镇痛药 (2)精品文稿.ppt

镇痛药第1页，本讲稿共39页教学目标教学目标1.掌握吗啡、哌替啶的药理作用、临掌握吗啡、哌替啶的药理作用、临床应用、不良反应和禁忌症。床应用、不良反应和禁忌症。2.熟悉镇痛新的作用特点。熟悉镇痛新的作用特点。3.了解可待因、芬太尼、美沙酮、罗通了解可待因、芬太尼、美沙酮、罗通定、纳洛酮的作用特点。定、纳洛酮的作用特点。第2页，本讲稿共39页w疼痛是一种因组织损伤或潜在的组织损伤而疼痛是一种因组织损伤或潜在的组织损伤而产生的痛苦感觉，常伴有不愉快的情绪甚或产生的痛苦感觉，常伴有不愉快的情绪甚或心血管和呼吸方面的变化。心血管和呼吸方面的变化。w既是机体的一种保护性机制，提醒机体避开既是机体的一种保护性机制，提醒机体避开伤害，也是临床许多疾病的常见症状。伤害，也是临床许多疾病的常见症状。w剧烈疼痛不仅给患者带来痛苦和紧张不安等剧烈疼痛不仅给患者带来痛苦和紧张不安等情绪反应，还可引起机体生理功能紊乱，甚情绪反应，还可引起机体生理功能紊乱，甚至诱发休克。至诱发休克。w控制疼痛是临床药物治疗的主要目的之一。控制疼痛是临床药物治疗的主要目的之一。第3页，本讲稿共39页v镇痛药镇痛药：主要作用于：主要作用于CNSCNS，在意识清醒的情，在意识清醒的情况下能选择性地消除或缓解疼痛而不影响其况下能选择性地消除或缓解疼痛而不影响其他感觉的药物。他感觉的药物。v分类：分类：阿片生物碱类阿片生物碱类镇痛药镇痛药人工合成镇痛药人工合成镇痛药作用于作用于CNSCNS的药的药物物具有镇痛、解热、抗炎作用的具有镇痛、解热、抗炎作用的药物药物第4页，本讲稿共39页使用镇痛药的注意事项使用镇痛药的注意事项:1.诊断明确的急性剧痛早用诊断明确的急性剧痛早用2.诊断不明确不能盲用诊断不明确不能盲用3.属属麻醉药品麻醉药品防滥用防滥用第5页，本讲稿共39页镇痛药分类：镇痛药分类：阿片生物碱类镇痛药：吗啡、可阿片生物碱类镇痛药：吗啡、可待因。待因。人工合成镇痛药：哌替啶、美沙人工合成镇痛药：哌替啶、美沙酮、曲马朵、镇痛新、芬太尼、酮、曲马朵、镇痛新、芬太尼、布桂嗪、罗痛定。布桂嗪、罗痛定。第6页，本讲稿共39页第一节第一节阿片生物碱类阿片生物碱类【来源来源】阿片（阿片（opium)是是罂粟罂粟未成熟蒴果浆汁未成熟蒴果浆汁的干燥物，含有的干燥物，含有20多种生物碱，其中包多种生物碱，其中包括括吗啡、可待因和罂粟碱。吗啡、可待因和罂粟碱。第7页，本讲稿共39页【阿片受体分布阿片受体分布】丘脑内侧、脑室及导水管周围灰质密度较丘脑内侧、脑室及导水管周围灰质密度较 高高-这些结构与痛觉的感受和整合有关。这些结构与痛觉的感受和整合有关。边缘系统及蓝斑核密度最高边缘系统及蓝斑核密度最高-与情绪、精与情绪、精 神活动有关。神活动有关。中脑盖前核中脑盖前核与缩瞳有关。与缩瞳有关。延脑的孤束核延脑的孤束核与镇咳、呼吸抑制、中枢交感张力降与镇咳、呼吸抑制、中枢交感张力降低有关。低有关。脑干极后区脑干极后区与恶心呕吐有关。与恶心呕吐有关。迷走神经背核、肠肌迷走神经背核、肠肌也有阿片受体存在。也有阿片受体存在。第8页，本讲稿共39页吗啡吗啡（Morphine）【体内过程体内过程】吸收吸收：吗啡口服后胃肠道吸收快，首关消除吗啡口服后胃肠道吸收快，首关消除明显，肌内注射吸收好。