抗生素类药物滥用的公共安全问题研究buwo.pptx

药品应用评价与处方药品应用评价与处方点评点评颜颜 青青中国医院协会药事管理专业委员会中国医院协会药事管理专业委员会卫生部医院管理研究所药事管理研究部卫生部医院管理研究所药事管理研究部2009.11.272009.11.27Outline一、药物应用评价一、药物应用评价二、处方点评二、处方点评三、实例三、实例一、药物应用评价一、药物应用评价n 连续的连续的,系统的系统的,标准化的药物应用评标准化的药物应用评价系统价系统n 可以帮助确定患者个体用药的合理性可以帮助确定患者个体用药的合理性n 当发现治疗方法不合理时需要进行干预当发现治疗方法不合理时需要进行干预4药物应用评价药物应用评价药物应用评价药物应用评价 DUEDUEDUEDUE（实践指南（实践指南（实践指南（实践指南 P85P85P85P85）DUE DUE DUE DUE 应当完成应当完成应当完成应当完成 确定适当的药物使用方案确定适当的药物使用方案确定适当的药物使用方案确定适当的药物使用方案 (根据评估标准根据评估标准根据评估标准根据评估标准)建立评估指标，对医嘱、处方调配和使用的药物进行建立评估指标，对医嘱、处方调配和使用的药物进行建立评估指标，对医嘱、处方调配和使用的药物进行建立评估指标，对医嘱、处方调配和使用的药物进行评价评价评价评价 发现处方中的用药问题给予反馈意见发现处方中的用药问题给予反馈意见发现处方中的用药问题给予反馈意见发现处方中的用药问题给予反馈意见 监督处方问题是否依照评估指标更正监督处方问题是否依照评估指标更正监督处方问题是否依照评估指标更正监督处方问题是否依照评估指标更正5DUEDUE目的：促进，优化药物治疗目的：促进，优化药物治疗 保证药物治疗与标准治疗指南相符保证药物治疗与标准治疗指南相符 促进合理的药物治疗促进合理的药物治疗 避免药源性问题出现避免药源性问题出现 确定需要评估的问题确定需要评估的问题 建立恰当的药物使用指标建立恰当的药物使用指标 加强药物使用过程中的的责任和作用加强药物使用过程中的的责任和作用 控制药物费用控制药物费用6 药物有效性的评价药物有效性的评价 药品安全性评价药品安全性评价 监测和管理药物不良反应（监测和管理药物不良反应（监测和管理药物不良反应（监测和管理药物不良反应（ADRsADRsADRsADRs）药品质量问题药品质量问题药品质量问题药品质量问题 监测和处理用药错误监测和处理用药错误监测和处理用药错误监测和处理用药错误 药品的经济学评价药品的经济学评价DUC的内容包括：的内容包括：7开展开展DUEDUE的步骤的步骤1.1.1.1.确立职责确立职责确立职责确立职责2.2.2.2.处方、医嘱的用药调查处方、医嘱的用药调查处方、医嘱的用药调查处方、医嘱的用药调查3.3.3.3.建立指标建立指标建立指标建立指标4.4.4.4.设定目标设定目标设定目标设定目标5.5.5.5.收集数据并整理结果收集数据并整理结果收集数据并整理结果收集数据并整理结果6.6.6.6.数据分析数据分析数据分析数据分析7.7.7.7.反馈结果和制定行动计划反馈结果和制定行动计划反馈结果和制定行动计划反馈结果和制定行动计划8.8.8.8.随访与后续追踪随访与后续追踪随访与后续追踪随访与后续追踪8步骤步骤1.1.建立职责建立职责n n药事管理委员会药事管理委员会药事管理委员会药事管理委员会(药物与治疗委员会药物与治疗委员会药物与治疗委员会药物与治疗委员会 DTC)DTC)DTC)DTC)是是是是一个专业的多学科委员会，负责处理所有药物一个专业的多学科委员会，负责处理所有药物一个专业的多学科委员会，负责处理所有药物一个专业的多学科委员会，负责处理所有药物治疗问题治疗问题治疗问题治疗问题 具有专家鉴定资质具有专家鉴定资质具有专家鉴定资质具有专家鉴定资质n nDTCDTCDTCDTC下属委员会处方（医嘱）评价工作小组下属委员会处方（医嘱）评价工作小组下属委员会处方（医嘱）评价工作小组下属委员会处方（医嘱）评价工作小组 n n行政委派的组织架构和运作体系行政委派的组织架构和运作体系行政委派的组织架构和运作体系行政委派的组织架构和运作体系n n多学科人员必须包括有处方权的医务工作者代表多学科人员必须包括有处方权的医务工作者代表多学科人员必须包括有处方权的医务工作者代表多学科人员必须包括有处方权的医务工作者代表（他们开出的处方是被评价的主体）（他们开出的处方是被评价的主体）（他们开出的处方是被评价的主体）（他们开出的处方是被评价的主体）9步骤步骤 2.2.