广东地区抗菌药物分析.ppt

广东地区医院临床抗菌药广东地区医院临床抗菌药物合理应用情况分析物合理应用情况分析 资料来源资料来源广东省十一地区广东省十一地区2525家三级医院家三级医院0505、0606年年手术病历，手术病历，10201020份份/家。合计家。合计285285例例 （广州、珠海、中山、深圳、东莞、潮州，韶（广州、珠海、中山、深圳、东莞、潮州，韶关、清远、惠州、梅州、河源）关、清远、惠州、梅州、河源）资料来源资料来源一类切口手术（清洁手术）一类切口手术（清洁手术）215215例例 （甲甲状状腺腺手手术术150150例例、乳乳腺腺手手术术3232例例、眼眼科科手手术术3333例）例）二类切口手术（清洁二类切口手术（清洁污染手术）污染手术）7070例例 （口口腔腔手手术术1010例例、剖剖宫宫产产手手术术1010例例、胃胃切切除除手术手术5050例例信息采集信息采集 收集、记录每份病历相关信息收集、记录每份病历相关信息 填写抗菌药物合理应用分析记录表填写抗菌药物合理应用分析记录表 患者姓名、年龄、病历号、科别、入院诊断、患者姓名、年龄、病历号、科别、入院诊断、出院诊断、药物过敏史、肝功能、肾功能出院诊断、药物过敏史、肝功能、肾功能 手术名称、手术开始时间、手术结束时间、手手术名称、手术开始时间、手术结束时间、手术持续时间、手术失血量术持续时间、手术失血量 信息采集信息采集感染高危因素（高龄、糖尿病、免疫功能低下、感染高危因素（高龄、糖尿病、免疫功能低下、营养不良）营养不良）体温状况、血白细胞计数情况、伤口情况、病体温状况、血白细胞计数情况、伤口情况、病情记录、全身感染情况情记录、全身感染情况 术前、术前术前、术前3030分、术中、术后抗菌药物使用情分、术中、术后抗菌药物使用情况（药名、剂量、开始使用时间、用药频次、况（药名、剂量、开始使用时间、用药频次、给药途径、停药时间）给药途径、停药时间）分析、判断依据分析、判断依据 抗菌药物临床应用指导原则中抗菌药物临床应用指导原则中 “外科手术预防用药基本原则外科手术预防用药基本原则”药品说明书药品说明书 病人的生理病理情况病人的生理病理情况评价指标评价指标用药适应症用药适应症选药针对性选药针对性用药疗程用药疗程用药时机用药时机给药剂量给药剂量给药途径给药途径给药次数给药次数联合用药联合用药存存 在在 问问 题题一、绝大部分病例无用药指一、绝大部分病例无用药指征用药征用药一类切口手术病例情况一类切口手术病例情况一类切口手术一类切口手术215215例例有预防用药适应症有预防用药适应症4848例（例（22.3%22.3%）（手手术术范范围围大大、时时间间超超过过3 3小小时时，高高龄龄，涉及重要器官）涉及重要器官）一类切口手术病例情况一类切口手术病例情况没有预防用药适应症没有预防用药适应症167167例（例（77.7%77.7%）未未见见手手术术野野污污染染，没没有有感感染染高高危危因因素素，切切口口愈愈合合良良好好，没没有有其其他他部部位位的的感感染染，病病人人术术后基本无发热，血中白细胞正常后基本无发热，血中白细胞正常除除了了东东莞莞东东华华医医院院3 3病病例例（1.8%1.8%）没没有有使使用用抗抗菌菌药药物物外外，其其余余164164例例（98.2%98.2%）均均使使用用了抗菌药物进行预防。了抗菌药物进行预防。二类切口手术病例二类切口手术病例二类切口手术二类切口手术5050例例个个别别医医院院术术前前几几天天无无应应用用指指征征开开始始使使用用抗抗菌菌药药物物。如如某某医医院院：1010例例胃胃切切除除手手术术病病例例中中，三三例例术术前前无无感感染染，术术前前几几天天开开始始使使用用了了抗抗菌菌药药物物，个别病例还联用了二种抗菌药物。个别病例还联用了二种抗菌药物。点点评评：一一类类清清洁洁手手术术手手术术野野为为人人体体无无菌菌部部位位，局局部部无无炎炎症症、无无损损伤伤，也也不不涉涉及及呼呼吸吸道道、消消化化道道道道等等人人体体与与外外界界相相通通的的器器官官。