脾胃系疾病课件.ppt

1 中 医 内 科 学 胃 痛 脾胃生理功能p 后天之本、气血生化之源p 气机升降枢纽p“湿润则土气王而万物生”张介宾 p“湿气内蕴，土体乃全，湿则土生，干则土死，死则庶类凋丧，生则万物滋荣，此湿气之化尔。”王冰 p“中央生湿，湿生土，土生甘，甘生脾，脾生肉，肉生肺，脾主口。其在天为湿，在地为土，在体为肉，在藏为脾。”素问阴阳应象大论p 湿者土之气，土者湿之质”张琦 脾胃生理功能 后天之本、气血生化之源 气机升降枢纽左半圆升降失常的辨证论治p 左半圆升降失职：“水寒土湿木郁”p 肾阳虚衰、脾湿水犯、肝气郁滞p 暖水、燥土、疏木右半圆升降失常的辨证论治p 右半圆升降失职：“火炎胃燥金逆”p 心火上炎、胃气上逆、肺气上逆p 清心、润土、凉金p素问刺禁论：“肝生于左，肺藏于右，心部于表，肾治于里，脾为之使，胃为之市。”第一节 胃痛 定义：上腹胃脘部近心窝处疼痛为主症的病证。11历史沿革p“胃脘痛”最早见于内经素问六元正纪大论：“木郁之发，民病胃脘当心而痛。”p唐宋以前文献称“胃脘痛”为“心痛”。p兰室秘藏首立“胃脘痛”一门。讨论范围p 急慢性胃炎p 消化性溃疡p 胃痉挛p 胃下垂p 胃黏膜脱垂p 胃神经官能症p 除外肝炎、胆囊炎、胰腺炎、肺炎、阑尾炎、心梗、肾盂肾炎、以消化系统症状为主要表现的病证。病因病机一、病因1、外邪犯胃2、饮食伤胃3、情志不畅4、素体脾虚p 寒p 热p 湿p素问举痛论：“帝曰：愿闻人之五藏卒痛，何气使然？”p素问举痛论：“经脉流行不止，环周不休，寒气入经而稽迟，泣而不行，客于脉外则血少，客于脉中则气不通，故卒然而痛。”p 风邪?p 素问至真要大论：“厥阴司天，风淫所胜，则太虚埃昏，云雾以扰，寒生春气，流水不冰。民病胃脘当心而痛，上支两胁，鬲咽不通，食饮不下，舌本强，食则呕，冷泄腹胀，溏泄，瘕水闭，蛰虫不去，病本于脾。”p 素问六元正纪大论：“木郁之发，太虚埃昏，云雾以扰，大风乃至，屋发折木，木有变。故民病胃脘当心而痛，上支两胁，鬲咽不通，食饮不下，甚则耳鸣眩转，目不识人，善暴僵仆。太虚苍埃，天山一色，或气浊色，黄黑郁若，横云不起，雨而乃发也，其气无常。长川草偃，柔叶呈阴，松吟高山，虎啸岩岫，怫之先兆也。”一、病因1、外邪犯胃2、饮食伤胃3、情志不畅4、素体脾虚p 素问藏气法时论：“五谷为养，五果为助，五畜为益，五菜为充，气味合而服之，以补益精气。”p 饮食不节p 五味过极p 肥甘厚腻p 饮酒如浆一、病因1、外邪犯胃2、饮食伤胃3、情志不畅4、素体脾虚p 忧思恼怒一、病因1、外邪犯胃2、饮食伤胃3、情志不畅4、素体脾虚p 脾胃虚弱p 中阳不足二、病机p 基本病机：胃气阻滞、不通则痛p 病变部位：胃p 相关脏腑：肝、脾。p 早期：外邪、饮食、情志（实证）p 后期：脾胃虚弱、虚实夹杂（夹湿夹瘀）病理因素p 气滞p 血瘀p 寒凝p 热郁p 湿阻 变证p 出血p 气随血脱p 厥证p 呕吐反胃p 噎膈出血p 脾胃虚弱，不能统血p 胃热炽盛，迫血妄行p 瘀血阻滞，血不循经p“懦弱丈夫，不能约束其妻”郑钦安出血p 脾胃虚弱，不能统血p 胃热炽盛，迫血妄行p 瘀血阻滞，血不循经p“丈夫酷烈，而妻不敢安其室也”郑钦安出血p 脾胃虚弱，不能统血p 胃热炽盛，迫血妄行p 瘀血阻滞，血不循经p“沟渠之水，流行自如，忽从中闸定，上流欲下之水，势必逆行上涌，亦气机自然之理也。”郑钦安p 出血p 气随血脱p 厥证p 呕吐反胃p 噎膈气随血脱：p 面色苍白、四肢厥冷、汗出、脉微、躁动p 出血p 气随血脱p 厥证p 呕吐反胃p 噎膈厥证：p 脾胃运化失职，湿浊内生，郁而化热，火热内结，腑气不通，腹痛剧烈拒按，大汗淋漓，四肢厥逆。p 出血p 气随血脱p 厥证p 呕吐反胃p 噎膈呕吐反胃：p 日久成瘀、气机壅塞、胃失和降，胃气上逆。p 出血p 气随血脱p 厥证p 呕吐反胃p 噎膈噎膈：p 胃痛日久，痰瘀互结，壅塞胃脘。诊查要点一、诊断依据：1、症状 2、伴随症状 3、发病特点症状：p 胃脘部疼痛，疼痛性质有胀痛、刺痛、隐痛、剧痛等不同。一、诊断依据：1、症状 2、伴随症状 3、发病特点伴随症状：p 食欲不振，恶心呕吐，泛酸嘈杂，嗳气吞腐等。一、诊断依据：1、症状 2、伴随症状 3、发病特点发病特点：p 中青年居多，反复发作，诱因，如天气变化、恼怒、劳累、暴饮暴食、饥饿、进食生冷干硬辛辣醇酒或药物。