处方、医嘱的用药调查处方、医嘱的用药调查（1 1）确定评价的范围和目标确定评价的范围和目标确定评价的范围和目标确定评价的范围和目标 按药物来确定按药物来确定按药物来确定按药物来确定 按疾病或人群按疾病或人群按疾病或人群按疾病或人群 临床的反应和患者的投诉临床的反应和患者的投诉临床的反应和患者的投诉临床的反应和患者的投诉 确定可能存在的药物使用问题的调查方法确定可能存在的药物使用问题的调查方法确定可能存在的药物使用问题的调查方法确定可能存在的药物使用问题的调查方法 运用运用运用运用ABC/VEN/DDD ABC/VEN/DDD ABC/VEN/DDD ABC/VEN/DDD 分析、用药调查分析、用药调查分析、用药调查分析、用药调查 ADR ADR ADR ADR 报告报告报告报告 AMR AMR AMR AMR 报告报告报告报告10问问题题需要进行药物应用评价的药物有哪些？需要进行药物应用评价的药物有哪些？需要进行药物应用评价的药物有哪些？需要进行药物应用评价的药物有哪些？需要进行药物应用评价的疾病、人群有哪些需要进行药物应用评价的疾病、人群有哪些需要进行药物应用评价的疾病、人群有哪些需要进行药物应用评价的疾病、人群有哪些？11步骤步骤 2.2.处方、医嘱的用药调查处方、医嘱的用药调查（2 2）用量大的药物用量大的药物用量大的药物用量大的药物 ADR ADR ADR ADR 发生率高的药物发生率高的药物发生率高的药物发生率高的药物 治疗窗较窄的药物治疗窗较窄的药物治疗窗较窄的药物治疗窗较窄的药物 价格昂贵的药物价格昂贵的药物价格昂贵的药物价格昂贵的药物 抗菌药物（预防、治抗菌药物（预防、治抗菌药物（预防、治抗菌药物（预防、治 疗）疗）疗）疗）高风险药品高风险药品高风险药品高风险药品 关注容易发生问题的高风险药物关注容易发生问题的高风险药物关注容易发生问题的高风险药物关注容易发生问题的高风险药物 注射剂（如中药注射液）注射剂（如中药注射液）注射剂（如中药注射液）注射剂（如中药注射液）针对处方集手册评估针对处方集手册评估针对处方集手册评估针对处方集手册评估 非处方适应症用药非处方适应症用药非处方适应症用药非处方适应症用药 疗效差的药物疗效差的药物疗效差的药物疗效差的药物 复方制剂复方制剂复方制剂复方制剂 高危患者的用药高危患者的用药高危患者的用药高危患者的用药12步骤步骤 2.2.处方、医嘱的用药调查处方、医嘱的用药调查（3 3）老年患者老年患者老年患者老年患者 儿童儿童儿童儿童 特别是新生儿、特别是新生儿、特别是新生儿、特别是新生儿、幼儿幼儿幼儿幼儿 孕妇孕妇孕妇孕妇 哺乳期哺乳期哺乳期哺乳期 肝功能损害的患者肝功能损害的患者肝功能损害的患者肝功能损害的患者 肾功能损害的患者肾功能损害的患者肾功能损害的患者肾功能损害的患者 高危患者的用药高危患者的用药高危患者的用药高危患者的用药 关注容易发生问题的特殊人群关注容易发生问题的特殊人群关注容易发生问题的特殊人群关注容易发生问题的特殊人群 器官移植患者器官移植患者器官移植患者器官移植患者 抗凝治疗的患者抗凝治疗的患者抗凝治疗的患者抗凝治疗的患者 高敏患者高敏患者高敏患者高敏患者 其它其它其它其它13步骤步骤 3.3.建立标准建立标准评价正确用药的指标评价正确用药的指标评价正确用药的指标评价正确用药的指标 (运用循证医学运用循证医学运用循证医学运用循证医学)使用：正确的药品适应证，无禁忌症使用：正确的药品适应证，无禁忌症使用：正确的药品适应证，无禁忌症使用：正确的药品适应证，无禁忌症 选择：适合临床症状的药品选择：适合临床症状的药品选择：适合临床症状的药品选择：适合临床症状的药品 剂量：适合于临床适应证的剂量、间隔时间及疗程剂量：适合于临床适应证的剂量、间隔时间及疗程剂量：适合于临床适应证的剂量、间隔时间及疗程剂量：适合于临床适应证的剂量、间隔时间及疗程 给药方式给药方式给药方式给药方式(尤其是注射尤其是注射尤其是注射尤其是注射)相互作用：无药物之间、药物与食物之间及药物与实验相互作用：无药物之间、药物与食物之间及药物与实验相互作用：无药物之间、药物与食物之间及药物与实验相互作用：无药物之间、药物与食物之间及药物与实验室之间的相互作用室之间的相互作用室之间的相互作用室之间的相互作用 准备：包括准备使用药品的步骤准备：包括准备使用药品的步骤准备：包括准备使用药品的步骤准备：包括准备使用药品的步骤 