有机磷酸酯类农药中毒的治疗进展(2).ppt

有机磷酸酯类农药中毒的治疗进展有机磷酸酯类农药中毒的治疗进展 临沂市沂水中心医院急诊科临沂市沂水中心医院急诊科 李振富李振富n n 简介简介n n临沂市沂水中心医院急诊科主任、主任医师、硕士研究生导临沂市沂水中心医院急诊科主任、主任医师、硕士研究生导临沂市沂水中心医院急诊科主任、主任医师、硕士研究生导临沂市沂水中心医院急诊科主任、主任医师、硕士研究生导师师师师n n华东地区危重病急救专业委员会委员华东地区危重病急救专业委员会委员华东地区危重病急救专业委员会委员华东地区危重病急救专业委员会委员n n山东省医学会急诊专业委员会委员山东省医学会急诊专业委员会委员山东省医学会急诊专业委员会委员山东省医学会急诊专业委员会委员n n山东省医师协会急诊分会委员山东省医师协会急诊分会委员山东省医师协会急诊分会委员山东省医师协会急诊分会委员n n山东省医师协会中毒与职业病分会常务委员山东省医师协会中毒与职业病分会常务委员山东省医师协会中毒与职业病分会常务委员山东省医师协会中毒与职业病分会常务委员n n中华预防医学会山东分会中毒与急病救治委员会委员中华预防医学会山东分会中毒与急病救治委员会委员中华预防医学会山东分会中毒与急病救治委员会委员中华预防医学会山东分会中毒与急病救治委员会委员n n山东省毒理学会常务委员山东省毒理学会常务委员山东省毒理学会常务委员山东省毒理学会常务委员n n临沂市医学会急诊专业委员会副主任委员临沂市医学会急诊专业委员会副主任委员临沂市医学会急诊专业委员会副主任委员临沂市医学会急诊专业委员会副主任委员n n临沂市中西医结合学会急诊分会副主任委员临沂市中西医结合学会急诊分会副主任委员临沂市中西医结合学会急诊分会副主任委员临沂市中西医结合学会急诊分会副主任委员 有机磷杀虫剂自有机磷杀虫剂自20世纪世纪40年代开发以来，年代开发以来，品种逐渐增多，目前在世界农药市场上占品种逐渐增多，目前在世界农药市场上占居首位。在农村有机磷农药被广泛应用居首位。在农村有机磷农药被广泛应用,也也就成了自杀者首选的自杀方式之一。急性就成了自杀者首选的自杀方式之一。急性有机磷农药中毒是农药中毒中最常见的中有机磷农药中毒是农药中毒中最常见的中毒毒,也是死亡率较高的一类农药中毒。也是死亡率较高的一类农药中毒。近年来近年来,有机磷中毒的治疗有机磷中毒的治疗有了较大的进展有了较大的进展,但仍然存在阿但仍然存在阿托品化标准不规范、胆碱酯酶托品化标准不规范、胆碱酯酶复能剂应用混乱等问题。现就复能剂应用混乱等问题。现就近年来对有机磷农药中毒的进近年来对有机磷农药中毒的进展进行一系列的论述。展进行一系列的论述。发发 病病 机机 理理 有机磷农药中毒的发病机有机磷农药中毒的发病机理主要是，有机磷农药对人体理主要是，有机磷农药对人体内的许多酶都有抑制作用，特内的许多酶都有抑制作用，特别是对人体内的乙酰胆碱酯酶别是对人体内的乙酰胆碱酯酶的抑制是中毒的主要机理，而的抑制是中毒的主要机理，而有机磷农药中的有机溶剂也在有机磷农药中的有机溶剂也在中毒过程中起了一定的作用。中毒过程中起了一定的作用。发发 病病 机机 理理 人体内的胆碱酯酶分为真性和假性人体内的胆碱酯酶分为真性和假性胆碱酯酶两类，真性胆碱酯酶主要存胆碱酯酶两类，真性胆碱酯酶主要存在于中枢神经系统灰质、红细胞、交在于中枢神经系统灰质、红细胞、交感神经系统和运动终板中，水解乙酰感神经系统和运动终板中，水解乙酰胆碱作用强；假性乙酰胆碱酯酶主要胆碱作用强；假性乙酰胆碱酯酶主要存在于中枢神经系统白质和血清、肝、存在于中枢神经系统白质和血清、肝、肠黏膜下层和一些腺体中，主要水解肠黏膜下层和一些腺体中，主要水解丁酰胆碱，不能水解乙酰胆碱。丁酰胆碱，不能水解乙酰胆碱。发发 病病 机机 理理 乙酰胆碱被抑制后可以复活，但乙酰胆碱被抑制后可以复活，但48-72小时后被抑制的小时后被抑制的乙酰胆碱酯酶将老化，不能再被复活。有机磷农药的毒性乙酰胆碱酯酶将老化，不能再被复活。有机磷农药的毒性作用是与乙酰胆碱酯酶的酶解部位结合成磷酰化胆碱酯酶，作用是与乙酰胆碱酯酶的酶解部位结合成磷酰化胆碱酯酶，使乙酰胆碱酯酶失去分解乙酰胆碱的能力，乙酰胆碱不能使乙酰胆碱酯酶失去分解乙酰胆碱的能力，乙酰胆碱不能被水解积聚引起胆碱能神经先兴奋后抑制的一系列毒蕈碱被水解积聚引起胆碱能神经先兴奋后抑制的一系列毒蕈碱样、烟碱样和中枢神经系统症状。某些有机磷尚可与脊髓样、烟碱样和中枢神经系统症状。