明显，肌内注射吸收好。分布：分布：脂溶性较低，脂溶性较低，仅有少量通过血脑屏障，仅有少量通过血脑屏障，但足以发挥中枢性药理作用，亦可通过胎盘但足以发挥中枢性药理作用，亦可通过胎盘屏障。屏障。代谢代谢：吗啡在肝内代谢，代谢产物吗啡吗啡在肝内代谢，代谢产物吗啡-6-葡葡萄糖苷酸具有药理活性。萄糖苷酸具有药理活性。排泄排泄：大部分肾排泄，少量乳汁和胆汁大部分肾排泄，少量乳汁和胆汁 (孕孕妇、哺乳期妇女禁用）。妇、哺乳期妇女禁用）。第9页，本讲稿共39页【作用】作用】中枢神经系统中枢神经系统(1)镇痛，镇静，欣快作用：镇痛，镇静，欣快作用：镇痛机理：镇痛机理：激动脊髓胶质区，丘脑内激动脊髓胶质区，丘脑内侧，脑室及导水管周围灰质的阿片受体。侧，脑室及导水管周围灰质的阿片受体。第10页，本讲稿共39页刺激使神经末梢释放刺激使神经末梢释放P P物质，该递质与接受神经元上的受体结物质，该递质与接受神经元上的受体结合，含脑啡肽的神经元释放脑啡肽，后者与阿片受体结合，合，含脑啡肽的神经元释放脑啡肽，后者与阿片受体结合，减少感觉神经末梢释放减少感觉神经末梢释放P P物质，从而防止痛觉冲动传入脑内。物质，从而防止痛觉冲动传入脑内。E E：脑啡：脑啡肽；肽；SPSP：P P物质物质第11页，本讲稿共39页镇痛特点：镇痛特点：皮下注射皮下注射5-10mg，即可明显减轻或消除疼痛强大，即可明显减轻或消除疼痛强大而持久：较度冷丁强而持久：较度冷丁强810倍，作用持续倍，作用持续4-5小时。小时。有明显的镇静作用，改善疼痛所引起的焦虑、紧张、有明显的镇静作用，改善疼痛所引起的焦虑、紧张、恐惧等情绪反应。恐惧等情绪反应。多次用药产生欣快感。多次用药产生欣快感。第12页，本讲稿共39页(2)抑制呼吸：抑制呼吸：治疗量发生治疗量发生降低呼吸中枢对降低呼吸中枢对CO2的敏感性，呼吸频的敏感性，呼吸频率减慢，潮气量降低，通气量减少。率减慢，潮气量降低，通气量减少。急性中毒：呼吸频率可降至急性中毒：呼吸频率可降至34次次/分可分可用纳洛酮拮抗。用纳洛酮拮抗。呼吸抑制是吗啡急性中毒致死的主要原呼吸抑制是吗啡急性中毒致死的主要原因。因。第13页，本讲稿共39页（3）镇咳）镇咳:直接抑制咳嗽中枢（激动孤束核的阿直接抑制咳嗽中枢（激动孤束核的阿片受体片受体），使咳嗽反射减轻或消失，从而），使咳嗽反射减轻或消失，从而产生镇咳作用，镇咳作用强大。产生镇咳作用，镇咳作用强大。（4）其他：）其他：缩瞳：兴奋动眼神经（激动中脑盖前缩瞳：兴奋动眼神经（激动中脑盖前核的阿片受体）核的阿片受体）针尖样瞳孔为吗啡中针尖样瞳孔为吗啡中毒特征。毒特征。恶心、呕吐：兴奋延脑催吐化学感受恶心、呕吐：兴奋延脑催吐化学感受区。区。第14页，本讲稿共39页2心血管系统心血管系统体位性低血压：体位性低血压：抑制心血管运动中枢，交感张力降低抑制心血管运动中枢，交感张力降低促进组胺释放扩张血管，外周阻力促进组胺释放扩张血管，外周阻力抑制呼吸抑制呼吸CO2积蓄积蓄血管扩张血管扩张脑血管扩张，颅压增加：脑血管扩张，颅压增加：抑制呼吸，抑制呼吸，CO2积蓄，颅脑损伤，颅内压高者禁用。积蓄，颅脑损伤，颅内压高者禁用。