髋关节置换术的麻醉处理课件.ppt

髋关节置换术的麻醉处理髋关节置换术的麻醉处理 髋关节置换术的麻醉在一定程度上可反映髋关节置换术的麻醉在一定程度上可反映骨科手术麻醉管理的一个侧面或全过程；骨科手术麻醉管理的一个侧面或全过程；也涉及到老年病人麻醉的许多问题。也涉及到老年病人麻醉的许多问题。由于手术技术的进步和材料的改进，以及由于手术技术的进步和材料的改进，以及麻醉管理水平的提高，髋关节置换术病人大麻醉管理水平的提高，髋关节置换术病人大幅度增加，而这类病人多为年迈体弱，常伴幅度增加，而这类病人多为年迈体弱，常伴发多种疾病，如糖尿病、心血管疾病或呼吸发多种疾病，如糖尿病、心血管疾病或呼吸系统疾病，给麻醉管理带来困难和风险。系统疾病，给麻醉管理带来困难和风险。现就以下问题进行讨论现就以下问题进行讨论一、老年病人的基本生理改变及对麻醉手术耐受性的影响一、老年病人的基本生理改变及对麻醉手术耐受性的影响二、术前评估与术前准备二、术前评估与术前准备三、推迟手术指征三、推迟手术指征四、麻醉方法选择四、麻醉方法选择五、椎管内麻醉辅助镇静用药五、椎管内麻醉辅助镇静用药六、骨水泥性低血压的预防与处理六、骨水泥性低血压的预防与处理七、血栓栓塞并发症七、血栓栓塞并发症八、围术期精神障碍八、围术期精神障碍九、术后镇痛九、术后镇痛 老年病人的生理改变，主要是器官组织老年病人的生理改变，主要是器官组织的结构与功能呈进行性退行性改变，功能的结构与功能呈进行性退行性改变，功能储备进行性下降，不能为疾病、手术、创储备进行性下降，不能为疾病、手术、创伤与康复提供最大限度的额外负担。伤与康复提供最大限度的额外负担。一、老年病人的基本生理改变及对一、老年病人的基本生理改变及对麻醉手术耐受性的影响麻醉手术耐受性的影响 老年人脑组织及脑血流减少，神经元也减老年人脑组织及脑血流减少，神经元也减少，尤其是合成神经递质的神经元丧失最为少，尤其是合成神经递质的神经元丧失最为严重，神经递质活性降低，神经系统功能储严重，神经递质活性降低，神经系统功能储备下降，对麻醉药敏感性增加备下降，对麻醉药敏感性增加 老年人心室僵硬度增加，顺应性降低，心老年人心室僵硬度增加，顺应性降低，心脏舒张功能减退，中等速度输液也可能会升脏舒张功能减退，中等速度输液也可能会升高心房和肺动脉压，足以破坏控制肺水的脆高心房和肺动脉压，足以破坏控制肺水的脆弱平衡，可能产生充血性心力衰竭或肺水肿。弱平衡，可能产生充血性心力衰竭或肺水肿。心排血量不会因应激而明显增加。心排血量不会因应激而明显增加。衰老使维持心血管稳定的复杂的自主神衰老使维持心血管稳定的复杂的自主神经系统反射整合反应受损，如术中体位改经系统反射整合反应受损，如术中体位改变后发生心率变应性反应减慢，维持血压变后发生心率变应性反应减慢，维持血压稳定性降低。同样，椎管内麻醉也易发生稳定性降低。同样，椎管内麻醉也易发生低血压。低血压。老年人肺实质内纤维结缔组织增加，肺弹老年人肺实质内纤维结缔组织增加，肺弹性回缩能力减退，肺顺应性降低，闭合气量可性回缩能力减退，肺顺应性降低，闭合气量可能超过功能残气量。能超过功能残气量。FEVI每每10岁降低岁降低5%10%。肋软骨关节钙化，胸壁顺应性降。肋软骨关节钙化，胸壁顺应性降低，呼吸作功增加，术后易发生呼吸功能不低，呼吸作功增加，术后易发生呼吸功能不全。全。肺泡间隔破坏，增加解剖和肺泡死腔，破肺泡间隔破坏，增加解剖和肺泡死腔，破坏了通气和灌注间精确的配比关系，导致生坏了通气和灌注间精确的配比关系，导致生理性分流增加和换气效率下降。氧弥散障碍理性分流增加和换气效率下降。氧弥散障碍和病理性分流增加，使老年病人和病理性分流增加，使老年病人PaO2逐渐下逐渐下降（降（100-年龄年龄/35mmHg）。）。