病历书写-汕头大学医学院.ppt

病 历 书 写病历是指医务人员在医疗活动中形成的文字、图表、符号、影像、切片等资料的总和。包括门（急）诊病历和住院病历。病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成的医疗活动纪录的过程。病历书写的意义：病历是记载疾病发生、发展与转归的诊疗记录；是诊治疾病的重要依据；是科研教学的重要资料；是医疗保险、医疗纠纷和法律诉讼的重要文件。是衡量医生医疗水平和基本功的标准之一。病历书写的一般注意事项病历书写的一般注意事项 格式规范，项目完整；格式规范，项目完整；内内容容客客观观、真真实实；用用词词准准确确、语语句句通通顺顺、标标点点正正确，无错别字：确，无错别字：胆胆囊囊、早、早搏搏、瓣瓣膜、膜、阑阑尾炎、尾炎、器器官等官等 住院病历用住院病历用蓝黑墨水、炭素墨水钢笔记录；蓝黑墨水、炭素墨水钢笔记录；病病历历书书写写应应及及时时、完完整整。新新入入院院患患者者2424小小时时内内完完成成病病历历；因因抢抢救救急急、危危重重患患者者，未未能能及及时时书书写写病病历历的的，应应在在抢救结束后抢救结束后6 6小时内据实补记，并注明。小时内据实补记，并注明。病历书写的一般注意事项病历书写的一般注意事项病历书写过程中出现错字时，应用书写时的笔墨双划线在错字上，不得采用刮、粘、涂、贴等方法掩盖或除去原来的字迹；必须使用规范文字，不准自造简体字，更不能使用草书和外文代号。数字应使用阿拉伯数字。疾病名称均使用统用的名称。病人所述的症状和疾病名称，必须使用医学术语，不得使用方言土语。如遇尚未统一的疾病译名，可用原文。住院病历住院病历1 1、一般项目、一般项目2 2、病史：、病史：主诉主诉 现病史现病史 既往史，系统回顾既往史，系统回顾,个人史，婚姻史，生育史个人史，婚姻史，生育史,月经史月经史，家族史，家族史3 3、体格检查：全身体格检查，专科体格检查、体格检查：全身体格检查，专科体格检查4 4、实验室及其他检查（包括门急诊检查结果）、实验室及其他检查（包括门急诊检查结果）5 5、病历摘要、病历摘要6 6、初步诊断、初步诊断7 7、签名、签名 一般项目一般项目住住 院院 病病 历历住院号姓名：姓名：职业：职业：性别：性别：现住址：现住址：年龄：年龄：病史陈诉者：病史陈诉者：婚姻：婚姻：可靠程度可靠程度:(仅供参考、基本可靠、完全可靠仅供参考、基本可靠、完全可靠)籍贯（籍贯（出生地出生地）：）：联系人：联系人：民族：民族：联系电话：联系电话：入院日期：入院日期：记录日期：记录日期：2004-10-12 8:30 或或2005-03-04 16:03主诉主诉=主要症状主要症状+时间时间病史病史 主诉主诉 作为某一系统疾病的诊断向导；作为某一系统疾病的诊断向导；主诉要有一定的意向性；主诉要有一定的意向性；应应简简明明扼扼要要，一一般般不不超超过过2020个个字字或或三三个个主主要要症状；症状；诊诊断断名名称称、检检查查结结果果及及体体征征一一般般不不作作为为主主诉诉，但有些可被患者感知的体征可作为主诉。但有些可被患者感知的体征可作为主诉。病史病史 主诉主诉主诉举例主诉举例：1.发热伴头痛、呕吐发热伴头痛、呕吐3天，抽搐天，抽搐3小时。小时。2.间断上腹痛间断上腹痛8年，呕血、黑便年，呕血、黑便1天。天。3.