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康复治疗心肺功能训练呼吸功能训练呼吸功能训练心功能训练心功能训练 有氧训练有氧训练 进行各种呼吸训练进行各种呼吸训练咳嗽咳嗽 ；体位引流；体位引流 物理因子或电刺激治疗物理因子或电刺激治疗 中国传统康复方法中国传统康复方法 自然疗法自然疗法第一节第一节 概述概述第二节第二节 呼吸功能训练呼吸功能训练运动试验运动试验 运动类型运动类型 康复训练康复训练运动处方的制定运动处方的制定运动程序运动程序 运动处方的应用运动处方的应用 第三节第三节 心功能训练心功能训练第四节第四节 有氧训练有氧训练第一节第一节 概述概述 一、呼吸功能训练一、呼吸功能训练 呼吸功能训练是根据不同患者的病理生理学机制，有呼吸功能训练是根据不同患者的病理生理学机制，有针对性地拟订和实施呼吸康复训练计划针对性地拟订和实施呼吸康复训练计划增强肺通气功能，提高呼吸肌功能，纠正病理性呼吸增强肺通气功能，提高呼吸肌功能，纠正病理性呼吸模式，促进痰液排出模式，促进痰液排出改善肺换气功能改善肺换气功能促进血液循环和组织换气，提高日常生活活动能力促进血液循环和组织换气，提高日常生活活动能力（一）呼吸的生理基础（一）呼吸的生理基础 呼吸由肺通气和肺换气组成，称为外呼吸；组织换气呼吸由肺通气和肺换气组成，称为外呼吸；组织换气又称为内呼吸。整个呼吸过程分四个相互衔接和同步又称为内呼吸。整个呼吸过程分四个相互衔接和同步的阶段：的阶段：（二）影响呼吸功能的相关因素（二）影响呼吸功能的相关因素 呼吸肌的功能直接影响肺通气过程呼吸肌的功能直接影响肺通气过程 肺组织病理变化程度影响肺换气肺组织病理变化程度影响肺换气血液循环和血液质量影响气体在血液中血液循环和血液质量影响气体在血液中的运输的运输 身体素质和全身代谢影响气体的组织换身体素质和全身代谢影响气体的组织换气气 （三）呼吸训练适应证与禁忌证（三）呼吸训练适应证与禁忌证 呼吸训练主要适应证呼吸训练主要适应证慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病慢性限制性肺疾病慢性限制性肺疾病慢性实质疾病慢性实质疾病哮喘及其他慢性呼吸系统疾病伴呼吸功能障碍哮喘及其他慢性呼吸系统疾病伴呼吸功能障碍因手术因手术/外伤所造成的胸部或肺部疼痛外伤所造成的胸部或肺部疼痛支气管痉挛或分泌物滞留造成的继发性气道阻塞支气管痉挛或分泌物滞留造成的继发性气道阻塞中枢神经系统损伤后肌无力中枢神经系统损伤后肌无力严重骨骼畸形，如脊柱侧弯等严重骨骼畸形，如脊柱侧弯等 （1 1）临床病情不稳、感染未控制。）临床病情不稳、感染未控制。（2 2）合并严重肺动脉高压或充血性心力衰竭，）合并严重肺动脉高压或充血性心力衰竭，呼吸衰竭。呼吸衰竭。（3 3）训练时可导致病情恶化的其他临床情况。）训练时可导致病情恶化的其他临床情况。如：不稳定心绞痛及近期心梗；认知功能障如：不稳定心绞痛及近期心梗；认知功能障碍；明显肝功能异常；癌转移；近期脊柱损碍；明显肝功能异常；癌转移；近期脊柱损伤、肋骨骨折、咯血等。伤、肋骨骨折、咯血等。呼吸训练主要禁忌证呼吸训练主要禁忌证（四）呼吸训练主要注意事项（四）呼吸训练主要注意事项 1 1训练方案应个体化训练方案应个体化2 2选择适宜环境训练选择适宜环境训练3 3锻锻炼炼时时或或锻锻炼炼后后如如出出现现疲疲劳劳、乏乏力力、头头晕晕等，应该及时就诊等，应该及时就诊4 4临床病情变化时务必及时调整方案临床病情变化时务必及时调整方案5 5训练适度训练适度6 6酌情适当吸氧酌情适当吸氧（五）促进心理康复的放松训练（五）促进心理康复的放松训练 在肺部疾病患者中常可观察到心理异常的在肺部疾病患者中常可观察到心理异常的症状和心理健康水平的降低，因此必须给予症状和心理健康水平的降低，因此必须给予患者积极呼吸训练和良好的心理护理患者积极呼吸训练和良好的心理护理 1 1重视压力、情绪管理和控制重视压力、情绪管理和控制 2 2启发性心理治疗启发性心理治疗 3 3放松训练放松训练 4 4美化环境，创造气氛，开展文娱活动美化环境，创造气氛，开展文娱活动 （六）康复宣教（六）康复宣教 1 1患者须了解自己的病情和自我管理的原则患者须了解自己的病情和自我管理的原则2 2患患者者须须了了解解影影响响呼呼吸吸功功能能的的病病因因，让让患患者者学会最基本的、切实可行的康复训练方法学会最基本的、切实可行的康复训练方法3 3康复教育应当形式多样、生动活泼康复教育应当形式多样、生动活泼 应应注注意意将将教教育育管管理理贯贯穿穿和和结结合合于于各各种种医医疗疗活动中，这样符合患者的需求，效果会更好活动中，这样符合患者的需求，效果会更好 二、心功能训练二、心功能训练 对心血管疾病患者综合采用主动积极的身体、心理、对心血管疾病患者综合采用主动积极的身体、心理、行为和社会活动的训练与再训练。