应用：包括调配和用药的步骤应用：包括调配和用药的步骤应用：包括调配和用药的步骤应用：包括调配和用药的步骤 患者教育患者教育患者教育患者教育 (书面指导和口头指导书面指导和口头指导书面指导和口头指导书面指导和口头指导)监测用药监测用药监测用药监测用药 (实验室检查实验室检查实验室检查实验室检查)患者治疗结果患者治疗结果患者治疗结果患者治疗结果 (血糖血糖血糖血糖,糖化血红蛋白糖化血红蛋白糖化血红蛋白糖化血红蛋白 )药房管理指标药房管理指标药房管理指标药房管理指标 (正确支出正确支出正确支出正确支出,记账记账记账记账)15万古霉素万古霉素DUEDUE指标和评价标准指标和评价标准 适应证适应证适应证适应证 1.1.1.1.万古霉素及去甲万古霉素适用于耐药革兰阳性菌所致的万古霉素及去甲万古霉素适用于耐药革兰阳性菌所致的万古霉素及去甲万古霉素适用于耐药革兰阳性菌所致的万古霉素及去甲万古霉素适用于耐药革兰阳性菌所致的严重感染，特别是甲氧西林耐药金葡菌（严重感染，特别是甲氧西林耐药金葡菌（严重感染，特别是甲氧西林耐药金葡菌（严重感染，特别是甲氧西林耐药金葡菌（MRSAMRSAMRSAMRSA）或甲氧）或甲氧）或甲氧）或甲氧西林耐药凝固酶阴性葡萄球菌（西林耐药凝固酶阴性葡萄球菌（西林耐药凝固酶阴性葡萄球菌（西林耐药凝固酶阴性葡萄球菌（MRCNSMRCNSMRCNSMRCNS）、肠球菌属及耐）、肠球菌属及耐）、肠球菌属及耐）、肠球菌属及耐青霉素肺炎链球菌所致感染；也可用于对青霉素类过敏青霉素肺炎链球菌所致感染；也可用于对青霉素类过敏青霉素肺炎链球菌所致感染；也可用于对青霉素类过敏青霉素肺炎链球菌所致感染；也可用于对青霉素类过敏患者的严重革兰阳性菌感染。患者的严重革兰阳性菌感染。患者的严重革兰阳性菌感染。患者的严重革兰阳性菌感染。2.2.2.2.粒细胞缺乏症高度怀疑革兰阳性菌感染的患者。粒细胞缺乏症高度怀疑革兰阳性菌感染的患者。粒细胞缺乏症高度怀疑革兰阳性菌感染的患者。粒细胞缺乏症高度怀疑革兰阳性菌感染的患者。3.3.3.3.去甲万古霉素或万古霉素口服，可用于经甲硝唑治疗无去甲万古霉素或万古霉素口服，可用于经甲硝唑治疗无去甲万古霉素或万古霉素口服，可用于经甲硝唑治疗无去甲万古霉素或万古霉素口服，可用于经甲硝唑治疗无效的艰难梭菌所致假膜性肠炎患者。效的艰难梭菌所致假膜性肠炎患者。效的艰难梭菌所致假膜性肠炎患者。效的艰难梭菌所致假膜性肠炎患者。16注意事项注意事项注意事项注意事项1.1.1.1.禁用于对万古霉素或去甲万古霉素过敏的患者。禁用于对万古霉素或去甲万古霉素过敏的患者。禁用于对万古霉素或去甲万古霉素过敏的患者。禁用于对万古霉素或去甲万古霉素过敏的患者。2.2.2.2.不宜用于：（不宜用于：（不宜用于：（不宜用于：（1 1 1 1）预防用药；（）预防用药；（）预防用药；（）预防用药；（2 2 2 2）MRSAMRSAMRSAMRSA带菌者；（带菌者；（带菌者；（带菌者；（3 3 3 3）粒细胞缺乏伴）粒细胞缺乏伴）粒细胞缺乏伴）粒细胞缺乏伴发热患者的常规经验用药；（发热患者的常规经验用药；（发热患者的常规经验用药；（发热患者的常规经验用药；（4 4 4 4）局部用药。）局部用药。）局部用药。）局部用药。3.3.3.3.本类药物具一定肾、耳毒性，用药期间应定期复查尿常规与肾功能，本类药物具一定肾、耳毒性，用药期间应定期复查尿常规与肾功能，本类药物具一定肾、耳毒性，用药期间应定期复查尿常规与肾功能，本类药物具一定肾、耳毒性，用药期间应定期复查尿常规与肾功能，监测血药浓度，注意听力改变，必要时监测听力。监测血药浓度，注意听力改变，必要时监测听力。监测血药浓度，注意听力改变，必要时监测听力。监测血药浓度，注意听力改变，必要时监测听力。4.4.4.4.有用药指征的肾功能不全、老年人、新生儿、早产儿或原有肾、耳有用药指征的肾功能不全、老年人、新生儿、早产儿或原有肾、耳有用药指征的肾功能不全、老年人、新生儿、早产儿或原有肾、耳有用药指征的肾功能不全、老年人、新生儿、早产儿或原有肾、耳疾病患者应根据肾功能减退程度调整剂量，同时监测血药浓度，疗疾病患者应根据肾功能减退程度调整剂量，同时监测血药浓度，疗疾病患者应根据肾功能减退程度调整剂量，同时监测血药浓度，疗疾病患者应根据肾功能减退程度调整剂量，同时监测血药浓度，疗程一般不超过程一般不超过程一般不超过程一般不超过14141414天。天。天。天。