咳嗽的诊断医学PPT课件.ppt

解解 读读 容奇医院 陈亚利n咳嗽是呼吸系统疾病的常见症状,频繁剧烈的咳嗽对患者的工作、生活和社会活动造成严重的影响。n临床上咳嗽病因繁多且涉及面广,特别是胸部影像学检查无明显异常的慢性咳嗽,最易被临床医生所忽视,很多患者长期被误诊为“慢性支气管炎”或“支气管炎”,大量使用抗菌药物治疗无效,或者因诊断不明而反复进行各种检查,不仅增加了患者痛苦,也加重了患者的经济负担。n随着人们对咳嗽的关注,欧美国家近20年对咳嗽病因及其治疗进行了多方面研究,基本明确了慢性咳嗽的常见病因,近年来先后制定了咳嗽相关的诊治指南。n中华医学会呼吸病学分会哮喘学组组织相关专家,参考国内外有关咳嗽的临床研究结果,共同制定了咳嗽的诊断和治疗指南(草案),（中国实用内科杂志2006年7月）以期对不同类型的咳嗽进行科学的诊断和有效的治疗。一、咳嗽的分类和病因二、病史与辅助检查三、急性咳嗽的诊断与治疗四、常见慢性咳嗽的病因及诊治五、其他慢性咳嗽的病因及诊治六、慢性咳嗽病因诊断程序七、常用镇咳药物 一、咳嗽的分类和病因咳嗽的分类和病因n咳嗽通常按时间分为3类:急性咳嗽、亚急性咳嗽和慢性咳嗽。n急性咳嗽时间 8周。n急急性性咳咳嗽嗽普通感冒是急性咳嗽最常见的病因,其他病因包括急性支气管炎、急性鼻窦炎、过敏性鼻炎、慢性支气管炎急性发作、支气管哮喘(简称哮喘)等。n亚亚急急性性咳咳嗽嗽最常见病因是感冒后咳嗽(又称感染后咳嗽)、细菌性鼻窦炎、哮喘等。n慢慢性性咳咳嗽嗽慢性咳嗽病因较多,通常可分为2类:n一类为初查X线胸片有明确病变者,如肺炎、肺结核、肺癌等。n一类为X线胸片无明显异常,以咳嗽为主或唯一症状者,即通常所说的不明病因慢性咳嗽(简称慢性咳嗽)。n慢性咳嗽的常见病因为:咳嗽变异型哮喘(CVA)、鼻后滴流综合征(PNDs)、嗜酸粒细胞性支气管炎(EB)和胃-食管反流性咳嗽(GERC),这些病因占呼吸内科门诊慢性咳嗽的比例为70%95%。n其他病因较少见,但涉及面广,如慢性支气管炎、支气管扩张、支气管内膜结核、变应性咳嗽(AC)、心理性咳嗽等。二、病史与辅助检查二、病史与辅助检查（一）、询问病史和体格检查（一）、询问病史和体格检查n仔细询问病史对病因诊断具有重要意义,能缩小慢性咳嗽的诊断范围,得出初步诊并进行治疗或根据现病史提供的线索选择有关检查。n注意咳嗽性质、音色、节律和咳嗽时间、诱发或加重因素、体位影响,伴随症状等。了解咳痰的数量、颜色、气味及性状对诊断具有重要的价值。痰量较多、咳脓性痰者应首先考虑呼吸道感染性疾病。n查体闻及呼气期哮鸣音时提示哮喘的诊断,如闻及吸气性哮鸣音,要警惕中心性肺癌或支气管内膜结核。（二）、相关辅助检查（二）、相关辅助检查 1.诱诱导导痰痰检检查查最早用于支气管肺癌的诊断,通过诱导痰细胞学检查可使癌细胞检查阳性率显著增高,甚至是一些早期肺癌的惟一诊断方法。细胞学检查嗜酸性粒细胞增高是诊断EB的主要指标。常采用超声雾化吸人高渗盐水的方法进行痰液的诱导（35盐水715min）。2.影像学检查影像学检查nX X线线胸胸片片 X线胸片若无明显病变,则按慢性咳嗽诊断程序进行检查(见慢性咳嗽诊断程序)。n胸胸部部CTCT 检查有助于发现纵隔前、后肺部病变、肺内小结节、纵隔肿大淋巴结及边缘肺野内较小的肿物。