行为和社会活动的训练与再训练。帮助缓解症状，改善心血管功能，使其在生理、心理、帮助缓解症状，改善心血管功能，使其在生理、心理、社会、职业和娱乐等方面达到理想状态，提高生活质社会、职业和娱乐等方面达到理想状态，提高生活质量的康复医疗过程。量的康复医疗过程。在拟定康复训练计划前，应首先对心血管疾病患者进在拟定康复训练计划前，应首先对心血管疾病患者进行客观的监测和评估，明确心肌缺血变化程度，正确行客观的监测和评估，明确心肌缺血变化程度，正确设计适合患者个体特点的康复训练项目和训练强度。设计适合患者个体特点的康复训练项目和训练强度。（一）生理基础（一）生理基础 循环系统是由心脏和血管组成的管道循环系统是由心脏和血管组成的管道心心脏脏是是由由两两个个分分开开的的血血泵泵构构成成：右右心心，泵泵血血通通过过肺肺，称称为为肺肺循循环环；左左心心，泵泵血血通通过过身身体体其其它它各各部部分分，称称为为体循环。体循环。体体循循环环把把含含氧氧丰丰富富的的动动脉脉血血送送至至身身体体各各部部分分，并并通通过过毛毛细细血血管管与与组组织织进进行行气气体体和和营营养养物物质质的的交交换换，交交换换后后动脉血变为静脉血，通过静脉回流至心脏。动脉血变为静脉血，通过静脉回流至心脏。肺肺循循环环把把静静脉脉血血泵泵至至肺肺，在在肺肺部部静静脉脉血血结结合合氧氧气气，排排出二氧化碳，重新成为动脉血并回流至左心。出二氧化碳，重新成为动脉血并回流至左心。心脏是由两个分开的血泵构成：心脏是由两个分开的血泵构成：右心，泵血通过肺，称为肺循环；右心，泵血通过肺，称为肺循环；左心，泵血通过身体其它各部分，称为体循环。左心，泵血通过身体其它各部分，称为体循环。（二）训练机制（二）训练机制 中心效应中心效应指训练对心脏的直接作用，主要为心脏侧支循环的形指训练对心脏的直接作用，主要为心脏侧支循环的形成，冠状动脉供血量提高，心肌收缩力提高。成，冠状动脉供血量提高，心肌收缩力提高。外周效应外周效应指冠心病康复时心脏之外的组织和器官发生的适应性指冠心病康复时心脏之外的组织和器官发生的适应性改变，是公认的各类心血管疾病康复的机制。改变，是公认的各类心血管疾病康复的机制。康复对心血管的有益作用是心脏药物治疗、手术治疗康复对心血管的有益作用是心脏药物治疗、手术治疗和介入治疗所不能替代的。和介入治疗所不能替代的。（三）适应证与禁忌证（三）适应证与禁忌证 主要适应证主要适应证心心功功能能训训练练可可以以改改善善心心血血管管的的功功能能状状态态和和提提高高生生命命质质量量，在在心心血血管管疾疾病病的的防防治治作作用用日日趋趋受受到到重重视视，适适应应证证的的范范围围不不断断宽宽泛泛，近近20203030年年来来扩扩大大到到冠冠脉脉血血运运重重建建术术如如冠冠脉脉旁旁路路移移植植术术，心心脏脏手手术术如如心心脏脏瓣瓣膜膜置置换换术术等等，同时也适于慢性心衰和高血压患者。同时也适于慢性心衰和高血压患者。严重高血压收缩压严重高血压收缩压200mmHg200mmHg（26.7kPa26.7kPa）或舒）或舒张压张压120mmHg120mmHg（16.0kPa16.0kPa）。）。肺动脉高压，中度瓣膜病变，心肌病，明显心肺动脉高压，中度瓣膜病变，心肌病，明显心动过速或过缓。动过速或过缓。中至重度主动脉瓣狭窄或严重梗阻性心肌病，中至重度主动脉瓣狭窄或严重梗阻性心肌病，高度房室传导阻滞及高度窦房阻滞，严重冠高度房室传导阻滞及高度窦房阻滞，严重冠状动脉左主干狭窄或类似病变，严重肝肾疾状动脉左主干狭窄或类似病变，严重肝肾疾病，严重贫血等。病，严重贫血等。主要禁忌证主要禁忌证（四）心理康复（四）心理康复 患者发病后，往往有显著的焦虑和恐惧感。患者发病后，往往有显著的焦虑和恐惧感。护士和康复治疗师必须安排对于患者的医学常护士和康复治疗师必须安排对于患者的医学常识教育，使其理解和认知疾病发病特点，识教育，使其理解和认知疾病发病特点，心理支持，关心病人。心理支持，关心病人。注意预防再次发作。特别强调戒烟、低脂低盐注意预防再次发作。