓髓平平对对第第一一腰腰椎椎脊脊髓髓节节段段与与椎椎骨骨序序数数对对应应表表颈神经胸神经腰神经骶神经尾神经神 经 病 学Neurology(三)脊髓的内部结构神 经 病 学Neurology基基底底动动脉脉终终丝丝颈颈升升动动脉脉腰腰动动脉脉肋肋间间后后动动脉脉脊脊髓髓前前动动脉脉椎椎动动脉脉脊脊髓髓后后动动脉脉脊脊髓髓后后动动脉脉根根后后动动脉脉根根前前动动脉脉冠冠状状动动脉脉环环横横截截面面脊脊髓髓前前动动脉脉脊脊髓髓的的血血液液供供应应前前面面观观后后面面观观(四)脊髓动脉神 经 病 学Neurology（五）脊髓损害的临床表现 主要为运动障碍、感觉障碍、括约肌功能障碍及其他自主神经功能障得。1.不完全性脊髓损害 脊髓半切综合征(Brown Sequard syndrome)：表现为受损平面以下同侧上运动神经元性瘫痪、深感觉障碍及对侧痛温觉障碍。2.脊髓横贯性损害 在受累节段以下双侧上运动神经元瘫痪、感觉全部缺失括约肌功能障碍。脊髓休克(spinal shock)：早期表现为周期性瘫痪，2-4周表现为中枢性瘫痪。神 经 病 学Neurology二、定义【概念】急性脊髓炎(Acute myelitis)是指脊髓的一种非特异性炎性病变，是指在各种感染后引起自身免疫反应所致的急性横贯性脊髓损害病变，又称为急性横贯性脊髓炎。以病损平面以下肢体瘫痪、传导束性感觉障碍及尿便障碍为特征。神 经 病 学Neurology三、病因及病理 病因未明，推测可能与某些病毒感染后机体的自身免疫反应有关，有的发生于疫苗接种之后。【病因】神 经 病 学Neurology【病理】炎症可累及脊髓的不同部位，但以上胸髓（T3-5)最多见。肉眼可见病变部位的脊髓肿胀、变软，软脊膜充血或有炎性渗出物。切片可见脊髓软化，灰白质分界不清。镜下见有软脊膜充血、脊髓内血管扩张、充血和血管周围炎性细胞浸润，灰质细胞肿胀破碎，白质内髓鞘脱失和轴索变性。严重者脊髓软化、坏死，后期可有脊髓萎缩和疤痕形成。神 经 病 学Neurology四、临床表现 以青壮年多见。病前数天或12周可有发热、全身不适或上呼吸道感染和消化道感染等病史。起病急，常先有背痛或胸腰部束带感，随后出现麻木、无力等症状，多于数小时至数天内症状发展至高峰，出现脊髓横贯性损害症状。神 经 病 学Neurology（一）运动障碍 脊髓休克期脊髓恢复期2-4W肌张力低、腱反射消失、病理反射阴性、腹壁反射及提睾反射消失。肌张力逐渐增高，腱反射活跃，出现病理反射，肌力由远端开始逐渐恢复神 经 病 学Neurology（二）感觉障碍 A病变节段以下所有感觉缺失B在感觉消失水平上缘可有感觉过敏区或束带感C随病情恢复感觉平面逐步下降，较运动功能恢复慢神 经 病 学Neurology脊髓休克期脊髓休克期过后 逼尿肌松弛，而呈失张力性膀胱，尿容量可达1000m以上:当膀胱过度充盈时，尿液呈不自主地外溢，谓之充盈性尿失禁。有大便秘结、损害平面以下躯体无汗或少汗、皮肤干燥、苍白、发凉、立毛肌不能收缩:排尿反射亢进，膀胱内的少量尿液即可引起逼尿肌收缩和不自主排尿，谓之反射性失禁。如病变继续好转，可逐步恢复随意排尿能力。皮肤出汗及皮肤温度均可改善，立毛反射也可增强。