高分辨率CT有助于诊断早期间质性肺疾病和非典型支气管扩张。3.3.肺肺功功能能检检查查通气功能和支气管舒张试验可帮助诊断和鉴别气道阻塞性疾病,如哮喘、慢性支气管炎和大气道肿瘤等。常规肺功能正常,可通过支气管激发试验诊断CVA。4.4.纤纤维维支支气气管管镜镜(简称纤支镜)检查可有效诊断气管腔内的病变,如支气管肺癌、异物、内膜结核等。5.5.食管食管24h pH24h pH值监测值监测能确定有无胃-食管反流(GER),是目前诊断GERC最为有效的方法。通过动态监测食管pH值的变化,获得反流程度。检查时实时记录反流相关症状,以明确反流时相与咳嗽的关系。6.咳嗽敏感性检查通过雾化方式使受试者吸人一定量的刺激物（辣椒素）气雾溶胶颗粒,刺激相应的咳嗽感受器而诱发咳嗽,并以咳嗽次数作为咳嗽敏感性的指标。常用辣椒素吸入进行咳嗽激发试验。咳嗽敏感性增高常见于变应性咳嗽(AC)嗜酸粒细胞性支气管炎(EB)和胃-食管反流性咳嗽(GERC)。7.其他检查n嗜酸性粒细胞：增高提示寄生虫感染、变应性疾病。n变应原皮试(SPT)和血清特异性IgE测定：有助于诊断变应性疾病和确定变应原类型。三、急性咳嗽的诊断与治疗三、急性咳嗽的诊断与治疗 急性咳嗽的病因相对简单,最常见的病因为普通感冒。普通感冒的咳嗽常与鼻后滴流有关。普通感冒的治疗:以对症治疗为主,一般无需用抗菌药物。(1)减充血剂:伪麻黄碱等。(2)退热药物:解热镇痛药类。(3)抗过敏药:第1代抗组胺药。(4)止咳药物:中枢性镇咳药、中成药等。临床上通常采用上述药物的复方制剂,首选第1代抗组胺药+伪麻黄碱治疗,可有效缓解打喷嚏、鼻塞等症状。咳嗽明显者选用中枢性镇咳药,如右美沙芬或可待因等。四、常见慢性咳嗽的病因及诊治四、常见慢性咳嗽的病因及诊治 n慢性咳嗽的病因相对复杂,明确病因是治疗成功的关键。多数慢性咳嗽与感染无关,无需使用抗菌药物治疗。咳嗽原因不明或不能除外感染时,慎用糖皮质激素。n慢性咳嗽的常见病因为:咳嗽变异型哮喘(CVA)、鼻后滴流综合征(PNDs)、嗜酸粒细胞性支气管炎(EB)和胃-食管反流性咳嗽(GERC).（一）、咳嗽变异型哮喘（一）、咳嗽变异型哮喘(CVA)(CVA)1.1.定义定义CVA是一种特殊类型的哮喘,咳嗽是其唯一或主要临床表现,无明显喘息、气促等症状或体征,但有气道高反应性。2.2.临床表现临床表现主要表现为刺激性干咳,通常咳嗽比较剧烈,夜间咳嗽为其重要特征。感冒、冷空气、灰尘、油烟等容易诱发或加重咳嗽。3.3.诊断诊断常规抗感冒、抗感染治疗无效,支气管扩张剂治疗可以有效缓解咳嗽症状,此点可作为诊断和鉴别诊断的依据。肺通气功能和气道高反应性检查是诊断CVA的关键方法。诊断标准诊断标准:1)慢性咳嗽常伴有明显的夜间刺激性咳嗽。2)支气管激发试验阳性或最大呼气流量(PEF)昼夜变异率 20%。3)支气管扩张剂、糖皮质激素治疗有效。4)排除其他原因引起的慢性咳嗽。4.治疗 CVA一旦确诊应尽早进行正规的抗哮喘治疗(支气管扩张剂、白三烯受体拮抗剂、糖皮质激素、抗组胺药)。大多数患者吸入小剂量糖皮质激素加受体激动剂即可,很少需要口服糖皮质激素治疗。治疗时间不少于68周。