(12)--教案肺部疾病外科学基本理论与实践.doc

医 学 院教 案教案首页章节第二十六章 肺部疾病（肺癌）讲授内容本课介绍肺癌的特点、分类、病理、解剖、临床表现、诊断要点治疗原则。学时分配导入 3分钟讲授新课 70分钟课堂小结 5分钟布置课后复习 2分钟教学目的1、 掌握肺癌的定义、及病理分型；2、 理解肺癌的转移途径；3、 掌握肺癌的临床表现、及诊断方法；4、 理解肺癌的鉴别诊断；5、 掌握肺癌的治疗方法；6、 培养学生观察、分析、归纳问题的能力和抽象思维能力。教学重点肺癌的病理及临床表现教学难点肺癌的国际分期、诊断、鉴别诊断及治疗教学方法多媒体教学课件演示与课堂讲授有机结合，穿插典型病例介绍。教具准备1.自制课堂教学课件，U盘存储。2.多媒体教学设施。3.板书用具。教学参考资料人民卫生出版社 全国高等学校本科教材外科学第7版教学后记1.结合临床举例可使学生专心听讲，增强吸引力，培养学生的外科学学习兴趣。 2.联系已学过的知识，激发学生的认同感； 3.基本概念讲透，指出特点。 4.理论联系实际，学以致用。 年 月 日教学过程教师活动教学内容学生活动备注肺癌的重要性及预防的紧迫性病因其实为相关因素，强调戒烟的重要性病理四分类；各自的特点可以将临床表现分类；肿瘤直接侵犯，转移、分泌物质引起症状明确指出定期体检的重要性；定期体检也是诊断的一种方法主要讲述鉴别要点主要讲述外科手术治疗原则、方法；强调肺癌治疗原则是以手术为主的多学科、个体化综合治疗介绍肺癌治疗的最新进展一、概述肺癌的发病率死亡率正在迅速上升，是世界性趋势，很多国家肺癌占男性常见恶性肿瘤的第一位。吸烟、被动吸烟、环境污染尤其是大气污染是这一严峻现实的罪魁祸首。迄今为止肺癌的治疗效果令人十分不满。二、病因吸烟：烟草中含有焦油，3，4-苯丙芘、亚硝胺等10多种致癌物质。职业：长期接触石棉、铬、镍、铜、锡、砷、铀等重金属、放射性元素。大气污染：煤和石油燃烧后释放出SO2、煤焦油、3，4-苯丙芘等致癌气体。肺内疾患：肺内瘢痕或非特异性炎症的刺激，尘肺、矽肺、石棉肺、结核。内在因素：免疫功能低下，代谢障碍，遗传因素等基因突变与P53基因nm23-H1基因等表达的变化三、病理大体分型：分布：右肺多于左肺，上叶多于下叶。发生部位：中心（或中央）型肺癌；周围型肺癌。隐性肺癌：痰中查到瘤细胞，而X线片上却看不到肿块阴影。病理组织学类型：1.鳞状细胞癌：在肺癌中最为常见，约占50%；患者年龄多在50岁以上，男性多于女性；多起源于较大的支气管鳞状上皮、近肺门多为中心型；淋巴管局部转移较多见，血行远处转移发生较晚；对放疗及化疗均较敏感。2.腺癌：¨发病年龄较小，女性多见；¨多数腺癌起源于较小的支气管腺上皮。约75%的腺癌为周围型；¨X线表现为园形或类园形分叶状肿块影；¨生长速度较慢，易早期发生血行转移，淋巴转移较晚发生。¨细支气管肺泡癌是腺癌的一种类型3.小细胞癌（小细胞未分化癌）：¨发病率比鳞癌低；¨发病年龄较轻，多见于男性；¨一般起源于大支气管，大多为中心型；¨分化极差、生长快，恶性程度高，较早出现淋巴和血行广泛转移。一般发现36个月死亡，五年生存率13%；¨对放射和化学疗法虽较敏感，但在各型肺癌中预后最差。4.大细胞癌：¨此型肺癌甚为少见。¨约半数起源于大支气管。¨细胞大，胞浆丰富，胞核形态多样，细胞排列不规则，呈片形或条索状。¨分化程度低，常发生脑转移，预后差。肺癌的转移与扩散1.直接扩散：2.淋巴转移：常见扩散途径。癌细胞经支气管和肺血管周围的淋巴管，先侵入邻近的肺段或肺叶支气管周围的淋巴结，然后到达肺门或气管隆凸下淋巴结，再侵入纵隔和气管旁淋巴结，最后累及锁骨上前斜角肌淋巴结。3.