特别强调戒烟、低脂低盐饮食、规律的生活、个性修养等。饮食、规律的生活、个性修养等。（五）模拟职业康复（五）模拟职业康复 冠冠心心病病患患者者职职业业康康复复，职职业业回回归归受受到到病病情情、心心理理因因素素、社社会会因因素素、职职业业种种类类、教教育育水水平平、家庭成员的态度等一系列因素的影响。家庭成员的态度等一系列因素的影响。梗死后梗死后2 23 3个月之后可考虑恢复工作。个月之后可考虑恢复工作。若若患患者者心心脏脏功功能能容容量量达达不不到到某某项项职职业业的的能能量量需需要时，则应考虑体力工作的变更。要时，则应考虑体力工作的变更。随着冠状动脉溶栓和介入治疗的开展。随着冠状动脉溶栓和介入治疗的开展。复工时间可酌情缩短。复工时间可酌情缩短。（六）康复宣教（六）康复宣教 宣传教育是二级预防的重要内容和重要组成部分。宣传教育是二级预防的重要内容和重要组成部分。通通过过向向患患者者及及其其家家属属进进行行宣宣传传教教育育，使使患患者者易易于于改改善善并保持健康的生活行为，达到心脏康复的预定目标。并保持健康的生活行为，达到心脏康复的预定目标。必须根据不同种类的心脏疾患针对性的进行宣教。必须根据不同种类的心脏疾患针对性的进行宣教。主主要要内内容容应应包包括括心心脏脏正正常常解解剖剖与与心心功功能能、疾疾病病的的性性质质过过程程、冠冠心心病病急急性性发发作作的的预预防防措措施施；药药物物的的作作用用、剂剂量及副作用等。量及副作用等。三、有氧训练三、有氧训练 有有氧氧运运动动指指中中等等强强度度的的大大肌肌群群、节节律律性性、持持续续一一定定时时间间的的、动动力力性性、周周期期性性运运动动，以以提提高高机机体体氧氧化化代代谢谢能能力的训练方法。力的训练方法。有氧运动的运动强度越大，可持续时间就越短：有氧运动的运动强度越大，可持续时间就越短：运动强度运动强度持续时间较高5min（50%有氧代谢）高高15min（80%有氧代谢）中30min（90%有氧代谢）低强度（走）2小时以上（接近100%有氧代谢）（一）训练机制（一）训练机制 有氧运动时收缩压增加，但舒张压变化不大。有氧运动时收缩压增加，但舒张压变化不大。收缩压的增加可以加快血液向运动肌肉流动，不仅可收缩压的增加可以加快血液向运动肌肉流动，不仅可以运输更多的氧，而且能够带走更多的代谢废物。以运输更多的氧，而且能够带走更多的代谢废物。有氧运动时呼吸频率加快，以摄入更多的氧和呼出更有氧运动时呼吸频率加快，以摄入更多的氧和呼出更多的多的COCO2 2。当运动的强度小于当运动的强度小于5050VOVO2 2maxmax时，呼吸频率与运动强时，呼吸频率与运动强度都按比例增加；当超过度都按比例增加；当超过5050VOVO2 2maxmax后，呼吸频率迅后，呼吸频率迅速增加以摄入更多的氧和呼出大量的二氧化碳。速增加以摄入更多的氧和呼出大量的二氧化碳。（二）适应证与禁忌证（二）适应证与禁忌证 主要适应证：主要适应证：（1 1）心血管疾病）心血管疾病（2 2）代谢性疾病）代谢性疾病（3 3）慢性呼吸系统疾病）慢性呼吸系统疾病（4 4）其其它它慢慢性性疾疾病病状状态态：慢慢性性肾肾功功能能衰衰竭竭稳稳定定期期、慢慢性性疼疼痛痛综综 合征、慢性疲劳综合征、长期缺乏体力活动及长期卧床恢复期合征、慢性疲劳综合征、长期缺乏体力活动及长期卧床恢复期（5 5）中老年人的健身锻炼）中老年人的健身锻炼 （1 1）各种疾病急性发作期或进展期）各种疾病急性发作期或进展期（2 2）心血管功能不稳定）心血管功能不稳定（3 3）严重骨质疏松，活动时有骨折的危险）严重骨质疏松，活动时有骨折的危险（4 4）肢体功能障碍而不能完成预定运动强度和运动量）肢体功能障碍而不能完成预定运动强度和运动量（5 5）主主观观不不合合作作或或不不能能理理解解运运动动，精精神神疾疾病病发发作作期期间间或或严重神经症严重神经症（6 6）感知认知功能障碍）感知认知功能障碍主要禁忌证主要禁忌证（三）运动处方（三）运动处方 运动处方按锻炼对象，可分为两类：运动处方按锻炼对象，可分为两类：治疗性运动处方治疗性运动处方预防性运动处方预防性运动处方按锻炼器官系统也将运动处方分为两类：按锻炼器官系统也将运动处方分为两类：心脏体疗锻炼运动处方，心脏体疗锻炼运动处方，运动器官体疗锻炼运动处方运动器官体疗锻炼运动处方 制制定定运运动动处处方方时时必必须须根根据据个个人人健健身身锻锻炼炼的的不不同同目目标标灵灵活活掌掌握握，根根据据个个体体对对健健身身锻锻炼炼的的反反应应和和对对运运动动的的适适应应情情况况进进行行必必要要的的修修正正（四）注意事项（四）注意事项 