由于30CVA患者可能在数年内发展成为典型的支气管哮喘，故对CVA的早期诊断、早期治疗尤为重要，可减少CVA发展成为支气管哮喘。（二）鼻后滴流综合征（二）鼻后滴流综合征(PNDsPNDs)1.1.定定义义PNDs是指由于鼻部疾病引起分泌物倒流鼻后和咽喉部,甚至反流入声门或气管,导致以咳嗽为主要表现的综合征。2.2.临临床床表表现现除了咳嗽、咳痰外,PNDs患者通常还主诉咽喉部滴流感、口咽黏液附着、频繁清喉、咽痒不适或鼻痒、鼻塞、流涕、打喷嚏等。有时患者会主诉声音嘶哑,讲话也会诱发咳嗽,但其他原因的咳嗽本身也有此类主诉。通常发病前有上呼吸道疾病(如感冒)史。3.3.诊断诊断 引起PNDs的基础疾病包括季节性变应性鼻炎、常年性变应性鼻炎、常年性非变应性鼻炎、血管舒缩性鼻炎、感染性鼻炎、真菌性鼻炎、普通感冒和副鼻窦炎等。伴有大量痰液者多为慢性鼻窦炎所致。血管舒缩性鼻炎的特征是随气温改变,鼻腔有时会产生大量稀薄水样分泌物。慢性鼻窦炎影像学检查征象为副鼻窦黏膜增厚超过6mm、气液平面或窦腔模糊。如咳嗽具有季节性或病史提示与接触特异性的变应原(例如花粉、尘螨)有关时,变应原皮试（SPT）有助于诊断。怀疑变应性真菌性鼻窦炎时,可行曲霉菌和其他真菌的皮肤试验及特异性IgE检测。诊断标准诊断标准:1)发作性或持续性咳嗽,以白天咳嗽为主,入睡后较少咳嗽。2)鼻后滴流和(或)咽后壁黏液附着感。3)有鼻炎、鼻窦炎、鼻息肉或慢性咽喉炎等病史。4)检查发现咽后壁有黏液附着、鹅卵石样观。5)经针对性治疗后咳嗽缓解。PNDs涉及多种基础疾病,其诊断主要是根据病史和相关检查综合判断,所以在建立诊断以前应排除引起慢性咳嗽的其他常见原因。治疗治疗 依据导致依据导致PNDsPNDs的基础疾病而定。的基础疾病而定。n下列病因引起的PNDs首选第1代抗组胺剂和减充血剂:1)非变应性鼻炎。2)血管舒缩性鼻炎。3)全年性鼻炎。4)普通感冒。1)1)第第1 1代代抗抗组组胺胺剂剂：代表药物为马来酸氯苯那敏,常用减充血剂为盐酸伪麻黄碱。大多数患者在初始治疗后数天至2周内产生疗效。2)2)抗抗组组胺胺药药：各种抗组胺药对变应性鼻炎的治疗均有效果,首选无镇静作用的第2代抗组胺剂,常用药物为氯雷他定或阿司咪唑等。3)3)鼻鼻腔腔吸吸入入糖糖皮皮质质激激素素：是变应性鼻炎首选药物,通常为丙酸倍氯米松(每鼻孔每次50g)或等效剂量的其他吸入糖皮质激素,每天12次。4)4)色色甘甘酸酸钠钠：吸入对变应性鼻炎亦具有良好的预防作用,应用剂量每次20 mg,每天34次。改善环境、避免变应原刺激是控制变应性鼻炎的有效措施。变应原免疫治疗可能有效,但起效时间较长。5)5)抗抗菌菌药药物物治治疗疗：是治疗急性细菌性鼻窦炎的主要药物,效果欠佳或分泌物多时可采用鼻腔吸入糖皮质激素及减充血剂减轻炎症。对慢慢性性鼻鼻窦窦炎炎的治疗,建议采用下列初治方案:应用对革兰阳性菌、革兰阴性菌和厌氧菌有效的抗菌药物3周;口服第1代抗组胺剂和减充血剂3周;鼻用减充血剂1周;鼻吸入糖皮质激素3个月。内科治疗效果不佳时可行负压引流、穿刺引流或外科手术。(三三)嗜酸粒细胞性支气管炎嗜酸粒细胞性支气管炎(EB)占慢性咳嗽的1030 1.1.定定义义一种以气道嗜酸性粒细胞浸润为特征的非哮喘性支气管炎，是慢性咳嗽的重要原因。