5.5.5.5.万古霉素属妊娠期用药万古霉素属妊娠期用药万古霉素属妊娠期用药万古霉素属妊娠期用药C C C C类，妊娠期患者应避免应用。确有指征应用类，妊娠期患者应避免应用。确有指征应用类，妊娠期患者应避免应用。确有指征应用类，妊娠期患者应避免应用。确有指征应用时，需进行血药浓度监测，据以调整给药方案。哺乳期患者用药期时，需进行血药浓度监测，据以调整给药方案。哺乳期患者用药期时，需进行血药浓度监测，据以调整给药方案。哺乳期患者用药期时，需进行血药浓度监测，据以调整给药方案。哺乳期患者用药期间应暂停哺乳。间应暂停哺乳。间应暂停哺乳。间应暂停哺乳。6.6.6.6.应避免将本类药物与各种肾毒性药物合用。应避免将本类药物与各种肾毒性药物合用。应避免将本类药物与各种肾毒性药物合用。应避免将本类药物与各种肾毒性药物合用。7.7.7.7.与麻醉药合用时，可能引起血压下降。必须合用时，两药应分瓶滴与麻醉药合用时，可能引起血压下降。必须合用时，两药应分瓶滴与麻醉药合用时，可能引起血压下降。必须合用时，两药应分瓶滴与麻醉药合用时，可能引起血压下降。必须合用时，两药应分瓶滴注，并减缓万古霉素滴注速度，注意观察血压。注，并减缓万古霉素滴注速度，注意观察血压。注，并减缓万古霉素滴注速度，注意观察血压。注，并减缓万古霉素滴注速度，注意观察血压。17美国美国CDCCDC万古霉素应用指针万古霉素应用指针n n治疗耐治疗耐治疗耐治疗耐-内酰胺类抗生素革兰阳性球菌的严重感染；内酰胺类抗生素革兰阳性球菌的严重感染；内酰胺类抗生素革兰阳性球菌的严重感染；内酰胺类抗生素革兰阳性球菌的严重感染；n n对对对对-内酰胺类抗生素高度过敏革兰阳性球菌感染的危内酰胺类抗生素高度过敏革兰阳性球菌感染的危内酰胺类抗生素高度过敏革兰阳性球菌感染的危内酰胺类抗生素高度过敏革兰阳性球菌感染的危重病人；重病人；重病人；重病人；n n对甲硝唑治疗无效的抗生素相关性腹泻或病情严重危及对甲硝唑治疗无效的抗生素相关性腹泻或病情严重危及对甲硝唑治疗无效的抗生素相关性腹泻或病情严重危及对甲硝唑治疗无效的抗生素相关性腹泻或病情严重危及生命者；生命者；生命者；生命者；n n按美国心脏学会推荐，用于有并发细菌性心内膜炎高危按美国心脏学会推荐，用于有并发细菌性心内膜炎高危按美国心脏学会推荐，用于有并发细菌性心内膜炎高危按美国心脏学会推荐，用于有并发细菌性心内膜炎高危因素的某些手术，并且患者对因素的某些手术，并且患者对因素的某些手术，并且患者对因素的某些手术，并且患者对-内酰胺类抗生素过敏内酰胺类抗生素过敏内酰胺类抗生素过敏内酰胺类抗生素过敏者预防用药；者预防用药；者预防用药；者预防用药；n n在在在在MRSAMRSAMRSAMRSA或或或或MRSEMRSEMRSEMRSE检出率高的医疗机构，进行假体或人工材检出率高的医疗机构，进行假体或人工材检出率高的医疗机构，进行假体或人工材检出率高的医疗机构，进行假体或人工材料植入（如心血管材料、全髋关节置换）时预防用药。料植入（如心血管材料、全髋关节置换）时预防用药。料植入（如心血管材料、全髋关节置换）时预防用药。料植入（如心血管材料、全髋关节置换）时预防用药。18不宜使用万古（去甲万古）霉素不宜使用万古（去甲万古）霉素n n选择性选择性选择性选择性消化道去污染消化道去污染消化道去污染消化道去污染，用以消除患者消化道的病原微生，用以消除患者消化道的病原微生，用以消除患者消化道的病原微生，用以消除患者消化道的病原微生物；物；物；物；n n消除消除消除消除MRSAMRSAMRSAMRSA定植状态；定植状态；定植状态；定植状态；n n抗生素相关腹泻的首选治疗；抗生素相关腹泻的首选治疗；抗生素相关腹泻的首选治疗；抗生素相关腹泻的首选治疗；n n低体重婴儿（体重低于低体重婴儿（体重低于低体重婴儿（体重低于低体重婴儿（体重低于1500g1500g1500g1500g）的）的）的）的常规预防用药常规预防用药常规预防用药常规预防用药；n n连续非卧床腹膜透析或血液透析者连续非卧床腹膜透析或血液透析者连续非卧床腹膜透析或血液透析者连续非卧床腹膜透析或血液透析者常规预防用药常规预防用药常规预防用药常规预防用药；n n肾功能不全患者对肾功能不全患者对肾功能不全患者对肾功能不全患者对-内酰胺类抗生素敏感革兰阳性菌感内酰胺类抗生素敏感革兰阳性菌感内酰胺类抗生素敏感革兰阳性菌感内酰胺类抗生素敏感革兰阳性菌感染；染；染；染；n n局部使用万古（去甲万古）霉素或冲洗。