某些有机磷尚可与脊髓中的特异蛋白质中的特异蛋白质“神经毒酯酶神经毒酯酶”结合，使其老化，即有机结合，使其老化，即有机磷抑制轴索内磷抑制轴索内“神经毒酯酶神经毒酯酶”，使轴索内轴浆运输中的能，使轴索内轴浆运输中的能量代谢发生障碍，轴索发生退行性变，继发脱髓鞘病变，量代谢发生障碍，轴索发生退行性变，继发脱髓鞘病变，引起迟发性神经毒反应。引起迟发性神经毒反应。吸吸 收收 代代 谢谢 有机磷杀虫剂主要经过胃肠道、呼吸道、皮肤有机磷杀虫剂主要经过胃肠道、呼吸道、皮肤和粘膜吸收，吸收后迅速分布全身各器官，有机磷和粘膜吸收，吸收后迅速分布全身各器官，有机磷农药除少量经呼吸道原型排出外，主要在肝脏代谢，农药除少量经呼吸道原型排出外，主要在肝脏代谢，进行生物转化，进行生物转化，有机磷杀虫剂排泄较快，吸收后有机磷杀虫剂排泄较快，吸收后6-12小时血中浓度达高峰，小时血中浓度达高峰，24小时内经肝脏代谢通过小时内经肝脏代谢通过肾脏由尿排泄，肾脏由尿排泄，48小时后完全排出体外小时后完全排出体外（本科教材（本科教材第五版），有机磷杀虫剂一次吸收除少量剧毒类外第五版），有机磷杀虫剂一次吸收除少量剧毒类外24小时可基本代谢完毕，即便体内存有少量也不引小时可基本代谢完毕，即便体内存有少量也不引起症状，除非毒物继续吸收再发中毒。这在我们治起症状，除非毒物继续吸收再发中毒。这在我们治疗有机磷农药中毒时具有重要的指导意义。疗有机磷农药中毒时具有重要的指导意义。洗洗 胃胃 消化道中毒的患者应及时洗胃，洗胃应应用电动洗胃机，他能进行负压吸引，能彻底清除毒物，一般不需要导泻，况且应用抗胆碱药物后抑制了腺体分泌，导泻效果极差。抗胆碱药抗胆碱药 抗胆碱药物应用的原则以往都是达阿托抗胆碱药物应用的原则以往都是达阿托品化，传统阿托品化的标准为病人出现颜面品化，传统阿托品化的标准为病人出现颜面潮红、皮肤干燥、口干、瞳孔散大、心率增潮红、皮肤干燥、口干、瞳孔散大、心率增快、体温升高、肺内啰音消失，达到这一阿快、体温升高、肺内啰音消失，达到这一阿托品化标准后还要维持一段时间的阿托品化，托品化标准后还要维持一段时间的阿托品化，以防反跳，这样就造成了时有解毒药物过量以防反跳，这样就造成了时有解毒药物过量甚至中毒的发生，出现烦躁不安、胡言乱语、甚至中毒的发生，出现烦躁不安、胡言乱语、高热、尿潴留，甚至出现肺水肿、抽搐、呼高热、尿潴留，甚至出现肺水肿、抽搐、呼吸衰竭而死亡，有专家统计阿托品中毒发生吸衰竭而死亡，有专家统计阿托品中毒发生率率40-60%，病死率，病死率18.33%。抗胆碱药抗胆碱药 近年来国内外的专家对于阿托品的应用近年来国内外的专家对于阿托品的应用也有了新的认识，有相当量的文献报道了减也有了新的认识，有相当量的文献报道了减少应用阿托品用量治疗有机磷中毒明显提高少应用阿托品用量治疗有机磷中毒明显提高了有机磷农药中毒的治愈率，并提出了新的了有机磷农药中毒的治愈率，并提出了新的阿托品化标准（例如有人提出阿托品化的标阿托品化标准（例如有人提出阿托品化的标准是：口干，瞳孔稍微散大，心率准是：口干，瞳孔稍微散大，心率90-100次次/分，体温分，体温37.2-37.5）。）。抗胆碱药抗胆碱药 研究也表明，约有研究也表明，约有30%的的AOPP患者始终没有瞳患者始终没有瞳孔散大的表现孔散大的表现,对于肺部啰音一般只有重度中毒患对于肺部啰音一般只有重度中毒患者才出现者才出现,对轻度和中度中毒患者没有意义对轻度和中度中毒患者没有意义;而且如而且如使用阿托品量过大使用阿托品量过大,心肌负荷增大心肌负荷增大,或有机磷使心肌或有机磷使心肌损害造成心功能不全时损害造成心功能不全时,患者也可以出现肺部啰音患者也可以出现肺部啰音;同时我们还要排除其他原因引起的出汗、肺水肿，同时我们还要排除其他原因引起的出汗、肺水肿，例如有机磷农药及抗抑郁药混合中毒导致的恶性综例如有机磷农药及抗抑郁药混合中毒导致的恶性综合征，但恶性综合征可有高热、心率快，应用阿托合征，但恶性综合征可有高热、心率快，应用阿托品治疗无效，不难鉴别。品治疗无效，不难鉴别。抗胆碱药抗胆碱药 我们在临床工作中发现传统的治疗方法应用阿托我们在临床工作中发现传统的治疗方法应用阿托品的量大时间长，由于长时间应用阿托品使品的量大时间长，由于长时间应用阿托品使M受体受体长期阻断，反射性地引起乙酰胆碱分泌增多，这样长期阻断，反射性地引起乙酰胆碱分泌增多，这样就造成了乙酰胆碱过量和就造成了乙酰胆碱过量和M受体阻断之间的病理上受体阻断之间的病理上的平衡，平衡建立后我们在阿托品减量时就会发生的平衡，平衡建立后我们在阿托品减量时就会发生病人出汗、瞳孔缩小等类似于病人出汗、瞳孔缩小等类似于AOPP中毒症状，实际中毒症状，实际上这与上这与AOPP无关，但这种现象往往被理解为反跳，无关，但这种现象往往被理解为反跳，而传统的阿托品化实际上就是阿托品过量或阿托品而传统的阿托品化实际上就是阿托品过量或阿托品中毒的临床表现。