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吞咽障碍病人的安全进食Ppt教学目标教学目标掌握吞咽障碍的定义掌握吞咽障碍的定义学会进行吞咽功能评价学会进行吞咽功能评价掌握安全进食的技巧掌握安全进食的技巧主主要要内内容容概述概述1正常吞咽过程正常吞咽过程2 吞咽障碍临床评价标准吞咽障碍临床评价标准3安全进食技巧安全进食技巧4吞咽是最复杂的躯体反射之一，吞咽是最复杂的躯体反射之一，每天平均进行的有效吞咽约每天平均进行的有效吞咽约600余次。余次。一、概述一、概述吞咽障碍是由于多种疾病引起患者进食困吞咽障碍是由于多种疾病引起患者进食困难或饮水呛咳，严重时会引起吸入性肺炎难或饮水呛咳，严重时会引起吸入性肺炎常见病因常见病因:脑血管疾病，脑外伤，脑肿瘤，脑血管疾病，脑外伤，脑肿瘤，鼻咽癌术后或放疗等等鼻咽癌术后或放疗等等窒息窒息 其中约其中约50%50%到到发病发病6 6个月仍然不能个月仍然不能恢复的正常的吞咽恢复的正常的吞咽功能功能吞咽障碍吞咽障碍吞咽障碍吞咽障碍 脑卒中患者脑卒中患者 入院时约入院时约45%45%伴有不同程度伴有不同程度 的吞咽功能障碍的吞咽功能障碍48%48%有有吞吞咽困咽困难的急性的急性脑卒卒中患者中患者产生生营养养不良不良有有43-54%43-54%吞咽吞咽障碍的脑卒中患障碍的脑卒中患者出现误吸者出现误吸 正常正常吞咽吞咽的生理的生理过程过程1.1.口腔口腔准备准备期：食物在此期：食物在此阶段经唇舌齿颊颚阶段经唇舌齿颊颚等等部位的部位的协调动作咀嚼协调动作咀嚼磨碎形成磨碎形成食团。食团。2.2.口腔期：舌口腔期：舌头头將將食团食团向向后方后方推送引起推送引起吞咽吞咽反反射射。3.3.咽部期：咽部期：吞咽吞咽反射引起反射引起将食团将食团推推进进食道上方食道上方。4.4.食道期：食道期：食团通过食团通过食道上方食道上方进进入胃入胃内。内。让让患患者者喝喝1 12 2勺勺水水，如如无无问问题题，嘱嘱患患者者取取坐坐位位，将将30ml30ml温温水水递递给给患患者者，让其像平常一样喝下，记录饮水情况让其像平常一样喝下，记录饮水情况I.I.可一口喝完，无呛咳；可一口喝完，无呛咳；II.II.分两次以上喝完，无呛咳；分两次以上喝完，无呛咳；III.III.能一次喝完，但有呛咳；能一次喝完，但有呛咳；IV.IV.分两次以上喝完，且有呛咳；分两次以上喝完，且有呛咳；V.V.常常呛住，难以全部喝完。常常呛住，难以全部喝完。情况情况I I，若，若5 5秒内喝完，为正常；超过秒内喝完，为正常；超过5 5秒，则可疑有吞咽障碍；情况秒，则可疑有吞咽障碍；情况IIII也为可疑；情况也为可疑；情况IIIIII、IVIV、V V则确定有吞咽障碍。则确定有吞咽障碍。如饮用一勺水就呛住时，可休息后再进行，两次均呛住属异常。如饮用一勺水就呛住时，可休息后再进行，两次均呛住属异常。评定方法：吞咽功能评价评定方法：吞咽功能评价如何如何安全进食呢？安全进食呢？安全进食的途径安全进食的途径经口进食经口进食经胃管进食经胃管进食食物入口的位置食物入口的位置食物的形态及性状食物的形态及性状一口量及进食速速度一口量及进食速速度饮食器具的选择饮食器具的选择进餐环境进餐环境进食前后清洁口腔、排痰进食前后清洁口腔、排痰进食体位和进食时时间进食体位和进食时时间安全安全进食进食然而，存在吞咽问题的患者则需要加以注意以便促进吞咽和防止误吸。口腔准备期：食物在此阶段经唇舌齿颊颚等部位的协调动作咀嚼磨碎形成食团。另外，根据患者吞咽功能情况，指导患者改变和适应饮食习惯，速度过快，提醒放慢。