第15页，本讲稿共39页3内脏平滑肌内脏平滑肌胃肠道平滑肌：胃肠道平滑肌：止泻，甚至便秘止泻，甚至便秘a.延缓肠内容物通过延缓肠内容物通过b.中枢抑制作用，便意迟钝中枢抑制作用，便意迟钝.c.抑制胆汁、胰液和肠液的分泌。抑制胆汁、胰液和肠液的分泌。胆道平滑肌：胆道平滑肌：兴奋兴奋Oddi括约肌括约肌,使胆使胆道和胆囊内压增加道和胆囊内压增加,引起胆绞痛引起胆绞痛,可用可用阿托品缓解。阿托品缓解。第16页，本讲稿共39页w(3)大剂量时收缩支气管平滑肌，故支大剂量时收缩支气管平滑肌，故支气管哮喘患者及肺功能不全者禁用。气管哮喘患者及肺功能不全者禁用。w(4)提高输尿管平滑肌和膀胱括约肌张提高输尿管平滑肌和膀胱括约肌张力，致排尿困难，尿潴留。力，致排尿困难，尿潴留。w(5)增强子宫平滑肌张力，对抗催产素增强子宫平滑肌张力，对抗催产素对子宫的收缩作用，对子宫的收缩作用，延长产程，产妇延长产程，产妇禁用。禁用。4.其他其他对体液免疫和细胞免疫均有抑制作用。对体液免疫和细胞免疫均有抑制作用。第17页，本讲稿共39页【临床应用临床应用】1镇痛镇痛用于各种原因的疼痛，特别是对其他镇用于各种原因的疼痛，特别是对其他镇痛药无效的急性锐痛（术后、严重创伤、痛药无效的急性锐痛（术后、严重创伤、烧伤、恶性肿瘤晚期）。烧伤、恶性肿瘤晚期）。胆绞痛和肾绞痛需加用胆绞痛和肾绞痛需加用M受体阻断药如受体阻断药如阿托品。阿托品。心肌梗死性心前区剧痛（血压正常者）心肌梗死性心前区剧痛（血压正常者）有效。有效。第18页，本讲稿共39页癌痛镇痛三阶梯疗法癌痛镇痛三阶梯疗法 WHOWHO提提出出20002000年年达达到到在在全全世世界界范范围围内内“使使癌癌症症病病人人不不痛痛”的的目目标标，我我国国19911991年年下下达达了了关关于于我我国国开开展展“癌癌症症病病人人三三级级止止痛痛阶阶梯梯治治疗疗”工作的指示。工作的指示。癌癌痛痛治治疗疗三三阶阶梯梯方方法法就就是是对对癌癌痛痛的的性性质质和和原原因因作作出出正正确确的的评评估后，根据癌症病人疼痛程度和原因适当选择相应的镇痛药。估后，根据癌症病人疼痛程度和原因适当选择相应的镇痛药。轻度疼痛轻度疼痛 解热镇痛抗炎药（阿司匹林、布洛芬、消炎痛栓剂等）解热镇痛抗炎药（阿司匹林、布洛芬、消炎痛栓剂等）中度疼痛中度疼痛 弱阿片类（可待因、曲马朵等）弱阿片类（可待因、曲马朵等）重度疼痛重度疼痛 强阿片类（吗啡、二氢埃托啡、度冷丁等）强阿片类（吗啡、二氢埃托啡、度冷丁等）第19页，本讲稿共39页2.心源性哮喘：心源性哮喘：急性左心衰竭急性左心衰竭引起肺水肿，导引起肺水肿，导致呼吸困难。需强心、利尿、扩血管等综合致呼吸困难。需强心、利尿、扩血管等综合治疗。治疗。机理：机理：镇静和欣快，减轻病人的烦躁和恐惧。镇静和欣快，减轻病人的烦躁和恐惧。抑制中枢对抑制中枢对CO2敏感性，呼吸由浅快变敏感性，呼吸由浅快变深慢。深慢。扩血管，减少回心血量，减轻心脏负荷扩血管，减少回心血量，减轻心脏负荷.第20页，本讲稿共39页w对心源性哮喘伴休克昏迷和严重肺功能不全对心源性哮喘伴休克昏迷和严重肺功能不全者禁用；者禁用；w支气管哮喘禁用。支气管哮喘禁用。3.止泻：止泻：用于消耗性腹泻。常用含吗啡的阿片用于消耗性腹泻。