右足底外伤右足底外伤5天，张口困难天，张口困难1天。天。4.体检发现肝功能异常体检发现肝功能异常1天。天。5.发现盆腔肿物发现盆腔肿物1周。周。1 起病情况与患病时间，可能病因及诱因2 主要症状的特点3 病情的发展与演变4 伴随症状5 诊治经过6 记载与鉴别诊断有关的阴性资料7 病程中的一般情况 现病史是病史中的主体部分，记述患者本次患病后的全过程，即发生、发展、演变和诊治经过。注意事项：注意事项：现病史的时间应与主诉保持一致；现病史的时间应与主诉保持一致；既往所患疾病与本次直接有关，则记入现病史，既往所患疾病与本次直接有关，则记入现病史，无关，则记入既往史；无关，则记入既往史；时间用倒推法或顺叙法，数字前后应一致，层时间用倒推法或顺叙法，数字前后应一致，层次分明；次分明；应精练，类同的症状不需反复描述，但症状的应精练，类同的症状不需反复描述，但症状的性质、程度等发生变化时应记录变化的情况。性质、程度等发生变化时应记录变化的情况。其他疾病情况与本次疾病虽无关，但仍需治疗其他疾病情况与本次疾病虽无关，但仍需治疗的，可在现病史另起一段予以记录。的，可在现病史另起一段予以记录。病史病史 现病史现病史为了使现病史层次清楚、简明扼要，为了使现病史层次清楚、简明扼要，可按以下三个层次记录现病史可按以下三个层次记录现病史:病史过程病史过程 有鉴别意义的阴性症状有鉴别意义的阴性症状 病后一般情况的改变病后一般情况的改变病史病史 现病史现病史例例：主诉：劳累后心悸、气促主诉：劳累后心悸、气促6年，不能平卧年，不能平卧1周周。患患者者于于6 6年年前前无无明明显显诱诱因因而而感感体体力力下下降降，每每于于重重体体力力劳劳动动后后即即出出现现心心悸悸、气气促促，但但短短时时休休息息后后可可缓缓解解。当当时时曾曾去去县县医医院院就就诊诊，发发现现“心心尖尖部部有有杂杂音音”，诊诊断断为为“风风湿湿性性心心脏脏病病二二尖尖瓣瓣狭狭窄窄”，未未予予特特殊殊处处理理。此此后后除除不不能能负负担担重重体体力力劳劳动动外外，仍仍能能坚坚持持日日常常工工作作。于于2 2年年前前常常因因一一般般的的体体力力劳劳动动如如上上楼楼、洗洗衣衣服服等等，即即诱诱发发上上述述症症状状，并并伴伴有有咳咳嗽嗽、下下肢肢轻轻度度水水肿肿。经经用用“强强心心药药”、“双双氢氢克克尿尿塞塞”、“消消心心痛痛”等等治治疗疗（具具体体药药量量不不详详），症症状状好好转转，水水肿肿消消退退，但但不不能能坚坚持持日日常常工工作作。于于1周周前前因因受受凉凉后后流流清清涕涕、咽咽痛痛、心心慌慌气气短短，不不能能平平卧卧及及双双下下肢肢水水肿肿加加重重，并并伴伴有有尿尿少少、咳咳嗽嗽，咳咳痰痰带带血血丝丝，上上腹腹部部饱饱满满与与食食欲欲减减退退。来来我我院院门门诊诊胸胸透透见见心心脏脏扩扩大大伴伴肺肺淤淤血征象，心电图有二尖瓣型血征象，心电图有二尖瓣型P P波，遂收入院治疗。波，遂收入院治疗。患患者者自自发发病病以以来来无无发发热热、关关节节肿肿痛痛、多多汗汗、大大口口咯咯血血、胸胸痛痛、皮皮肤肤黄黄染染、一一侧侧肢肢体体活活动动障障碍碍等等情情况况。近近2 2年年来来已已不不能能从从事事任任何何劳劳动动，食食欲欲减减退。大便尚正常，小便减少，精神状态尚可，睡眠欠佳。退。大便尚正常，小便减少，精神状态尚可，睡眠欠佳。