二、病证鉴别1、胃痛与真心痛2、胃痛与胁痛3、胃痛与腹痛胃痛与真心痛p 典型的真心痛以当胸而痛，多为刺痛，剧痛，且痛引肩背，常有气短汗出，正如灵枢厥论所说“真心痛，手足青至节，心痛甚，旦发夕死，夕发旦死”。胃痛 真心痛部位 上腹胃脘近歧骨处 左胸膺处 性质 胀痛，刺痛，隐痛等 突然或持续性疼痛，闷痛，隐痛，时间较短 范围 部位较固定 常连及肩背（左侧）有时连及两胁伴随症状 脘腹胀满，嗳腐吞酸，心悸，气短，汗出 恶心 呕吐，纳差 诱因 寒凉，饮食，情志 情志，气候，劳倦等 二、病证鉴别1、胃痛与真心痛2、胃痛与胁痛3、胃痛与腹痛胃痛与胁痛p 胁痛是以胁部疼痛为主症，可伴发热恶寒、黄疸，或胸闷太息。p 肝气犯胃的胃痛有时亦可攻痛连胁，但仍以胃脘痛为主症。二、病证鉴别1、胃痛与真心痛2、胃痛与胁痛3、胃痛与腹痛胃痛与腹痛p 主要从疼痛部位上区别，腹痛是以胃脘以下，耻骨毛际以上部位的疼痛为主，不难区别。p 但胃处腹中，与肠相连，有时腹痛可以伴有胃痛症状，胃痛又常兼有腹痛表现，这时应从起病及主要病位加以区分。三、相关检查p 电子胃镜x线钡餐检查幽门螺旋杆菌(HP)相关检测B超、CT检查辨证论治一、辨证要点：p 虚实p 寒热p 气血p 夹证p 实：痛剧，固定不移，拒按，脉盛。p 虚：痛缓，痛处不定，喜按，脉虚。一、辨证要点：p 虚实p 寒热p 气血p 夹证p 寒：遇寒痛甚，得温痛减。p 热：灼痛，痛势急迫，遇热痛甚，得寒痛一、辨证要点：p 虚实p 寒热p 气血p 夹证p 气滞：胀痛或连及两胁，或兼见恶心呕吐，嗳气频频，疼痛与情志有关。p 气虚：饮食减少，食后腹胀，大便溏薄，面色少华，舌淡脉弱。p 血瘀：痛处不移，如针刺，入夜尤甚。舌质紫暗或有瘀斑，脉涩，兼见呕血、便血。二、治疗原则：p 理气和胃止痛通法p 散寒p 消食p 理气p 泄热p 化瘀p 养阴p 温阳p 三、证治分类1、寒邪客胃证p 症状胃痛暴作，恶寒喜暖，得温痛减，遇寒加重，口淡不可，或喜热饮。舌淡苔薄白，脉弦紧。p 病机寒凝胃脘，阳气被遏，气机阻滞。p 治法温胃散寒、行气止痛p 代表方香苏散合良附丸加减p 良姜、吴茱萸温胃散寒p 香附、乌药、陈皮、木香行气止痛2、饮食伤胃证p 症状 胃脘疼痛，胀满拒按，嗳腐吞酸，呕吐不消化食物，其味腐臭，吐后痛减，不思饮食，大便不爽，得矢气及便后稍舒，舌苔厚腻，脉滑。p 病机 饮食积滞，阻塞胃气p 治法 消食导滞，和胃止痛p 方药 保和丸p 山楂、神曲、莱菔子消食导滞；p 半夏、陈皮、茯苓和胃化湿；p 连翘散结清热。3、肝气犯胃证p 症状 胃脘胀痛，痛连两胁，遇烦恼则痛作或痛甚，嗳气、矢气则痛舒，喜长叹息，大便不畅，苔薄白，脉弦。p 病机 肝气郁结，横逆犯胃，胃气阻滞p 治法 疏肝理气，和胃止痛。p 方药 柴胡疏肝散p 柴胡、白芍、川芎、郁金、香附疏肝解郁；p 陈皮、枳壳、甘草、佛手理气和中。肝胃郁热证p 症状 痛势急迫，嘈杂吐酸,口干口苦,舌红苔黄，脉弦或数。p 病机 肝郁化火，横逆犯胃，胃气阻滞p 治法 疏肝泄热，和胃止痛。p 方药 化肝煎或丹栀逍遥散p 化肝煎:丹皮、栀子、白芍、青陈皮、泽泻、土贝母景岳全书p 丹栀逍遥散：丹皮、栀子、当归、白芍、柴胡、茯苓、白术、甘草、薄荷、生姜局方4、湿热中阻证p 症状 胃脘疼痛，痛势急迫，脘闷灼热，口干口苦，渴不欲饮，纳呆恶心，小便色黄，大便不畅，舌红苔黄腻，脉滑数。p 病机 湿热蕴结，胃气痞阻p 治法 清热化湿，理气和胃。p 方药 清中汤p 黄连、栀子清热化湿，p 半夏、茯苓、草豆蔻健脾祛湿，p 陈皮、甘草理气和胃5、瘀血停胃证p 症状 胃脘疼痛，如针刺刀割，痛有定处，按之痛甚，痛势持久，食后加剧，入夜尤甚，或见吐血便血，舌质紫暗或有瘀斑，脉涩。p 病机 瘀停胃络，脉络壅滞p 治法 化瘀通络，理气和胃。p 方药 失笑散合丹参饮。p 五灵脂、蒲黄、丹参活血散瘀止痛，p 檀香、砂仁行气和胃。6、胃阴亏虚p 症状 胃脘隐隐作痛，似饥而不欲食，口燥咽干，五心烦热，消瘦乏力，口渴思饮，大便干结，舌红少津，脉细数。p 病机 胃阴亏耗，胃失濡养p 治法 滋阴养胃，和中止痛。p 方药 一贯煎合芍药甘草汤。p 沙参、麦冬、生地、枸杞子养阴益胃；p 当归养血活血；p 川楝子理气止痛；p 芍药、甘草和中缓急止痛。7、脾胃虚寒p 症状 胃痛隐隐，绵绵不休，喜温喜按，空腹痛甚，得食则缓，劳累或受凉后发作加重，泛吐清水，神疲纳呆，四肢倦怠，手足不温，便溏。舌淡苔白，脉虚弱或迟缓。p 病机 脾胃虚寒，失于温养p 治法 温中健脾，和胃止痛。