根根据据指指导导原原则则和和临临床床经经验验，除除非非手手术术野野有有污污染染或或手手术术范范围围大大、时时间间长长、手手术术涉涉及及重重要要脏脏器器、高高龄龄或或免免疫疫缺缺陷陷等等高高危危人人群群，通通常常不不需需要要预预防使用抗菌药物。防使用抗菌药物。二二类类切切口口手手术术围围手手术术期期虽虽有有预预防防应应用用抗抗菌菌药药物物的的指指征征，但但应应在在术术前前0.50.52 2小小时时内内给给药药，而而不不应应该该也也没没有有必必要要提提前前几几天天开开始始给给药药，除除非有需要术前控制的感染。非有需要术前控制的感染。二、选用药物品种方面，大部分病例二、选用药物品种方面，大部分病例存在针对性不强的问题存在针对性不强的问题 182182例甲状腺和乳腺手术病例中，有例甲状腺和乳腺手术病例中，有179179例使例使用了抗菌药物，使用抗菌药物共有用了抗菌药物，使用抗菌药物共有323323例次，例次，具体选用的药物类别、例次、品种见表具体选用的药物类别、例次、品种见表1 1。7070例二类切口手术病例，预防应用抗菌药物类别、例二类切口手术病例，预防应用抗菌药物类别、例次、具体品种见表例次、具体品种见表2 2、3 3。表表1 182例一类切口手术病例预防用抗菌药物一览表例一类切口手术病例预防用抗菌药物一览表(续下页表续下页表)(接上页表接上页表)表表2 二类切口手术二类切口手术胃切除手术预防用抗菌药物一览表胃切除手术预防用抗菌药物一览表表表3 二类切口手术二类切口手术剖宫产术、口腔手术剖宫产术、口腔手术 预防用抗菌药物一览表预防用抗菌药物一览表一类切口手术一类切口手术328328例次用药：例次用药：选用一代头孢菌素的有选用一代头孢菌素的有2727例次（例次（8.2%8.2%）选用克林霉素的有选用克林霉素的有1010例次（例次（3.0%3.0%）其余其余291291例次（例次（88.8%88.8%）分别选用了头孢）分别选用了头孢硫咪、二代头孢菌素、三代头孢菌素、硫咪、二代头孢菌素、三代头孢菌素、喹诺酮类抗菌药物喹诺酮类抗菌药物 5050例胃切除手术病例的例胃切除手术病例的5050例次用药：例次用药：选用二代头孢菌素的只有选用二代头孢菌素的只有7 7例次（例次（14%14%）三例因有合并腹膜炎，选择了三代头孢菌素三例因有合并腹膜炎，选择了三代头孢菌素 其余大部分病例选用三代头孢菌素其余大部分病例选用三代头孢菌素2929例例（58%58%），），还有选用喹诺酮类、含还有选用喹诺酮类、含B-B-内酰胺酶抑制剂的内酰胺酶抑制剂的广谱青霉素广谱青霉素哌拉西林作为预防用药哌拉西林作为预防用药点评：点评：甲甲状状腺腺切切除除术术、乳乳腺腺手手术术如如有有感感染染的的可可能能，切切口口最最可可能能污污染染的的病病原原菌菌有有金金黄黄色色葡葡萄萄球球菌菌和和凝凝固固酶酶阴阴性性葡葡萄萄球球菌菌，根根据据指指导导原原则则及及临临床床经经验验，一一般般选选择择对对革革兰兰氏氏阳阳性性菌菌作作用用较较强强的的一一代代头头孢孢菌菌素素作作预预防防用用药药，如如患患者者对对青青霉霉素素过过敏敏不不宜宜使使用用头头孢孢菌菌素素时时可选用克林霉素。可选用克林霉素。胃切除手术属于二类切口手术，需要预胃切除手术属于二类切口手术，需要预防用药，其目的一是防止切口感染，二防用药，其目的一是防止切口感染，二是防止手术部位感染及术后可能发生的是防止手术部位感染及术后可能发生的全身性感染。全身性感染。这类手术可能感染的细菌有革兰氏阴性这类手术可能感染的细菌有革兰氏阴性杆菌、链球菌、口咽部厌氧菌，一般选杆菌、链球菌、口咽部厌氧菌，一般选择二代头孢菌素作预防用药。择二代头孢菌素作预防用药。