1 1 保保证证充充分分的的准准备备和和结结束束活活动动，防防止止发发生生运运动动损损伤伤和心血管意外和心血管意外2 2 选择适当的运动方式选择适当的运动方式3 3 注意心血管反应注意心血管反应4 4 肌力训练与耐力运动可交互间隔实施肌力训练与耐力运动可交互间隔实施第二节第二节 呼吸功能训练呼吸功能训练 呼吸训练的目标是：呼吸训练的目标是：改善通气改善通气增加咳嗽机制的效率增加咳嗽机制的效率改善呼吸肌的肌力、耐力及协调性改善呼吸肌的肌力、耐力及协调性保持或改善胸廓的活动度保持或改善胸廓的活动度建立有效呼吸方式建立有效呼吸方式教育患者处理呼吸急促教育患者处理呼吸急促增强患者整体的功能等增强患者整体的功能等一、膈肌呼吸训练，重建腹式呼吸模式一、膈肌呼吸训练，重建腹式呼吸模式 病病理理呼呼吸吸模模式式时时，潮潮气气量量变变小小，解解剖剖死死腔腔所所占占的的比比值值增加，肺泡通气量下降。增加，肺泡通气量下降。这这种种病病理理性性呼呼吸吸不不能能改改善善肺肺的的通通气气功功能能，而而且且增增加加了了氧的消耗，需要训练病人恢复腹式呼吸。氧的消耗，需要训练病人恢复腹式呼吸。缓缓慢慢呼呼吸吸有有助助于于减减少少解解剖剖死死腔腔，提提高高肺肺泡泡通通气气量量，但但过过度度缓缓慢慢呼呼吸吸可可增增加加呼呼吸吸功功，反反而而增增加加耗耗氧氧，因因此此每每分呼吸频率宜控制分呼吸频率宜控制1010次左右。次左右。治疗师将手放置于前肋治疗师将手放置于前肋骨下方的腹直肌上，让骨下方的腹直肌上，让患者用鼻缓慢地深吸气，患者用鼻缓慢地深吸气，肩部及胸廓保持平静，肩部及胸廓保持平静，只有腹部鼓起。然后有只有腹部鼓起。然后有控制地呼气，将空气缓控制地呼气，将空气缓慢地排除体外。慢地排除体外。患者处于舒适放松的坐姿，如前倾依靠位患者处于舒适放松的坐姿，如前倾依靠位二、呼吸肌练习二、呼吸肌练习 （一）吸气阻力训练（一）吸气阻力训练 患者经手握式阻力训练器吸气，可以改善吸气肌的肌患者经手握式阻力训练器吸气，可以改善吸气肌的肌力及耐力，减少吸气肌的疲劳。力及耐力，减少吸气肌的疲劳。吸气阻力训练器有各种不同直径的管子提供吸气时气吸气阻力训练器有各种不同直径的管子提供吸气时气流的阻力，气道管径愈窄则阻力愈大。流的阻力，气道管径愈窄则阻力愈大。开始训练开始训练3 3分分/次次5 5分分/次，次，3 3次次/天天5 5次次/天，以后训天，以后训练时间可增加至练时间可增加至2020分分/次次3030分分/次，以增加吸气肌耐次，以增加吸气肌耐力。力。（二）呼气训练（二）呼气训练 1 1腹肌训练：腹肌是最主要的呼气肌。腹肌训练：腹肌是最主要的呼气肌。2 2吹蜡烛法：将点燃的蜡烛放在口前吹蜡烛法：将点燃的蜡烛放在口前10cm10cm处，吸气处，吸气后用力吹蜡烛，使蜡烛火焰飘动。后用力吹蜡烛，使蜡烛火焰飘动。3 3吹瓶法吹瓶法:用两个有刻度的玻璃瓶，瓶的容积为用两个有刻度的玻璃瓶，瓶的容积为2000ml2000ml，各装入，各装入1000ml1000ml水。将两个瓶用胶管或玻璃管水。将两个瓶用胶管或玻璃管连接，在其中的一个瓶插入吹气用的玻璃管或胶管，连接，在其中的一个瓶插入吹气用的玻璃管或胶管，另一个瓶再插入一个排气管。训练时用吹气管吹气，另一个瓶再插入一个排气管。训练时用吹气管吹气，使另一个瓶的液面提高使另一个瓶的液面提高30mm30mm左右。休息片刻可反复进左右。休息片刻可反复进行。行。三、局部呼吸三、局部呼吸 （一）单侧或双侧肋骨扩张（一）单侧或双侧肋骨扩张 患者坐位或屈膝仰卧位，治疗师双手置于患者下肋骨患者坐位或屈膝仰卧位，治疗师双手置于患者下肋骨侧方，让患者呼气侧方，让患者呼气患者吸气时抵抗治疗师手掌的阻患者吸气时抵抗治疗师手掌的阻力，以扩张下肋，治疗师可给予力，以扩张下肋，治疗师可给予下肋区轻微阻力以增强患者抗阻下肋区轻微阻力以增强患者抗阻意识。当患者再次呼气时，治疗意识。当患者再次呼气时，治疗师用手轻柔地向下向内挤压胸腔师用手轻柔地向下向内挤压胸腔来协助。来协助。（二）后侧底部扩张（二）后侧底部扩张 适用于手术后需长期在床上保持半卧位的患者，因为适用于手术后需长期在床上保持半卧位的患者，因为分泌物易堆积在肺下叶的后侧部分分泌物易堆积在肺下叶的后侧部分患者坐位，身体患者坐位，身体前倾，髋关节屈前倾，髋关节屈曲。按照上述曲。