p 方药 黄芪建中汤p 黄芪补中益气；p 桂枝、生姜温脾散寒；p 芍药、炙甘草、饴糖、大枣缓急止痛附 吐酸p 概念：吐酸（泛酸）：胃中酸水上泛，随即吐出 吞酸：随即咽下p 历史沿革素问至真要大论“诸呕吐酸，暴注下迫，皆属于热。”p 历史沿革素问至真要大论“诸呕吐酸，暴注下迫，皆属于热。”p 基本病机：肝气犯胃，胃失和降1、热证p 症状吞酸时作，嗳腐气秽，胃脘闷胀，两胁胀满，心烦易怒，口干口苦，咽干口渴，舌红，苔黄，脉弦数。p 治法 清泄肝火，和逆降胃p 代表方 左金丸加味p 黄连、吴茱萸、黄芩、山栀子清肝泄热；p 乌贼骨、煅瓦楞子制酸。2、寒证p 症状吐酸时作，嗳气酸腐，胸脘胀闷，喜唾涎沫，饮食喜热，四肢不温，大便溏泄，舌淡苔白，脉沉迟。p 治法 温中散寒，和胃制酸p 代表方 香砂六君子汤加味p 党参、白术、云苓健脾益气，p 木香、砂仁行气和胃，p 法夏、陈皮和胃降逆，p 干姜、吴茱萸温中散寒，p 甘草调和诸药。【附】嘈杂p 概念：嘈杂是指胃中空虚，似饥非饥，似辣非辣，似痛非痛，莫可名状，时作时止的病证。可单独出现，又常与胃痛、吞酸兼见。历史沿革p 本证始于丹溪心法嘈杂，其曰：“嘈杂，是痰因火动，治痰为先。”又说：“食郁有热。”p 景岳全书嘈杂：“嘈杂一证，或作或止，其为病也，则腹中空空，若无一物，似饥非饥，似辣非辣，似痛非痛，而胸膈懊恼，莫可名状，或得食而暂止，或食已而复嘈，或兼恶心，而渐见胃脘作痛。”p 辨证论治1、胃热证p 症状 嘈杂而兼恶心吞酸，口渴喜冷，口臭心烦，脘闷痰多，多食易饥，或似饥非饥，舌质红，苔黄干，脉滑数。p 治法 清热化痰和中。p 代表方 温胆汤加味。p 法夏燥湿化痰降逆，p 陈皮理气燥湿，p 竹茹清热化痰降逆，p 枳实行气导滞，p 生姜和胃降逆，p 甘草调和诸药，p 黄连、栀子清泄胃热。2、胃虚证p 症状 嘈杂时作时止，口淡无味，食后脘胀，体倦乏力，不思饮食，舌质淡，脉虚。p 治法 健脾和中。p 代表方 四君子汤加味。p 党参益气补中，p 白术健脾燥湿，p 茯苓渗湿健脾，p 甘草甘缓和中，p 山药补脾养胃，p 蔻仁温中行气。3、血虚证p 症状 嘈杂而兼面白唇淡，头晕心悸，失眠多梦，舌质淡，脉细弱。p 治法 益气养血和中。p 代表方 归脾汤。p 黄芪、党参补气健脾，p 当归、龙眼肉养血和营，p 木香健脾理气，p 茯神、远志、枣仁养心安神，p 生姜、大枣、甘草和胃健脾，以资生化。复习要点p 胃痛的概念。p 胃痛的基本病机、病变部位及相关脏腑。p 胃痛与真心痛的鉴别。p 胃痛的辨证要点。p 胃痛的治疗原则。p 治疗胃痛如何理解和运用“通”法？p 胃痛各证型的临床表现、治法及方药。106 中 医 内 科 学 痞 满【概述】p 一、定义 痞满是指以自觉心下痞塞，胸膈胀满，触之无形，按之柔软，压之无痛为主要症状的病症。按部位痞满可分为胸痞、心下痞等。二、文献摘要（一）病名：首见于伤寒论（二）临床表现：隋，巢元方诸病源候论诸否候：“其病之候，但腹内气结胀满，闭塞不通。”（三）病因病机：1.素问太阴阳明论说：“饮食不节，起居不时者，阴受之。阴受之则入五脏，入五脏则嗔满闭塞。”2.素问，异法方宜论说：“脏寒生满病。”p 3.素问至真要大论说：“太阳之复，厥气上行，心胃生寒，胸膈 不利，心痛否满。”p（四）临床治疗：p 景岳全书痞满指出：“凡有邪有滞而痞者，实痞也，无物无滞而痞 者，虚痞也。有胀有痛而满者，实满也；无胀无痛而满者，虚满也。实痞 实满者，可消可散，虚痞虚满者，非大加温补不可。”三、范围 西医学的慢性胃炎(包括浅表性胃炎和萎缩性胃炎)、功能性消化不良、胃下垂等疾病，若以上腹胀满不舒为主症时，可参照本节内容辨证论治。【病因病机】一、病因 1.感受外邪 2.内伤饮食 3.情志失调 二、病机p 治疗不得法 滥施攻里泻下 脾胃受损外邪侵袭肌表 表邪入里，结于心下 暴饮暴食 恣食生冷 食滞中阻 过 食肥甘 水湿不化 脾失健运 痰湿阻滞 中焦气机不利 胃痞 酿生痰浊 升降失司 多思则气结 暴怒则气逆 情志失和 悲忧则气郁 惊恐则气乱三、病机小结（一）、病位及涉及脏腑痞满的病位在胃与肝、脾的关系密切（二）、病机关键脾胃升降失职为导致本病发生的病机关键（三）、病性病理性质不外虚实两端实：实邪内阻（食积、痰湿、外邪、气滞留）虚：脾胃虚弱（气虚或阴）【诊查要点】p 一、诊断依据：1.主症：胃脘痞塞，满闷不舒，按之柔软，压 之不痛，望无胀形。2.起病及病程：发病缓慢，时轻时重，反复发 作，病程漫长。3.