常用含吗啡的阿片酊或复方樟脑酊。酊或复方樟脑酊。第21页，本讲稿共39页【不良反应不良反应】1副作用：副作用：恶心、呕吐、便秘、呼吸抑制、恶心、呕吐、便秘、呼吸抑制、尿少、排尿困难、胆绞痛、直立性低血压尿少、排尿困难、胆绞痛、直立性低血压等等2.耐受性和成瘾性：耐受性和成瘾性：一旦停药后出现戒断一旦停药后出现戒断症状症状，如兴奋、失眠、流泪、流涕、出汗、如兴奋、失眠、流泪、流涕、出汗、震颤、呕吐、腹泻、甚至虚脱、意识丧失震颤、呕吐、腹泻、甚至虚脱、意识丧失等，造成很大痛苦等，造成很大痛苦第22页，本讲稿共39页3急性中毒：急性中毒：原因：原因：用量过大。用量过大。表现：表现：昏迷、针尖样瞳孔、呼吸抑制、昏迷、针尖样瞳孔、呼吸抑制、血压下降、紫绀、少尿、体温下降，甚至血压下降、紫绀、少尿、体温下降，甚至呼吸麻痹呼吸麻痹。抢救：抢救：人工呼吸，给氧、静脉注射阿片人工呼吸，给氧、静脉注射阿片受体阻断药纳洛酮受体阻断药纳洛酮第23页，本讲稿共39页【禁忌症禁忌症】禁用于分娩止痛和哺乳妇女止痛，支气禁用于分娩止痛和哺乳妇女止痛，支气管哮喘及慢阻肺患者，颅高压患者。管哮喘及慢阻肺患者，颅高压患者。第24页，本讲稿共39页【小结小结】“三镇缩瞳抑呼吸，便秘潴尿缩气管，三镇缩瞳抑呼吸，便秘潴尿缩气管，一降二升抑免疫，一降二升抑免疫，镇痛止泻治心喘，镇痛止泻治心喘，成瘾中毒禁忌症，成瘾中毒禁忌症，注意时时监护它注意时时监护它”第25页，本讲稿共39页可待因（可待因（Codeine,Codeine,甲基吗啡）甲基吗啡）【特点特点】1镇痛为吗啡的镇痛为吗啡的1/10，镇咳为吗啡的镇咳为吗啡的1/4，无明显镇静作用，依赖性、欣，无明显镇静作用，依赖性、欣快感较吗啡弱。快感较吗啡弱。2中枢性镇咳（无痰干咳、剧烈频繁的咳嗽）和中度疼中枢性镇咳（无痰干咳、剧烈频繁的咳嗽）和中度疼痛镇痛痛镇痛第26页，本讲稿共39页第二节第二节人工合成镇痛药人工合成镇痛药哌替啶（度冷丁哌替啶（度冷丁,Dolantin）【特点特点】w1.镇痛作用为吗啡的镇痛作用为吗啡的1/10，欣快感小，欣快感小w2.镇痛同时镇静，但作用时间较短镇痛同时镇静，但作用时间较短w3.呼吸抑制与吗啡同呼吸抑制与吗啡同w4.没有镇咳作用没有镇咳作用w5.对平滑肌作用弱对平滑肌作用弱,不对抗缩宫素兴奋子宫不对抗缩宫素兴奋子宫的作用的作用w6.心血管心血管:直立低直立低BP,颅内压增高颅内压增高.第27页，本讲稿共39页 临床应用：临床应用：镇镇痛痛。替替代代吗吗啡啡用用于于各各种种剧剧痛痛（创创伤伤、术术后后、癌癌症症）、绞绞痛痛（与与解解痉痉药药合合用用）、分分娩娩痛痛（产产前前不用）不用）心源性哮喘和肺水肿心源性哮喘和肺水肿麻醉前给药：镇静、诱导麻醉麻醉前给药：镇静、诱导麻醉人工冬眠（与氯丙嗪、异丙嗪合用）人工冬眠（与氯丙嗪、异丙嗪合用）第28页，本讲稿共39页【不良反应与禁忌症不良反应与禁忌症】治疗量出现恶心、呕吐、口干、眩晕、出汗、治疗量出现恶心、呕吐、口干、眩晕、出汗、心动过速、直立性低血压心动过速、直立性低血压较大剂量抑制呼吸较大剂量抑制呼吸长期应用以产生耐受性和依赖性长期应用以产生耐受性和依赖性急性中毒出现呼吸抑制、腱反射亢进、肌肉痉急性中毒出现呼吸抑制、腱反射亢进、肌肉痉挛、惊厥、昏迷等挛、惊厥、昏迷等禁忌症同吗啡禁忌症同吗啡第29页，本讲稿共39页芬太尼及同系物芬太尼及同系物【特点特点】1镇痛作用强，快，短，用于各种剧痛，还可用于镇痛作用强，快，短，用于各种剧痛，还可用于麻醉辅助用药和静脉复合麻醉。