随年龄增长，肝细胞几乎没有变化，但肝脏随年龄增长，肝细胞几乎没有变化，但肝脏体积缩小及肝内血流减少，可能发生与年龄相关体积缩小及肝内血流减少，可能发生与年龄相关的需要肝脏进行生物转化的药物清除率下降，作的需要肝脏进行生物转化的药物清除率下降，作用时间延长，但肝脏的酶（如胆碱脂酶）活性无用时间延长，但肝脏的酶（如胆碱脂酶）活性无明显异常。明显异常。年龄的增长对肾功能影响较大，主要是年龄的增长对肾功能影响较大，主要是对肾血管的影响，肾血流量呈直线下降，对肾血管的影响，肾血流量呈直线下降，当受到感染、创伤等应急情况，不能对血当受到感染、创伤等应急情况，不能对血管内容量减少或增加立即作出反应。尽管管内容量减少或增加立即作出反应。尽管肾功能储备受到损害，但低水平的基肾功能储备受到损害，但低水平的基本肾功能足以维持代谢平衡。本肾功能足以维持代谢平衡。二、术前评估与术前准备二、术前评估与术前准备 目前尚无任何广为接受的方法来评价肝、目前尚无任何广为接受的方法来评价肝、肾、免疫系统或中枢神经系统功能的储备能肾、免疫系统或中枢神经系统功能的储备能力。虽然利用运动或应激试验来评估心肺功力。虽然利用运动或应激试验来评估心肺功能的储备，但只能是与同年龄段或不同年龄能的储备，但只能是与同年龄段或不同年龄段的比较。段的比较。术前心脏功能评估，包括：心脏病史、术前心脏功能评估，包括：心脏病史、体检、体检、EKG、运动试验、心脏彩超及日常活、运动试验、心脏彩超及日常活动情况。根据病人情况，进行一些必要的检动情况。根据病人情况，进行一些必要的检查。严重主狭，非心脏大手术前要换瓣手术。查。严重主狭，非心脏大手术前要换瓣手术。重度瓣膜狭窄，脊麻是禁忌的。重度瓣膜狭窄，脊麻是禁忌的。老年人患高血压、冠心病、糖尿病等疾病老年人患高血压、冠心病、糖尿病等疾病发生率较高，术前需依靠详细病史及各项检发生率较高，术前需依靠详细病史及各项检查。需要时进行必要的术前准备，这对减少查。需要时进行必要的术前准备，这对减少围术期风险至关重要。术前过度检查也不必围术期风险至关重要。术前过度检查也不必要，需要作出正确的评估。要，需要作出正确的评估。围术期发生心梗的风险评估围术期发生心梗的风险评估 心肌梗死是术后死亡主要原因之一，术前有心肌梗死是术后死亡主要原因之一，术前有心脏病病人明显增加手术麻醉风险。心脏病病人明显增加手术麻醉风险。非心脏手术年龄非心脏手术年龄60岁岁0.1%冠心病史冠心病史4%以前发生的心梗以前发生的心梗4%-5%以前有心梗，年龄以前有心梗，年龄65岁岁5%-6%心梗心梗36个月内个月内15%心梗心梗3个月内个月内30%-40%高血压病增加心肌缺血、不良心血管事高血压病增加心肌缺血、不良心血管事件和肾损害的危险。术中血压波动大，可能件和肾损害的危险。术中血压波动大，可能是血容量不足及压力感受器反射敏感。抗高是血容量不足及压力感受器反射敏感。抗高血压药维持到术日。中枢作用的抗高血压药血压药维持到术日。中枢作用的抗高血压药如：利血平和可乐定应术前停用。如：利血平和可乐定应术前停用。抗血管紧张肽转换酶抑制剂（抗血管紧张肽转换酶抑制剂（ACE），），可由于全麻药诱惹而加剧低血压，推荐术日可由于全麻药诱惹而加剧低血压，推荐术日停服。停服。未治疗、未控制的高血压应进行治疗。未治疗、未控制的高血压应进行治疗。舒张压舒张压110 mmHg，非急诊手术应延期。，非急诊手术应延期。-阻滞剂对心脏有保护作用。但在老年人常阻滞剂对心脏有保护作用。但在老年人常发生不良作用，如显著的心动过缓，低血压、发生不良作用，如显著的心动过缓，低血压、镇静和疲乏。镇静和疲乏。糖尿病（糖尿病（DM）是心血管疾病的危险因素之）是心血管疾病的危险因素之一，一，DM更易发生血管硬化，可发生静息性心梗，更易发生血管硬化，可发生静息性心梗，其结果比非其结果比非DM者差。者差。