(8.3.3)--6.3.2--应激与适应理论内容.doc

6.3.2 应激与适应理论的内容应激作为人类全面认识健康与疾病的一个重要概念，已成为医学、社会学、心理学、护理学等学科的研究重点，并先后出现了许多与应激有关的理论模式。每一种模式强调应激的一个不同方面，护理人员可以借助这些模式的知识，识别在特定情境中的应激源并预测个体对应激的反应，帮助患者巩固健康的应对反应，调节不健康的、无效的反应。一、塞里的应激与适应学说该模式由塞里(Selye H)创建。1950年，塞里的名著应激出版。他在论著中描述了应激的一般理论(gencral theory of stress)，影响了全世界的应激研究。塞里从基本的生理学观点说明应激，认为应激是身体对任何需求做出的非特异性反应。寒里所进行的经典研究确定了对应激的两个生理反应：局部适应综合征（local adaptation syndrome，LAS）和整体适应综合征(general adaptation syndrome，GAS)。1局部适应综合征 局部适应综合征是身体组织、器官或部分对创伤、疾病或其他生理性改变的反应。身体对应激产生许多局部反应，包括血液凝集、创伤愈合、眼睛对光的适应性调节等。所有类型的局部适应反应都具有如下持点：反应是局部的，不涉及身体的全部系统；反应是适应性的，即必须有应激源的刺激；反应是短时的，持续时间是确定的；反应是恢复性的，亦即局部反应综合征有助于身体部位或部分恢复平衡。尽管身体能够表现出诸多局部应激反应，但能够影响护理照顾的最常见的两个局部反应是反射性疼痛反应和炎症反应。2全身适应综合征 整体适应综合征是人的整体对于应激所做出的防御性的生理反应，这种反应涉及自主神经系统和内分泌系统。其中下丘脑、垂体以及肾上腺在反应中起重要作用。整体适应综合征包括警觉期、抵抗期和耗竭期。(1)警觉期(alarm stage)：人体感知到特定的应激源，激活各种防御机制，提示身体对应激源进行防御。塞里将此期分成两个部分：休克时相和抗休克时相。在休克时相，人可以有意识或者无意识地感知到应激源的存在。自主神经系统做出反应，大量的肾上腺素和可的松被释放到体内，以使身体做出全面的反应。此时，人已经做好了“对抗或者逃避”的准备。这种最初的反应是短期的，持续1min到24h。休克时相的特点是能量水平、氧摄取、心输出量、血压和精神警觉程度的提高。 在抗休克时相，机体于休克时相所产生的变化发生逆转，因此，机体被充分动员起来对警觉期的休克时相的变化进行反应。 在警觉期，个体面对着特定的应激源，其生理反应极为广泛，涉及身体的主要系统。如果应激源过于强烈或者持续时间过长，就会对生命形成威胁。如果应激源在最开始的警觉期之后依然存在，人就会进入整体适应综合征的第二个阶段-抵抗期。 (2)抵抗期(resistance stage)：当已经感知到了威胁并且调动了身体的资源之后，此时身体试图应对应激源并将其局限在身体的最小区域内，身体恢复平衡状态。如果对身体的损害太大，例如，严重的损伤或者类似心脏病发作之类的重病适应机制失效，将进入下一期-耗竭期。(3)耗竭期(exhaustion stage)：机体在第二期所做出的适应不复存在。这表明体内适应性资源已经耗尽。应激作用会扩散到整个身体。这一时期的结局主要取决于个体的适应能量资源、应激源的严重程度、所提供的外部适应资源。警觉期比较短暂(从数分钟到数小时)，抵抗期和耗竭期的持续时间则变化较大。主要取决于应激源的严重程度和持续时间、个人以往的健康情况、卫生保健干预的及时性和有效性等变量。 尽管塞里的应激反应模式对人类健康与疾病的研究具有重要的意义，但由于受生物医学模式的限制，过分强调了应激状态下人的生理反应，而忽视了心理及其他方面的反应。 二、霍姆斯和拉赫的生活变化与疾病关系学说20世纪60年代，哲学家与科学家声称，疾病与生活改变有关，然而这些理论都未加以证实。美国精神病学家霍姆斯(Holmes T)与拉赫(Rahe R)着手研究了生活变化与疾病的关系，他们发现生活中的变化是一种需要生理和心理两方面都进行适应的应激。个体在对生活变化适应的过程中，需要消耗较多的能量以维持机体的稳定状态。如果个体在短期内经受较多剧烈的变化，就会因过度消耗而容易感染疾病。1967年，霍姆斯与拉赫又对美国5000多人进行了普查，要求被调查者列出自己生活中的重大事件，并按其重要性排出顺序。经分析研究，他们将人类的主要生活变化归纳为43种生活事件，按照生活变化单位(life change unit, LCU)大小来表示每一生活事件对人影响的严重程度,从而总结出一套社会再适应评分表(social readjustment rating scale, SRRS)(表)。例如，丧偶的ICU为100，是最高值属最强的应激性事件，对个体的影响最大；结婚的ICU为50，属中等强度的应激性事件；而度假的ICU仅为13，属较低强度的应激性事件，对个体的影响较小。