急性心衰诊治现状和进展(长沙120428).ppt

急性心力衰竭诊治急性心力衰竭诊治现现状状和和进展进展南京医科大学第一附属医院南京医科大学第一附属医院黄黄 峻峻急性心衰临床工作的困惑之一急性心衰临床工作的困惑之一国外权威专家的评述国外权威专家的评述：急性心衰的药物治急性心衰的药物治疗近疗近30年几乎没有进展年几乎没有进展数十种已研究和正在研究的药物，治疗急数十种已研究和正在研究的药物，治疗急性心衰的疗效均不尽理想。现在应用的各性心衰的疗效均不尽理想。现在应用的各种血管活性药物种血管活性药物30年来几无变化年来几无变化困惑之二：困惑之二：心衰症状改善不影响预后心衰症状改善不影响预后l经过治疗患者能够出院，一般也认为治疗有效。不过，经过治疗患者能够出院，一般也认为治疗有效。不过，心衰的症状改善和患者的临床结局或预后明显并不相关心衰的症状改善和患者的临床结局或预后明显并不相关连。连。l现代的心衰治疗可使患者症状改善，感觉良好，现代的心衰治疗可使患者症状改善，感觉良好，但以后各种心血管事件发生率却仍然很高。但以后各种心血管事件发生率却仍然很高。l这一现象提示心衰症状的变化似乎不会影响到与临床结这一现象提示心衰症状的变化似乎不会影响到与临床结局相关的病理生理学机制，也提示对于症状改善的患者局相关的病理生理学机制，也提示对于症状改善的患者仍需要长期和积极的治疗。仍需要长期和积极的治疗。困惑之三：急性心衰预后很差困惑之三：急性心衰预后很差尚无药物可降低急性期的病死率尚无药物可降低急性期的病死率l急性心衰住院病死率为急性心衰住院病死率为3%，60天死亡率天死亡率9.6%，1年内死年内死亡率约亡率约25-30，3年和年和5年死亡率分别高达年死亡率分别高达30%和和60%。l出院后出院后90天再住院率超过天再住院率超过35，随后每增加一次住院，随后每增加一次住院，则死亡和再住院的风险亦显著增加。则死亡和再住院的风险亦显著增加。住院治疗是患者长住院治疗是患者长期病程的一个重要的转折或标志，提示病情严重和预后期病程的一个重要的转折或标志，提示病情严重和预后不良不良l美国过去十年中因急性心衰而急诊就医者为美国过去十年中因急性心衰而急诊就医者为1千万，约千万，约15%20%为首诊心衰，大部分则为原有的心衰加重。为首诊心衰，大部分则为原有的心衰加重。l1美国医疗保健登记材料表明，出院患者中约美国医疗保健登记材料表明，出院患者中约20会在会在30天内再次住院。天内再次住院。2010中国指南的新理念和新現点中国指南的新理念和新現点1.三个新覌点三个新覌点：定义、病因和临床严重程度分类、定义、病因和临床严重程度分类、心衰生物学标志物心衰生物学标志物 2.二条临床路径：二条临床路径：诊断路径和治疗路径诊断路径和治疗路径 3.二种新药二种新药 rhBNP(新活素新活素)和左西孟旦和左西孟旦 4.病情稳定后处理的两个要求病情稳定后处理的两个要求 临床评估、随访和患者教育临床评估、随访和患者教育急性心力衰竭定义急性心力衰竭定义心衰的症状和体征急性发作或急性加重的心衰的症状和体征急性发作或急性加重的一种临床综合征一种临床综合征急性左心衰竭指急性发作或加重的急性左心衰竭指急性发作或加重的左心功能左心功能异常所致的心肌收缩力明显降低、心脏负荷加重，异常所致的心肌收缩力明显降低、心脏负荷加重，造成急性心排血量骤降、肺循环压力突然升高、周造成急性心排血量骤降、肺循环压力突然升高、周围循环阻力增加，引起肺循环充血而出现急性肺淤围循环阻力增加，引起肺循环充血而出现急性肺淤血、肺水肿并可伴组织器官灌注不足和心原性休克血、肺水肿并可伴组织器官灌注不足和心原性休克的的临床综合征临床综合征。急性右心衰竭是指某些原因使右心室心肌收缩力急急性右心衰竭是指某些原因使右心室心肌收缩力急剧下降或右心室的前后负荷突然加重，从而引起右剧下降或右心室的前后负荷突然加重，从而引起右心排血量急剧减低的临床综合征。心排血量急剧减低的临床综合征。急性心衰的临床分类急性心衰的临床分类 1.1.急性左心衰竭：急性左心衰竭：（1 1）慢性心衰急性失代偿）慢性心衰急性失代偿（2 2）急性冠状动脉综合征）急性冠状动脉综合征（3 3）高血压急症）高血压急症（4 4）急性心瓣膜功能障碍）急性心瓣膜功能障碍（5 5）急性重症心肌炎和围）急性重症心肌炎和围 生期心肌病生期心肌病（6 6）严重心律失常）严重心律失常2.