根据患者饮食特点及吞咽障碍的程度，选择易被患者接受的食物，尤其要注意南方人喜稻米，北方人爱面食的饮食习惯。有43-54%吞咽障碍的脑卒中患者出现误吸口腔期：舌头將食团向后方推送引起吞咽反射。能一次喝完，但有呛咳；超过5秒，则可疑有吞咽障碍；48%有吞咽困难的急性脑卒中患者产生营养不良选用5ml汤匙，且难以粘上食物的工具为佳进食前后清洁口腔、排痰进食后残留在口腔及咽部的食物容易随呼吸进入呼吸道，导致进食后潜在性的肺部感染。因此，每次进食吞咽后，应反复作几次空吞咽，使食块全部咽下，然后再进食。有的患者进食时不张嘴，这时要从牙缝中倒入一匙水，刺激其张口，一旦开始，就要一口接一口的给予，中间不能间断，间断了患者又不张口。适用于患者的体位并非完全一致，在实际操作中应因人而异，予以调整4文字示意利用文字给患者和照顾者提供不断的提醒注意预防并发症。这种做法不仅适合部分或全部舌、颊、口、面部有感觉障碍的患者，也适合所有面舌肌肉力量弱的患者。入院时约45%进食时最佳体位适用于患者的体位并非完全一致，在实际操适用于患者的体位并非完全一致，在实际操作中应因人而异，予以调整作中应因人而异，予以调整进食能自理者，病情允许，协助下床进食，进食能自理者，病情允许，协助下床进食，且进食要坐直进食且进食要坐直进食不便下床或不能自理者，应将床头摇高不便下床或不能自理者，应将床头摇高卧床不能坐起者协助采取侧卧位或仰卧位卧床不能坐起者协助采取侧卧位或仰卧位（头偏向一侧）并予适当支托（头偏向一侧）并予适当支托错误错误正确正确进食时提醒进食时提醒(sensorycues)进食时提醒以促进患者的吞咽，帮助患者减少吸入的进食时提醒以促进患者的吞咽，帮助患者减少吸入的危险。主要有以下五种方法：危险。主要有以下五种方法：1 1语言示意语言示意 例如照顾者在患者边进食边说例如照顾者在患者边进食边说“吞吞”提醒提醒患者。患者。2 2手势示意手势示意 例如照顾者指着自己的嘴唇以提醒患者在例如照顾者指着自己的嘴唇以提醒患者在吞咽期保持嘴唇闭紧。吞咽期保持嘴唇闭紧。3 3身体姿势示意身体姿势示意(physical cues)(physical cues)例如使用下巴和头例如使用下巴和头的支撑器以提醒患者保持正确的身体姿势。的支撑器以提醒患者保持正确的身体姿势。4 4文字示意文字示意 利用文字给患者和照顾者提供不断的提醒利用文字给患者和照顾者提供不断的提醒注意预防并发症。注意预防并发症。5 5食物的味道和温度示意食物的味道和温度示意 冷觉可刺激触发吞咽反射，冷觉可刺激触发吞咽反射，而热的液体可提醒患者慢慢吸吮液体。而热的液体可提醒患者慢慢吸吮液体。食团在口中位置食团在口中位置进食时应把食物放在口腔最能感觉食物的位置，进食时应把食物放在口腔最能感觉食物的位置，且能最适宜促进食物在口腔中保持及输送。最好且能最适宜促进食物在口腔中保持及输送。最好把食物放在健侧舌后部或健侧颊部，这样有利于把食物放在健侧舌后部或健侧颊部，这样有利于食物的吞咽。这种做法不仅适合部分或全部舌、食物的吞咽。这种做法不仅适合部分或全部舌、颊、口、面部有感觉障碍的患者，也适合所有面颊、口、面部有感觉障碍的患者，也适合所有面舌肌肉力量弱的患者。舌肌肉力量弱的患者。食物的形态及性状食物的形态及性状根据患者饮食特点及吞咽障碍的程度，选择易被根据患者饮食特点及吞咽障碍的程度，选择易被患者接受的食物，尤其要注意南方人喜稻米，北患者接受的食物，尤其要注意南方人喜稻米，北方人爱面食的饮食习惯。方人爱面食的饮食习惯。对准备期差的患者不能食肉或其他固体物，宜对准备期差的患者不能食肉或其他固体物，宜采采用最易吞咽的食物，如：胶冻样食物。密度均匀，用最易吞咽的食物，如：胶冻样食物。