按照上述“扩张肋骨扩张肋骨”的方的方法进行。法进行。四、吹笛式呼气四、吹笛式呼气 该该呼呼吸吸方方法法可可以以增增加加呼呼气气时时的的阻阻力力，这这种种阻阻力力可可向向内内传传至至支支气气管管，使使支支气气管管内内保保持持一一定定压压力力，防防止止支支气气管管及及小小支支气气管管为为增增高高的的胸胸内内压压过过早早压压瘪瘪，增增加加肺肺泡泡内内气气体体排排出出，减减少少肺肺内内残残气气量量，从从而而可可以以吸吸入入更更多多的的新新鲜鲜空气，缓解缺氧症状。空气，缓解缺氧症状。患者处于舒适放松姿位，呼气时必须被动放松，避免患者处于舒适放松姿位，呼气时必须被动放松，避免腹肌收缩。经鼻腔缓慢地深吸气后，呼气时将嘴缩紧，腹肌收缩。经鼻腔缓慢地深吸气后，呼气时将嘴缩紧，如吹口哨样，在如吹口哨样，在4 4秒秒6 6秒内将气体缓慢呼出。秒内将气体缓慢呼出。五、预防及解除呼吸急促五、预防及解除呼吸急促 适用于患者正常呼吸模式被干扰而产生的呼吸短促，适用于患者正常呼吸模式被干扰而产生的呼吸短促，例如慢性阻塞性肺疾病（肺气肿、气喘）的周期性呼例如慢性阻塞性肺疾病（肺气肿、气喘）的周期性呼吸困难发作或患者用力过度或接触过敏原时。吸困难发作或患者用力过度或接触过敏原时。患者放松、身体前倾，该体位可刺激膈肌呼吸。患者放松、身体前倾，该体位可刺激膈肌呼吸。让患者吹笛式呼气，同时减少呼气速率，呼气时不要让患者吹笛式呼气，同时减少呼气速率，呼气时不要用力；每次吹笛式呼气后，以腹式吸气，不使用辅助用力；每次吹笛式呼气后，以腹式吸气，不使用辅助肌。肌。六、胸腔松动练习六、胸腔松动练习 （一）松动一侧的胸腔（一）松动一侧的胸腔 患者坐位，朝紧绷侧侧屈并呼气，将握拳的手推紧绷侧胸壁，接患者坐位，朝紧绷侧侧屈并呼气，将握拳的手推紧绷侧胸壁，接着上举胸腔紧绷侧的上肢过肩，并朝另一侧弯曲，使紧绷侧组着上举胸腔紧绷侧的上肢过肩，并朝另一侧弯曲，使紧绷侧组织做额外的牵张。织做额外的牵张。重复重复3次次5次，次，休息片刻再训休息片刻再训练，一日多次练，一日多次（二）松动上胸部及牵张胸肌（二）松动上胸部及牵张胸肌患者坐位，两手在头后方交叉握，深吸气时挺胸，做患者坐位，两手在头后方交叉握，深吸气时挺胸，做手臂水平外展的动作；呼气时将手、肘并拢，低头缩手臂水平外展的动作；呼气时将手、肘并拢，低头缩胸，身体向前弯。亦可于仰卧位训练。胸，身体向前弯。亦可于仰卧位训练。（三）松动上胸部及肩关节（三）松动上胸部及肩关节患者坐于椅上或站立位，吸气时上肢伸直，两臂上举，患者坐于椅上或站立位，吸气时上肢伸直，两臂上举，掌心朝前举高过头；呼气时弯腰屈髋同时两手下伸触掌心朝前举高过头；呼气时弯腰屈髋同时两手下伸触地，或尽量下伸。重复地，或尽量下伸。重复5 5次次1010次，一日多次。次，一日多次。（四）纠正头前倾和驼背姿势（四）纠正头前倾和驼背姿势（五）深呼吸时增加呼气练习（五）深呼吸时增加呼气练习患患者者屈屈膝膝仰仰卧卧位位姿姿势势下下呼呼吸吸。呼呼气气时时将将双双膝膝屈屈曲曲靠靠近近胸胸部部（一一次次屈屈曲曲单单侧侧膝膝关关节节以以保保护护下下背背），该该动动作作将将腹部脏器推向横膈以协助呼气。腹部脏器推向横膈以协助呼气。七、咳嗽七、咳嗽 （一）咳嗽机制（一）咳嗽机制咳嗽的全过程可分解为咳嗽的全过程可分解为5 5个阶段：个阶段：1 1进行深吸气，以达到必要的吸气容量。进行深吸气，以达到必要的吸气容量。2 2吸吸气气后后要要有有短短暂暂的的闭闭气气，以以使使气气体体在在肺肺内内得得到到最最大的分布。大的分布。3 3关关闭闭声声门门，当当气气体体分分布布达达到到最最大大范范围围后后，再再紧紧闭闭声门，以进一步增加气道中的压力。声门，以进一步增加气道中的压力。4 4增加胸内压。增加胸内压。5 5当肺泡内压力明显增高时，突然将声门开。当肺泡内压力明显增高时，突然将声门开。（二）有效的咳嗽训练（二）有效的咳嗽训练 患患者者处处于于放放松松舒舒适适姿姿势势，坐坐位位或或身身体体前前倾倾，颈颈部部稍稍微微屈屈曲曲，掌掌握握膈膈肌肌呼呼吸吸，强强调调深深吸吸气气。治治疗疗师师示示范范咳咳嗽嗽及腹肌收缩。及腹肌收缩。患患者者双双手手置置于于腹腹部部且且在在呼呼气气时时做做3 3次次哈哈气气以以感感觉觉腹腹肌肌的的收收缩缩，练练习习发发“K”“K”的的声声音音以以感感觉觉声声带带绷绷紧紧、声声门门关闭及腹肌收缩。关闭及腹肌收缩。当当患患者者将将这这些些动动作作结结合合时时，指指导导患患者者做做深深而而放放松松的的吸吸气，接着做急剧的双重咳嗽。