高血糖增加免疫抑制，影响创口愈合，这是高血糖增加免疫抑制，影响创口愈合，这是由于白细胞反应降低，损害吞噬细胞和改变毛由于白细胞反应降低，损害吞噬细胞和改变毛细血管通透性。细血管通透性。DM病人的创口对感染更敏感。病人的创口对感染更敏感。所以，所以，DM术后并发症和死亡率增加。围术期应术后并发症和死亡率增加。围术期应停服降糖药，改用胰岛素治疗。术前血糖应控停服降糖药，改用胰岛素治疗。术前血糖应控制在制在200mg/dl以内。术中和术后用胰岛素将血以内。术中和术后用胰岛素将血糖分别控制在糖分别控制在80-150mg/dl和和80-110mg/dl。术前肺功能评估包括肺部疾病史（咳嗽、咳痰）、体检及必要的理化检查（通气功能、血气分析、摒气试验）及目前活动情况。用力肺活量及最大呼气量50%的预计值、PaO255mmHg、PaCO245mmHg，术后发生肺部并发症风险增加。老年人患COPD风险增高，需用气管扩张药及祛痰药治疗，如患急性感染，应暂停手术。随年龄增长，灰白质萎缩；脑容量减少。认知功随年龄增长，灰白质萎缩；脑容量减少。认知功能和合作能力降低或有听力、视力、味觉和触觉降能和合作能力降低或有听力、视力、味觉和触觉降低。低。内稳态和压力感受器调节、咽喉反射减弱。体温内稳态和压力感受器调节、咽喉反射减弱。体温调节中枢受损害。调节中枢受损害。帕金森综合征是老年人常见疾病，可因手帕金森综合征是老年人常见疾病，可因手术应激和创伤而加剧。此外，控制这种疾病的多术应激和创伤而加剧。此外，控制这种疾病的多种药物半衰期短（种药物半衰期短（1-3h），停药后增加肌肉僵直。），停药后增加肌肉僵直。而且，这些药物可与麻醉药、抗呕吐药（抗多巴而且，这些药物可与麻醉药、抗呕吐药（抗多巴胺）发生相互作用，加剧该病的症状。由于交感胺）发生相互作用，加剧该病的症状。由于交感神经张力降低，麻醉手术期间易发生低血压。其神经张力降低，麻醉手术期间易发生低血压。其他麻醉问题包括：由于肌肉功能不全易发生气道他麻醉问题包括：由于肌肉功能不全易发生气道阻塞和增加误吸危险；镇静药和阿片类药增加这阻塞和增加误吸危险；镇静药和阿片类药增加这些方面的并发症发生率。为控制帕全森症状，必些方面的并发症发生率。为控制帕全森症状，必须在整个围术期继续服药，不能停药。须在整个围术期继续服药，不能停药。股骨颈骨折或髋关节置换术是术后发生股骨颈骨折或髋关节置换术是术后发生死亡率较高的手术，且与年龄相关。死亡率较高的手术，且与年龄相关。选择性首次髋关节置换术，选择性首次髋关节置换术，30天内死亡天内死亡率为率为0.5%1%。再次全髋关节置换术。再次全髋关节置换术30天内天内的死亡率为的死亡率为2%。年龄年龄60岁岁30天内的死亡率为天内的死亡率为3.3%6069岁的死亡率为岁的死亡率为3.8%7079岁的死亡率为岁的死亡率为4.8%8089岁的死亡率为岁的死亡率为8.8%90岁的为岁的为14.9%三、延迟手术三、延迟手术 髋骨骨折手术时间问题仍有争论，有学者髋骨骨折手术时间问题仍有争论，有学者主张在入院后应经主张在入院后应经2-3天时间进行必要的检查天时间进行必要的检查以及一般情况（如低血容量）的治疗后手术。以及一般情况（如低血容量）的治疗后手术。否则，可能会增加一些并发症发生率，如肺否则，可能会增加一些并发症发生率，如肺部感染，尿道感染以及血栓栓塞等。部感染，尿道感染以及血栓栓塞等。