三、给药时机不恰当三、给药时机不恰当282282例使用抗菌药物的病例中，大部分没有例使用抗菌药物的病例中，大部分没有按照指导原则的要求，在术前按照指导原则的要求，在术前0 05-25-2小小时内开始使用抗菌药物，而是在术后几小时时内开始使用抗菌药物，而是在术后几小时才开始用药。才开始用药。个别病例手术时间超过个别病例手术时间超过3 3小时，没在术中追小时，没在术中追加抗菌药物。错失了细菌污染而未定植这个加抗菌药物。错失了细菌污染而未定植这个用药的最佳时机，从而不能达到及时清除细用药的最佳时机，从而不能达到及时清除细菌的目的。菌的目的。预防用药开始使用时间详见附表。预防用药开始使用时间详见附表。表表4 282病例预防应用抗菌药物的开始用药时间病例预防应用抗菌药物的开始用药时间四、给药疗程方面，存在长时间四、给药疗程方面，存在长时间用药的问题用药的问题 249249例静脉使用抗菌药物的病例中，除极个例静脉使用抗菌药物的病例中，除极个别病例用药一天外，大部分病例用药时间大别病例用药一天外，大部分病例用药时间大于于2 2天，最长的达天，最长的达1717天。这些病例绝大多数伤天。这些病例绝大多数伤口愈合良好，没有发热，血白细胞计数在正口愈合良好，没有发热，血白细胞计数在正常范围，也没有其他部位感染。常范围，也没有其他部位感染。点评：点评：一一类类清清洁洁手手术术如如有有感感染染高高危危因因素素，需需要要预预防防用用药药时时，根根据据指指导导原原则则及及临临床床经经验验，预预防用药一般为单次。防用药一般为单次。因因为为术术前前0.50.52 2小小时时内内给给药药一一次次，手手术术切切口口暴暴露露时时局局部部组组织织中中已已达达到到足足以以杀杀灭灭手手术术过过程程中入侵切口细菌的药物浓度。中入侵切口细菌的药物浓度。点评：点评：手手术术时时间间超超过过3 3小小时时，或或失失血血量量大大(1500(1500 ml)ml)，则需在手术中给予第，则需在手术中给予第2 2剂。剂。抗抗菌菌药药物物的的有有效效覆覆盖盖时时间间应应包包括括整整个个手手术术过过程程和和手手术术结结束束后后4 4小小时时，总总的的预预防防用用药药时时间间不不超过超过2424小时，个别情况可延长至小时，个别情况可延长至4848小时。小时。二二类类手手术术预预防防用用药药时时间间亦亦为为2424小小时时，必必要要时时延长至延长至4848小时。小时。五、联合用药没有明确指征五、联合用药没有明确指征147147例例甲甲状状腺腺手手术术病病例例，2525例例（17%17%）联联用了用了2 2种抗菌药物种抗菌药物 3232例例乳乳腺腺手手术术病病例例，1111例例（34.4%34.4%）联联用了用了2 2种抗菌药物种抗菌药物 点点评评：一一类类清清洁洁手手术术如如需需要要预预防防使使用用抗抗菌菌药药物物，应应选选用用针针对对金金黄黄色色葡葡萄萄球球菌菌和和凝凝固固酶酶阴阴性性葡葡萄萄球球菌菌的的抗抗菌菌药药物物，所所以以使使用用单单一一药药物物完完全全可可以控制，没有必要联合用药。以控制，没有必要联合用药。六、给药方法不合适六、给药方法不合适在在1313家家医医院院137137例例使使用用抗抗菌菌药药物物的的病病例例中中，有有102102例例次次使使用用了了-内内酰酰胺胺类类抗抗生生素素按一天一次给药的有按一天一次给药的有7373例次（例次（71.6%71.6%）按一天二次给药的有按一天二次给药的有1919例次（例次（18.6%18.6%）六、给药方法不合适六、给药方法不合适9 9例例使使用用头头孢孢拉拉啶啶的的病病例例，用用量量均均用用至至每每天天的的最最大大剂剂量量46G46G不不等等，而而且且把把一一天的剂量集中一次给予天的剂量集中一次给予1313例例使使用用头头孢孢唑唑啉啉的的病病例例，用用量量为为335G5G，同同样样达达每每天天最最大大剂剂量量，而而且且把把一一天天的剂量集中一次给予的剂量集中一次给予点点评评：头头孢孢菌菌素素属属于于-内内酰酰胺胺类类抗抗生生素素，该该类类抗抗生生素素为为时时间间依依赖赖性性抗抗菌菌药药物物，其其消消除除半半衰衰期期及及抗抗菌菌后后效效应应时时间间又又较较短短，根根据据药药动动学学、药药效效学学的的原原则则，每每天天需需给给药药3-43-4次次才才可可起起到到预预期期的的抗抗菌菌效效果果。