血行转移：血行转移是肺癌的晚期表现，常见器官有肝、骨骼、脑、肾上腺等。肺癌的分期国际通用的TNM统一分期标准 0期 TisN0M0 IA期 T1N0M0 IB期 T2N0M0 A期 T1N1M0 B期 T2N1M0, T3N0M0 A期 T3N1M0, T1-3N2M0 B期 T4任何NM0, 任何TN3M0 期 任何T任何NM1四、肺癌的临床表现与癌肿的部位、大小、是否压迫、侵及邻近器官及有无转移等情况有密切关系。早期：症状不明显；典型症状：刺激性咳嗽；血痰，通常为痰中带血点、血丝或间断少量咯血；胸痛；肿瘤造成较大支气管阻塞，可以出现胸闷、气短、发热等症状。¨晚期肺癌压迫邻近组织器官、远处转移症状：压迫或侵犯膈神经，引起同侧膈肌麻痹。压迫或侵犯喉返神经，引起声带麻痹声音嘶哑。压迫上腔静脉引起面部、颈部、上肢和上胸部静脉怒张、皮下组织水肿、上肢静脉压升高。侵犯胸膜，可以引起胸腔积液，多为血性。侵犯纵隔，压迫食管，可引起吞咽困难。上叶顶部肺癌，亦称Pancoast肿瘤或肺上沟瘤，可以侵入和压迫位于胸廓上口的器官或组织，产生胸痛、颈静脉或上肢静脉怒张、水肿、臂痛和上肢运动障碍，颈交感神经综合征。肺外非转移性症状：少数肺癌细胞产生内分泌物质，呈现非转移性的全身症状：骨关节综合征（杵状指、关节痛、骨膜增生等）、Cushing综合征、重症肌无力、男性乳腺增大、多发性肌肉神经痛等肺外症状。这些症状在切除肺癌后可能消失。五、肺癌的诊断早期诊断具有重要意义。对40岁以上人员定期进行胸部X线普查；对中年人久咳不愈或出现血痰或X线检查发现肺部块影者，应考虑肺癌的可能，进一步作周密检查。1. X线检查：是诊断肺癌的重要手段。2.中心型肺癌：¨早期可以无异常征象。¨癌肿阻塞支气管，远端肺组织出现感染或肺不张征象。¨可见肺门区肿块或纵隔增宽，轮廓呈波浪形；¨压迫膈神经，隔肌麻痹使膈肌抬高，透视可见膈肌矛盾运动。¨气管隆凸下肿大淋巴结，可使气管分叉角增大。¨右肺上叶肺癌合并肺不张下缘呈（ 图片）¨“S”形（a）有坏死空洞（b）周围型肺癌：¨肺野周围孤立性园形或椭园形块影。¨块影轮廓不规则，常呈现小的分叶或切迹，边缘模糊毛糙，常发出细短的毛刺。周围型肺癌呈侧位见切迹结节状， 有毛刺，中央液化呈偏心空洞2.电子计算机体层扫描（CT） 可显示薄层断面图象，分辨率高，可发现一般X线检查隐藏区的早期肺癌，对明确有无纵隔淋巴结转移很有价值，有助于制定治疗方案。3.核磁共振（MRI） 优点是容易区别纵隔，肺门血管与肿块及淋巴结，且多面成象，能更好确定肿瘤范围及血管受累情况，对比分辨率好。但由于肺部含气高，效果不如CT，价格昂贵，应用还不广泛。4.痰细胞学检查： 简便易行，准确率可达80%以上。伴有血痰的病例，痰中找到癌细胞的机会更多，应连续数日重复送痰检查。5.支气管镜检查： 阳性检出率达60%80%。一般可达45级支气管口，中心型肺癌可在管腔内直接看到肿瘤，并可取小块组织作病理检查。亦可刷取肿瘤表面组织或吸取管内分泌物进行细胞学检查。5.经胸壁穿刺活组织检查：对于周围型肺癌获取组织学诊断的阳性率可达90%以上，方法简单。但极少数可能产生气胸，胸膜腔感染或出血、癌细胞沿针道播散等并发症。6.胸腔镜检查：经胸壁作小切口插入胸腔镜或纤维支气管镜直接观察病变范围或取活组织作病理切片检查7.纵隔镜检查：可直接观察气管前隆凸下及两侧支气管区淋巴结情况，并可采取活组织作病理切片检查。但创伤大，国内不常用。8.胸水检查：抽取胸水离心处理后，涂片检查找癌细胞。9.放射性核素检查：阳性率可达90%左右。但肺炎和其他一些非癌病变也可呈现阳性现象，因此必须结合临床表现和其他资料综合分析。10.