延迟手术的可接受理由延迟手术的可接受理由1、脱水或急性尿毒症、脱水或急性尿毒症2、严重电解质失衡、严重电解质失衡3、严重糖尿病、严重糖尿病4、未控制心衰、未控制心衰5、心动过速（如房颤心室率、心动过速（如房颤心室率100次次/min）6、急性肺部感染、急性肺部感染7、慢性肺部疾病恶化、慢性肺部疾病恶化(如如COPD目前有哮喘或感染目前有哮喘或感染)8、凝血功能异常、凝血功能异常四、麻醉方法选择四、麻醉方法选择 老年病人麻醉方法选择，目前尚无足够证据老年病人麻醉方法选择，目前尚无足够证据证明区域阻滞比全麻更优越，各有优缺点，但只证明区域阻滞比全麻更优越，各有优缺点，但只能说某一种麻醉方法对某一部位手术是合适的，能说某一种麻醉方法对某一部位手术是合适的，有一定优越性，如髋关节置换术选择椎管内麻醉有一定优越性，如髋关节置换术选择椎管内麻醉（与全麻相比）可减轻手术引起的高凝状态；降（与全麻相比）可减轻手术引起的高凝状态；降低深静脉血栓形成和肺栓塞发生率的倾向；减少低深静脉血栓形成和肺栓塞发生率的倾向；减少术中出血；减轻应激反应；减轻分解代谢；可提术中出血；减轻应激反应；减轻分解代谢；可提供术后较好的镇痛。供术后较好的镇痛。有一组髋关节置换术病人进行椎管内阻滞与全麻有一组髋关节置换术病人进行椎管内阻滞与全麻比较，结果：手术死亡率为比较，结果：手术死亡率为2.1%:3.1%；深静脉血；深静脉血栓发生率为栓发生率为2.9%:4.7%；心梗发生率；心梗发生率0.9%:1.3%；术后肺炎发生率为；术后肺炎发生率为3.1%:5.1%。也有研究认为：硬麻与全麻比较，可减少也有研究认为：硬麻与全麻比较，可减少1个月内个月内深静脉血栓栓塞和并发症发生率，但三个月内二者并深静脉血栓栓塞和并发症发生率，但三个月内二者并无差别。无差别。有脊柱病变、合并多处骨折、病人精神紧有脊柱病变、合并多处骨折、病人精神紧张、害怕疼痛、活动严重受限以及凝血功能张、害怕疼痛、活动严重受限以及凝血功能异常者忌选择椎管内麻醉。高血压、心肺功异常者忌选择椎管内麻醉。高血压、心肺功能不全者忌选择腰硬联合阻滞，该方法对血能不全者忌选择腰硬联合阻滞，该方法对血压变化影响较大，但起效快、用药量少、效压变化影响较大，但起效快、用药量少、效果确切。而硬麻的优良率约为果确切。而硬麻的优良率约为88.46%。全麻的优点是：保证足够的通气和氧供，全麻的优点是：保证足够的通气和氧供，不受手术体位变动的影响，病人无痛苦，麻不受手术体位变动的影响，病人无痛苦，麻醉可控性强。对呼吸道感染、肺不张、肺部醉可控性强。对呼吸道感染、肺不张、肺部渗出性病变者忌选择全麻。渗出性病变者忌选择全麻。五、椎管内麻醉辅助镇静用药问题五、椎管内麻醉辅助镇静用药问题 椎管内麻醉手术病人多出现焦虑和恐惧，椎管内麻醉手术病人多出现焦虑和恐惧，常需要用药物使病人达到轻度睡眠状态，但常需要用药物使病人达到轻度睡眠状态，但不能使病人的循环呼吸受到抑制。常用药不能使病人的循环呼吸受到抑制。常用药有：小剂量氯氨酮、异丙酚、依托咪酯、杜有：小剂量氯氨酮、异丙酚、依托咪酯、杜冷丁、咪唑安定、芬太尼等。目前以后二种冷丁、咪唑安定、芬太尼等。目前以后二种药物联合配伍较为满意（病人嗜睡、闭眼、药物联合配伍较为满意（病人嗜睡、闭眼、呼喊其名字能唤醒）。呼喊其名字能唤醒）。根据咪唑安定静注达峰效应时间为根据咪唑安定静注达峰效应时间为2-4min，芬太尼静注的起效时间为芬太尼静注的起效时间为3-5min，采用这二种，采用这二种药配伍的混合液静注。常用咪唑安定药配伍的混合液静注。常用咪唑安定10mg+芬芬太尼太尼200ug或或300ug配制为配制为20ml，小剂量分次，小剂量分次给药，每给药，每5min静注静注1ml，观察镇静及对循环呼，观察镇静及对循环呼吸的影响，同时需严密监测，并有抢救的设备，吸的影响，同时需严密监测，并有抢救的设备，以保证病人安全。以保证病人安全。也有用布托啡诺也有用布托啡诺0.01g/kg+咪唑安定咪唑安定0.04g/kg，或异丙酚，或异丙酚+瑞咪芬太尼。瑞咪芬太尼。六、骨水泥不良反应六、骨水泥不良反应 表现在骨水泥植入后短时间或表现在骨水泥植入后短时间或30min出现出现严重的低血压、低严重的低血压、低O2血症、心动过缓、甚至血症、心动过缓、甚至心跳停止。发生心血管不良事件与年龄、心心跳停止。