中毒的临床表现。抗胆碱药抗胆碱药 抗胆碱药物（以阿托品为代表），阻断抗胆碱药物（以阿托品为代表），阻断M受体使积受体使积聚的乙酰胆碱不能和聚的乙酰胆碱不能和M受体结合，消除中毒症状，故受体结合，消除中毒症状，故阿托品在治疗有机磷中毒时仅仅是起到对症作用，应阿托品在治疗有机磷中毒时仅仅是起到对症作用，应用后只要达到症状消失即可，也就是说应用阿托品的用后只要达到症状消失即可，也就是说应用阿托品的指征就是病人症状消失，症状消失后无需常规维持阿指征就是病人症状消失，症状消失后无需常规维持阿托品的应用，停药观察，待出现轻微中毒症状（轻微托品的应用，停药观察，待出现轻微中毒症状（轻微中毒症状的表现为：病人出现头晕、恶心、呕吐及腹中毒症状的表现为：病人出现头晕、恶心、呕吐及腹痛等）后再根据情况应用阿托品。昏迷病人仍以出汗、痛等）后再根据情况应用阿托品。昏迷病人仍以出汗、瞳孔变化等症状综合考虑瞳孔变化等症状综合考虑。抗胆碱药抗胆碱药 传统的治疗方法中解毒药物的应用是按病人的临床传统的治疗方法中解毒药物的应用是按病人的临床表现进行分级（轻、中、重度）决定用量，与临床实际表现进行分级（轻、中、重度）决定用量，与临床实际差距较大，甚至对临床医生造成了误导，因为口服自杀差距较大，甚至对临床医生造成了误导，因为口服自杀的病人服毒后，从无症状到有严重症状有一个过程，若的病人服毒后，从无症状到有严重症状有一个过程，若不处理随着时间的延长可全部演变为重度中毒。因此，不处理随着时间的延长可全部演变为重度中毒。因此，笔者认为笔者认为AOPP患者解毒药物的初始用量不应完全按其患者解毒药物的初始用量不应完全按其表现来决定，只要是口服量大的病人可按重度中毒处理，表现来决定，只要是口服量大的病人可按重度中毒处理，而且我们这样治疗也没发现高热、极度烦躁、瞳孔散大而且我们这样治疗也没发现高热、极度烦躁、瞳孔散大等阿托品过量的情况。但由于一些皮肤及呼吸道吸收中等阿托品过量的情况。但由于一些皮肤及呼吸道吸收中毒的病人一般毒物吸收较少，用量可适当减少。毒的病人一般毒物吸收较少，用量可适当减少。抗胆碱药抗胆碱药 具体阿托品的用法是入院即给予阿托品具体阿托品的用法是入院即给予阿托品5-10mg静推，静推，皮肤接触及口服微量又症状较轻者给阿托品皮肤接触及口服微量又症状较轻者给阿托品1mg，少数，少数极危重病人（出现呼吸衰竭、休克等）给予极危重病人（出现呼吸衰竭、休克等）给予20mg静推，静推，15-30分钟仍有中毒症状者再给予分钟仍有中毒症状者再给予1-5mg，再观察，再观察15-30分分钟后若仍有中毒症状者再按患者病情酌情应用阿托品，钟后若仍有中毒症状者再按患者病情酌情应用阿托品，直至中毒症状消失为止，尽量做到前直至中毒症状消失为止，尽量做到前3次用药达到症状次用药达到症状消失，中毒症状消失后不再继续维持阿托品用药，待消失，中毒症状消失后不再继续维持阿托品用药，待再出现轻度中毒症状。再出现轻度中毒症状。抗胆碱药抗胆碱药 轻度中毒症状的表现为：病人出现头晕、轻度中毒症状的表现为：病人出现头晕、恶心、呕吐及腹痛等（昏迷及自己不能表述恶心、呕吐及腹痛等（昏迷及自己不能表述的病人仍按出汗，心率，瞳孔等综合判断），的病人仍按出汗，心率，瞳孔等综合判断），这些症状出现一般早于出汗、瞳孔缩小及肺这些症状出现一般早于出汗、瞳孔缩小及肺内湿啰音症状。这就保证了阿托品的适量应内湿啰音症状。这就保证了阿托品的适量应用，既不能不足，也不能过量，实际上，在用，既不能不足，也不能过量，实际上，在应用过程中不可能达到完全理想的效果，但应用过程中不可能达到完全理想的效果，但是阿托品稍微不足和稍微过量只要及时纠正是阿托品稍微不足和稍微过量只要及时纠正不可能对病人造成危害。不可能对病人造成危害。抗胆碱药抗胆碱药 实际上，适量应用阿托品更容实际上，适量应用阿托品更容易早期发现消化道内的农药残留，易早期发现消化道内的农药残留，及时清除，而大量应用阿托品后不及时清除，而大量应用阿托品后不但引起阿托品中毒也致使残留农药但引起阿托品中毒也致使残留农药引起的中毒症状被掩盖而没有及时引起的中毒症状被掩盖而没有及时清除残留部分，从而延误病情。