2.2.临临床床表表现现主要症状为慢性刺激性咳嗽,常是唯一的临床症状,一般为干咳,偶尔咳少许黏痰,可在白天或夜间咳嗽。部分患者对油烟、灰尘、异味或冷空气比较敏感,常为咳嗽的诱发因素。患者无气喘、呼吸困难等症状,肺通气功能及呼气峰流速变异率(PEFR)正常,无气道高反应性的证据。男性多于女性。外周血象正常，少数患者嗜酸性粒细胞升高。3.3.诊诊断断EB 临床表现缺乏特征性,部分表现类似CVA,体格检查无异常发现,诊断主要依靠诱导痰细胞学检查。诊断标准诊断标准 1)慢性咳嗽,多为刺激性干咳,或伴少量黏痰。2)X线胸片正常。3)肺通气功能正常，气道高反应性检测阴性,PEF日间变异率正常。4)痰细胞学检查嗜酸性粒细胞3。（多数在1020，个别病人可高达60以上）5)排除其他嗜酸性粒细胞增多性疾病。6)口服或吸入糖皮质激素有效。nEB是否发展成为CVA或典型的哮喘，有待进一步的研究。4.4.治治疗疗EB对糖皮质激素治疗反应良好,治疗后咳嗽消失或明显减轻。支气管扩张剂治疗无效。通常采用中等量吸入糖皮质激素治疗,二丙酸倍氯米松(每次250500g)或等效剂量的其他糖皮质激素,每天2次,持续应用4周以上。推荐使用干粉吸入剂。初始治疗可联合应用泼尼松口服,每天1020 mg,持续37 d。（四）胃（四）胃-食管反流性咳嗽食管反流性咳嗽(GERC)(GERC)占慢性咳嗽的5411.1.定定义义因胃酸和其他胃内容物反流进入食管,导致以咳嗽为突出的临床表现。GERC是慢性咳嗽的常见原因。2.2.临临床床表表现现咳嗽大多发生在日间（75）和直立位（熟睡时、卧位时食管下段括约肌为收缩状）,干咳或咳少量白色黏痰。n典型反流症状表现为胸骨后烧灼感、反酸、嗳气、胸闷等（55）；n有进食相关性咳嗽；n有微量误吸的GER患者,早期更易出现咳嗽症状及咽喉部症状。n临床上也有不少GERC患者没有反流症状,咳嗽是其唯一的临床表现。3.3.诊诊断断患者咳嗽伴有反流相关症状或进食后咳嗽,对提示诊断有一定意义。24h食管pH值监测是目前诊断GERC最为有效的方法。钡餐检查和胃镜检查对GERC的诊断价值有限,且不能确定反流和咳嗽的相关关系。诊断标准1)慢性咳嗽,以白天咳嗽为主。2)24 h 食管pH 值监测Demeester 积分 12170,和(或)反流与咳嗽症状的相关概率（SAP）75%。3)排除CVA、EB、PNDs等疾病。4)抗反流治疗后咳嗽明显减轻或消失。对于没有食管pH值监测的单位或经济条件有限的慢性咳嗽患者,具有以下指征者可考虑进行诊断性治疗诊断性治疗。1)患者有明显的进食相关的咳嗽,如餐后咳嗽、进食咳嗽等。2)患者伴有GER症状,如反酸、嗳气、胸骨后烧灼感等。3)排除CVA、EB、PNDs等疾病,或按这些疾病治疗效果不佳。抗反流治疗后咳嗽消失或显著缓解,可以临床诊断GERC。但抗反流治疗无效并不能完全排除GERC的存在（力度不够、内科无效、非酸性反流等）。4 4、治疗、治疗 药物治疗可以使70100的患者咳嗽缓解 1)调整生活方式:减肥,少食多餐,避免过饱和睡前进食,避免进食酸性、油腻食物及饮料,避免饮用咖啡及吸烟。高枕卧位,升高床头。2)制酸药:常选用质子泵抑制剂(如奥美拉唑或其他类似药物)或H2 受体拮抗剂(雷尼替丁或其他类似药物)。