（三）植物神经障碍 神 经 病 学Neurology五、辅助检查（一）脑脊液：压力正常，淋巴细胞、蛋白正常或轻度升高，糖、氯正常。（二）电生理：VEP:正常 SEP：异常 MEP：异常 肌电图：失神经电位神 经 病 学Neurology（三）脊髓核磁矢状位T1WI矢状位T2WIT T1 1W WI I显显示示上上胸胸段段脊脊髓髓局局限限性性增增粗粗，呈呈较较低低信信号号。T T2 2W WI I显显示示相相应应节节段段呈呈高高信信号号。神 经 病 学Neurology六、诊断及鉴别诊断诊断：根据急性起病、病前感染史和迅速出现脊髓横贯性损害、脑脊液及脊髓核磁表现即可诊断。1、病前常有呼吸道感染或疫苗接种史；2、急性起病，迅速出现脊髓横贯性损伤的症状和体征；3、脑脊液压力正常，无椎管堵塞，细胞数及蛋白正常或轻度增高。神 经 病 学Neurology鉴别诊断：l 急性炎症性脱髓鞘性多发性神经病:肢体呈弛缓性瘫疾，可有或不伴有肢体远端套式感觉障码，颅神经常受损，括约肌功能障碍少见，脑脊液常有蛋白一细胞分离现象。l 脊髓压迫症:脊髓肿瘤一般发病慢，常有神经根性疼痛史，椎管有梗阻，脑脊液蛋白含量明显升高。硬脊膜外脓肿起病急，常有局部化脓性感染灶、全身中毒症状较明显，脓肿所在部位有疼痛和叩压痛，外周血及脑脊液白细泡升高。MRI可帮助诊断。神 经 病 学Neurology鉴别诊断l急性脊髓血管病:脊髓前动脉血栓形成呈急性发病，剧烈根性疼痛，损害平面以下肢体瘫痪和痛温觉消失，但深感觉正常。l视神经脊髓炎:急性或亚急性起病，兼有脊髓炎和视神经炎症状，如两者同时或先后相隔不久出现。本病常有复发缓解，脑脊液白细胞数、蛋白量有轻度增高，相关抗体阳性。神 经 病 学Neurology七、治疗 药物治疗：抗炎、脱水、改善血液循环、改善神经营养代谢机能。预防并发症：预防肺部、尿路感染，预防便秘、褥疮、肢体挛缩畸形。康复治疗：早期康复训练有助于功能恢复及改善预后。神 经 病 学Neurology八、预后 若无严重并发症，通常在36月内可恢复到生活自理。有合并症影响恢复或遗有病残，部分病人死于合并症。上升性脊髓炎、高颈段脊髓炎短期内死于呼吸、循环衰竭。约10演变为MS或NMO。神 经 病 学Neurology案例小结 中年男性，2周前上呼吸道感染病史，急性病程，劳累后突然出现出现背部剧烈疼痛，继而出现双下肢麻木、无力，后渐加重，不能行走伴排尿困难。专科查体：双下肢肌力0级，双下肢肌张力低，腱反射消失，双病理征未引出，双侧乳头（约T4）以下痛、温、触及振动觉消失。神 经 病 学Neurology问题解答1.根据急性起病，病前有感染史，迅速出现脊髓横贯性损害的临床表现，考虑诊断急性脊髓炎可能。2.需进一步行血常规、脑脊液常规生化检查及脊髓MRI检查，必要时脑脊液相关抗体检测及神经电生理检测。3.给与抗炎、脱水、改善血液循环、改善神经营养代谢机能等药物治疗、预防并发症和康复治疗。神 经 病 学Neurology思考题01脊髓横贯性损伤的特点？02急性脊髓炎的MRI异常表现？03急性脊髓炎的治疗中皮质类固醇激素的使用方法？神 经 病 学Neurology预 习1、了解椎管的结构。2、脊髓压迫症的临床表现、诊断及鉴别诊断。谢 谢！