急性右心衰竭急性右心衰竭 右心室梗死右心室梗死 根据急性心衰的病因、诱因、血流动力学与临床特征根据急性心衰的病因、诱因、血流动力学与临床特征 急性大块肺栓塞急性大块肺栓塞 右侧心瓣膜病右侧心瓣膜病3.3.非心原性急性心衰非心原性急性心衰（1 1）高心排血量综合征）高心排血量综合征（2 2）严重肾脏疾病（心）严重肾脏疾病（心 肾综合征）肾综合征）（3 3）严重肺动脉高压）严重肺动脉高压（4 4）大块肺栓塞等）大块肺栓塞等心衰标志物心衰标志物:BNPBNP/NT-proBNPNT-proBNP临床意义 （1 1）心衰的诊断和鉴别诊断心衰的诊断和鉴别诊断：如：如BNPBNP100 ng/L100 ng/L或或NT-NT-proBNPproBNP400 ng/L400 ng/L，心衰可能性很小，其阴性预测值为，心衰可能性很小，其阴性预测值为90%90%；如；如BNPBNP400 ng/L400 ng/L或或NT-proBNPNT-proBNP1500 ng/L1500 ng/L，心衰可能性，心衰可能性很大，其阳性预测值为很大，其阳性预测值为90%90%。急诊就医的明显气急患者，如。急诊就医的明显气急患者，如BNP/NT-proBNPBNP/NT-proBNP水平正常或偏低，几乎可以除外急性心衰的水平正常或偏低，几乎可以除外急性心衰的可能性可能性（2 2）心衰的危险分层心衰的危险分层：有心衰临床表现、：有心衰临床表现、BNP/NT-proBNPBNP/NT-proBNP水平又显著增高者属高危人群水平又显著增高者属高危人群（3 3）评估心衰预后评估心衰预后：临床过程中持续走高，提示预后不良：临床过程中持续走高，提示预后不良 NT-proBNP 和预后和预后D DC CBAHF HF 风险风险AHA HF AHA HF 分分分分级级在各心力衰竭在各心力衰竭阶段皆有段皆有预后价后价值的生物的生物标志物志物证证据据据据COPERNICUSCOPERNICUSVal-HEFTVal-HEFTPRIDEPRIDEICONICONGUSTO-IV,FRISC-IIGUSTO-IV,FRISC-IIRichardsetalRichardsetalKragelundetalKragelundetalHeartandSoulHeartandSoulPEACEPEACEHOPEHOPEZetheliusetalZetheliusetalMcKieetalMcKieetalNT-proBNP5000ng/ml提示心衰患者短期死亡率较高提示心衰患者短期死亡率较高Januzzietal,EurHeartJ,2006;27:330累累累累计计生存率生存率生存率生存率P P.00001.00001发发作天数作天数作天数作天数NT-proBNPNT-proBNP 5,180ng/LNT-proBNP5,180ng/L0 010102020303040406060505080807070Log rank Log rank P P value.001value 18mmHg，则肺是湿的，可听，则肺是湿的，可听到湿罗音，反之，肺野是干净的。到湿罗音，反之，肺野是干净的。Warm（暖）与（暖）与cold（冷）：描述组织灌注，如心脏指数，（冷）：描述组织灌注，如心脏指数，则肢体温暖，反之肢体发凉。则肢体温暖，反之肢体发凉。心包填塞属于心包填塞属于III型，按指南皮肤应为干冷。再比如正常人属于型，按指南皮肤应为干冷。再比如正常人属于I型，运动后出汗。型，运动后出汗。急性左心衰竭严重程度分级急性左心衰竭严重程度分级 临床程度分级临床程度分级 适用一般的门诊和住院患者。适用一般的门诊和住院患者。分分级级皮肤皮肤肺部啰音肺部啰音级级干、暖干、暖无无级级湿、暖湿、暖有有级级干、冷干、冷无无/有有级级湿、冷湿、冷有有急性左心衰竭的诊断流程急性左心衰竭的诊断流程 基础心脏病史、心衰的临床表现、心电图改变、基础心脏病史、心衰的临床表现、心电图改变、胸部胸部X X线检查改变、血气分析异常（氧饱和度线检查改变、血气分析异常（氧饱和度90%90%）、超声心动图）、超声心动图考考虑虑肺肺部部疾疾病病或或其其他疾病他疾病初步诊断初步诊断（拟诊）（拟诊）BNP/NT-proBNP明明确确诊诊断断，并并作作出出心心衰衰分分级级、评评估估严严重重程程度、确定病因度、确定病因初始治疗初始治疗有有无无正常正常异常异常进一步治疗进一步治疗急性左心衰竭的处理流程急性左心衰竭的处理流程一般处理：体位、四肢轮流绑扎等一般处理：体位、四肢轮流绑扎等吸氧（鼻导管或面罩）吸氧（鼻导管或面罩）药药物物：呋呋塞塞米米或或者者其其他他襻襻利利尿尿剂剂、吗吗啡啡、毛花甙毛花甙C和氨茶碱或其他支气管解痉剂和氨茶碱或其他支气管解痉剂1.