诱发因素：饮食、情志、起居、寒温等 二、病症鉴别：p 1.痞满与胃痛 相同 不同主症 病势 压痛痞满 病位同在胃脘部满闷不适 较缓 无胃痛 以疼痛为主 急 压之可痛2.痞满与鼓胀 相同 不同伴随症状 病位 触诊痞满 自觉腹部胀满为主症自觉满闷不舒 胃脘 按之柔软鼓胀 腹部胀大如鼓，皮色苍黄，脉络暴露大腹 腹皮绷紧3.痞满与胸痹 主症 兼症痞满 脘腹满闷不舒 偶有胸膈不适胸痹 胸中痞塞不通，致胸膺内外疼痛，胸闷、胸痛、短气 脘腹不舒4.痞满与结胸 不同 相同痞满 心下胃脘，满而不痛，手可按压，触之无形 病位皆在脘部结胸 心下至小腹硬满而痛，拒按 三、相关检查p 1.电子胃镜或纤维胃镜：p 2.病理：p 3.X线钡餐：p 4.胃肠动力检测：p 5.幽门螺旋杆菌：p 6.B超、CT检查：可诊断慢性胃炎并排除溃疡病、胃肿瘤等三、相关检查p 1.电子胃镜或纤维胃镜：p 2.病理：p 3.X线钡餐：p 4.胃肠动力检测：p 5.幽门螺旋杆菌：p 6.B超、CT检查：组织活检可确定慢性胃炎的类型以及是否有肠上皮化生、异型增生三、相关检查p 1.电子胃镜或纤维胃镜：p 2.病理：p 3.X线钡餐：p 4.胃肠动力检测：p 5.幽门螺旋杆菌：p 6.B超、CT检查：可以协助诊断慢性胃炎、胃下垂等三、相关检查p 1.电子胃镜或纤维胃镜：p 2.病理：p 3.X线钡餐：p 4.胃肠动力检测：p 5.幽门螺旋杆菌：p 6.B超、CT检查：(如胃肠测压、胃排空试验、胃电图等)可协助诊断胃动力障碍、紊乱等三、相关检查p 1.电子胃镜或纤维胃镜：p 2.病理：p 3.X线钡餐：p 4.胃肠动力检测：p 5.幽门螺旋杆菌：p 6.B超、CT检查：相关检测可查是否为HP感染三、相关检查p 1.电子胃镜或纤维胃镜：p 2.病理：p 3.X线钡餐：p 4.胃肠动力检测：p 5.幽门螺旋杆菌：p 6.B超、CT检查：可鉴别肝胆疾病及腹水等【辨证论治】p 一、辨证要点p 1.辨虚实：病因病机 主症特点 发病 病程 治则实痞 多有邪热内陷饮食停滞，痰湿内阻或肝气郁结致中焦气机阻滞升降失常而致痞满不减，按之满甚，能食，大便秘结较急 较短 实则泻之虚痞 多由脾气虚弱致中焦气机阻滞而致痞满时减，喜温喜按，且不能食或食少而不化多逐渐而起较长 虚则补之2.辨寒热：p 痞满绵绵，得热则减，口淡不渴，或渴不欲饮，舌淡苔白，脉沉迟或沉涩者属寒。p 而痞满势急，口渴喜冷，舌红苔黄，脉数者为热。二、治疗原则p 治疗总以调理脾胃升降、行气除痞消满为基本法则。p 虚实分治，扶正重在健脾益胃，补中益气，或养阴益胃。祛邪分别施以消食导滞、除湿化痰、理气解郁、清热祛湿等法。三、证治分类p（一）实痞 1.饮食内停证症状：证机概要：治法：代表方：常用药：加减：主症：脘腹痞闷而胀，进食尤甚，拒按，嗳腐吞酸，恶心呕吐；兼症：大便不调，矢气频作，味臭如败卵；舌脉：舌苔厚腻，脉滑。饮食停滞，胃腑失和，气机壅塞 消食和胃，行气消痞 保和丸加减 2.痰湿内阻证症状：证机概要：治法：代表方：常用药：加减：主症：脘腹痞塞不舒，胸膈满闷；兼症：头晕目眩，身重困倦，呕恶纳呆，口 淡不渴，小便不利；舌脉：舌苔白厚腻，脉沉滑。痰浊阻滞，脾失健运，气机不和 除湿化痰，理气和中 二陈平胃汤加减 3.湿热阻胃证症状：证机概要：治法：代表方：常用药：加减：主症：脘腹痞闷，或嘈杂不舒，恶心呕吐，口干不欲饮；兼症：口苦，纳少；舌脉：舌红苔黄腻，脉滑数。湿热内蕴，困阻脾胃，气机不利 清热化湿，和胃消痞 泻心汤合连朴饮加减 4.肝胃不和证症状：证机概要：治法：代表方：常用药：加减：主症：脘腹痞闷，胸胁胀满，心烦易怒，善太息，呕恶嗳气；兼症：吐苦水，大便不爽；舌脉：舌质淡红，苔薄白，脉弦。肝气犯胃，胃气郁滞 疏肝解郁，和胃消痞 越鞠丸合枳术丸加减（二）虚痞 1.脾胃虚弱证症状：证机概要：治法：代表方：常用药：加减：主症：脘腹满闷，时轻时重，喜温喜按；兼症:纳呆便溏，神疲乏力，少气懒言，语 声低微；舌脉：舌质淡，苔薄白，脉细弱。脾胃虚弱，健运失职，升降失司 补气健脾，升清降浊 补中益气汤加减 2.胃阴不足证症状：证机概要：治法：代表方：常用药：加减：主症：脘腹痞闷，嘈杂，饥不欲食 兼症：恶心暖气，口燥咽干，大便秘结 舌脉：舌红少苔，脉细数。胃阴亏虚，胃失濡养，和降失司养阴益胃，调中消痞 益胃汤加减 p 山楂、神曲、莱菔子消食导滞，行气除胀；p 半夏、陈皮和胃化湿，行气消痞；p 茯苓健脾渗湿，和中止泻；p 连翘清热散结。