局部使用万古（去甲万古）霉素或冲洗。局部使用万古（去甲万古）霉素或冲洗。局部使用万古（去甲万古）霉素或冲洗。19步骤步骤 4.4.设定目标设定目标n n建立指标建立指标建立指标建立指标 按标准治疗指南以定性药物使用是否正按标准治疗指南以定性药物使用是否正按标准治疗指南以定性药物使用是否正按标准治疗指南以定性药物使用是否正确确确确n n依照指标设定预计的目标依照指标设定预计的目标依照指标设定预计的目标依照指标设定预计的目标 如：如：如：如：50505050的抗菌药物使用率；的抗菌药物使用率；的抗菌药物使用率；的抗菌药物使用率；门诊处方中抗菌药物处方的百分比为门诊处方中抗菌药物处方的百分比为门诊处方中抗菌药物处方的百分比为门诊处方中抗菌药物处方的百分比为30303030；90%90%90%90%涉及涉及涉及涉及3 3 3 3代头孢菌素的处方是用于重症感染代头孢菌素的处方是用于重症感染代头孢菌素的处方是用于重症感染代头孢菌素的处方是用于重症感染等等。等等。等等。等等。20环丙沙星环丙沙星 DUE DUE 指标和评价标准指标和评价标准 (1)(1)指标指标指标指标 目标目标目标目标n n复杂的复杂的,慢性的，或复发的泌尿系统感染慢性的，或复发的泌尿系统感染 90%90%n n下呼吸道感染下呼吸道感染n n骨关节感染骨关节感染n n皮肤和软组织感染皮肤和软组织感染n n吸入性炭疽吸入性炭疽剂量剂量剂量剂量 复杂的，慢性的，或复发的泌尿系统感染复杂的，慢性的，或复发的泌尿系统感染:400:400 800 mg q12h 95%800 mg q12h 95%下呼吸道感染下呼吸道感染 800 mg q12h 800 mg q12h 骨关节感染骨关节感染 800 mg q12h 800 mg q12h 吸入性炭疽吸入性炭疽 400 mg bid400 mg bid 肾脏病肾脏病 减量如下减量如下:肌酐清除率肌酐清除率 3030 50 ml/min 50 ml/min 250 250 500 q 12 h500 q 12 h 5 5 29 ml/min 29 ml/min 250 250 500 q 18 h500 q 18 h血液透析患者血液透析患者 500 mg q 24 h 500 mg q 24 h21指标指标指标指标 目标目标目标目标治疗时间治疗时间 95%95%n n泌尿系统感染泌尿系统感染 :7:7 14 14 天天 下呼吸系统感染下呼吸系统感染:7:7 14 14 天天 骨髓炎骨髓炎:4:4 6 6 周周 胃肠感染胃肠感染:3:35 5 天天禁忌症禁忌症 100%100%妊娠期妊娠期 小于小于 1818岁的儿童岁的儿童 喹诺酮类过敏史喹诺酮类过敏史药物相互作用药物相互作用 90%90%氨茶碱氨茶碱,华法林华法林,环孢菌素环孢菌素,优降糖优降糖,丙磺舒丙磺舒 饮食饮食:与牛奶同服可以减少药物吸收与牛奶同服可以减少药物吸收预后预后 90%90%培养结果阴性培养结果阴性 改善临床症状改善临床症状环丙沙星环丙沙星 DUE DUE 指标和评价标准指标和评价标准(2)(2)22步骤步骤5.5.收集数据并整理结果收集数据并整理结果 前瞻性评价前瞻性评价前瞻性评价前瞻性评价 药物配制并调剂给患者的剂量药物配制并调剂给患者的剂量药物配制并调剂给患者的剂量药物配制并调剂给患者的剂量 发药时药师进行的合理干预发药时药师进行的合理干预发药时药师进行的合理干预发药时药师进行的合理干预 回顾性评价回顾性评价回顾性评价回顾性评价 需要临床资料需要临床资料需要临床资料需要临床资料 数据来源数据来源数据来源数据来源 患者资料患者资料患者资料患者资料,医疗记录医疗记录医疗记录医疗记录,处方处方处方处方,实验室实验室实验室实验室资料资料资料资料 人工系统和电子化系统人工系统和电子化系统人工系统和电子化系统人工系统和电子化系统 至少需要至少需要至少需要至少需要 50505050 75 75 75 75 份记录份记录份记录份记录23步骤步骤6.6.数据分析数据分析n n将每项指标制成表格以观察结果将每项指标制成表格以观察结果将每项指标制成表格以观察结果将每项指标制成表格以观察结果n n分析依照指标开处方的比例并与设定的目标分析依照指标开处方的比例并与设定的目标分析依照指标开处方的比例并与设定的目标分析依照指标开处方的比例并与设定的目标比较比较比较比较,比如比如比如比如,70%,70%,70%,70%患者的处方中患者的处方中患者的处方中患者的处方中3 3 3 3代头孢菌代头孢菌代头孢菌代头孢菌素达标率素达标率素达标率素达标率与与与与90909090的目标相差的目标相差的目标相差的目标相差20202020n n寻找未达标的原因寻找未达标的原因寻找未达标的原因寻找未达标的原因n n每季度分析数据或更加频繁每季度分析数据或更加频繁每季度分析数据或更加频繁每季度分析数据或更加频繁24步骤步骤7.7.