内容：内容：既往健康状况和过去患过的疾病既往健康状况和过去患过的疾病 急慢性传染病史急慢性传染病史 手术史手术史 外伤史外伤史 输血及输入血制品史输血及输入血制品史 药物过敏史药物过敏史 预防接种史预防接种史病史病史 既往史既往史 按时间先后顺序记录；按时间先后顺序记录；诊诊断断肯肯定定者者可可用用疾疾病病名名称称加加引引号号，并并交交代代目目前疾病状态；前疾病状态；诊断不肯定者，可简述其症状、时间和转归。诊断不肯定者，可简述其症状、时间和转归。过敏药物要写出药名。过敏药物要写出药名。病史病史 既往史既往史系统回顾系统回顾头颅五官头颅五官 呼吸系统呼吸系统循环系统循环系统 消化系统消化系统造血系统造血系统 泌尿系统泌尿系统内分泌系统内分泌系统 肌肉、骨骼系统肌肉、骨骼系统神经系统神经系统 精神状态精神状态 内容：内容：社会经历社会经历：出生地及居留地、迁移情况、移：出生地及居留地、迁移情况、移居地，有无血吸虫病疫水接触史，是否到过其居地，有无血吸虫病疫水接触史，是否到过其他地方病或传染病流行地区及接触情况他地方病或传染病流行地区及接触情况,受教受教育程度育程度。（儿童要记录出生史和生长发育史）（儿童要记录出生史和生长发育史）职业及工作条件职业及工作条件：工种、劳动环境、有无工：工种、劳动环境、有无工业毒物、粉尘、放射性物质的接触史及接触情业毒物、粉尘、放射性物质的接触史及接触情况和时间；况和时间；习惯与嗜好习惯与嗜好：生活、饮食习惯，烟、酒嗜好：生活、饮食习惯，烟、酒嗜好（量和时间），其他异嗜物和麻醉毒品（量和时间），其他异嗜物和麻醉毒品;冶游冶游史史即不洁性交史，有无患性传播疾病史。即不洁性交史，有无患性传播疾病史。病史病史 个人史个人史末次月经时间末次月经时间（或绝经年龄）（或绝经年龄）病史病史 月经史月经史初潮年龄初潮年龄行经期（天）行经期（天）月经周期（天）月经周期（天）经血的量和颜色，有无痛经，白带情况等经血的量和颜色，有无痛经，白带情况等婚婚姻姻状状况况，结结婚婚、离离婚婚年年龄龄，对对方方健健康康状状况况，夫夫妻妻关关系系;妊妊娠娠与与生生育育次次数数和和年年龄龄，生生产产情情况况，流流产产次次数数，儿儿女女健健康康状状况况。如如:孕孕2产产1，10年年前前曾曾人人工工流产流产1次，无死胎史，无产后大出血等。次，无死胎史，无产后大出血等。病史病史 婚育史婚育史家家族族中中其其他他亲亲属属（父父母母、兄兄弟弟姐姐妹妹、子子女女）的的健健康康状状况况、有有无无遗遗传传病病、精精神神病病史史，有有无无同同类类疾疾病病患患者者；对对已已死死亡亡的的直直系系亲亲属属，要要记记录录死死亡亡的的原因及年龄。原因及年龄。病史病史 家族史家族史按器官系统分项记录，严格按顺序写。按器官系统分项记录，严格按顺序写。顺序：顺序：生命体征生命体征：T、P、R、BP 一般状况一般状况：发育、营养、神志、精神、面容表：发育、营养、神志、精神、面容表情、体位、步态、查体是否合作等。情、体位、步态、查体是否合作等。