p 食积较重 加鸡内金、谷芽、麦芽；p 脘腹胀满 加枳实、厚朴、槟榔；p 食积化热，大便秘结 加大黄、枳实，或用 枳实导滞丸；p 脾虚便溏 加白术、扁豆，或用枳实消痞丸p 制半夏、苍术、藿香燥湿化痰；p 陈皮、厚朴理气消胀；p 茯苓、甘草健脾和胃。p 痰湿盛而胀满甚 加枳实、紫苏梗、桔梗 等，或合用半夏厚朴汤；p 气逆不降，嗳气不止 加旋覆花、代赭石、枳实、沉香等；p 痰湿郁久化热而口苦、舌苔黄者 改用黄连 温胆汤；p 脾胃虚弱 加用党参、白术、砂仁。p 大黄泻热散痞，和胃开结；p 黄连、黄芩苦降泻热和阳；p 厚朴理气祛湿；p 石菖蒲芳香化湿，醒脾开胃；p 半夏和胃燥湿；p 芦根清热和胃，止呕除烦；p 栀子、豆豉清热除烦。p 恶心呕吐明显者 加竹茹、生姜、旋覆花；p 纳呆不食者 加鸡内金、谷芽、麦芽；p 嘈杂不舒者 合用左金丸；p 便溏者 去大黄，加扁豆、陈皮；p 寒热错杂 用半夏泻心汤。p 越鞠丸 长于疏肝解郁，善解气、血、痰、火、湿、食六郁；p 枳术丸 消补兼施，长于健脾消痞；合用能增强行气消痞功效，适用于治疗胃脘胀满连及胸胁，郁怒心烦之痞满者。p 香附、川芎疏肝散结，行气活血；p 苍术、神曲燥湿健脾，消食化滞；p 栀子泻火解郁；p 枳实行气消痞；p 白术健脾益胃；p 荷叶升养胃气。p 气郁明显，胀满较甚者 加柴胡、郁金、厚朴等，或用五 磨饮子加减；p 郁而化火，口苦而干者 加黄连、黄芩；p 呕恶明显者 加制半夏、生姜；p 嗳气甚者 加竹茹、沉香。p 黄芪、党参、白术、炙甘草益气健脾，鼓舞脾胃清阳之气；p 升麻、柴胡协同升举清阳；p 当归养血和营以助脾；p 陈皮理气消痞。p 胀闷较重 加枳壳、木香、厚朴；p 四肢不温 加制附子、干姜，或合理中丸；p 纳呆厌食 加砂仁、神曲；p 舌苔厚腻 加制半夏、茯苓，或改用香砂 六君子汤加减。p 生地、麦冬、沙参、玉竹滋阴养胃；p 香橼疏肝理脾，消除心腹痞满。p 津伤较重 加石斛、花粉等；p 腹胀较著 加枳壳、厚朴花；p 食滞者 加谷芽、麦芽等；p 便秘者 加火麻仁、玄参。半夏泻心汤：病机：寒热互结，胃气不和，升降失职脉证：心下痞满，呕而腹中肠鸣或下利，苔白腻或黄腻，脉濡滑带数。治法：辛开苦降，和胃降逆，开结除痞。半夏9黄芩6黄连3干姜4.5党参6甘草4.5大枣4甘草泻心汤：病机：同半夏泻心汤，但中焦虚弱更甚脉证：下利日数十次，完谷不化，心下痞硬满,干呕,心烦不安，脉细无力治法：和胃降逆，缓中消痞。甘草9黄芩6黄连3半夏9党参9干姜4.5大枣4生姜泻心汤：病机：同半夏泻心汤，但协下有水气（胃有停饮）脉证：心下痞硬，呕吐，干噫食臭，腹中雷鸣下利，脉细而软。治法：和胃降逆，散水消痞。生姜9半夏9党参9干姜3黄芩6黄连3甘草4.5大枣4大黄黄连泻心汤：病机：邪热内陷，壅滞中焦而作痞，可因误下而致脉证：心下痞，按之濡，可见心烦，舌红，关上浮或濡数。治法：泻热消痞。大黄9黄连3附子泻心汤：病机：伤寒误治，邪热有余而正阳不足，胃肠热壅而卫阳不固脉证：心下痞，恶寒，自汗出，四肢冷，脉沉细无力或细数、脉微。治法：扶阳固表，清热消痞。大黄6黄连3黄芩9附子4.5张某、男、50岁、1月就诊自述：四年前外出工作，不能按时吃饭，逐渐发生胃酸。次年，胃中渐有胀痛，或拧痛，近几年来疼痛逐渐加重。去年开始，胃内觉有硬块，按之软，不活动，发病则痛剧，牵引右协疼痛。几年间，痛甚时服止痛药好转。今年三月以来，胃部硬块更觉胀满，伴有胸腔、咽喉热痛。近日已为不间断疼痛，饭量大减，即吃入少量食物，片刻后即吞酸、嗳腐、口苦，大便经常溏泄。近来易感冒，每次感冒，即发轻微寒热，胸胃疼痛也随之加重，并发呕吐。病前喜饮酒，无其它嗜好。观其人身体健壮，表情乐观。诊脉弦数，舌苔淡黄微腻。患者素喜饮酒，饭量且大，因而胃肠湿热久蕴。湿甚水蓄，热甚火化，水火纠结则吐酸嗳腐。火炎上，精液不润，而胸咽灼热、恶逆；水久蓄，健运失常，则胀满疼痛、泻泄。病久胃气渐衰，故痛无间歇。脉弦数为饮为热，苔黄腻为热为湿。此水火纠结胸胃，升降失司，而成痞证。生姜泻心汤去大枣降逆泻火、益气温中。生姜半夏党参干姜黄连黄芩炙草 复诊：前方服4剂，大便已转干燥，饭量略有增加，胸咽灼热疼痛已解，胃内硬块无显著感觉，但腹中时有咕咕响声。脉仍弦数，苔白微腻。据证，水火纠结之邪大部已解，腹中时有咕咕响声，是蓄水未尽，气激水动作响，原方加茯苓、陈皮，增加利水之力。方义：生姜泻心汤，治水火纠结胸、胃痞证。