清除残留部分，从而延误病情。复能剂复能剂 当今复能剂的应用没有一个明确的指标，当今复能剂的应用没有一个明确的指标，研究表明在急性中毒后早期的研究表明在急性中毒后早期的2h内可视为复能内可视为复能剂应用的剂应用的“黄金黄金”时间时间,而中毒后而中毒后48h再给复能再给复能剂疗效较差或无明显的重活化作用。我们在临剂疗效较差或无明显的重活化作用。我们在临床上还发现短时间内应用大量氯磷定冲击治疗床上还发现短时间内应用大量氯磷定冲击治疗时，部分患者突然出现呼吸衰竭，据推测这可时，部分患者突然出现呼吸衰竭，据推测这可能与短时间内给予较大剂量的复能剂有关能与短时间内给予较大剂量的复能剂有关,比比对抗肌麻痹的作用来的要快对抗肌麻痹的作用来的要快,即可促使呼吸抑即可促使呼吸抑制的发生制的发生,虽尚缺乏动物实验资料验证虽尚缺乏动物实验资料验证,文献已文献已有类似情况的报道。有类似情况的报道。复能剂复能剂 抗胆碱药物和胆碱酯酶复能剂这两类药抗胆碱药物和胆碱酯酶复能剂这两类药物均不能灭活有机磷农药，也就是说有机磷物均不能灭活有机磷农药，也就是说有机磷农药在体内的排泄除少量经呼吸道以原型排农药在体内的排泄除少量经呼吸道以原型排泄外主要是靠自身肝脏的代谢而排出体外的，泄外主要是靠自身肝脏的代谢而排出体外的，况且胆碱酯酶复能剂对各种有机磷杀虫剂中况且胆碱酯酶复能剂对各种有机磷杀虫剂中毒的疗效也不完全相同，所以大剂量长期应毒的疗效也不完全相同，所以大剂量长期应用阿托品弊大于利，应适量应用，只要没有用阿托品弊大于利，应适量应用，只要没有残留一般应用残留一般应用1-2天足矣。天足矣。反反 跳跳 关于反跳大部分原因是我们治疗造成的，而非关于反跳大部分原因是我们治疗造成的，而非应用阿托品不足，下列原因往往被误认为反跳：应用阿托品不足，下列原因往往被误认为反跳：1、严重的解毒药物中毒如阿托品、氯磷定均可直接产严重的解毒药物中毒如阿托品、氯磷定均可直接产生中枢抑制。抢救不及时可导致病人死亡。生中枢抑制。抢救不及时可导致病人死亡。2、长、长期大量应用阿托品会造成心动过速，心力衰竭而死期大量应用阿托品会造成心动过速，心力衰竭而死亡。亡。3、反复洗胃、大量应用利尿剂利尿及病人大、反复洗胃、大量应用利尿剂利尿及病人大量出汗丢失血钾造成电解质紊乱低血钾死亡。量出汗丢失血钾造成电解质紊乱低血钾死亡。4、阿托品、氯磷定大量应用后还可造成周围呼吸衰竭阿托品、氯磷定大量应用后还可造成周围呼吸衰竭死亡，往往被认为中间综合症。死亡，往往被认为中间综合症。5、有机磷农药中、有机磷农药中毒患者即使阿托品应用量足，少数病人也会在特定毒患者即使阿托品应用量足，少数病人也会在特定时间内出现呼吸衰竭和循环衰竭。时间内出现呼吸衰竭和循环衰竭。反反 跳跳 特别是低毒类有机磷如乐果、敌百特别是低毒类有机磷如乐果、敌百虫等本来毒性低，只需几个毫克的阿虫等本来毒性低，只需几个毫克的阿托品托品24小时即可治愈，但被大家应用了小时即可治愈，但被大家应用了过量长时间的阿托品，造成死亡增加，过量长时间的阿托品，造成死亡增加，却被冠以反跳。实际上有机磷中毒患却被冠以反跳。实际上有机磷中毒患者很少发生所谓的反跳，病情危重之者很少发生所谓的反跳，病情危重之前往往有轻微的症状出现。前往往有轻微的症状出现。实验研究实验研究 我院急诊科自我院急诊科自2009年年3月月1日至日至2011年年8月月31日救治的日救治的 AOPP患者患者394例，随即分为两组例，随即分为两组，其中实验组其中实验组202例，男例，男88例，女例，女114例，均为口例，均为口服吸收中毒，其中轻度中毒服吸收中毒，其中轻度中毒42例，中度中毒例，中度中毒36例，重度中毒例，重度中毒124例，按毒物种类包括：低毒例，按毒物种类包括：低毒类类49例例:辛硫磷辛硫磷48例例,马拉硫磷马拉硫磷1例；中毒类例；中毒类4例：例：乐果乐果4例；高毒类例；高毒类138例例:敌敌畏敌敌畏89例，甲胺磷例，甲胺磷46例，氧化乐果例，氧化乐果3例；剧毒类例；剧毒类10例：甲拌磷例：甲拌磷（3911）7例，对硫磷（例，对硫磷（1605）2例，内吸磷例，内吸磷（1059）1例，毒物名称不详例，毒物名称不详1例。例。