反馈结果和制定行动计划反馈结果和制定行动计划（1 1）药物使用问题方面药物使用问题方面药物使用问题方面药物使用问题方面 不恰当的药物使用不恰当的药物使用不恰当的药物使用不恰当的药物使用 患者预后不佳患者预后不佳患者预后不佳患者预后不佳 对于药物使用方面的问题进行干预以改进对于药物使用方面的问题进行干预以改进对于药物使用方面的问题进行干预以改进对于药物使用方面的问题进行干预以改进 解决药物使用问题的方法解决药物使用问题的方法解决药物使用问题的方法解决药物使用问题的方法 教育教育教育教育 医嘱表格医嘱表格医嘱表格医嘱表格 规范处方规范处方规范处方规范处方 人为更改处方集人为更改处方集人为更改处方集人为更改处方集 STG STG STG STG 改变改变改变改变25步骤步骤7.7.反馈结果和制定行动计划（反馈结果和制定行动计划（2 2）更新并制定抗菌药物处方集更新并制定抗菌药物处方集更新并制定抗菌药物处方集更新并制定抗菌药物处方集 制定抗菌药物购买权和数量的政策制定抗菌药物购买权和数量的政策制定抗菌药物购买权和数量的政策制定抗菌药物购买权和数量的政策 制定并更新感染疾病治疗指南制定并更新感染疾病治疗指南制定并更新感染疾病治疗指南制定并更新感染疾病治疗指南 实施医师分级处方权制度，规定处方权限实施医师分级处方权制度，规定处方权限实施医师分级处方权制度，规定处方权限实施医师分级处方权制度，规定处方权限 药物使用规格化表（抗菌药物处方附加申请表），要求药物使用规格化表（抗菌药物处方附加申请表），要求药物使用规格化表（抗菌药物处方附加申请表），要求药物使用规格化表（抗菌药物处方附加申请表），要求处方医师填写结构化的抗菌药品使用表格处方医师填写结构化的抗菌药品使用表格处方医师填写结构化的抗菌药品使用表格处方医师填写结构化的抗菌药品使用表格26步骤步骤7.7.反馈结果和制定行动计划（反馈结果和制定行动计划（3 3）处处处处方方方方或或或或医医医医嘱嘱嘱嘱在在在在线线线线或或或或单单单单机机机机监监监监测测测测，用用用用计计计计算算算算机机机机网网网网络络络络实实实实施施施施医医医医嘱嘱嘱嘱自自自自动动动动停停停停止止止止（是是是是否否否否需需需需要要要要继继继继续续续续使使使使用用用用抗抗抗抗菌菌菌菌药药药药物物物物重重重重新新新新评评评评价价价价后后后后定定定定），加加加加强强强强对对对对抗菌药物使用时间的限制抗菌药物使用时间的限制抗菌药物使用时间的限制抗菌药物使用时间的限制 停用高耐药抗菌药物或定期停用高耐药抗菌药物或定期停用高耐药抗菌药物或定期停用高耐药抗菌药物或定期“开放开放开放开放”高新抗菌药物高新抗菌药物高新抗菌药物高新抗菌药物 有有有有限限限限药药药药敏敏敏敏报报报报告告告告（报报报报告告告告药药药药敏敏敏敏从从从从简简简简单单单单药药药药物物物物开开开开始始始始，限限限限制制制制临临临临床床床床用用用用药药药药的随意性和不适当使用高新品种）的随意性和不适当使用高新品种）的随意性和不适当使用高新品种）的随意性和不适当使用高新品种）对处方者提供无偏颇的实时更新的药品信息对处方者提供无偏颇的实时更新的药品信息对处方者提供无偏颇的实时更新的药品信息对处方者提供无偏颇的实时更新的药品信息 27步骤步骤7.7.反馈结果和制定行动计划（反馈结果和制定行动计划（4 4）实施超常预警，避免不正当的利益动机（大处方实施超常预警，避免不正当的利益动机（大处方实施超常预警，避免不正当的利益动机（大处方实施超常预警，避免不正当的利益动机（大处方 重复重复重复重复用药等）用药等）用药等）用药等）联联联联合合合合感感感感染染染染控控控控制制制制委委委委员员员员会会会会和和和和/或或或或微微微微生生生生物物物物部部部部门门门门持持持持续续续续监监监监测测测测抗抗抗抗菌菌菌菌药药药药品品品品的的的的使使使使用用用用，进进进进行行行行药药药药物物物物应应应应用用用用评评评评价价价价，单单单单项项项项有有有有目目目目的的的的的的的的采采采采取取取取干干干干预预预预措措措措施施施施 对患者针对合理使用抗菌药物和依从性加强教育对患者针对合理使用抗菌药物和依从性加强教育对患者针对合理使用抗菌药物和依从性加强教育对患者针对合理使用抗菌药物和依从性加强教育 测评标准审计、反馈、奖励制度等测评标准审计、反馈、奖励制度等测评标准审计、反馈、奖励制度等测评标准审计、反馈、奖励制度等28步骤步骤 8.8.