密度均匀，宜粘而不易松散，容易在口腔内移动，通过咽及宜粘而不易松散，容易在口腔内移动，通过咽及食道时易变形，食道时易变形，不在粘膜上残留不在粘膜上残留又不易出现误咽，又不易出现误咽，如菜泥、果冻、蛋羹、浓汤。如菜泥、果冻、蛋羹、浓汤。食物的形态及性状食物的形态及性状食物的形态应根据摄食吞咽障碍的程度。对昏睡、食物的形态应根据摄食吞咽障碍的程度。对昏睡、嗜睡、或吞咽能力中度以下者，给予易于吞咽的流嗜睡、或吞咽能力中度以下者，给予易于吞咽的流质饮食质饮食,如鲜牛奶、蔬菜汁和果汁等。随着吞咽功能如鲜牛奶、蔬菜汁和果汁等。随着吞咽功能的改善及体能的恢复，将食物做成冻状、粥状，并的改善及体能的恢复，将食物做成冻状、粥状，并要兼顾食物的色、香、味及温度等。颜色鲜、香味要兼顾食物的色、香、味及温度等。颜色鲜、香味浓、味道美，利于食用及消化。浓、味道美，利于食用及消化。餐类的基本印象：餐类的基本印象：全糊全糊=饭糊（米糊）饭糊（米糊）+菜糊菜糊+肉糊肉糊糊饭糊饭=软饭软饭+菜糊菜糊+肉糊肉糊碎餐碎餐=软饭软饭+碎菜碎菜+碎肉碎肉普通餐普通餐=患者平时吃的餐类患者平时吃的餐类普通餐普通餐糊饭餐糊饭餐进食后残留在口腔及咽部的食物容易随呼吸进入呼吸道，导致进食后潜在性的肺部感染。会厌谷是另一处容易残留食物的部位，当颈部后屈时会厌谷变得狭小，残留食物可被挤出，继之，颈部尽量前屈，形似点头，同时做空吞咽动作，便可去除残留食物。4文字示意利用文字给患者和照顾者提供不断的提醒注意预防并发症。口腔期：舌头將食团向后方推送引起吞咽反射。然而，存在吞咽问题的患者则需要加以注意以便促进吞咽和防止误吸。进食后残留在口腔及咽部的食物容易随呼吸进入呼吸道，导致进食后潜在性的肺部感染。过多：食物很难通过咽喉，残留加大误咽的危险。颜色鲜、香味浓、味道美，利于食用及消化。能一次喝完，但有呛咳；对准备期差的患者不能食肉或其他固体物，宜采用最易吞咽的食物，如：胶冻样食物。注意观察病人进食过程是否出现呛咳、呼吸困难、吞咽延迟等症状，注意生命体征、呼吸状态、面色的变化，一旦出现哽咽，立即停止进食，上身向前倾，咳出食物，及时救治，避免窒息的发生。亦可每次进食吞咽后饮极少量水(1ml2ml)，这样既有利于刺激诱发吞咽反射，又能达到除去咽部残留食物的目的，称为“交互吞咽”。能一次喝完，但有呛咳；48%有吞咽困难的急性脑卒中患者产生营养不良进食前后清洁口腔、排痰常常呛住，难以全部喝完。适用于患者的体位并非完全一致，在实际操作中应因人而异，予以调整摄食一口量从少（约从少（约5ml)到多开始，循序进行，根据病人进到多开始，循序进行，根据病人进食、咀嚼、吞咽的速度调整进食速度，必须吞完食、咀嚼、吞咽的速度调整进食速度，必须吞完一口才可进行下一次摄食，防止呛咳、误咽，且一口才可进行下一次摄食，防止呛咳、误咽，且以充分的时间休息。以充分的时间休息。过多：食物很难通过咽喉，残留加大误咽的危险。过多：食物很难通过咽喉，残留加大误咽的危险。过少：难以诱发吞咽反射，容易发生误咽。过少：难以诱发吞咽反射，容易发生误咽。进食速度进食速度食团的大小和进食速度对某些患者能否顺利吞食团的大小和进食速度对某些患者能否顺利吞咽有一定影响。某些延迟启动咽部期吞咽或咽缩肌咽有一定影响。某些延迟启动咽部期吞咽或咽缩肌无力的患者常需无力的患者常需23次吞咽才能将食团咽下，如食次吞咽才能将食团咽下，如食团过大、进食速度过快，食物容易滞留于咽部并发团过大、进食速度过快，食物容易滞留于咽部并发生误吸，因此，咽缩肌无力的患者慎用或禁用大食生误吸，因此，咽缩肌无力的患者慎用或禁用大食团。另外，根据患者吞咽功能情况，指导患者改变团。