呕吐河南中医学院第一临床医学院中医内科郭淑云.ppt

呕 吐河南中医学院第一临床医学院河南中医学院第一临床医学院 中医内科中医内科 郭淑云郭淑云【概念】呕吐是指胃失和降，气逆于上，迫使胃中之物从呕吐是指胃失和降，气逆于上，迫使胃中之物从口中吐出的一种病证。一般以有物有声谓之呕，有物口中吐出的一种病证。一般以有物有声谓之呕，有物无声谓之吐，无物有声谓之干呕，临床呕与吐常同时无声谓之吐，无物有声谓之干呕，临床呕与吐常同时发生，故合称为呕吐。发生，故合称为呕吐。【病因病机】u外邪犯胃外邪犯胃 感受风、寒、暑、湿、燥、火六淫之邪。或秽浊之感受风、寒、暑、湿、燥、火六淫之邪。或秽浊之气，浸犯胃腑，胃失和降之常。水谷随逆气上出，发气，浸犯胃腑，胃失和降之常。水谷随逆气上出，发为呕吐。为呕吐。u饮食不节饮食不节 饮食过量，暴饮暴食，多食生冷，醇酒辛辣，肥甘饮食过量，暴饮暴食，多食生冷，醇酒辛辣，肥甘及不洁之食物，皆可伤胃滞脾，每易引起食滞不化，及不洁之食物，皆可伤胃滞脾，每易引起食滞不化，胃气不降，上逆而为呕吐。胃气不降，上逆而为呕吐。u情志失调情志失调恼怒伤肝，肝失条达，横逆犯胃，胃气上逆：忧思恼怒伤肝，肝失条达，横逆犯胃，胃气上逆：忧思伤脾，脾失健运，食停难化，胃失和降，均可发生呕伤脾，脾失健运，食停难化，胃失和降，均可发生呕吐。亦可因脾胃素虚，运化无力，水谷易于停留，偶因吐。亦可因脾胃素虚，运化无力，水谷易于停留，偶因气恼，食随气逆，导致呕吐。气恼，食随气逆，导致呕吐。u病后体虚病后体虚 脾胃素虚，或病后虚弱，劳倦过度，耗伤中气，胃脾胃素虚，或病后虚弱，劳倦过度，耗伤中气，胃虚不能盛受水谷，脾虚不能化生精微，食滞胃中，上逆虚不能盛受水谷，脾虚不能化生精微，食滞胃中，上逆成呕成呕。【病因病机】【诊查要点】u 诊断依据诊断依据u 病证鉴别病证鉴别u 相关检查相关检查 诊断依据u初起呕吐量最多，吐出物多有酸腐气味，久病呕初起呕吐量最多，吐出物多有酸腐气味，久病呕 吐，时作时止。吐出物不多，酸腐气味不甚。吐，时作时止。吐出物不多，酸腐气味不甚。u新病邪实，呕吐频频，常伴有恶寒、热、脉实有新病邪实，呕吐频频，常伴有恶寒、热、脉实有 力。久病正虚，呕吐无力，常伴有精神萎靡，倦怠，力。久病正虚，呕吐无力，常伴有精神萎靡，倦怠，面色萎黄，脉弱无力等症。面色萎黄，脉弱无力等症。u本病常有饮食不节，过食生冷，恼怒气郁。或久本病常有饮食不节，过食生冷，恼怒气郁。或久 病不愈等病史。病不愈等病史。病证鉴别u呕吐与反胃呕吐与反胃 二者同属胃部病变，其病机都二者同属胃部病变，其病机都是胃失和降，气逆于上，而且都有是胃失和降，气逆于上，而且都有呕吐的临床表现。但反胃系脾胃虚呕吐的临床表现。但反胃系脾胃虚寒，胃中无火，难以腐熟食入之谷寒，胃中无火，难以腐熟食入之谷物，以朝食暮吐，暮食朝吐，终至物，以朝食暮吐，暮食朝吐，终至完谷尽吐出而始感舒畅。