如如把把-内内酰酰胺胺类类抗抗生生素素一一天天的的剂剂量量集集中中一一次次给给予予病病人人，影影响响了了药药物物作作用用的的发发挥挥，而而且且会会诱诱导导耐耐药药菌菌的的产产生生。另另外外，把把一一天天的的剂剂量量集集中中一一次次给给予予病病人人，如如此此大大剂剂量量用用药药很很可可能能导导致致严严重重不不良良反反应应的的发发生生，病病人的用药安全存在隐患。人的用药安全存在隐患。七、无依据频繁换用抗菌药物七、无依据频繁换用抗菌药物在在8 8家家医医院院9393例例非非治治疗疗使使用用抗抗菌菌药药物物的的病病例例中中，术后给药混乱术后给药混乱在在无无任任何何理理由由（依依据据）也也没没有有实实验验室室数数据据支支持的情况下，术后几天内换用了抗菌药物持的情况下，术后几天内换用了抗菌药物2828例换用了其他一种抗菌药物例换用了其他一种抗菌药物1818例换用了其他例换用了其他2 2种抗菌药物种抗菌药物2 2例换用了其他例换用了其他3 3种抗菌药物种抗菌药物八、给药途径不恰当八、给药途径不恰当5 5例例青青光光眼眼手手术术和和8 8例例斜斜视视手手术术病病例例中中，患患者者虽虽然然没没有有涉涉及及其其他他部部位位的的感感染染，术术前前、术术后后除除局局部部使使用用抗抗菌菌药药物物外外。1010例例于于术术后后另另外外使使用用了了2-52-5天天不不等等的的口口服服抗抗菌菌药药物物（一一代代头头孢孢、青霉素、喹诺酮类）。青霉素、喹诺酮类）。眼科手术虽为清洁手术，但手术涉及重要器眼科手术虽为清洁手术，但手术涉及重要器官，故围手术期应使用抗菌药物。官，故围手术期应使用抗菌药物。由于许多药物难以透过血由于许多药物难以透过血-房水屏障，全身房水屏障，全身用药后难以达到有效浓度，所以一般以局部用药后难以达到有效浓度，所以一般以局部用药（滴眼、局部注射）为主。用药（滴眼、局部注射）为主。全身用药不但达不到预防用药的目的而且可全身用药不但达不到预防用药的目的而且可增加细菌耐药性的发生，并造成不必要的浪增加细菌耐药性的发生，并造成不必要的浪费。费。讨论讨论以以上上分分析析的的病病例例资资料料涵涵盖盖了了广广东东省省十十一一地地区区2525家家三三级级医医院院，其其中中有有经经济济发发达达地地区区医医院院和和欠欠发发达达地地区区的的医医院院，有有综综合合医医院院和和专专科科医医院院，具有一定代表性。具有一定代表性。虽虽然然采采集集的的大大多多是是一一类类切切口口手手术术，部部分分是是二二类类切切口口手手术术，但但从从中中也也能能反反映映目目前前广广东东地地区区在在使使用用抗抗菌菌药药物物方方面面的的一一些些现现状状。从从总总体体情情况况看看，2525家家医医院院均均存存在在一一些些共共性性的的问问题题，不不同同之之处处只只是是医医院院间间问问题题严严重重程程度度上上有有一一些些差差异。异。原因：原因：医医院院本本身身对对抗抗菌菌药药物物合合理理使使用用重重视视不不够够，缺缺乏有效的监控措施乏有效的监控措施药药学学部部门门药药师师较较少少参参与与抗抗菌菌药药物物合合理理使使用用的的监控，未能发挥应有的作用监控，未能发挥应有的作用医医生生观观念念陈陈旧旧，对对新新知知识识、新新规规范范性性文文件件的的学习、掌握，对用药指南的了解不足。学习、掌握，对用药指南的了解不足。对对广广东东省省十十一一地地区区2525家家三三级级医医院院抗抗菌菌药药物物的的合合理理使使用用进进行行汇汇总总分分析析，旨旨在在使使医医药药界界同同行行了了解解目目前前抗抗菌菌药药物物合合理理使使用用的的现现状状，了了解解不不合理用药存在的具体问题及原因。合理用药存在的具体问题及原因。