实验研究实验研究 对照组对照组192例，其中男例，其中男89例，女例，女103例，均例，均为口服吸收中毒，其中轻度中毒为口服吸收中毒，其中轻度中毒40例，中度例，中度中毒中毒52例，重度中毒例，重度中毒100例，按毒物种类包括：例，按毒物种类包括：低毒类低毒类48例例:辛硫磷辛硫磷48例；中毒类例；中毒类6例例:乐果乐果6例例;高毒类高毒类129例：敌敌畏例：敌敌畏68例，甲胺磷例，甲胺磷61例；剧例；剧毒类毒类9例例:甲拌磷（甲拌磷（3911）6例例,对硫磷对硫磷（1605）3例。两组患者的年龄、性别、中毒例。两组患者的年龄、性别、中毒种类与程度及一般情况无统计学差异。种类与程度及一般情况无统计学差异。实验研究实验研究 方法：两组患者除常规治疗外实验组采用方法为：入院即给方法：两组患者除常规治疗外实验组采用方法为：入院即给予阿托品予阿托品5-10mg静推，少数极危重病人（出现呼吸衰竭、休克等）静推，少数极危重病人（出现呼吸衰竭、休克等）给予给予20mg静推，静推，15-30分钟仍有中毒症状者再给予分钟仍有中毒症状者再给予5mg，再观察，再观察15-30分钟后若仍有中毒症状者再按患者病情酌情应用阿托品，直分钟后若仍有中毒症状者再按患者病情酌情应用阿托品，直至中毒症状消失为止，尽量做到前至中毒症状消失为止，尽量做到前3次用药达到症状消失，中毒次用药达到症状消失，中毒症状消失后不再继续维持阿托品用药，待再出现轻度中毒症状或症状消失后不再继续维持阿托品用药，待再出现轻度中毒症状或将要出现中毒症状时再应用阿托品，轻度中毒症状的表现为：病将要出现中毒症状时再应用阿托品，轻度中毒症状的表现为：病人出现头晕、恶心、呕吐及腹痛等（昏迷及自己不能表述的病人人出现头晕、恶心、呕吐及腹痛等（昏迷及自己不能表述的病人仍按出汗，心率，瞳孔等综合判断），这些症状出现一般早于出仍按出汗，心率，瞳孔等综合判断），这些症状出现一般早于出汗、瞳孔缩小及肺内湿啰音症状；氯磷定按每次汗、瞳孔缩小及肺内湿啰音症状；氯磷定按每次1g 一日两次肌一日两次肌肉注射，只要不再应用阿托品就不再应用氯磷定。肉注射，只要不再应用阿托品就不再应用氯磷定。实验研究实验研究 对照组应用传统的治疗方法，按重度中毒首次阿托对照组应用传统的治疗方法，按重度中毒首次阿托品品10-20mg静脉注射，中度中毒首次阿托品静脉注射，中度中毒首次阿托品5-10mg，轻，轻度中毒阿托品度中毒阿托品2-4mg2，用药达到传统的阿托品化标准，用药达到传统的阿托品化标准后继续维持一段时间的阿托品化，然后逐渐减少阿托品后继续维持一段时间的阿托品化，然后逐渐减少阿托品的用量，维持量一般先从重度中毒阿托品的用量，维持量一般先从重度中毒阿托品3-5mg，中度，中度中毒中毒1-2mg，轻度中毒酌情应用，每，轻度中毒酌情应用，每15-30分钟静脉注射分钟静脉注射一次开始，逐渐减量，直至停药，传统的阿托品化（即一次开始，逐渐减量，直至停药，传统的阿托品化（即病人出现颜面潮红、皮肤干燥、口干、瞳孔散大、心率病人出现颜面潮红、皮肤干燥、口干、瞳孔散大、心率增快、体温升高、肺内啰音消失）指导阿托品使用。氯增快、体温升高、肺内啰音消失）指导阿托品使用。氯磷定按重度中毒每日磷定按重度中毒每日2-3g分次肌肉注射，中度中毒每次分次肌肉注射，中度中毒每次0.5g bid肌注，轻度中毒每次肌注，轻度中毒每次0.5g肌注，一般应用肌注，一般应用3-4天。天。实验研究实验研究 观察指标：收集两组阿托品、氯磷定应用时间、总观察指标：收集两组阿托品、氯磷定应用时间、总剂量及高热、烦躁、尿潴留、呼吸衰竭发生例数、死亡剂量及高热、烦躁、尿潴留、呼吸衰竭发生例数、死亡率、治愈率及血胆碱酯酶活力等资料。率、治愈率及血胆碱酯酶活力等资料。统计学分析：采用统计学分析：采用SPSS11.0统计软件进行数据分析，统计软件进行数据分析，计数资料采用计数资料采用2检验进行分析，计量资料采用两独立样检验进行分析，计量资料采用两独立样本本t检验。检验。两组中胆碱酯酶活力（奥林巴斯两组中胆碱酯酶活力（奥林巴斯400全自动生化分全自动生化分析仪，英国朗道试纸，速率法测定，正常范围析仪，英国朗道试纸，速率法测定，正常范围 5000-12000U/L）。）。