随访与后续追踪随访与后续追踪 检查是否已经依照步骤开展工作检查是否已经依照步骤开展工作 重新评估重新评估DUE DUE 以检查药物治疗相关以检查药物治疗相关问题是否已经解决问题是否已经解决29DUEsDUEs评估的错误评估的错误n n缺乏权威性缺乏权威性缺乏权威性缺乏权威性n n药物使用问题没有找对药物使用问题没有找对药物使用问题没有找对药物使用问题没有找对n n活动记录不全活动记录不全活动记录不全活动记录不全随访量不足随访量不足随访量不足随访量不足n n数据收集和评估中存在过多的干扰数据收集和评估中存在过多的干扰数据收集和评估中存在过多的干扰数据收集和评估中存在过多的干扰n n未获得医疗工作者支持未获得医疗工作者支持未获得医疗工作者支持未获得医疗工作者支持Outline一、药物使用评价一、药物使用评价二、处方点评二、处方点评三、实例三、实例 处方管理办法处方管理办法第四十四条：第四十四条：医疗机构应当医疗机构应当建立处方点评制度，建立处方点评制度，填写处方评价表，对处方实施填写处方评价表，对处方实施动态监测动态监测及及超常预警超常预警，登记并通报不，登记并通报不合理合理处方，处方，对不合理用药对不合理用药及时予以干预及时予以干预。建立处方点评制度目的建立处方点评制度目的n n充分掌握本机构医师临床用药的合理性充分掌握本机构医师临床用药的合理性充分掌握本机构医师临床用药的合理性充分掌握本机构医师临床用药的合理性n n加速建立不合理用药监测、制约、干预机制，纠加速建立不合理用药监测、制约、干预机制，纠加速建立不合理用药监测、制约、干预机制，纠加速建立不合理用药监测、制约、干预机制，纠正不合理用药正不合理用药正不合理用药正不合理用药n n提升医疗机构药物治疗水平，节约卫生资源提升医疗机构药物治疗水平，节约卫生资源提升医疗机构药物治疗水平，节约卫生资源提升医疗机构药物治疗水平，节约卫生资源n n有利于改善医患关系与构建和谐社会有利于改善医患关系与构建和谐社会有利于改善医患关系与构建和谐社会有利于改善医患关系与构建和谐社会医院处方点评规范医院处方点评规范医院处方点评规范医院处方点评规范（暂定名）第二条：（暂定名）第二条：（暂定名）第二条：（暂定名）第二条：处方（包括门急诊处方、病房（区）用药医嘱单）点处方（包括门急诊处方、病房（区）用药医嘱单）点处方（包括门急诊处方、病房（区）用药医嘱单）点处方（包括门急诊处方、病房（区）用药医嘱单）点评是处方调配后的药物应用评价，评是处方调配后的药物应用评价，评是处方调配后的药物应用评价，评是处方调配后的药物应用评价，是指根据相关法规、技是指根据相关法规、技是指根据相关法规、技是指根据相关法规、技术规范或者事先制定的规定和标准，对处方书写的规范性术规范或者事先制定的规定和标准，对处方书写的规范性术规范或者事先制定的规定和标准，对处方书写的规范性术规范或者事先制定的规定和标准，对处方书写的规范性及药物临床使用的适宜性（药物选择、给药途径、用法用及药物临床使用的适宜性（药物选择、给药途径、用法用及药物临床使用的适宜性（药物选择、给药途径、用法用及药物临床使用的适宜性（药物选择、给药途径、用法用量、药物相互作用、配伍禁忌等）进行评价，发现实际存量、药物相互作用、配伍禁忌等）进行评价，发现实际存量、药物相互作用、配伍禁忌等）进行评价，发现实际存量、药物相互作用、配伍禁忌等）进行评价，发现实际存在或者潜在的用药问题，制定并实施干预和改进措施，促在或者潜在的用药问题，制定并实施干预和改进措施，促在或者潜在的用药问题，制定并实施干预和改进措施，促在或者潜在的用药问题，制定并实施干预和改进措施，促进临床药物合理应用的进临床药物合理应用的进临床药物合理应用的进临床药物合理应用的过程过程过程过程。处方点评处方点评n n确定具体抽样方法和抽样率，其中门急诊处方确定具体抽样方法和抽样率，其中门急诊处方确定具体抽样方法和抽样率，其中门急诊处方确定具体抽样方法和抽样率，其中门急诊处方的抽样率不得少于的抽样率不得少于的抽样率不得少于的抽样率不得少于1111，病房（区）用药医嘱，病房（区）用药医嘱，病房（区）用药医嘱，病房（区）用药医嘱单的抽样率不得少于单的抽样率不得少于单的抽样率不得少于单的抽样率不得少于5%5%5%5%。