呕吐是以完谷尽吐出而始感舒畅。呕吐是以有声有物为特征，因胃气上逆所有声有物为特征，因胃气上逆所致，有感受外邪、饮食不节、情志致，有感受外邪、饮食不节、情志失调和胃虚失和的不同。失调和胃虚失和的不同。u呕吐与噎膈呕吐与噎膈 二者皆有呕吐的症状。然二者皆有呕吐的症状。然呕吐之病，进食顺畅，吐无定呕吐之病，进食顺畅，吐无定时。噎膈之病，进食哽噎不顺时。噎膈之病，进食哽噎不顺或食不得下，或食入即吐。呕或食不得下，或食入即吐。呕吐大多病情较轻，病程较短，吐大多病情较轻，病程较短，预后尚好。而噎膈多因内伤所预后尚好。而噎膈多因内伤所致，病情较重，病程较长，预致，病情较重，病程较长，预后欠佳。后欠佳。相关检查 呕吐病位主要在胃，与肝、脾、胆有密切关呕吐病位主要在胃，与肝、脾、胆有密切关系。胃镜、上消化道钡餐透视，了解胃粘膜情况，系。胃镜、上消化道钡餐透视，了解胃粘膜情况，贲门、幽门口关闭情况及十二指肠粘膜的情况。腹贲门、幽门口关闭情况及十二指肠粘膜的情况。腹部的部的B B超可了解胰腺及胆囊的情况，必要时结合化超可了解胰腺及胆囊的情况，必要时结合化验血常规，尿淀粉酶、血淀粉酶。验血常规，尿淀粉酶、血淀粉酶。【辨证论治】u 辨证要点辨证要点u 治疗原则治疗原则u 证治分类证治分类 应首辨虚实。应首辨虚实。u实证多由感受外邪、饮食停滞所致，发较实证多由感受外邪、饮食停滞所致，发较 急。病程较短，呕吐量多，呕吐物多有酸腐臭急。病程较短，呕吐量多，呕吐物多有酸腐臭 味。味。u虚证多属内伤，有气虚、阴虚之别，呕吐虚证多属内伤，有气虚、阴虚之别，呕吐 物不多，常伴有精神萎靡，倦怠乏力，脉弱无物不多，常伴有精神萎靡，倦怠乏力，脉弱无 力等症。力等症。辨证要点治疗原则 呕吐总的病机因胃气上逆所致，故治以呕吐总的病机因胃气上逆所致，故治以和胃降逆和胃降逆为原则，结合具体症状辨证论治。偏于邪实者，治宜为原则，结合具体症状辨证论治。偏于邪实者，治宜祛邪为主，分别采用解表、消食、化痰、解郁等法。祛邪为主，分别采用解表、消食、化痰、解郁等法。偏于正虚者，治宜扶正为主，分别采用，健运脾胃、偏于正虚者，治宜扶正为主，分别采用，健运脾胃、益气养阴等法。虚实兼夹者当审其标本缓急主次而治益气养阴等法。虚实兼夹者当审其标本缓急主次而治之。之。u实证实证1.1.外邪犯胃证外邪犯胃证主症：突然呕吐，胸脘满闷，发热恶寒，头身疼痛，主症：突然呕吐，胸脘满闷，发热恶寒，头身疼痛，舌苔白腻，脉濡缓。舌苔白腻，脉濡缓。证机概要：外邪犯胃，中焦气滞，浊气上逆。证机概要：外邪犯胃，中焦气滞，浊气上逆。治法：疏邪解表，化浊和中。治法：疏邪解表，化浊和中。代表方：藿香正气散。代表方：藿香正气散。常用药：藿香、紫苏、白芷、大腹皮、厚朴、半夏、常用药：藿香、紫苏、白芷、大腹皮、厚朴、半夏、陈皮、白术、茯苓、生姜。陈皮、白术、茯苓、生姜。证治分类2.2.