表表1两两组组低、中、高毒低、中、高毒类类AOPP阿托品、阿托品、氯氯磷定磷定应应用用时间时间、总总用量及住院天数比用量及住院天数比较较组别组别例数例数氯氯磷定磷定应应用用时时间间(h)(h)氯氯磷定磷定应应用用总总量量(g)(g)阿托品阿托品应应用用时间时间（h h）阿托品用阿托品用总总量（量（mgmg）住院天数住院天数对对照照组组183183 76.199.5476.199.546.501.086.501.08 108.2623.75108.2623.75 152.4837.73152.4837.738.442.228.442.22实验实验组组190190 16.708.8016.708.802.080.712.080.71 20.8412.9720.8412.97 22.9510.6122.9510.613.321.753.321.75t t值值62.7262.7247.0947.0944.5144.5145.7045.705.695.69p p值值0.0010.0010.0010.0010.0010.0010.0010.0010.0010.001注：与注：与对对照照组组相比，相比，P值值均均0.01,表表2.两两组组中中剧剧毒毒类类AOPP阿托品、阿托品、氯氯磷定磷定应应用用时间时间及及总总用量比用量比较较组别组别阿托品阿托品应应用用时时间间（h）阿托品阿托品总总用用量量（g）氯氯磷定磷定应应用用时间时间（h）氯氯磷定磷定总总用用量量（g）住院天住院天数数（d）对对照照组组158.7836.8936.89212.4430.212.4430.444498.445.175.17 8.331.008.331.0011.3311.331.661.66观观察察组组106.352.4106.352.485.7029.85.7029.595945.326.45.326.14144.001.414.001.417.207.202.622.62t值值2.4969.1965.9797.6264.06P值值0.0230.0010.0010.0010.001表表2 2 两两组组尿潴留，呼吸衰竭，尿潴留，呼吸衰竭，烦烦躁不安等不良反躁不安等不良反应应及死亡率比及死亡率比较较并并发发症症对照组对照组192例例 实验组实验组202例例 p p值值尿潴留尿潴留158（82.29%）14（6.93%）0.00010.0001发热发热135（70.31%）4（1.98%）0.00010.0001烦躁不安烦躁不安180（93.75%）8（3.96%）0.00010.0001呼吸衰竭呼吸衰竭21（10.93%）14（6.93）0.050.05死亡人数死亡人数13（6.77%）3（1.49）0.050.05反跳反跳11（5.73%）0 00.050.05注：注：实验组实验组中患者尿潴留、中患者尿潴留、发热发热和和烦烦躁不安等不良反躁不安等不良反应应的的发发生率与生率与对对照照组组相比相比P0.01表表3 3两两组组中胆碱中胆碱酯酯酶酶活力的比活力的比较较组组 别别例例 数数入院入院时时胆碱胆碱酯酯酶酶活力活力（U/LU/L）2424小小时时后胆碱后胆碱酯酯酶酶活力活力（U/LU/L）对对照照组组192192493.30480.80493.30480.801389.00842.601389.00842.60实验实验组组202202505.70394.16505.70394.161269.90910.701269.90910.70t t值值0.2810.2811.3451.345p p值值0.7790.7790.1790.179注：注：24小小时时后胆碱后胆碱酯酯酶酶活力与活力与对对照照组组相比相比P0.01表表4 4两两组组中阿托品中阿托品应应用用时间时间的比的比较统计较统计时间时间对照组对照组192例例 实验组实验组202例例 p p值值24h以内以内0 0（0%0%）167167（82.67%82.67%）0.00010.000124-48h0 0（0%0%）2323（11.38%11.38%）0.00010.000148-72h1010（5.21%5.21%）1 1（0.50%0.50%）0.00010.000172h-96h49（25.52%25.52%）5（2.48%2.48%）0.00010.000196h以上以上133（69.27%69.27%）6（2.97%2.97%）0.00010.0001说明说明n n我们这一新治疗方法的原则就是：应用解我们这一新治疗方法的原则就是：应用解毒药物要适量，即不过量，也不能用量不毒药物要适量，即不过量，也不能用量不足，但是在临床应用中，不可能完全达到足，但是在临床应用中，不可能完全达到理论上的效果，阿托品稍微过量和稍微不理论上的效果，阿托品稍微过量和稍微不足只要密切观察，及时纠正，都不会造成足只要密切观察，及时纠正，都不会造成严重后果。基于此观念我们总结出了应用严重后果。