根据收缩压、肺淤血选择血管活性药物根据收缩压、肺淤血选择血管活性药物2.根据血流动力学监测选择血管活性药物根据血流动力学监测选择血管活性药物根根据据病病情情需需要要采采用用非非药药物物治治疗疗：主主动动脉脉内内球球囊囊反反搏搏、无无创创性性或或气气管管插插管管呼呼吸吸机机辅辅助助通气和血液净化等通气和血液净化等动动态态评评估估心心衰衰程程度度、治治疗疗效效果果、及及时时调调整整治疗方案治疗方案初始治疗初始治疗进一步治疗进一步治疗急性心衰的治疗急性心衰的治疗急性左心衰竭血管活性药物的选择应用急性左心衰竭血管活性药物的选择应用收缩压收缩压肺淤血肺淤血推荐的治疗方法推荐的治疗方法100 mm Hg100 mm Hg9090100 mm Hg100 mm Hg90 mm Hg90 mm Hg有有有有有有利尿剂（呋塞米）利尿剂（呋塞米）+血管扩张剂包括新活素血管扩张剂包括新活素(萘西萘西立肽立肽)血管扩张剂和（或）正性肌力药物血管扩张剂和（或）正性肌力药物此情况为心原性休克此情况为心原性休克（1 1）在血流动力学监测（主要采用床边漂浮导）在血流动力学监测（主要采用床边漂浮导管法）下进行治疗；管法）下进行治疗；（2 2）适当补充血容量？）适当补充血容量？（3 3）应用正性肌力药物如多巴胺，必要时加用）应用正性肌力药物如多巴胺，必要时加用去甲肾上腺素；去甲肾上腺素；（4 4）如效果仍不佳，应考虑肺动脉插管监测血）如效果仍不佳，应考虑肺动脉插管监测血流动力学和使用主动脉内球囊反搏和心室机械辅流动力学和使用主动脉内球囊反搏和心室机械辅助装置；助装置；PCWPPCWP高者可在严密监测下考虑多巴胺基高者可在严密监测下考虑多巴胺基础上加用少量硝普钠、乌拉地尔础上加用少量硝普钠、乌拉地尔急性心衰的药物治疗进展急性心衰的药物治疗进展近十年较公认的新药，美国近十年较公认的新药，美国ACC/AHA、欧洲、欧洲ESC指南中推荐的有两种：指南中推荐的有两种：血管扩张剂血管扩张剂-奈西立肽奈西立肽 即即rhBNP，国产商品名，国产商品名 新活素新活素 正性肌力药正性肌力药-左西孟旦左西孟旦药物治疗药物治疗 4.4.血管扩张药物血管扩张药物 (1)1)硝酸酯类药（推荐强度硝酸酯类药（推荐强度类，证据强度类，证据强度B B级）级）(2 2)硝普钠（推荐强度硝普钠（推荐强度类，证据强度类，证据强度C C级）级）(3)(3)乌拉地尔（推荐强度乌拉地尔（推荐强度aa类，证据强度类，证据强度C C级）级）(4)(4)rhBNPrhBNP（新活素）（新活素）近几年刚应用于临床，国内制剂商品名为新活近几年刚应用于临床，国内制剂商品名为新活素，国外同类药名为奈西立肽（素，国外同类药名为奈西立肽（nesiritidenesiritide）。）。rhBNP（新活素）奈西立肽奈西立肽主要药理作用主要药理作用扩张动脉和静脉，故列为血管扩张动脉和静脉，故列为血管扩张剂，但其作用广泛，可以促进利尿排钠，并扩张剂，但其作用广泛，可以促进利尿排钠，并阻断阻断RAAS 和交感神经系统和交感神经系统 阻滞急性心衰演变中的恶性循环阻滞急性心衰演变中的恶性循环 被认为是被认为是ADHF治疗中的一种新药，受到美国治疗中的一种新药，受到美国AHA/ACC、欧洲、欧洲ESC和我国急性心衰指南的推荐应用和我国急性心衰指南的推荐应用（a类推荐）类推荐）奈西立肽奈西立肽2001年为美国年为美国FDA批准用于批准用于ADHF患者以患者以降低肺楔压和气急。但其应用在降低肺楔压和气急。但其应用在2005年就受到重大挑战，年就受到重大挑战，因为两项荟萃分析提示，该药有可能增加病死率和肾功因为两项荟萃分析提示，该药有可能增加病死率和肾功能损害。能损害。