发生心血管不良事件与年龄、心血管疾病、电解质失衡、血容量不足有关。血管疾病、电解质失衡、血容量不足有关。骨水泥不良反应的机制骨水泥不良反应的机制（二）（二）骨水泥单体的毒性作用：抑制心肌，扩张骨水泥单体的毒性作用：抑制心肌，扩张血管。骨水泥单体和扩髓过程中释放的脂血管。骨水泥单体和扩髓过程中释放的脂肪、骨髓颗粒形成的栓子共同引起的一种复肪、骨髓颗粒形成的栓子共同引起的一种复杂的病理生理反应杂的病理生理反应,从而进一步引起对心、肺从而进一步引起对心、肺及血管的损害。这些栓子也可通过未闭的房及血管的损害。这些栓子也可通过未闭的房间孔堵塞脑或其他器官。间孔堵塞脑或其他器官。骨水泥不良反应的发生机制（二）骨水泥不良反应的发生机制（二）髓腔内高压：现代的骨水泥技术采用低粘度髓腔内高压：现代的骨水泥技术采用低粘度的骨水泥和加压技术来获得最大程度的骨水泥微的骨水泥和加压技术来获得最大程度的骨水泥微交锁效果。这一技术的应用，可在股骨髓腔内产交锁效果。这一技术的应用，可在股骨髓腔内产生极大的髓内压，这一压力超过一般静脉循环中生极大的髓内压，这一压力超过一般静脉循环中的压力，从而引起管壁较薄的髓内血管破裂，血的压力，从而引起管壁较薄的髓内血管破裂，血管破裂就可使脂肪、骨髓、骨碎屑和骨水泥单体管破裂就可使脂肪、骨髓、骨碎屑和骨水泥单体流入血管，并通过干骺端的静脉进入血流。但其流入血管，并通过干骺端的静脉进入血流。但其原因目前仍有争议。原因目前仍有争议。骨水泥不良反应的预防（一）骨水泥不良反应的预防（一）目前较先进的真空骨水泥技术是非常有效目前较先进的真空骨水泥技术是非常有效的方法，在插入股骨柄假体时，可减少脂肪、的方法，在插入股骨柄假体时，可减少脂肪、骨髓和骨碎屑通过股骨的静脉回流系统而转骨髓和骨碎屑通过股骨的静脉回流系统而转移。移。骨水泥不良反应的预防（一）骨水泥不良反应的预防（一）1、严格用现代骨水泥技术：放骨水泥前以、严格用现代骨水泥技术：放骨水泥前以大量盐水冲洗，将骨髓腔内的残留物质冲洗干大量盐水冲洗，将骨髓腔内的残留物质冲洗干净；净；2、骨水泥调和至拔丝期末，以最大程度释放、骨水泥调和至拔丝期末，以最大程度释放骨水泥单体，当骨水泥不粘手套时，植入使用；骨水泥单体，当骨水泥不粘手套时，植入使用；3、髓腔排气、使用骨水泥塞和利用骨水泥枪、髓腔排气、使用骨水泥塞和利用骨水泥枪逆行注入骨水泥；逆行注入骨水泥；4、对骨水泥高敏感反应病人，考虑用非骨水、对骨水泥高敏感反应病人，考虑用非骨水泥植入。泥植入。七、血栓栓塞并发症七、血栓栓塞并发症 老年人发生血栓栓塞并发症的危险性因素：老年人发生血栓栓塞并发症的危险性因素：以前有栓塞史以前有栓塞史腹部或下肢手术腹部或下肢手术长时间手术长时间手术脱水脱水红细胞增多症红细胞增多症肥胖肥胖恶性肿瘤恶性肿瘤躺着不活动躺着不活动 血栓栓塞并发症发生率的差异很大，反映血栓栓塞并发症发生率的差异很大，反映诊断的标准不一。预防血栓形成和通过什么诊断的标准不一。预防血栓形成和通过什么途径来发现这些并发症仍无特殊方法。髋骨途径来发现这些并发症仍无特殊方法。髋骨骨折病人有过半数发生深静脉血栓形成并发骨折病人有过半数发生深静脉血栓形成并发生血栓栓塞并发症，但仅少部分病人出现临生血栓栓塞并发症，但仅少部分病人出现临床症状。肺栓塞发生率约为这些病例的床症状。肺栓塞发生率约为这些病例的1%-3%。而这。而这1%-3%的病例中将有一半的病例中将有一半病人死亡。病人死亡。减少血栓栓塞并发症发生率的一些措施减少血栓栓塞并发症发生率的一些措施避免长时间卧床避免长时间卧床避免过多输血避免过多输血避免脱水避免脱水采用区域麻醉采用区域麻醉药物预防（肝素、华法林、小分子肝素）药物预防（肝素、华法林、小分子肝素）下肢机械泵间断挤压下肢机械泵间断挤压预防血栓栓塞性弹性袜预防血栓栓塞性弹性袜药物预防的方法可增加老年人不良事件的危险，药物预防的方法可增加老年人不良事件的危险，包括：伤口血肿、颅内和胃肠道出血。