基于此观念我们总结出了应用阿托品的指征，这一方法比传统治疗更合阿托品的指征，这一方法比传统治疗更合理，更安全，因此新的治疗方案是一个可理，更安全，因此新的治疗方案是一个可以广泛推广应用的治疗方案。以广泛推广应用的治疗方案。近年来的研究近年来的研究n n近年来的研究多注重寻找新的解毒药物，近年来的研究多注重寻找新的解毒药物，据我们应用的结果发现，目前抗胆碱药还据我们应用的结果发现，目前抗胆碱药还没有那一种解毒药物比阿托品更好，疗效没有那一种解毒药物比阿托品更好，疗效好，作用快，半衰期短，好掌握。好，作用快，半衰期短，好掌握。n n对于胆碱酯酶复能剂疗效更差，近年来有对于胆碱酯酶复能剂疗效更差，近年来有被夸大的情况。被夸大的情况。特别说明特别说明n n有机磷农药中毒个体差异极大，特别是超有机磷农药中毒个体差异极大，特别是超敏型患者，哪怕是口服很少量的农药，甚敏型患者，哪怕是口服很少量的农药，甚至是低毒药物也可能引起严重后果，目前至是低毒药物也可能引起严重后果，目前呼吸衰竭由于有了呼吸机，其死亡大大减呼吸衰竭由于有了呼吸机，其死亡大大减少，但是循环衰竭的治疗相当困难，特别少，但是循环衰竭的治疗相当困难，特别是引起的难治性休克死亡率较高，即使抢是引起的难治性休克死亡率较高，即使抢救成功大部分可能残疾，但这部分病人即救成功大部分可能残疾，但这部分病人即使应用大量的阿托品也不能避免，应注意。使应用大量的阿托品也不能避免，应注意。总总 结结n n有机磷中毒应用抗胆碱药物的指征是病人有机磷中毒应用抗胆碱药物的指征是病人中毒症状消失，症状消失后无需常规维持中毒症状消失，症状消失后无需常规维持抗胆碱药的应用，再出现轻微中毒症状后抗胆碱药的应用，再出现轻微中毒症状后再适量应用，复能剂不可过量长时间应用，再适量应用，复能剂不可过量长时间应用，只要消化道清除彻底除剧毒类有机磷杀虫只要消化道清除彻底除剧毒类有机磷杀虫剂外，一般剂外，一般24小时左右体内毒物代谢完毕，小时左右体内毒物代谢完毕，即便残有微量也不会引起不良反应，所以即便残有微量也不会引起不良反应，所以抗胆碱药和复能剂一般应用抗胆碱药和复能剂一般应用24小时左右。小时左右。超敏型超敏型AOPPn n在临床工作中，常见到一些对有机磷非常在临床工作中，常见到一些对有机磷非常敏感的患者，出现休克、呼吸衰竭，甚至敏感的患者，出现休克、呼吸衰竭，甚至呼吸停止，多发于呼吸停止，多发于30分钟左右，有的患者在分钟左右，有的患者在服毒后服毒后10分钟之内就死亡，这部分患者的病分钟之内就死亡，这部分患者的病情即使口服少量的有机磷农药也会出现上情即使口服少量的有机磷农药也会出现上述情况，只要抢救及时大多能挽救生命，述情况，只要抢救及时大多能挽救生命，但相当一部分患者出现残疾，特别是迟发但相当一部分患者出现残疾，特别是迟发性神经病发病较多。性神经病发病较多。超敏型超敏型AOPP机理机理n n过敏性休克是接触毒物后发病的主要机理，由于过敏性休克是接触毒物后发病的主要机理，由于过敏性休克是接触毒物后发病的主要机理，由于过敏性休克是接触毒物后发病的主要机理，由于过敏导致毛细血管通透性增加，出现全身各器管过敏导致毛细血管通透性增加，出现全身各器管过敏导致毛细血管通透性增加，出现全身各器管过敏导致毛细血管通透性增加，出现全身各器管的水肿，尤其循环系统影响最大，出现体液的重的水肿，尤其循环系统影响最大，出现体液的重的水肿，尤其循环系统影响最大，出现体液的重的水肿，尤其循环系统影响最大，出现体液的重新分布，血容量不足，导致循环衰竭，休克。由新分布，血容量不足，导致循环衰竭，休克。由新分布，血容量不足，导致循环衰竭，休克。由新分布，血容量不足，导致循环衰竭，休克。由于通透性增加，病人可出现黏膜水肿，表现为球于通透性增加，病人可出现黏膜水肿，表现为球于通透性增加，病人可出现黏膜水肿，表现为球于通透性增加，病人可出现黏膜水肿，表现为球结膜的水肿。通过免疫机制在短时间内发生一种结膜的水肿。通过免疫机制在短时间内发生一种结膜的水肿。通过免疫机制在短时间内发生一种结膜的水肿。通过免疫机制在短时间内发生一种强烈的多脏器功能不全症群，不及时处理危及生强烈的多脏器功能不全症群，不及时处理危及生强烈的多脏器功能不全症群，不及时处理危及生强烈的多脏器功能不全症群，不及时处理危及生命。另外由于有机磷毒物吸收后引起血管内皮细命。另外由于有机磷毒物吸收后引起血管内皮细命。另外由于有机磷毒物吸收后引起血管内皮细命。