n n按处方抽样方法抽取处方，使用按处方抽样方法抽取处方，使用按处方抽样方法抽取处方，使用按处方抽样方法抽取处方，使用处方评价表处方评价表处方评价表处方评价表对处方进行点评对处方进行点评对处方进行点评对处方进行点评n n病房（区）用药医嘱的点评应当以患者住院病病房（区）用药医嘱的点评应当以患者住院病病房（区）用药医嘱的点评应当以患者住院病病房（区）用药医嘱的点评应当以患者住院病历为依据，对历为依据，对历为依据，对历为依据，对“用药用药用药用药”实施综合点评实施综合点评实施综合点评实施综合点评 处方点评的实施处方点评的实施n n院领导和药事管理委员会、医院医疗质量管理院领导和药事管理委员会、医院医疗质量管理院领导和药事管理委员会、医院医疗质量管理院领导和药事管理委员会、医院医疗质量管理委员会的技术支持下，由医院相关职能部门和委员会的技术支持下，由医院相关职能部门和委员会的技术支持下，由医院相关职能部门和委员会的技术支持下，由医院相关职能部门和药学部门共同组织实施。药学部门共同组织实施。药学部门共同组织实施。药学部门共同组织实施。n n药学部门成立处方点评工作小组，负责处方点药学部门成立处方点评工作小组，负责处方点药学部门成立处方点评工作小组，负责处方点药学部门成立处方点评工作小组，负责处方点评的具体工作。评的具体工作。评的具体工作。评的具体工作。n n处方点评工作小组成员应当具备的资质。处方点评工作小组成员应当具备的资质。处方点评工作小组成员应当具备的资质。处方点评工作小组成员应当具备的资质。处方点评的组织管理处方点评的组织管理处方点评的结果处方点评的结果n n合格处方合格处方合格处方合格处方n n不合格处方不合格处方不合格处方不合格处方n n合理处方合理处方合理处方合理处方n n不合理处方不合理处方不合理处方不合理处方n n不适宜处方不适宜处方不适宜处方不适宜处方n n不当处方不当处方不当处方不当处方n n超常处方超常处方超常处方超常处方处方标准处方标准 1 1 1 1、使用药品通用名称开具处方；、使用药品通用名称开具处方；、使用药品通用名称开具处方；、使用药品通用名称开具处方；2 2 2 2、处方上诊断明确；、处方上诊断明确；、处方上诊断明确；、处方上诊断明确；3 3 3 3、处方前记书写清楚姓名、性别、年龄、处方前记书写清楚姓名、性别、年龄、处方前记书写清楚姓名、性别、年龄、处方前记书写清楚姓名、性别、年龄(婴婴婴婴幼儿写月、体重幼儿写月、体重幼儿写月、体重幼儿写月、体重)、日期、科别、病历号；、日期、科别、病历号；、日期、科别、病历号；、日期、科别、病历号；4 4 4 4、处方后记书写清楚、处方后记书写清楚、处方后记书写清楚、处方后记书写清楚(医师签名、调剂签名、医师签名、调剂签名、医师签名、调剂签名、医师签名、调剂签名、处方审核签名、处方金额处方审核签名、处方金额处方审核签名、处方金额处方审核签名、处方金额)；5 5 5 5、处方医师签名潦草、盖章不清，与留样一一、处方医师签名潦草、盖章不清，与留样一一、处方医师签名潦草、盖章不清，与留样一一、处方医师签名潦草、盖章不清，与留样一一致；致；致；致；6 6 6 6、处方修改或超剂量后医师重新签名；处方修改或超剂量后医师重新签名；处方修改或超剂量后医师重新签名；处方修改或超剂量后医师重新签名；7 7 7 7、药品规格、数量书写规范；、药品规格、数量书写规范；、药品规格、数量书写规范；、药品规格、数量书写规范；8 8 8 8、用法用量清楚，无、用法用量清楚，无、用法用量清楚，无、用法用量清楚，无“遵医嘱遵医嘱遵医嘱遵医嘱”、“自用自用自用自用”等含等含等含等含糊的字句；糊的字句；糊的字句；糊的字句；9 9 9 9、处方书写清晰、无涂改、易辨认；、处方书写清晰、无涂改、易辨认；、处方书写清晰、无涂改、易辨认；、处方书写清晰、无涂改、易辨认；10101010、普通处方不超过、普通处方不超过、普通处方不超过、普通处方不超过7 7 7 7日用量；急诊处方不超过日用量；急诊处方不超过日用量；急诊处方不超过日用量；急诊处方不超过3 3 3 3日用量；慢性病、老年病或特殊情况适当延长日用量；慢性病、老年病或特殊情况适当延长日用量；慢性病、老年病或特殊情况适当延长日用量；慢性病、老年病或特殊情况适当