包括：伤口血肿、颅内和胃肠道出血。每种方法应权衡利弊结合病人的个体化采用。每种方法应权衡利弊结合病人的个体化采用。八、围术期精神障碍八、围术期精神障碍 围术期精神障碍是老年人手术后常见并发症，围术期精神障碍是老年人手术后常见并发症，可延长住院时间，增加术后并发症，影响病人康可延长住院时间，增加术后并发症，影响病人康复。大量研究已认为与年龄增长、手术麻醉时间复。大量研究已认为与年龄增长、手术麻醉时间长、受教育程度低及再次手术有关。长、受教育程度低及再次手术有关。围术期精神障碍主要表现：全麻苏醒期躁动；围术期精神障碍主要表现：全麻苏醒期躁动；术后谵妄；术后认知功能障碍。术后谵妄；术后认知功能障碍。苏醒期躁动是发生在全麻苏醒期，或拔气苏醒期躁动是发生在全麻苏醒期，或拔气管导管前后，持续时间约管导管前后，持续时间约15min到到1h不等。不等。老年人发生率为老年人发生率为5%10%（儿童发生率为（儿童发生率为12%13%）。）。苏醒期躁动的临床表现：兴奋、躁动、肢苏醒期躁动的临床表现：兴奋、躁动、肢体无意识动作或哭喊、无法安抚、不合作、体无意识动作或哭喊、无法安抚、不合作、易激惹。易激惹。发生苏醒期躁动的可能机制：全麻药对中发生苏醒期躁动的可能机制：全麻药对中枢神经系统的抑制程度不一，恢复时间不同，枢神经系统的抑制程度不一，恢复时间不同，部分残留药物影响病人对感觉的反应和处置，部分残留药物影响病人对感觉的反应和处置，出现脑功能不协调的症状。精神运动和自主出现脑功能不协调的症状。精神运动和自主神经功能过度活跃，可用异丙酚或神经功能过度活跃，可用异丙酚或/和芬太尼、和芬太尼、曲马多等药物处理。曲马多等药物处理。术后谵妄的发生率约术后谵妄的发生率约5%60%，髋骨骨折，髋骨骨折病人发生率最高，之所以有如此大不同的发病人发生率最高，之所以有如此大不同的发生率，主要是界定上的标准不一。一般发生生率，主要是界定上的标准不一。一般发生在术后第一天，典型的谵妄发生在术后第二在术后第一天，典型的谵妄发生在术后第二天，尤其在晚上。如果认知改变持续发展天，尤其在晚上。如果认知改变持续发展,可可转变为术后认知功能障碍。转变为术后认知功能障碍。术后谵妄的临床表现为短暂的精神和认术后谵妄的临床表现为短暂的精神和认知方面的变化，如明显的情绪波动，认知能知方面的变化，如明显的情绪波动，认知能力下降或间隙地出现焦虑或抑郁、说话语无力下降或间隙地出现焦虑或抑郁、说话语无伦次、记忆力减退，有时定向障碍，这与精伦次、记忆力减退，有时定向障碍，这与精神运动和自主神经功能过度活跃有关。神运动和自主神经功能过度活跃有关。术后认知功能障碍，老年病人发生率为术后认知功能障碍，老年病人发生率为7%77%，骨科手术病人为，骨科手术病人为1341%，多发生于，多发生于术后术后1周，是一个可逆的过程，只有周，是一个可逆的过程，只有1%的术后认的术后认知障碍是持续性的认知功能障碍，可持续到术后知障碍是持续性的认知功能障碍，可持续到术后12年。年。临床表现为术后数天至数周的记忆力、精神临床表现为术后数天至数周的记忆力、精神集中力、语言理解力减退，社会活动能力下降，集中力、语言理解力减退，社会活动能力下降，缺乏社交能力。思维障碍、幻觉、失眠。缺乏社交能力。思维障碍、幻觉、失眠。术后认知功能障碍易发生于老年人，可能术后认知功能障碍易发生于老年人，可能是由于老年人中枢神经功能储备逐渐下降，是由于老年人中枢神经功能储备逐渐下降，对抗各种打击能力不断减弱，而手术麻醉过对抗各种打击能力不断减弱，而手术麻醉过程给老年病人带来巨大的应激，也与老年人程给老年病人带来巨大的应激，也与老年人中枢神经系统的代谢和神经递质功能减退有中枢神经系统的代谢和神经递质功能减退有关。