另外，根据患者吞咽功能情况，指导患者改变和适应饮食习惯，速度过快，提醒放慢。和适应饮食习惯，速度过快，提醒放慢。注意观察病人进食过程是否出现呛咳、呼吸困难、注意观察病人进食过程是否出现呛咳、呼吸困难、吞咽延迟等症状，注意生命体征、呼吸状态、面色吞咽延迟等症状，注意生命体征、呼吸状态、面色的变化，一旦出现哽咽，立即停止进食，上身向前的变化，一旦出现哽咽，立即停止进食，上身向前倾，咳出食物，及时救治，避免窒息的发生。倾，咳出食物，及时救治，避免窒息的发生。进食环境进食环境通常，进食和吞咽是一种常规的日常活动，并通常，进食和吞咽是一种常规的日常活动，并不需要更多的思考。然而，存在吞咽问题的患者不需要更多的思考。然而，存在吞咽问题的患者则需要加以注意以便促进吞咽和防止误吸。因此，则需要加以注意以便促进吞咽和防止误吸。因此，吞咽困难患者在安静环境下进食，避免分心是非吞咽困难患者在安静环境下进食，避免分心是非常重要的。在进餐时讲话会使患者忘记吞咽动作，常重要的。在进餐时讲话会使患者忘记吞咽动作，从而影响吞咽。从而影响吞咽。进食工具的选择进食工具的选择选用选用5ml汤匙，且难以粘上食物的工具汤匙，且难以粘上食物的工具 为佳为佳进食前后清洁口腔、排痰进食前后清洁口腔、排痰正常人每两分钟左右会自然产生吞咽一次，把口正常人每两分钟左右会自然产生吞咽一次，把口腔及咽部分泌物吞人食管处理，进食后，口腔及咽腔及咽部分泌物吞人食管处理，进食后，口腔及咽部如有残留物会有异物感，能反射性咳出及清除，部如有残留物会有异物感，能反射性咳出及清除，而吞咽障碍患者口腔及咽部感觉、反射差，环咽肌而吞咽障碍患者口腔及咽部感觉、反射差，环咽肌功能障碍患者唾液无法进入食管，通常容易流进呼功能障碍患者唾液无法进入食管，通常容易流进呼吸道；进食后残留在口腔及咽部的食物容易随呼吸吸道；进食后残留在口腔及咽部的食物容易随呼吸进入呼吸道，导致进食后潜在性的肺部感染。因此，进入呼吸道，导致进食后潜在性的肺部感染。因此，进食前后口腔与咽部的清洁对于吞咽障碍患者预防进食前后口腔与咽部的清洁对于吞咽障碍患者预防肺部感染是一项重要措施。肺部感染是一项重要措施。清除残留物的吞咽方式清除残留物的吞咽方式空吞咽与交互吞咽空吞咽与交互吞咽当咽部已有食物残留时，如继续进食，则残留积当咽部已有食物残留时，如继续进食，则残留积累增多，容易引起误咽。因此，每次进食吞咽后，累增多，容易引起误咽。因此，每次进食吞咽后，应反复作几次空吞咽，使食块全部咽下，然后再应反复作几次空吞咽，使食块全部咽下，然后再进食。进食。亦可每次进食吞咽后饮极少量水亦可每次进食吞咽后饮极少量水(1ml(1ml2ml)2ml)，这，这样既有利于刺激诱发吞咽反射，又能达到除去咽样既有利于刺激诱发吞咽反射，又能达到除去咽部残留食物的目的，称为部残留食物的目的，称为“交互吞咽交互吞咽”。清除残留物的吞咽方式清除残留物的吞咽方式侧方吞咽。侧方吞咽。咽部两侧的梨状隐窝是最容易残留食物的咽部两侧的梨状隐窝是最容易残留食物的地方，让病人下颏分别左、右转，做侧方地方，让病人下颏分别左、右转，做侧方吞咽，可除去隐窝内的残留食物。吞咽，可除去隐窝内的残留食物。清除残留物的吞咽方式清除残留物的吞咽方式点头样吞咽点头样吞咽会厌谷是另一处容易残留食物的部位，当会厌谷是另一处容易残留食物的部位，当颈部后屈时会厌谷变得狭小，残留食物可颈部后屈时会厌谷变得狭小，残留食物可被挤出，继之，颈部尽量前屈，形似点头，被挤出，继之，颈部尽量前屈，形似点头，同时做空吞咽动作，便可去除残留食物。同时做空吞咽动作，便可去除残留食物。