邪在胸胁胃肠，唯以调和胃肠，辛开苦降、泄热消痞为法，生姜散水和胃消痞；参、草扶正益气调中；黄连、黄芩苦降泄火清热以和阳；干姜、半夏辛开散结温中以和阴。共有散水泻火、和胃消痞之用。方剂学说“综观全方，寒热并用以和阴阳，苦辛并进以顺其升降，补泻同施以调其虚实，立法周全、面面兼顾，使胃气得和，升降复常，则痞满、吐、泻等症可愈。154中 医 内 科 学 呕 吐155定义：胃失和降，气逆于上，迫使胃中之物从口中吐出的一种病证。呕：有物有声吐：有物无声干呕：无物有声最早见于内经金匮要略呕吐哕下利病脉证治篇说：“夫呕家有痈脓，不可治呕，脓尽自愈。讨论范围 中枢性 周围性颅脑疾病与中枢神经有关的疾病：青光眼、屈光不正等。中枢性周围性消化系统病变全身性疾病妊娠呕吐中毒性疾病神经性呕吐药物引起急性胃炎、胃粘膜脱垂症、幽门痉挛、幽门梗阻、贲门痉挛、十二指肠壅积症、肠梗阻急性胰腺炎急性胆囊炎消化系统病变全身性疾病妊娠呕吐中毒性疾病神经性呕吐药物引起内分泌、代谢性疾患与电解质紊乱：糖尿病酸中毒、尿毒症等。其他全身性疾患：各种感染、高热、感染性休克、心源性呕吐等。消化系统病变全身性疾病妊娠呕吐中毒性疾病神经性呕吐药物引起年轻女性停经史尿妊娠试验消化系统病变全身性疾病妊娠呕吐中毒性疾病神经性呕吐药物引起有机磷中毒亚硝酸盐中毒毒蛇咬伤等消化系统病变全身性疾病妊娠呕吐中毒性疾病神经性呕吐药物引起女性多见精神因素相关食后呕吐，呕吐不费力，随口吐出，每口量不多无剧烈恶心动作排除器质性病变消化系统病变全身性疾病妊娠呕吐中毒性疾病神经性呕吐药物引起磺胺药吗啡类呋喃类毛地黄类抗癌药一、病因1、外邪犯胃2、饮食不节3、情志失调4、病后体虚风寒暑湿燥火素问至真要大论曰：“燥湿所胜，民病喜呕，呕有苦。”素问至真要大论曰：“岁阳明在泉，燥淫所胜，则霿雾清瞑。民病喜呕，呕有苦，善太息，心胁痛不能反侧。”风寒暑湿燥火素问至真要大论：“厥阴司天，风淫所胜，则太虚埃昏，云雾以扰，寒生春气，流水不冰。民病胃脘当心而痛，上支两胁，鬲咽不通，食饮不下，舌本强，食则呕，冷泄腹胀，溏泄，瘕水闭，蛰虫不去，病本于脾。”风寒暑湿燥火素问 举痛论：“寒气客于肠胃，厥逆上出，故痛而呕也。”风寒暑湿燥火素问至真要大论：“少阴之胜，心下热，善饥，齐下反痛，气游三焦，炎暑至，木乃津，草乃萎，呕逆，躁烦，腹满痛，溏泄，传为赤沃。”风寒暑湿燥火素问至真要大论：“太阴之复，湿变乃举，体重，中满，食欲不化，阴气上厥，胸中不便，饮发于中，咳喘有声，大雨时行，鳞见于陆。头顶痛重，而掉瘛尤甚，呕而密默，唾吐清液，甚则入肾，窍泻无度。”风寒暑湿燥火素问至真要大论曰：“诸呕吐酸，暴注下迫，皆属于热。”素问至真要大论曰：“少阳之胜，热客于胃，呕酸善饥。”一、病因1、外邪犯胃2、饮食不节3、情志失调4、病后体虚饮食过量、暴饮暴食恣食生冷醇酒辛辣、甘肥不洁之物一、病因1、外邪犯胃2、饮食不节3、情志失调4、病后体虚恼怒伤肝，肝失调达，横逆犯胃，胃气上逆；忧思伤脾，脾失健运，胃失和降；脾胃素虚，水谷停留，偶因气恼，食随气逆。一、病因1、外邪犯胃2、饮食不节3、情志失调4、病后体虚胃虚不能盛受水谷脾虚不能化生精微二、病机胃失和降，胃气上逆。实证：外邪、食滞、痰饮、肝气虚证：阳虚、阴虚病变脏腑：胃相关脏腑：肝、脾。脾阳素虚，水谷不归正化，痰饮内生；肝气郁结，横逆犯胃，胃气上逆；患病日久，脾胃气虚；气虚及阳，脾胃阳虚；胃阴不足，胃失濡降。急性起病，多属邪实，预后良好；痰饮、肝气犯胃之证，每易反复；久病呕吐多属虚证，病程长，反复发作；呕吐不止，饮食难进，预后不良；久病大病，出现呕吐，食不能入，面色恍白，肢厥不回，脉微细欲绝阴损及阳，脾胃之气衰败。诊查要点一、诊断依据：1、主要症状 2、伴随症状 3、诱因及病史初起呕吐量多，吐出物多有酸臭气味；久病呕吐，时作时止，吐出物不多，酸臭气味不甚。一、诊断依据：1、主要症状 2、伴随症状 3、诱因及病史新病：呕吐频频，伴有恶寒、发热、脉实有力；久病：呕吐无力，伴精神萎靡，倦怠，面色萎黄，脉弱无力等症。一、诊断依据：1、主要症状 2、伴随症状 3、诱因及病史饮食不节过食生冷恼怒气郁久病不愈二、病证鉴别1、呕吐与反胃2、呕吐与噎膈3、呕吐物的鉴别1、呕吐与反胃相同点：胃部的病变；病机：胃失和降，气逆于上；都有呕吐的临床表现。反胃系脾胃虚寒，胃中无火，难以腐熟食入之谷物，以朝食暮吐，暮食朝吐，终至完谷尽吐出而始感舒畅。二、病证鉴别1、呕吐与反胃2、呕吐与噎膈3、呕吐物的鉴别2、呕吐与噎膈相同点：皆有呕吐的症状不同点：呕吐之病，进食顺畅，吐无定时。