气，接着做急剧的双重咳嗽。训练中不要让患者藉喘气吸进空气。训练中不要让患者藉喘气吸进空气。（三）诱发咳嗽训练（三）诱发咳嗽训练 1 1手法协助咳嗽手法协助咳嗽 患者仰卧位，治疗师一只手掌部置于患者剑突远端的上腹区，患者仰卧位，治疗师一只手掌部置于患者剑突远端的上腹区，另一只手压在前一只手上，手指张开或交叉；患者尽可能深吸另一只手压在前一只手上，手指张开或交叉；患者尽可能深吸气后，治疗师在患者要咳嗽时给予手法帮助，向内、向上压迫气后，治疗师在患者要咳嗽时给予手法帮助，向内、向上压迫腹部，将横膈往上推。或者患者坐在椅子上，治疗师站在患者腹部，将横膈往上推。或者患者坐在椅子上，治疗师站在患者身后，在患者呼气时给予手法压迫。身后，在患者呼气时给予手法压迫。2 2伤口固定法伤口固定法咳嗽时，患者将双手紧紧地压住伤口，以固定疼痛部咳嗽时，患者将双手紧紧地压住伤口，以固定疼痛部位。如果患者不能触及伤口部位，则治疗师给予协助。位。如果患者不能触及伤口部位，则治疗师给予协助。3 3气雾剂吸入方法气雾剂吸入方法适用于分泌物浓稠者。适用于分泌物浓稠者。可用手球气雾器或超声雾化器等，产生的微粒，大的可用手球气雾器或超声雾化器等，产生的微粒，大的沉着于喉及上呼吸道，小的沉着于远端呼吸性支气管沉着于喉及上呼吸道，小的沉着于远端呼吸性支气管肺泡。气雾剂吸入后鼓励患者咳嗽。肺泡。气雾剂吸入后鼓励患者咳嗽。八、体位引流八、体位引流 呼吸道疾病时，呼吸道内黏液分泌量明显增多且分泌呼吸道疾病时，呼吸道内黏液分泌量明显增多且分泌物多积聚于下垂部位。物多积聚于下垂部位。改变患者的体位既有利于分泌物的排出，又有利于改改变患者的体位既有利于分泌物的排出，又有利于改善肺通气和血流的比例。善肺通气和血流的比例。可取头低位做体位引流，以改善肺上部血流灌注可取头低位做体位引流，以改善肺上部血流灌注引流的体位主要取决于病变的部位，使某一特殊的肺引流的体位主要取决于病变的部位，使某一特殊的肺段向主支气管垂直方向引流为宜。段向主支气管垂直方向引流为宜。（一）体位引流适应证和禁忌证（一）体位引流适应证和禁忌证 1 1适应证适应证（1 1）由由于于身身体体虚虚弱弱、高高度度疲疲乏乏、麻麻痹痹或或有有术术后后并并发发症而不能咳出肺内分泌物者。症而不能咳出肺内分泌物者。（2 2）慢慢性性气气道道阻阻塞塞、患患者者发发生生急急性性呼呼吸吸道道感感染染以以及及急性肺脓肿。急性肺脓肿。（3 3）长期不能清除肺内分泌物。）长期不能清除肺内分泌物。2 2禁忌证禁忌证（1 1）内科或外科急症。）内科或外科急症。（2 2）疼痛明显或叫显不合作者。）疼痛明显或叫显不合作者。（3 3）明显呼吸困难及患有严重心脏病者。）明显呼吸困难及患有严重心脏病者。（二）体位引流方法（二）体位引流方法1 1评估患者以决定肺部哪一段要引流。评估患者以决定肺部哪一段要引流。2 2将患者置于正确的引流姿势，随时观察患者脸色将患者置于正确的引流姿势，随时观察患者脸色及表情。及表情。3 3餐前进行为宜，每次引流一个部位，时间餐前进行为宜，每次引流一个部位，时间5min5min10min10min，如有数个部位，则总时间不超过，如有数个部位，则总时间不超过30min30min45min45min，以免疲劳。，以免疲劳。4 4引引流流时时让让患患者者轻轻松松地地呼呼吸吸，不不能能过过度度换换气气或或呼呼吸吸急促。急促。5 5体位引流过程中，可结合使用手法叩击等技巧。体位引流过程中，可结合使用手法叩击等技巧。6 6如有需要，应鼓励患者做深度、急剧地双重咳嗽。如有需要，应鼓励患者做深度、急剧地双重咳嗽。7 7如如果果上上述述方方法法不不能能使使患患者者自自动动咳咳嗽嗽，则则指指导导患患者者做几次深呼吸，并在呼气时给予振动，可诱发咳嗽。做几次深呼吸，并在呼气时给予振动，可诱发咳嗽。8 8引引流流治治疗疗结结束束后后缓缓慢慢坐坐起起并并休休息息，防防止止姿姿势势性性低低血压。血压。9 9评估引流效果并作记录。评估引流效果并作记录。（三）终止体位引流的指征（三）终止体位引流的指征 1 1胸部胸部X X线纹理清楚。线纹理清楚。2 2患患者者的的体体温温正正常常，并并维维持持2424小小时时4848小时。小时。3 3肺部听诊呼吸音正常或基本正常。肺部听诊呼吸音正常或基本正常。（四）体位引流注意事项（四）体位引流注意事项 1 1治治疗疗时时机机选选择择：不不能能在在餐餐后后直直接接进进行行体体位位引引流流，应应和和气气雾雾剂剂吸吸入入结结合合使使用用，选选择择一一天天中中对对患患者者最最有有利利的时机。