3)促胃动力药:如多潘立酮等。4)如有胃十二指肠基础疾病(慢性胃炎、胃溃疡、十二指肠炎或溃疡)伴有幽门螺杆菌感染患者均应进行相应的治疗。5)内科治疗时间要求3个月以上,一般需24周方显疗效。少数内科治疗失败的严重反流患者,可考虑抗反流手术治疗。五、其他慢性咳嗽的病因及诊治五、其他慢性咳嗽的病因及诊治 1.1.慢慢性性支支气气管管炎炎(ChBChB)为咳嗽、咳痰连续2年以上,每年累积或持续至少3个月,并排除其他引起慢性咳嗽的病因。2.2.支支气气管管扩扩张张症症临床表现为咳嗽、咳脓痰甚至咯血。最佳诊断方法为胸部高分辨率CT。3.3.变应性咳嗽变应性咳嗽(AC)(AC)定定 义义n临床上某些慢性咳嗽患者,具有一些特应症的因素,抗组胺药物及糖皮质激素治疗有效,但不能诊断为哮喘、变应性鼻炎或EB,将此类咳嗽定义为AC。n其与变应性咽喉炎、EB、感冒后咳嗽的关系及异同有待进一步明确。临床表现临床表现n刺激性干咳,多为阵发性,白天或夜间咳嗽,油烟、灰尘、冷空气、讲话等容易诱发咳嗽,常伴有咽喉发痒。通气功能正常,诱导痰细胞学检查嗜酸性粒细胞比例不高。诊断标准诊断标准n主要是排除性诊断，目前尚无公认的标准,以下标准供参考。(1)慢性咳嗽。(2)肺通气功能正常,气道高反应性检测阴性。(3)具有下列指征之一:过敏物质接触史。SPT阳性。血清总IgE或特异性IgE增高。咳嗽敏感性增高。(4)排除CVA、EB、PNDs等其他原因引起的慢性咳嗽。(5)抗组胺药物和(或)糖皮质激素治疗有效。治疗治疗 对抗组胺药物治疗有一定效果,必要时加用吸入或短期(37 d)口服糖皮质激素。4.4.感冒后咳嗽：感冒后咳嗽：占慢性咳嗽的610n当感冒本身急性期症状消失后,咳嗽仍然迁延不愈,临床上称之为感冒后咳嗽。n除了呼吸道病毒外,其他呼吸道感染亦可能导致此类迁延不愈的咳嗽,有文献统称为感染后咳嗽(postinfectious cough)。n发生机制：目前认为是由于感染引起的气道炎症伴或伴短暂性气道高反应性所致。n患者多表现为刺激性干咳或咳少量白色黏液痰,可以持续38周,甚至更长时间。nX线胸片检查无异常。n感冒后咳嗽常为自限性,通常能自行缓解。n抗菌药物治疗无效。n对一些慢性迁延性咳嗽可以短期应用抗组胺H1受体拮抗剂及中枢性镇咳药等。n对少数顽固性重症感冒后咳嗽患者,在一般治疗无效的情况下可短期试用吸入或者口服糖皮质激素治疗,如1020 mg泼尼松(或等量其他激素)37 d。5.5.支支气气管管内内膜膜结结核核有不少患者仅表现为单纯性支气管内膜结核,其主要症状为慢性咳嗽,而且在有些患者是唯一的临床表现,可伴有低热、盗汗、消瘦等结核中毒症状,查体有时可闻及吸气性干啰音。X线胸片无明显异常改变,临床上容易误诊及漏诊。对怀疑支气管内膜结核的患者应首先进行普通痰涂片找抗酸杆菌。部分患者结核分枝杆菌培养可阳性。X线胸片的直接征象不多,可发现气管、主支气管的管壁增厚、管腔狭窄或阻塞等病变。CT特别是高分辨率CT显示支气管病变征象较X线胸片更为敏感,尤其能显示叶以下支气管的病变,可以间接提示诊断。纤支镜检查是确诊支气管内膜结核的主要手段,镜下常规刷检和组织活检阳性率高。6.6.