rhBNP（新活素）主要药理作用主要药理作用l 扩张动脉和静脉，列为血管扩张剂，扩张动脉和静脉，列为血管扩张剂，l 促进利尿排钠，促进利尿排钠，l 阻断阻断RAAS 和交感神经系统和交感神经系统 阻滞急性心衰演变阻滞急性心衰演变 中的恶性循环中的恶性循环 ASCEND-HF试验奈西立肽对失代偿性心衰临床疗效的奈西立肽对失代偿性心衰临床疗效的急性研究（急性研究（Acute Study of Clinical Effectiveness of Nesiritide in Decompensated Heart Failure，），）ASCEND-HF试验：试验：背景背景In2001,nesiritidewasapprovedbytheFDAtoreducePCWPandimprovedyspnea,basedonefficacyat3年年美国美国FDA批准用于降低肺嵌批准用于降低肺嵌压和和缓解呼吸困解呼吸困难However,in2005twometa-analysesraisedconcernsregardingtherisksofmortalityandrenal年的两年的两项荟萃萃分折提出了增加病死率和引起分折提出了增加病死率和引起肾功能功能损害的害的风险问题Subsequently,anindependentpanel*wasconvenedbySciosIncandrecommendedthataclinicaltrialbeconductedtodefinitivelyanswerthequestionofnesiritidessafetyandefficacy.一一个个独独立立的的委委员员会会建建议议做做临临床床试试验验，以，以明明确确回回答答有有关关该药该药安安全全性和性和疗疗效效的的问问题题DoubleblindplacebocontrolledIVbolus(loadingdose)of2g/kgnesiritideorplaceboInvestigatorsdiscretionforbolusFollowedbycontinuousIVinfusionofnesiritide0.01g/kg/minorplacebofor up to 7 daysUsualcareperinvestigatorsincludingdiureticsand/orothertherapiesasneededDurationoftreatmentperinvestigatorbasedonclinicalimprovementStudy design and drug procedures研究研究设计和用和用药方法方法NesiritidePlacebo24168 hrs RxAcute HF 25%decreaseeGFR29.5%31.4%0.11End of Treatment CreatinineCreatinine(mg/dL)Cum Dist0246800.10.20.30.40.50.60.70.80.91.0Discharge or 10 day CreatinineCreatinine(mg/dL)Cum Dist0246800.10.20.30.40.50.60.70.80.91.0NesiritidePlaceboPlacebo(n=3509)Nesiritide(n=3498)Risk Difference(95%CI)P-valueAny hypotension(Through Day 10/discharge)15.3%(538)26.6%(930)11.3(9.4 to 13.1).001Asymptomatic Hypotension12.4%(436)21.4%(748)9.0(7.2 to 10.7).001Symptomatic Hypotension4.0%(141)7.1%(250)3.1(2.1 to 4.2)30%改改变 30%时间(天数天数)0100200急性心衰稳定后的后续处理急性心衰稳定后的后续处理 患者的随访患者的随访 一般性随访：每一般性随访：每1 12 2个月一次个月一次 a.a.了解患者的基本状况；了解患者的基本状况；b.b.药物应用的情况（顺从性和不良反应）；药物应用的情况（顺从性和不良反应）；c.c.体检：肺部啰音、水肿程度、心率和节律等体检：肺部啰音、水肿程度、心率和节律等 重点随访重点随访：每：每3 36 6个月一次个月一次 应做心电图、生应做心电图、生 化检查、化检查、BNP/NT-proBNPBNP/NT-proBNP，胸，胸部部X X线和超声心动图检查。线和超声心动图检查。患者的教育患者的教育 1.1.让患者了解心衰的基本症状和体征让患者了解心衰的基本症状和体征;2.2.掌握自我调整基本治疗药物的方法掌握自我调整基本治疗药物的方法 3.3.知晓应避免的情况知晓应避免的情况;4.4.知道需去就诊的情况。知道需去就诊的情况。谢谢 谢！谢！