食滞内停证食滞内停证主症：呕吐酸腐，脘腹张满，嗳气厌食，大便或溏主症：呕吐酸腐，脘腹张满，嗳气厌食，大便或溏或结，舌苔厚腻，脉滑实。或结，舌苔厚腻，脉滑实。证机概要：食积内停，气机受阻，浊气上逆。证机概要：食积内停，气机受阻，浊气上逆。治法：消食化滞，和胃降逆。治法：消食化滞，和胃降逆。代表方：保和丸。代表方：保和丸。常用药：山楂、神曲、莱菔子、陈皮、半夏、茯苓、常用药：山楂、神曲、莱菔子、陈皮、半夏、茯苓、连翘。连翘。证治分类证治分类3.3.痰饮内阻证痰饮内阻证主症：呕吐清水痰涎，脘闷不食，头眩心悸，舌主症：呕吐清水痰涎，脘闷不食，头眩心悸，舌苔白腻，脉滑。苔白腻，脉滑。证机概要：痰饮内停，中阳不振，胃气上逆。证机概要：痰饮内停，中阳不振，胃气上逆。治法：温中化饮，和胃降逆。治法：温中化饮，和胃降逆。代表方：小半夏汤和苓桂术干汤。代表方：小半夏汤和苓桂术干汤。常用药：半夏、生姜、茯苓、白术、甘草、桔梗。常用药：半夏、生姜、茯苓、白术、甘草、桔梗。4.4.肝气犯胃证肝气犯胃证主症：主症：呕吐吞酸，嗳气频繁，胸胁胀痛，舌质红，呕吐吞酸，嗳气频繁，胸胁胀痛，舌质红，苔薄腻，脉弦。苔薄腻，脉弦。证机概要：肝气不舒，横逆犯胃，胃失和降。证机概要：肝气不舒，横逆犯胃，胃失和降。治法：疏肝理气，和胃降逆。治法：疏肝理气，和胃降逆。代表方：四七汤。代表方：四七汤。常用药：苏叶、厚朴、半夏、生姜、茯苓、大枣。常用药：苏叶、厚朴、半夏、生姜、茯苓、大枣。证治分类u虚证虚证1.1.脾胃气虚证脾胃气虚证主症：食欲不振，食入难化，恶心呕吐，脘部痞闷，主症：食欲不振，食入难化，恶心呕吐，脘部痞闷，大便不畅，舌苔白腻，脉象虚弦。大便不畅，舌苔白腻，脉象虚弦。证机概要：脾胃气虚，纳运无力，胃虚气逆。证机概要：脾胃气虚，纳运无力，胃虚气逆。治法：健脾益气，和胃降逆。治法：健脾益气，和胃降逆。代表方：香砂六君子汤。代表方：香砂六君子汤。常用药：党参、茯苓、白术、甘草、半夏、陈皮、常用药：党参、茯苓、白术、甘草、半夏、陈皮、木香。木香。证治分类2.2.脾胃阳虚证脾胃阳虚证主症：饮食稍多即吐，时作时止，面色晃白，倦怠主症：饮食稍多即吐，时作时止，面色晃白，倦怠乏力，喜暖恶寒，四肢不温，口干而不欲饮，大便乏力，喜暖恶寒，四肢不温，口干而不欲饮，大便溏薄，舌质淡，脉濡弱。溏薄，舌质淡，脉濡弱。证机概要：脾胃虚寒，失于温煦，运化失职。证机概要：脾胃虚寒，失于温煦，运化失职。治法：温中健脾，和胃降逆。治法：温中健脾，和胃降逆。代表方：理中汤。代表方：理中汤。常用药：人参、白术、干姜、甘草。常用药：人参、白术、干姜、甘草。证治分类3.3.胃阴不足证胃阴不足证主症：呕吐反复发作，或时作干呕，似饥而不欲主症：呕吐反复发作，或时作干呕，似饥而不欲食，口燥咽干，舌红少津，脉象细数。食，口燥咽干，舌红少津，脉象细数。证机概要：胃阴不足，胃失濡养，和降失司。证机概要：胃阴不足，胃失濡养，和降失司。