转移病灶活组织检查：晚期肺癌病例出现淋巴结转移或皮下结节者，可切取病灶组织病理切片检查，或穿刺抽取组织作涂片检查。11.开胸探查：经各种检查，仍未能明确病变性质，而肺癌又不能排除时，如全身情况允许，应作开胸探查。术中活检或相应治疗，以免延误病情。六、鉴别诊断1.肺结核结核球易与周围型肺癌混淆。粟粒性肺结核易与弥漫型细支气管肺泡癌混淆。肺门淋巴结核在X线片上可能误诊为中心型肺癌。2.肺部炎症支气管肺炎：早期肺癌引起的阻塞性肺炎易被误诊为支气管肺炎。肺脓肿：肺癌中央部分坏死液化形成空洞时X线片上表现易与肺脓肿混淆。3.肺部其他肿瘤肺部良性肿瘤：如错构瘤、纤维瘤、软骨瘤等有时需与周围型肺癌鉴别。支气管腺瘤4.纵隔淋巴肉瘤：可与中心型肺癌混淆。七、肺癌的治疗主要有外科手术、放射疗法、化学药物疗法、中医中药治疗以及免疫治疗等。各型肺癌如病灶较小，未发现远处转移，全身情况较好，均应采用手术疗法，并根据病理和手术发现，综合应用放射疗法和药物疗法。小细胞肺癌对放化疗敏感、转移较早，手术很难治愈以化疗和放疗为主。可采用化疗-手术-化疗，化疗-放疗-手术-化疗，或化疗-放疗-化疗，以及附加预防性全脑照射等综合治疗。手术治疗目的和原则： 彻底切除肺原发肿瘤和局部的转移淋巴结，并尽可能保留健康肺组织。肺切除术的范围：·决定于病变的部位和大小。周围型肺癌，一般施行肺叶切除术；·中心型肺癌，一般施行肺叶或一侧全肺切除术。·病变主要位于一个肺叶内，但已侵入局部主支气管或中间段支气管，可行袖状切除。手术适应证：¨临床分期为、及A期的非小细胞肺癌；¨小细胞肺癌的适应证要求分期限于及期；¨虽然病期偏晚，T达到4级N达到3级，甚至M为1（如孤立的脑转移时）,但为了减轻症状也可以施行姑息性手术；¨对诊断不定的肺内块影应该取比较积极的态度，尽早手术探查。手术禁忌症：胸外淋巴结（锁骨上、腋下）转移。远处转移，如脑、骨、肝等器官转移。广泛肺门、纵隔淋巴结转移。胸膜转移，癌肿侵入胸壁和肋骨，虽可以与病肺一并切除，但疗效不佳，肺切除术应慎重考虑。心肺、肝、肾功能不全，全身情况差的病人。术后并发症：¨感染（肺组织、呼吸道、胸膜腔、刀口等）¨支气管胸膜瘘¨低氧血症、肺功能不全¨心功能衰竭围手术期准备肺癌的多学科综合治疗肺癌的治疗仍然是以外科手术为主，结合放化疗、生物、中医的综合治疗，特别是对放化疗敏感的小细胞肺癌。即使如此，到目前为止其治疗效果仍令人遗憾。放射疗法：¨在各型肺癌中，小细胞肺癌对放射疗法敏感性较高，鳞癌次之，腺癌和细支气管肺癌最低。¨单独应用放疗，3年生存率约为10%。¨低分化的肺癌，特别是小细胞肺癌疗效较好。化疗可以单独用于晚期¨1.术前放疗清除手术区域以外的亚临床病变，如纵隔内的微小转移灶；减小肿瘤体积以及与相邻结构组织间之浸润，增加榀资解剖的组织平面；削弱肿瘤细胞的活力，减少局部种植和远处转移之可能。¨2.术中放疗¨3.术后放疗化学疗法：¨低分化的肺癌，特别是小细胞肺癌疗效较好。化疗可以单独用于晚期肺癌病例或与手术、放疗综合应用，以防止癌转移、复发、提高治愈率。中医中药治疗¨用辨证论治法则治疗肺癌，一部分病人的症状得到改善，寿命延长。免疫疗法：¨特异性免疫疗法：用经过处理的自体肿瘤细胞，作皮下接种进行治疗。非特异性免疫疗法：用卡介苗、短小棒状杆菌、转移因子、干扰素、白细胞介素等以激发人体免疫功能。国际网站放映腔镜手术视频了解肺癌离我们很近了解了解；必须理解记忆；要灵活诊断方法分为有创性和无创性；必备检查和可选检查。理解记忆鉴别要点外科治疗的术前准备、术后处理必须记忆课下网络查询相关知识，可以电话、电子邮件交流幻灯演示串讲；引入专业英语词汇结合实际病例，加强记忆效果