在刺激模式中，应激被定义为一种刺激、一个生活事件或者一系列引起人体生理和(或)心理反应的环境。这些反应能够增加个体对疾病的易感性。刺激模式将重点放在环境中的干扰性或破坏性的事件上。社会再适应评分表（SRRS）过去常用于记载一个人最近的(近一年)经历。从这个角度讲，积极的和消极的事件都可能是应激性的。霍姆斯和拉赫通过大量的调查研究发现，生活变化与患病机会之间成正比关系，即一个人的生活变化积分越高，随后发生疾病的可能性越大。例如，在一年中生活变化单位累计超过300分者，次年患病的可能性为70；累计在150300分者，次年患病的可能性为50；而累计在150分以下者，次年基本健康。然而，与应激反应模式一样，刺激模式没有考虑个体在对应激源的感知及反应方面的差异。由于缺乏对个体适应的灵活性，护士在应激管理中尝试使用这一应激模式时可能会遇到一定的困难。三、拉扎勒斯的应激与应对学说(stress and coping model) 拉扎勒斯(Lazarus RS)是美国杰出的心理学家，他从20世纪60年代开始对应激进行了心理认知方面的研究，提出了应激与应对模式。此模式将人和环境看作是一种动态的、互惠的相互作用的关系，因此，也可以称之为互动模式(transaction-based model)。 拉扎勒斯及其同事认为，应激源“是一种来源于个体心理和认知过程的知觉反应”。个体的知觉反应使个体能够受到来自于与人相关的因素(如信念、对控制的感知以及不确定性)的影响。应激是指“来自外在或(和)内在的需求，消耗或透支个人、组织、社会的适应资源时所发生的情况”，应激起源于人与环境之间的关系。当人对内外环境刺激做出判断，认为它超过自身的应对能力及应对资源时，就会产生应激。因此，应激是由于内外需求与有机体应对资源的不匹配，从而破坏了人体的平衡所致。 这一模式强调与应激有关的过程，如认知评价和应对。拉扎勒斯强调，在辨认什么是具有应激性的事件及决定如何采取适当应对方法时，认知与评估是非常重要的。对于应对的含义，拉扎勒斯认为，应对与应激均为一种调整过程，而非事件本身。应对与应激相伴而行，并相互作用，因而两者均会发生变化。在应对过程中，个人不但对需求或应激起反应，而且也塑造需求或应激。应对效果的好坏可能会改变个人对应激经验的评价，并进一步影响未来将发生的事情。拉扎勒斯的应激与应对模式（图）。在拉扎勒斯的应激与应对模式中，主要涉及下列几个主要要素： 1.需求 需求是产生应激的导火索，需求分为内部需求和外部需求。 (1)内部需求：如青春期、妊娠期、更年期等个人体内的变化。 (2)外部需求：如过冷、过热的气候等个人所处环境的变化。 2.初始评价(primary appraisal) 是一个认识或智力过程，发生于个体觉察到自身濒临某种事件或情境时，是对事件或情境本身的评价。初始评价所关注的是所遇到的事件的结果对个人是有益的还是有害的。初始评价的结果有三种：与个人无关的、对个人是有益的，对个人是有应激性的。例如，当静坐在家中时，也许会常听到门外的脚步声，一般我们不会理会这些声音；但如果我们正在等待亲人的归来，脚步声就与我们有关了，就会对脚步的特征做出评价，甚至会因脚步声的急促而感到紧张。 3.二级评价(secondary appraisal) 当初始评价的结果是应激性的，将会导致二级评价，即是对个人应对选择、应对能力及可获得的资源的评价，主要目的是判断一下个人的应对技巧与情境事件之间的匹配程度。 二级评价后会产生相应的情绪反应。如果评价结果是有利的，会出现愉快、满足幸福等正性的情绪；如果评价结果是不利的，则会出现焦虑、恐惧、愤怒、悲伤、惭愧、嫉妒等负性的情绪。二级评价也可因得到了更多的有关应激反应的资料而改变其初始评价。例如，你与你的室友已有争吵，你会对与你室友有关的应对选择进行评价。假设你的室友脸色阴沉地走进屋来，比你更加生气，你可能会害怕而选择躲开。假设你的室友心情愉快地走进屋来，那么你会改变初始评价，选择善意的态度相处，于是，你的心情也会随之快乐起来。4重新评价(Reappraisal) 指评价过程的循环，是个体在进行应对的尝试中得到了反馈，并在反馈的基础上对需求所做的进一步评价。当一个人在得到了更多的信息，并运用了一些应对技巧之后再次评价需要，可能会发现以前感知的威胁减少了，或者发现在最初场合所感受的威胁不正确，这样，原来感到的恐惧和愤怒可能也就减轻或消失了。也就是说，重新评价可能导致初始评价的改变，并影响对处理该情境的应对技巧的感知。5.应对 应对机制是为对付环境的或内部的需求以及需求之间的冲突所进行的努力。应对机制也是对付需求及其所引发的情感的方法，这些方法是以初始评价和继发性评价为基础的。个体可以利用他们所选择的应对方法来处理伤害和失落、受威胁及面临挑战等各种情况。个体在应对过程中，若能适应便可以得到成长和发展。5