关。中枢神经递质在大脑神经元的神经冲动传中枢神经递质在大脑神经元的神经冲动传递中起着重要的作用，包括递中起着重要的作用，包括5-HT、DA、Ach等递质。若围术期这些递质的合成、储存、等递质。若围术期这些递质的合成、储存、释放、摄取、降解等某一环节受干扰或相应释放、摄取、降解等某一环节受干扰或相应受体功能发生变化，则可致相应的神经功能受体功能发生变化，则可致相应的神经功能失调。失调。术后认知功能障碍与老年人痴呆术后认知功能障碍与老年人痴呆阿尔茨海阿尔茨海默病有本质上的不同。前者的认知障碍是可逆的默病有本质上的不同。前者的认知障碍是可逆的过程，而后是由于神经退行性改变引起的不可逆过程，而后是由于神经退行性改变引起的不可逆改变，可能是由于大脑的神经纤维出现了病变，改变，可能是由于大脑的神经纤维出现了病变，形成一些特殊的老年斑。脑内形成一些特殊的老年斑。脑内淀粉样蛋白（淀粉样蛋白（-anyloid protern）的骤集沉积和神经元纤维缠）的骤集沉积和神经元纤维缠结，临床表现为记忆力减退、计算能力减退，抽结，临床表现为记忆力减退、计算能力减退，抽象思维能力下降。象思维能力下降。术后认知功能障碍与老年人痴呆两术后认知功能障碍与老年人痴呆两 者均表者均表现为认知功能障碍，都可能与神经突触功能现为认知功能障碍，都可能与神经突触功能改变有关，两改变有关，两 者都可发现一些标志物分子，者都可发现一些标志物分子，如如S100 蛋白（主要存在于星形胶质细胞和蛋白（主要存在于星形胶质细胞和雪旺氏细胞，如果浓度升高，证明脑雪旺氏细胞，如果浓度升高，证明脑 组织受组织受损伤）等在血清中的变化。损伤）等在血清中的变化。发生苏醒期躁动的可能因素（一）发生苏醒期躁动的可能因素（一）术前焦虑情绪紧张术前焦虑情绪紧张术前用抗胆碱类药物术前用抗胆碱类药物学龄前儿童发生率高学龄前儿童发生率高眼、耳、鼻、喉手术眼、耳、鼻、喉手术药物戒断（酒精或阿片类药成瘾，苏醒期药物戒断（酒精或阿片类药成瘾，苏醒期出现类似戒断综合征）出现类似戒断综合征）发生苏醒期躁动的可能因素（二）发生苏醒期躁动的可能因素（二）术后不良刺激如疼痛、尿潴留、制动术后不良刺激如疼痛、尿潴留、制动术后并发症：颅高压、脑水肿、微小脑栓塞术后并发症：颅高压、脑水肿、微小脑栓塞麻醉药物：如氯胺酮、咪唑安定、吸入麻醉药麻醉药物：如氯胺酮、咪唑安定、吸入麻醉药肌松残留、术中知晓肌松残留、术中知晓长期服抗抑郁药（可减少对去甲和长期服抗抑郁药（可减少对去甲和5-HT的重摄取、的重摄取、阻断乙酰胆碱受体和组胺受体）阻断乙酰胆碱受体和组胺受体）术后发生谵妄或认知功能障碍的术后发生谵妄或认知功能障碍的可能影响因素（一）可能影响因素（一）视力、听力障碍者视力、听力障碍者焦虑、精神紧张、长期服抗抑郁药或术前用焦虑、精神紧张、长期服抗抑郁药或术前用抗胆碱药抗胆碱药失血过多（易引起内稳态紊乱，老年人内稳失血过多（易引起内稳态紊乱，老年人内稳态调节能力下降，水电解质失调），肾功不态调节能力下降，水电解质失调），肾功不全全术前存在痴呆。术前存在痴呆。ASA级及血钠异常时行级及血钠异常时行髋关节置换术后认知功能障碍发生率高髋关节置换术后认知功能障碍发生率高术后发生谵妄或认知功能障碍的术后发生谵妄或认知功能障碍的可能影响因素（二）可能影响因素（二）恶性肿瘤或患多种慢性疾病恶性肿瘤或患多种慢性疾病药物戒断，感染（如尿道、伤口感染）药物戒断，感染（如尿道、伤口感染）尿潴留，手术时间长，环境不熟悉尿潴留，手术时间长，环境不熟悉术中低血压、低术中低血压、低O2血症（也有认为未明确）血症（也有认为未明确）与麻醉方法有关（与麻醉方法有关（SP+F+N2O下行髋关节置换下行髋关节置换术时术后认知功能障碍发生率高于硬麻，而采术时术后认知功能障碍发生率高于硬麻，而采用氟烷麻醉行股骨颈手术时与硬麻无区别）用氟烷麻醉行股骨颈手术时与硬麻无区别）围术期精神障碍的防治围术期精神障碍的防治焦虑、紧张病人给适当镇静药并耐心解释手术麻醉焦虑、紧张病人给适当镇静药并耐心解释手术麻醉过程过程避免低血压及避免低血压及CO2蓄积蓄积预防术中知晓，允许家人、朋友探视预防术中知晓，允许家人、朋友探视术后镇痛。