的时机。2 2治治疗疗次次数数：引引流流频频率率视视分分泌泌物物多多少少而而定定，分分泌泌物物少少者者，每每天天上上、下下午午各各引引流流一一次次，痰痰量量多多者者宜宜每每天天引引流流3 3次次4 4次次，直直至至肺肺部部干干净净；维维持持时时每每天天1 1次次2 2次次，以防止分泌物进一步堆积。以防止分泌物进一步堆积。（五）体位引流时使用的手法技巧（五）体位引流时使用的手法技巧 体位引流时可采用扣击、振动或摇法等手法技体位引流时可采用扣击、振动或摇法等手法技巧巧扣击扣击,治疗师手指并拢，掌心握治疗师手指并拢，掌心握成杯状，运用腕动力量在引流成杯状，运用腕动力量在引流部位胸壁上有节奏地敲击。部位胸壁上有节奏地敲击。振动振动,嘱患者作深呼吸，在嘱患者作深呼吸，在深呼气时缓和地压迫，急深呼气时缓和地压迫，急速地振动胸壁。速地振动胸壁。（1 1）近期有急性心肌梗死、心绞痛史。）近期有急性心肌梗死、心绞痛史。（2 2）近期脊柱损伤或脊柱不稳。）近期脊柱损伤或脊柱不稳。（3 3）近期肋骨骨折或有严重骨质疏松。）近期肋骨骨折或有严重骨质疏松。（4 4）近近期期咯咯血血，除除非非出出血血原原因因是是支支气气管管扩扩张张造成的急性感染。造成的急性感染。（5 5）胸胸壁壁疼疼痛痛（例例如如胸胸腔腔手手术术后后）、肿肿瘤瘤部部位、肺栓塞。位、肺栓塞。叩击、振动与摇法的禁忌证叩击、振动与摇法的禁忌证（2）最好以慢跑代替快走。可用手球气雾器或超声雾化器等，产生的微粒，大的沉着于喉及上呼吸道，小的沉着于远端呼吸性支气管肺泡。2将患者置于正确的引流姿势，随时观察患者脸色及表情。1腹肌训练：腹肌是最主要的呼气肌。3停止运动试验的指征：（1）近期有急性心肌梗死、心绞痛史。（五）深呼吸时增加呼气练习6如有需要，应鼓励患者做深度、急剧地双重咳嗽。（3）试验前2小时禁止吸烟、饮酒。每次吹笛式呼气后，以腹式吸气，不使用辅助肌。患者吸气时抵抗治疗师手掌的阻力，以扩张下肋，治疗师可给予下肋区轻微阻力以增强患者抗阻意识。表4代谢当量与工作能力为了保证活动的安全性，可以在医学或心电监护下开始所有的新活动。选择中等强度运动的生活方式比改善某种素质，譬如提高耐力水平、增加肌肉力量更易达到健身锻炼的目标。过度训练的症状由自主神经系统引起，表现为：4临床病情变化时务必及时调整方案2吸气后要有短暂的闭气，以使气体在肺内得到最大的分布。（4）近期咯血，除非出血原因是支气管扩张造成的急性感染。九、全身训练九、全身训练 （一）下肢训练（一）下肢训练 通常采用有氧训练方法如快走、慢跑、骑车、登山等。通常采用有氧训练方法如快走、慢跑、骑车、登山等。得到实际最大心率及最大得到实际最大心率及最大METsMETs值。值。运动训练频率运动训练频率2 2次次/周周5 5次次/周，到靶强度运动时间为周，到靶强度运动时间为10min10min45min45min，疗程，疗程4 4周周1010周。周。下肢训练也应包括力量训练，以循环抗阻训练为主下肢训练也应包括力量训练，以循环抗阻训练为主 。（二）上肢训练（二）上肢训练 手摇车训练手摇车训练 提重物训练提重物训练 肩关节的旋转训练肩关节的旋转训练 每每活活动动1min2min，休休息息2min3min，每每天天2次次，监监测测以以出出现现轻轻微微的的呼呼吸吸急促及上臂疲劳为度。急促及上臂疲劳为度。（三）呼吸医疗体操（三）呼吸医疗体操 第一节第一节 双手辅助腹式呼吸双手辅助腹式呼吸第二节第二节 坐位渐进呼吸坐位渐进呼吸 第四节第四节 侧弯压迫式呼吸侧弯压迫式呼吸第三节第三节 双手配合交替呼吸双手配合交替呼吸 第五节第五节 节律呼吸节律呼吸第六节第六节 双下肢辅助加强呼吸双下肢辅助加强呼吸第七节第七节 牵拉胸廓呼吸牵拉胸廓呼吸 第八节第八节 调整自由呼吸调整自由呼吸 十、物理因子或电刺激治疗十、物理因子或电刺激治疗 超超短短波波治治疗疗，超超声声雾雾化化治治疗疗等等有有助助于于消消炎炎、抗抗痉痉挛挛、利于排痰保护黏液毯和纤毛功能。利于排痰保护黏液毯和纤毛功能。超超短短波波治治疗疗的的方方法法是是应应用用无无热热量量或或微微热热量量，每每日日一一次次，1515次次2020次为一疗程。次为一疗程。超超声声雾雾化化治治疗疗每每次次20min/20min/次次30min/30min/次次，每每日日一一次次，7 7次次1010次为一疗程。次为一疗程。