大多病情较轻，病程较短，预后尚好。噎膈之病，进食哽噎不顺或食不得入，或食入即吐，甚则因噎废食。多因内伤所致，病情深重，病程较长，预后欠佳。二、病证鉴别1、呕吐与反胃2、呕吐与噎膈3、呕吐物的鉴别3、呕吐物的鉴别酸腐量多，气味难闻者饮食停滞，食积内腐；苦水、黄水者胆热犯胃，胃失和降；酸水、绿水者肝热犯胃，胃气上逆；浊痰涎沫者痰饮中阻；清水，量少胃气亏虚，运化失职。三、相关检查电子胃镜x线钡餐检查幽门螺旋杆菌(HP)相关检测B超、CT检查 头部CT血常规、血尿淀粉酶、生化妊娠试验辨证论治一、辨证要点：辨虚实实证：多为感受外邪，饮食停滞发病急病程短呕吐量多，呕吐物多有酸臭。虚证：多为内伤发病缓反复发作呕吐物不多伴精神萎靡，倦怠乏力，脉弱无力等症。二、治疗原则:和胃降逆实证：解表、消食、化痰、解郁虚证：健运脾胃、益气养阴三、证治分类一、实证1、外邪犯胃证症状：突然呕吐，胸脘满闷，发热恶寒，头身疼痛，舌苔白腻，脉濡缓。病机：外邪犯胃，中焦气滞，浊气上逆。治法：疏邪解表，化浊和中。代表方：藿香正气散加减藿香、紫苏、白芷芳香化浊，散寒解表大腹皮、厚朴理气除满半夏、陈皮和胃降逆止呕白术、茯苓化湿健脾生姜和胃止呕2、食滞内停证症状：呕吐酸腐，脘腹胀满，嗳气厌食，大便或溏或结，舌苔厚腻，脉滑实。病机：食积内停，气机受阻，浊气上逆。治法：消食化滞，和胃降逆。代表方：保和丸加减。山楂、神曲、莱菔子消食和胃陈皮、半夏、茯苓理气降逆，和中止呕连翘散结清热3、痰饮内阻症状：呕吐清水痰涎，脘闷不食，头眩心悸，舌苔白腻，脉滑。病机：痰饮内停，中阳不振，胃气上逆。治法：温中化饮，和胃降逆。代表方：小半夏汤合苓桂术甘汤加减。半夏化痰饮和胃止呕生姜温胃散寒止呕茯苓、白术、甘草健脾化湿桂枝温化痰饮4、肝气犯胃证症状：呕吐吞酸，嗳气频繁，胸胁胀痛，舌质红，苔薄腻，脉弦。病机：肝气不疏，横逆犯胃，胃失和降。治法：疏肝理气，和胃降逆。代表方：四七汤加减。苏叶、厚朴理气宽中半夏、生姜、茯苓、大枣和胃降逆止呕二、虚证1、脾胃气虚证症状：食欲不振，食入难化，恶心呕吐，脘部痞闷，大便不畅，舌苔白滑，脉象虚弦。病机：脾胃气虚，纳运无力，胃虚气逆。治法：健脾益气，和胃降逆。代表方：香砂六君子汤加减。党参、茯苓、白术、甘草健脾益气半夏祛痰降逆，和胃止呕陈皮、木香、砂仁理气降逆2、脾胃阳虚证症状：饮食稍多即吐，时作时止，面色恍白，倦怠乏力，喜暖恶寒，四肢不温，口干而不欲饮，大便溏薄。舌质淡，脉濡弱。病机：脾胃虚寒，失于温煦，运化失职治法：温中健脾，和胃降逆代表方：理中汤加减人参、白术健脾和胃干姜、甘草甘温和胃3、胃阴不足证症状：呕吐反复发作，或时作干呕，似饥而不欲食，口燥咽干，舌红少津，脉象细数。病机：胃阴不足，胃失濡润，和降失司。治法：滋养胃阴，降逆止呕。代表方：麦门冬汤加减。人参、麦冬、粳米、甘草滋养胃阴，降逆止呕大枣益气和中复习要点谓呕、吐及干呕？呕吐的病机、病位及相关脏腑。呕吐与反胃的鉴别。呕吐与噎膈的鉴别。如何鉴别呕吐物？呕吐的治疗原则。呕吐各证型的临床表现、治法及方药。第四节 噎膈一、概念 噎膈:是以吞咽食物哽噎不顺，饮食难下，或纳而复出的疾病噎即噎塞，吞咽之时噎塞不顺 膈为格拒，食管阻塞，饮食不能下咽入胃，食入即吐噎虽可单独出现，而又每为膈的前驱表现，故临床往往以噎膈并称概述概述p 病位：咽喉以下贲门以上；食道病变（本身、邻近器官病变影响）上焦部位p 病性：狭窄（不顺、阻隔）p 涉及疾病：恶性：食道癌、贲门癌（纵膈肿瘤、胸部肿瘤）良性：贲门痉挛、食道贲门失弛缓症、食管憩室、食道炎、食道狭窄、胃神经官能症等概述【病理解剖学情况】p食管是消化道中最狭窄的部分，分颈部、胸部和腹部3段，总长约25cmp食管最重要的特点是有3处生理性狭窄。第一个狭窄在食管的起始处；第二个狭窄在左主支气管跨越食管左前方处；第三个狭窄在穿膈的食管裂孔处p三个狭窄处是食管内异物容易滞留的部位，食管癌的好发部位食管的生理性狭窄1）食道入口处，距上切牙15cm2）食道与左支气管相交处，距切牙25cm3）食道穿过膈肌处，距切牙40cm 食道炎贲门失弛缓症食道炎症食道溃疡晚期食道癌症 髓质型 髓质型 癌肿侵犯管壁各层及 癌肿侵犯管壁各层及全周，呈管状肥厚，切 全周，呈管状肥厚，切面灰 面灰 白色。食管钡餐：白色。食管钡餐：可见肿瘤部位管腔狭窄，可见肿瘤部位管腔狭窄，粘膜破坏，有不规则充 粘膜破坏，有不规则充盈缺损，近段食管扩张 盈缺损，近段食管扩张蕈伞型蕈伞型 癌肿向腔内生长，突出 癌肿向腔内生长，突出如蘑菇。