给病人适宜宁静环境术后镇痛。给病人适宜宁静环境老年病人应减少药物用量及品种老年病人应减少药物用量及品种尽量减少应用抗胆碱类药物尽量减少应用抗胆碱类药物减少住院时间，尽量安排在日间手术减少住院时间，尽量安排在日间手术尽量采用区域阻滞（仍有争论）尽量采用区域阻滞（仍有争论）不要随意更换床位及主管医生不要随意更换床位及主管医生九、术后镇痛九、术后镇痛 术后疼痛增加心肌缺血、高血压、心动过术后疼痛增加心肌缺血、高血压、心动过速和低速和低O2血症的发生率。术后有效镇痛可减血症的发生率。术后有效镇痛可减少肺部并发症，降低心血管不良事件发生少肺部并发症，降低心血管不良事件发生率，病人可早期离床活动，减少血栓栓塞发率，病人可早期离床活动，减少血栓栓塞发生率，减少住院时间，促进病人顺利康复。生率，减少住院时间，促进病人顺利康复。术后镇痛，要求达到有效的镇痛效果，并尽量术后镇痛，要求达到有效的镇痛效果，并尽量减少或避免发生一些副作用或并发症，如疲乏、减少或避免发生一些副作用或并发症，如疲乏、低血压、肌无力、尿潴留、呼吸抑制、胃肠麻低血压、肌无力、尿潴留、呼吸抑制、胃肠麻痹、呕吐、恶心等痹、呕吐、恶心等老年人对麻醉性镇痛药的分布容积减小，清除老年人对麻醉性镇痛药的分布容积减小，清除半衰期延长，皮肤痛觉小体、脑内阿片受体均半衰期延长，皮肤痛觉小体、脑内阿片受体均大量减少，痛阈增加，且在用药剂量方面存在大量减少，痛阈增加，且在用药剂量方面存在高度的个体差异高度的个体差异阿片类药物是理想的镇痛药，但副作用明显，阿片类药物是理想的镇痛药，但副作用明显，特别是老年人易发生神志淡漠、呼吸抑制特别是老年人易发生神志淡漠、呼吸抑制非甾体类消炎镇痛药可减少阿片类药物剂量，非甾体类消炎镇痛药可减少阿片类药物剂量，减少副作用。该药无镇静作用，但在老年人可减少副作用。该药无镇静作用，但在老年人可能有肾功能不全或胃肠道溃疡者应谨慎，对凝能有肾功能不全或胃肠道溃疡者应谨慎，对凝血功能也有影响。但选择性血功能也有影响。但选择性CO-2受体抑制剂受体抑制剂对血小板影响少，对肾及胃肠道的影响可能会对血小板影响少，对肾及胃肠道的影响可能会轻些，不过对肾的毒性问题及对心血管功能差轻些，不过对肾的毒性问题及对心血管功能差的病人要慎重或剂量减半的病人要慎重或剂量减半骨科手术病人，术后也应该给予镇痛处理，如骨科手术病人，术后也应该给予镇痛处理，如髋、膝关节置换术后疼痛及肌肉紧张，影响病髋、膝关节置换术后疼痛及肌肉紧张，影响病人早期活动，给病人带来极大的顺恼人早期活动，给病人带来极大的顺恼骨科医生也希望给病人适度镇痛，问题是麻醉骨科医生也希望给病人适度镇痛，问题是麻醉医生的镇痛方案（配方）能否达到病人、外科医生的镇痛方案（配方）能否达到病人、外科医生及麻醉医生三方都满意的结果（即达到最医生及麻醉医生三方都满意的结果（即达到最大镇痛效果，最小副作用），关键是术后镇痛大镇痛效果，最小副作用），关键是术后镇痛管理缺位管理缺位髋关节置换术，要求病人在术后髋关节置换术，要求病人在术后24-48h开始活开始活动。有报道仅肌注镇痛药（如杜冷丁）并常规动。有报道仅肌注镇痛药（如杜冷丁）并常规应用对乙酰氨基酚或应用对乙酰氨基酚或NSAIDs能满足术后镇痛。能满足术后镇痛。对再次髋关节置换术病人，上术镇痛措施可能对再次髋关节置换术病人，上术镇痛措施可能效果不满意，需硬膜外镇痛。但痴呆或术后认效果不满意，需硬膜外镇痛。但痴呆或术后认知功能障碍者不宜采用。知功能障碍者不宜采用。