使使用用低低频频通通电电装装置置或或体体外外膈膈肌肌反反搏搏仪仪，将将刺刺激激电电极极位位于颈胸锁乳突肌外侧。于颈胸锁乳突肌外侧。十一、中国传统康复方法十一、中国传统康复方法 太极拳、八段锦、五禽戏；太极拳、八段锦、五禽戏；穴位按摩、针灸、拔火罐；穴位按摩、针灸、拔火罐；中国传统方法强调身心调整训练，基本锻炼方法和要中国传统方法强调身心调整训练，基本锻炼方法和要领有其共同之处；领有其共同之处；调身调整体态，放松自然；调身调整体态，放松自然；调息调整呼吸，柔和匀畅，以横膈呼吸为主；调息调整呼吸，柔和匀畅，以横膈呼吸为主；调心调整神经、精神状态以诱导入静。调心调整神经、精神状态以诱导入静。十二、自然疗法十二、自然疗法 提提高高机机体体抵抵抗抗力力是是预预防防心心肺肺疾疾病病和和各各种种慢慢性性疾疾病病发发作作的基本措施。的基本措施。包括合适的户外运动锻炼、保健按摩。包括合适的户外运动锻炼、保健按摩。空气浴、森林浴、日光浴、冷水浴等。空气浴、森林浴、日光浴、冷水浴等。第三节第三节 心功能训练心功能训练 一、运动试验一、运动试验心电图运动试验可以协助临床诊断。心电图运动试验可以协助临床诊断。确定心血管功能状态，评定冠状动脉病变严重程度及确定心血管功能状态，评定冠状动脉病变严重程度及预后，评定心功能，体力活动能力和残疾程度。预后，评定心功能，体力活动能力和残疾程度。指导康复治疗，评定患者运动的安全性，为制定运动指导康复治疗，评定患者运动的安全性，为制定运动处方提供定量依据。处方提供定量依据。判定疗效。判定疗效。（一）适应证和禁忌证（一）适应证和禁忌证1 1运动试验适应证运动试验适应证急急性性心心肌肌梗梗死死后后、冠冠状状动动脉脉旁旁路路移移植植术术后后、冠冠状状动动脉脉成形术后、左室功能不全、可控制的心力衰竭等。成形术后、左室功能不全、可控制的心力衰竭等。2 2运动试验禁忌证运动试验禁忌证急急性性心心力力衰衰竭竭或或未未控控制制的的心心力力衰衰竭竭，严严重重的的左左心心功功能能不不全全，血血流流动动力力学学不不稳稳的的严严重重心心律律失失常常，不不稳稳定定型型心心绞痛或增重型心绞痛，严重未控制的高血压等。绞痛或增重型心绞痛，严重未控制的高血压等。3 3停止运动试验的指征停止运动试验的指征：（1 1）运动产生的头疼、晕厥、呼吸困难）运动产生的头疼、晕厥、呼吸困难（2 2）血压过度升高）血压过度升高（3 3）心电监护异常）心电监护异常（4 4）运动产生的心律失常和各类传导阻滞）运动产生的心律失常和各类传导阻滞（二）试验分类（二）试验分类 1 1症状限制性运动试验症状限制性运动试验:以以运运动动诱诱发发呼呼吸吸或或循循环环不不良良的的症症状状和和体体征征、心心电电图图异异常常及及心心血血管管运运动动反反应应异异常常作作为为运运动动终终点点的的试试验验方方法法。用用于于诊诊断断冠冠心心病病、评评定定功功能能和和体体力力活活动动能能力力、制制定定运运动处方等。动处方等。2 2低水平运动试验低水平运动试验:常以特定的心率、血压和症状为终止指标。适用于急常以特定的心率、血压和症状为终止指标。适用于急性心肌梗死后或病情较重者。性心肌梗死后或病情较重者。（三）试验方案（三）试验方案 1 1运动平板试验：运动平板试验：可做极量和次极量分级运动试验可做极量和次极量分级运动试验分级速度（km/h）坡度（）时间（min）METs02.7032.01/22.7533.512.71035.024.0123735.51431046.81631358.01831668.92031979.722322表2 改良Bruce方案2 2功率自行车试验功率自行车试验 采用功率自行车，可作极量或次极量分级运动试采用功率自行车，可作极量或次极量分级运动试验，运动中心电图和血压监测同活动平板试验。验，运动中心电图和血压监测同活动平板试验。3 3手摇车试验手摇车试验 用于下肢功能障碍者。用于下肢功能障碍者。4 4等长收缩试验等长收缩试验5 5心电监护的步骤心电监护的步骤 （1 1）皮肤处理）皮肤处理（2 2）电极安放）电极安放（3 3）血压测定）血压测定（4 4）过度通气试验）过度通气试验（5 5）按运动方案试验）按运动方案试验（6 6）运动后记录）运动后记录 6 6 注意事项注意事项（1 1）用用最最通通俗俗和和简简要要的的方方式式向向患患者者介介绍绍试试验验方方法法，取得患者的合作。取得患者的合作。（2 2）试试验验前前l l天天内内不不参参加加重重体体力力活活动动。