其他技巧的应用憋气吞咽咳嗽：在吞咽前嘱患者吸足憋气吞咽咳嗽：在吞咽前嘱患者吸足气，憋住气，吞咽时保持住，使声带闭合气，憋住气，吞咽时保持住，使声带闭合封闭喉部后再吞咽，吞咽后咳嗽一下，将封闭喉部后再吞咽，吞咽后咳嗽一下，将肺中气体排出，以喷出残留在咽后部的食肺中气体排出，以喷出残留在咽后部的食物残渣。可再做一次空吞咽。物残渣。可再做一次空吞咽。其他技巧的应用有的患者进食时不张嘴，这时要从牙缝中倒入一有的患者进食时不张嘴，这时要从牙缝中倒入一匙水，刺激其张口，一旦开始，就要一口接一口匙水，刺激其张口，一旦开始，就要一口接一口的给予，中间不能间断，间断了患者又不张口。的给予，中间不能间断，间断了患者又不张口。对舌肌运动麻痹致搅拌失灵，不能将食物向咽部对舌肌运动麻痹致搅拌失灵，不能将食物向咽部推动，但吞咽反射仍保留，可将食团送至患者舌推动，但吞咽反射仍保留，可将食团送至患者舌根部，随之用匙轻压舌部一下，引起吞咽反射将根部，随之用匙轻压舌部一下，引起吞咽反射将食物咽下。食物咽下。嘱病人注意力要全部集中于吞咽，而嘱病人注意力要全部集中于吞咽，而不是咀嚼。不是咀嚼。其他技巧的应用面瘫的患者食物易从患侧口角掉出来或潴留在患面瘫的患者食物易从患侧口角掉出来或潴留在患侧的颊部，应让患者健侧手持匙，把食团放在口侧的颊部，应让患者健侧手持匙，把食团放在口腔健侧，护士或患者自己用手托下颌，使口唇合腔健侧，护士或患者自己用手托下颌，使口唇合拢，并让患者充分咀嚼，体会味道，舌稍缩回附拢，并让患者充分咀嚼，体会味道，舌稍缩回附着上腭，有助于进行咽下运动。着上腭，有助于进行咽下运动。流涎对策：冷按摩颈部唾液腺，一日流涎对策：冷按摩颈部唾液腺，一日3 3次，一次约次，一次约1010分钟，以麻痹侧为主，直至皮肤稍发红。分钟，以麻痹侧为主，直至皮肤稍发红。其他技巧的应用每咽下一口应清理口腔一次。在协助患者进每咽下一口应清理口腔一次。在协助患者进食过程中，可适当给患者喝一口白开水（一食过程中，可适当给患者喝一口白开水（一般不用吸管，以免液体误入气管）。般不用吸管，以免液体误入气管）。如果患者出现疲乏或失去兴趣，应停下休息如果患者出现疲乏或失去兴趣，应停下休息或者采用少食多餐的方法来解决。或者采用少食多餐的方法来解决。如出现误吸，应及时用吸引器将口内及咽部如出现误吸，应及时用吸引器将口内及咽部食物吸出。或用手按住腹部可咳出来，并适食物吸出。或用手按住腹部可咳出来，并适当休息。当休息。安全鼻饲的技巧安全鼻饲的技巧鼻饲管置管鼻饲管置管鼻饲体位鼻饲体位鼻饲量、时间鼻饲量、时间口腔分泌物清理口腔分泌物清理鼻饲管置管步骤鼻饲管置管步骤置置体体位位清清洁洁鼻鼻腔腔润润滑滑插插管管测测量量验验证证固固定定验验证证连接注射器于胃管后回抽，抽出胃液连接注射器于胃管后回抽，抽出胃液置听诊器于患者胃部，快速经胃管向胃置听诊器于患者胃部，快速经胃管向胃内注入内注入ml空气，听到气过水声空气，听到气过水声将胃管末端置于盛水的治疗碗内，无气泡逸将胃管末端置于盛水的治疗碗内，无气泡逸出。出。鼻饲时体位鼻饲时体位床头角床头角30-35是安全顺利鼻饲的体位，此是安全顺利鼻饲的体位，此体位可以避免呛嗽、呕吐等情况的发生，体位可以避免呛嗽、呕吐等情况的发生，减少和预防吸入性肺炎。减少和预防吸入性肺炎。鼻饲后鼻饲后30min内维持原体位，不要搬动和翻内维持原体位，不要搬动和翻动病人。动病人。鼻饲的量、时间鼻饲的量、时间每每2小时鼻饲一次小时鼻饲一次每次量不超过每次量不超过200ml每日流质总量不超过每日流质总量不超过1500ml口腔分泌物清理口腔分泌物清理做好每日口腔清洁，口腔护理做好每日口腔清洁，口腔护理2次次/日日及时清除口腔分泌物，必要时床旁备吸痰及时清除口腔分泌物，必要时床旁备吸痰器，器，PRN吸痰吸痰感谢观看