食管钡餐：可见 如蘑菇。食管钡餐：可见偏心性充盈缺损。胃镜可 偏心性充盈缺损。胃镜可见突入腔内的新生物 见突入腔内的新生物溃疡型溃疡型 癌肿向管壁外生长形 癌肿向管壁外生长形成溃疡，梗阻症状轻。成溃疡，梗阻症状轻。X X线钡餐：可见龛影 线钡餐：可见龛影缩窄型缩窄型 癌肿沿管壁环形生长，癌肿沿管壁环形生长，造成管腔明显狭窄，梗 造成管腔明显狭窄，梗阻症状出现早，程度重，阻症状出现早，程度重，预后差。食管钡餐：可 预后差。食管钡餐：可见管腔狭窄。见管腔狭窄。恶液质大肉已脱概述文献摘要1.膈之病名，首见于内经 素问阴阳别论：“三阳结，谓之膈。”。2.素问通评虚实论曰：“隔塞闭绝，上下不通，则暴忧之病也。”指出了发病脏腑与大肠、小肠、膀胱有关，精神因素对本病的影响甚大 3.隋巢元方将噎膈分为气、忧、食、劳、思五噎；4.叶天士临证指南医案噎膈反胃又明确指出噎膈的病机为“脘管窄隘。”朱丹溪在脉因证治噎膈中提出“润养津血，降火散结”的治疗大法。（治疗大法）病因病机病 因 1饮食不节：物理性损伤：嗜酒无度、过食肥甘辛香燥热 化学性损伤：饮食过热、食物粗糙、常食发霉之物2七情内伤：多因忧思恼怒忧思则伤脾，脾伤则气结，水湿失运，滋生痰浊恼怒则伤肝，肝伤则气郁，气郁血停，瘀血阻滞3、久病年老：胃痛、呕吐等病变日久，饮食减少，气血化源不足，胃脘枯槁或年老体衰精血亏损，气阴渐伤，津气失布，痰气瘀阻饮食不节（脾）脾失健运湿聚为痰七情内伤（肝）气失调达气滞血瘀气郁化火久病年老（肾）肾阴不足不能濡养肾阳不足不能温煦气滞、痰阻、血瘀食管狭窄、胃失通降、津液干涸噎嗝病因病机 病因病机小结 1、病变脏腑：肝、脾、肾 2、病变部位：食道，属胃所主 3、基本病因：饮食所伤、情志所伤、久病年老 4、基本病机：气、痰、瘀交互搏结，阻隔于食道、胃脘 5、病变性质：本虚标实 6、病变终结：虚实夹杂病因病机诊查要点一、诊断依据 1轻症患者主要为胸骨后不适，烧灼感或疼痛，食物通过有滞留感或轻度梗阻感，咽部干燥或有紧缩感 2重症患者见持续性、进行性吞咽困难，咽下梗阻即吐，吐出黏液或白色泡沫黏痰，严重时伴有胸骨后或背部肩胛区持续性钝痛，进行性消瘦 3病人常有情志不畅、酒食不节，年老肾虚等病史 噎膈 反胃 梅核气病因忧思郁怒，酒食所伤，亡血失精呕吐反复发作 情志不遂病机初为气、血、痰阻于食道，久病致虚脾胃阳衰或停饮，瘀阻肝气郁结，肝胃不和病位 食道 胃 咽喉进食始则能进流食，不能进固体食物，久则水饮难下进食顺利 进食顺利呕吐 食入则吐朝食暮吐，暮食朝吐一般不吐治疗早期宜解郁、化瘀、消痰，佐以生津，晚期宜补益或攻补兼施温补脾胃，和胃降逆或化饮疏肝理气化痰预后 不良 稍差 良二、病证鉴别诊查要点三、相关检查1、胃镜检查，直视下观察食道、贲门、胃体的情况，以了解有无肿瘤及炎症、溃疡、狭窄等，若有肿瘤 可进行组织活检2、X线上消化道钡餐检查，可直接观察到食管的蠕动情 况、管壁舒张度、食管黏膜改变、充盈缺损及梗阻程 度等3、CT检查，可了解全食管壁的结构情况与周围脏器的 关系，以帮助诊断4、病理确诊 诊查要点辨证论治 一、辨证要点 1、辨病情：早期轻症，仅有吞咽之时哽噎不顺，全身症状不明显；病情严重则吞咽困难呈进行性加重，甚则胸膈疼痛，滴水难入 2、辨标本主次：标实当辨气结、痰阻、血瘀三者之不同。本虚多责之于阴津枯槁为主，发展至后期可见气虚阳微之证二、治疗原则 本病的治疗应权衡本虚标实的程度，酌情处理1、初期重在治标，宜理气、化痰、消瘀、降火为主2、后期重在治本，宜滋阴润燥，或补气温阳为主3、噎膈之病，病机复杂，虚实每多兼夹，当区别主次兼顾辨证论治 三、证治分类1、痰气交阻证 主证：吞咽梗阻，胸膈痞满，甚则疼痛，情志舒畅时 稍可减轻，情志抑郁时则加重，嗳气呃逆，呕吐痰涎 兼证：口干咽燥，大便艰涩 舌脉：舌质红，苔薄腻，脉弦滑 证机概要：肝气郁结，痰湿交阻，胃气上逆 治法：开郁化痰，润燥降气 代表方：启膈散加减 辨证论治 用药：郁金、砂仁壳、丹参-开郁利气 沙参、贝母-润燥化痰 茯苓-健脾和中 杵头糠-治卒噎，荷叶蒂-和胃降逆 加减：嗳气呕吐明显者，酌加旋覆花、代赭石以增降逆和胃 泛吐痰涎甚多者，加半夏、陈皮以加强化痰 津伤较甚，大便艰涩，舌红少津者，可加生地、玄参、白蜜等，以助增液润燥 心烦口干，气郁化火者，加山豆根、栀子、金果榄以增清热解毒辨证论治2瘀血内结证 主证：饮食难下，