治法：滋养胃阴，降逆止呕。治法：滋养胃阴，降逆止呕。代表方：麦门冬汤。代表方：麦门冬汤。常用药：人参、麦冬、粳米、甘草、半夏、大枣。常用药：人参、麦冬、粳米、甘草、半夏、大枣。证治分类【预防调护】u起居有常，生活有节，避免风寒暑湿秽浊之邪的起居有常，生活有节，避免风寒暑湿秽浊之邪的 入侵。入侵。u保持心情舒畅，避免精神刺激，对肝气犯胃者，保持心情舒畅，避免精神刺激，对肝气犯胃者，尤当注意。尤当注意。u饮食方面也应注意调理。饮食方面也应注意调理。u对呕吐不止的病人，应卧床休息，密切观察病情对呕吐不止的病人，应卧床休息，密切观察病情 变化。变化。【结语】呕吐是以胃失和降，气逆于上所致的一种病证，可出现呕吐是以胃失和降，气逆于上所致的一种病证，可出现在许多疾病的过程中。临床辨证以虚实为纲。实证多见于在许多疾病的过程中。临床辨证以虚实为纲。实证多见于外邪犯胃、饮食内停、肝气犯胃、痰饮内阻。虚证多见于外邪犯胃、饮食内停、肝气犯胃、痰饮内阻。虚证多见于脾胃气虚，脾胃阳虚及胃阴不足。脾胃气虚，脾胃阳虚及胃阴不足。治疗呕吐，当以和胃降逆为原则，但须根据虚实不同情治疗呕吐，当以和胃降逆为原则，但须根据虚实不同情况分别处理。一般暴病呕吐多属实证，治宜祛邪为主。久况分别处理。一般暴病呕吐多属实证，治宜祛邪为主。久病呕吐多属虚证，治宜扶正为主。一般来说，实证易治，病呕吐多属虚证，治宜扶正为主。一般来说，实证易治，虚证及虚实夹杂者，病程长，且易反复发作，较为难治。虚证及虚实夹杂者，病程长，且易反复发作，较为难治。【临证备要】u半夏为止呕之主药。半夏为止呕之主药。u大黄，甘草愈呕吐。大黄，甘草愈呕吐。u针灸止呕效果佳。针灸止呕效果佳。u注意原发疾病，不可见呕止呕。注意原发疾病，不可见呕止呕。u呕呕吐吐日日久久辨辨证证多多：顽顽固固性性呕呕吐吐日日久久，多多伤伤津津耗耗气气，引起气随津脱等变证。引起气随津脱等变证。【病例】某女，言称曾在沈阳某医院就诊，始朝食暮吐，后则某女，言称曾在沈阳某医院就诊，始朝食暮吐，后则呕呕吐吐频频繁繁，甚甚则则食食入入即即吐吐，诊诊断断为为“幽幽门门梗梗阻阻”，医医生生欲欲施施刀以解，无奈患者因惧怕而拒绝，只得保守治疗，并以输刀以解，无奈患者因惧怕而拒绝，只得保守治疗，并以输液维持多日，苦不堪言。经人介绍求余诊治。症见其面色液维持多日，苦不堪言。经人介绍求余诊治。症见其面色晃白，倦怠无力，喜暖恶寒，频欲呕吐，上腑饱满，舌质晃白，倦怠无力，喜暖恶寒，频欲呕吐，上腑饱满，舌质淡，苔厚腻，脉微而弦。四诊和参，此为中焦寒滞，脾胃淡，苔厚腻，脉微而弦。四诊和参，此为中焦寒滞，脾胃升降失司，即阳明寒呕也。宗仲景之法，以吴茱萸汤加三升降失司，即阳明寒呕也。宗仲景之法，以吴茱萸汤加三蔻（草蔻、红蔻、草果）投之。蔻（草蔻、红蔻、草果）投之。1 1剂呕轻，服满锐减：剂呕轻，服满锐减：2 2剂呕止，诸症渐减。剂呕止，诸症渐减。