另外由于有机磷毒物吸收后引起血管内皮细胞损伤，血管通透性增加，引起急性渗漏综合征胞损伤，血管通透性增加，引起急性渗漏综合征胞损伤，血管通透性增加，引起急性渗漏综合征胞损伤，血管通透性增加，引起急性渗漏综合征也是发病机理之一，常表现为休克及水肿的出现。也是发病机理之一，常表现为休克及水肿的出现。也是发病机理之一，常表现为休克及水肿的出现。也是发病机理之一，常表现为休克及水肿的出现。临床表现临床表现n n大多见于口服中毒患者，短时间内发病，大多见于口服中毒患者，短时间内发病，血压急剧下降到血压急剧下降到80/50mmHg以下，并且用以下，并且用一般的升压药物难以纠正，病人可出现意一般的升压药物难以纠正，病人可出现意识障碍，轻则朦胧，重者昏迷，球结膜严识障碍，轻则朦胧，重者昏迷，球结膜严重水肿，呼吸衰竭，高血糖等表现。重水肿，呼吸衰竭，高血糖等表现。实验室检查实验室检查n n早期血浆蛋白正常，后期下降。可引起电期血浆蛋白正常，后期下降。可引起电解质紊乱及酸中毒，多脏器功能不全者可解质紊乱及酸中毒，多脏器功能不全者可见脏器损害的情况，转氨酶高，肌酐高，见脏器损害的情况，转氨酶高，肌酐高，心肌酶增高，血小板下降，血糖高等表现。心肌酶增高，血小板下降，血糖高等表现。治治 疗疗n n1、其一般的处理与普通的有机磷农药中毒、其一般的处理与普通的有机磷农药中毒相同，给充分的毒物清洗，阻断毒物的再相同，给充分的毒物清洗，阻断毒物的再吸收，应用抗胆碱药和胆碱酯酶复能剂解吸收，应用抗胆碱药和胆碱酯酶复能剂解毒。毒。n n2、纠正休克是治疗的关键，但病人的休克、纠正休克是治疗的关键，但病人的休克有的是顽固性的，一般的升压药物及补充有的是顽固性的，一般的升压药物及补充血容量治疗效果不佳血容量治疗效果不佳，大剂量糖皮质激素，大剂量糖皮质激素可应用。可应用。n n3、早期机械通气非常重要。、早期机械通气非常重要。典型病例典型病例 一一 患者牛某、男患者牛某、男 、40岁，口服岁，口服DDV后后 大汗、口吐白沫、昏大汗、口吐白沫、昏迷迷2小时入院，入院后立即肌小时入院，入院后立即肌注氯磷定注氯磷定1g，静脉推注阿托品，静脉推注阿托品10mg，洗胃时病人呼吸停止，洗胃时病人呼吸停止，立即插管人工呼吸，洗出乳白立即插管人工呼吸，洗出乳白 色胃液，色胃液，20分钟后病人仍有出汗、瞳孔缩小，分钟后病人仍有出汗、瞳孔缩小，再给阿托品再给阿托品10mg静推，又静推，又30分钟后仍有出汗分钟后仍有出汗，阿托品5mg静推。不久病人皮肤干、瞳孔正常 典型病例典型病例 一一 2小时后病人呼吸有力，停止人工呼吸，但一小时后病人呼吸有力，停止人工呼吸，但一度出现低血压，最低度出现低血压，最低75/50mmHg，补充胶体、补，补充胶体、补液后血压恢复正常，液后血压恢复正常，11小时后病人清醒，清醒小时后病人清醒，清醒2小时小时后病人自行拔出气管导管，入院后病人自行拔出气管导管，入院17小时后病人出现小时后病人出现上腹痛，阿托品上腹痛，阿托品1mg静推后症状消失，观察静推后症状消失，观察3天后出天后出院。入院时院。入院时che小于小于200U/L，次日，次日835U/L，第三日，第三日2004U/L，总共应用阿托品，总共应用阿托品26mg，17小时，氯磷定小时，氯磷定1g，成功治愈。最后确定服，成功治愈。最后确定服DDV400ml。典型病例典型病例 二二 张某某，女，张某某，女，58岁，农民，因生气自服敌敌畏约岁，农民，因生气自服敌敌畏约50ml后大汗、恶心后大汗、恶心1小时入院。入院查体：小时入院。入院查体：T 35.5，P 62 次次/分，分，R 17次次/分，分，BP 100/70mmHg,神志神志清，皮肤潮湿，瞳孔等大等圆，直径约清，皮肤潮湿，瞳孔等大等圆，直径约1mm大小，大小，光反应迟钝，口中可闻及农药气味，双肺呼吸音粗，光反应迟钝，口中可闻及农药气味，双肺呼吸音粗，心音有力，心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，心音有力，心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，腹软，肝脾未及，病理征未引出。入院检查：血腹软，肝脾未及，病理征未引出。入院检查：血CHE 382 U/L。入院诊断：急性有机磷农药中毒。入院诊断：急性有机磷农药中毒。典型病例典型病例 二二 入院后立即洗胃，阿托品入院后立即洗胃，阿托品10mg静脉注射，氯磷静脉注射，氯磷