麻醉辅助用药和静脉复合麻醉。2成瘾性小，呼吸抑制较轻。大剂量可引起肌肉强成瘾性小，呼吸抑制较轻。大剂量可引起肌肉强直，可用纳洛酮对抗。直，可用纳洛酮对抗。第31页，本讲稿共39页美沙酮（美沙酮（methadone）【特点特点】1镇痛、镇咳、呼吸抑制、胃肠和胆道镇痛、镇咳、呼吸抑制、胃肠和胆道压力影响与吗啡相似。压力影响与吗啡相似。2，欣快症状弱于吗啡，成瘾性产生较慢，欣快症状弱于吗啡，成瘾性产生较慢，程度较轻。程度较轻。3临床用于各种剧痛，及吗啡和海洛因临床用于各种剧痛，及吗啡和海洛因的的脱毒治疗脱毒治疗。第32页，本讲稿共39页曲马朵（曲马朵（tramadol）【特点特点】1镇痛作用比吗啡弱而久，但不产生欣镇痛作用比吗啡弱而久，但不产生欣快感，治疗量不抑制呼吸，也不影响心血快感，治疗量不抑制呼吸，也不影响心血管功能，适用中度以上急、慢性疼痛。管功能，适用中度以上急、慢性疼痛。2耐受性及成瘾性轻。耐受性及成瘾性轻。第33页，本讲稿共39页布桂嗪（布桂嗪（bucinnazine,强痛定）强痛定）【特点特点】速效镇痛药，但作用为吗啡的速效镇痛药，但作用为吗啡的13，呼吸抑制等不良反应轻。呼吸抑制等不良反应轻。第34页，本讲稿共39页喷他佐辛喷他佐辛(pentazocine,镇痛新镇痛新)【特点特点】1镇痛作用较度冷丁强比吗啡弱，起效快，镇痛作用较度冷丁强比吗啡弱，起效快，维持久，适用各种慢性钝痛。维持久，适用各种慢性钝痛。2呼吸抑制不明显，成瘾性极小。不易产呼吸抑制不明显，成瘾性极小。不易产生依赖性，已列入非麻醉药品管理范畴。生依赖性，已列入非麻醉药品管理范畴。第35页，本讲稿共39页罗通定罗通定(rotundine，颅痛定颅痛定）【特点特点】1口服吸收好口服吸收好2镇痛作用介于度冷丁和解热镇痛药之镇痛作用介于度冷丁和解热镇痛药之间，治疗慢性持续性钝痛效果好，对间，治疗慢性持续性钝痛效果好，对锐痛疗效差。锐痛疗效差。3不良反应小，无成瘾性不良反应小，无成瘾性第36页，本讲稿共39页纳洛酮纳洛酮(naloxone)【药理作用药理作用】纳纳洛洛酮酮（naloxonenaloxone）的的化化构构与与吗吗啡啡相相似似，对对阿阿片片受受体体有有竞竞争争性性拮拮抗抗作作用用，能能快快速速对对抗抗阿阿片片类类药药物物过过量量中毒。中毒。【临床应用临床应用】主主要要用用于于吗吗啡啡类类及及酒酒精精类类急急性性中中毒毒，解解除除呼呼吸吸抑抑制制及及中中枢枢抑抑制制症症状状，也也用用于于吸吸毒毒成成瘾瘾患患者者的的诊诊断断。纳纳洛洛酮酮也也是是重要的工具药。重要的工具药。第37页，本讲稿共39页思考题思考题1试述吗啡的药理作用及应用。试述吗啡的药理作用及应用。2吗啡为何用于治疗心源性哮喘而吗啡为何用于治疗心源性哮喘而禁用于支气管哮喘？禁用于支气管哮喘？3比较吗啡与度冷丁的异同点。比较吗啡与度冷丁的异同点。第38页，本讲稿共39页Thank you!第39页，本讲稿共39页