血血管管紧紧张张素素转转换换酶酶抑抑制制剂剂(ACEI)(ACEI)诱诱发发的的咳咳嗽嗽 咳嗽是服用血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)类降压药物的常见不良反应,发生率在10%30%,占慢性咳嗽病因的1%3%。停用ACEI后咳嗽缓解可以确诊。通常停药4周后咳嗽消失或明显减轻。血管紧张素受体拮抗剂可以替代ACEI。7.7.心心理理性性咳咳嗽嗽心理性咳嗽是由于患者严重心理问题或有意清喉引起,又有作者称为习惯性咳嗽、心因性咳嗽。小儿相对常见,在儿童咳嗽1个月以上病因中占3%10%。典型表现为日间咳嗽,专注于某一事物及夜间休息时咳嗽消失,常伴随焦虑症状。心理性咳嗽的诊断系排他性诊断,只有其他可能的诊断排除后才能考虑心理性咳嗽。儿童心理性咳嗽的主要治疗方法是暗示疗法,可以短期应用止咳药物辅助治疗。对年龄大的患者可辅以心理咨询或精神干预治疗,适当应用抗焦虑药物。8.8.其他少见病因其他少见病因如支气管肺癌、肺间质纤维化、支气管微结石症、左心功能不全等。七、常用镇咳药物七、常用镇咳药物n镇咳药只能起到短暂缓解症状的作用。但严重的咳嗽,如剧烈干咳或频繁咳嗽影响休息和睡眠时,则可适当给予镇咳治疗。痰多患者禁用强力镇咳治疗。n一般根据其药理作用机制,将镇咳药分为中枢性和外周性两大类。1.中枢性镇咳药该类药物对延脑中枢具有抑制作用,根据其是否具有成瘾性和麻醉作用又可分为依赖性和非依赖性镇咳药。n依赖性镇咳药为吗啡类生物碱及其衍生物,具有十分明显的镇咳作用,由于具有成瘾性,仅在其他治疗无效时短暂使用。1)可待因(codeine):直接抑制延脑中枢,止咳作用强而迅速,同时亦有镇痛和镇静作用。可用于各种原因所致的剧烈干咳和刺激性咳嗽,尤其是伴有胸痛的干咳。口服或皮下注射,每次1530 mg,每天量可为3090 mg。2)福尔可定(pholcodine):作用与可待因相似,但成瘾性较之为弱。口服每次5 10mg。n非非依依赖赖性性镇镇咳咳药药后者多为人工合成的镇咳药,如喷托维林、右美沙芬等,临床应用十分广泛。1)右美沙芬(dextromethor2phan):目前临床上应用最广的镇咳药,作用与可待因相似,但无镇痛和催眠作用,治疗剂量对呼吸中枢无抑制作用,亦无成瘾性。多种非处方性复方镇咳药物均含有本品。口服每次1530 mg,每天34次。2)喷托维林(pentoxyverine):国内使用较久的镇咳药,作用强度为可待因的1/3,同时具有抗惊厥和解痉作用。青光眼及心功能不全者应慎用。口服每次25mg,每天3次。3)右啡烷(dextrophan):右美沙芬的代谢产物,患者的耐受性更好,今后可能取代右美沙芬而用于临床治疗。2.2.外外周周性性镇镇咳咳药药这类药物包括局部麻醉药和黏膜防护剂。1)苯丙哌林(benp roperine):非麻醉性镇咳药,作用为可待因的24倍。可抑制外周传入神经,亦可抑制咳嗽中枢。口服每次2040 mg,每天3次。2)莫吉司坦(moguisteine):非麻醉性镇咳药,作用较强。口服每次100 mg,每天3次。3)那可丁(narcodine):为阿片所含的异哇啉类生物碱,作用与可待因相当。口服每次1530 mg,每天34次。