皮肤、淋巴结皮肤、淋巴结：纪录：纪录：2x1x1cm 头颅及其器官头颅及其器官：头颅、眼、耳、鼻、口：头颅、眼、耳、鼻、口查体查体常规查体常规查体 颈部颈部：颈静脉怒张，颈动脉异常搏动，颈部有无强直和：颈静脉怒张，颈动脉异常搏动，颈部有无强直和抵抗，甲状腺及气管检查；抵抗，甲状腺及气管检查；胸部胸部：胸廓胸廓：外形，有无畸形，胸壁，乳房：外形，有无畸形，胸壁，乳房 肺脏肺脏：视诊：呼吸运动，肋间隙情况：视诊：呼吸运动，肋间隙情况 触诊：语颤，胸廓扩张度，胸膜摩擦感触诊：语颤，胸廓扩张度，胸膜摩擦感 叩诊：叩诊音叩诊：叩诊音 听诊：呼吸音，听诊：呼吸音，啰音啰音，胸膜摩擦音，胸膜摩擦音查体查体常规查体常规查体心脏及血管检查心脏及血管检查：视诊：心前区隆起及心尖搏动位置视诊：心前区隆起及心尖搏动位置 触诊：心尖搏动的性质、位置及强度，有无触诊：心尖搏动的性质、位置及强度，有无震颤及心包摩擦感震颤及心包摩擦感 叩诊：心界大小叩诊：心界大小 听诊：心率、节律、心音、杂音、心包摩擦听诊：心率、节律、心音、杂音、心包摩擦音。音。血管检查：触诊脉搏频率、节律、强度，有血管检查：触诊脉搏频率、节律、强度，有无异常脉搏、有无周围血管征无异常脉搏、有无周围血管征查体查体常规查体常规查体腹部腹部：腹围（有腹水时测量）。：腹围（有腹水时测量）。视诊：有无膨隆、腹壁静脉曲张等视诊：有无膨隆、腹壁静脉曲张等 触诊：有无腹肌紧张，压痛及反跳痛，有无触诊：有无腹肌紧张，压痛及反跳痛，有无包块包块，肝、胆、脾、液波震颤，肝、胆、脾、液波震颤 叩诊：移动性浊音、肝上界，肝肾区叩击痛叩诊：移动性浊音、肝上界，肝肾区叩击痛 听诊：肠鸣音、血管杂音听诊：肠鸣音、血管杂音肛门及外生殖器肛门及外生殖器：有无痔、肛瘘、脱肛等，直：有无痔、肛瘘、脱肛等，直肠指诊情况，男、女外生殖器情况。肠指诊情况，男、女外生殖器情况。查体查体常规查体常规查体脊脊柱柱与与四四肢肢：脊脊柱柱有有无无侧侧凸凸、前前后后凸凸、压压痛痛、叩叩击击痛痛，脊脊柱柱活活动动度度等等；四四肢肢有有无无畸畸形形、杵杵状状指指（趾趾）、静静脉脉曲曲张张、水水肿肿、肌肌肉肉萎萎缩缩、肌张力等。肌张力等。神神经经系系统统：各各种种浅浅反反射射、深深反反射射，病病理理反反射射。必要时作其他特殊检查。必要时作其他特殊检查。查体查体 常规查体常规查体查体查体 专科查体专科查体记记记记录录录录专专专专科科科科检检检检查查查查情情情情况况况况，如如如如外外外外科科科科情情情情况况况况、眼眼眼眼科科科科情情情情况况况况、妇妇妇妇科科科科情情情情况况况况。如如如如与与与与常常常常规规规规查查查查体体体体有有有有重重重重复复复复，则则则则在在在在常常常常规查体相应部位记录为规查体相应部位记录为规查体相应部位记录为规查体相应部位记录为“见专科查体见专科查体见专科查体见专科查体”。应应记记录录与与诊诊断断有有关关的的实实验验室室及及其其他他检检查查结结果果，包包括括病病人人入入院院后后24小小时时内内应应完完成成的的三三大大常常规规及及其其他他检检查查结结果果。如如系系入入院院前前包包括括门门急急诊诊所所做做的的检检查查，应应注注明明检检查地点及日期。查地点及日期。血液血液 红细胞计数、血红蛋白测定、白细胞计数及分类。红细胞计数、血红蛋白测定、白细胞计数及分类。尿液尿液 色、比重、酸碱反应、蛋白、糖、尿沉渣显微镜检查色、比重、酸碱反应、蛋白、糖、尿沉渣显微镜检查 粪便粪便 色、性状、血、粘液、脓液、涂片显微镜检查。色、性状、血、粘液、脓液、涂片显微镜检查。其其他他检检查查 根根据据病病情情需需要要，进进行行x线线及及其其他他有有关关检检查查(如如心心电电图图、超超声声波波、内内镜镜、CT、特特殊殊的的实实验验室室检检查查如如血血糖糖、肝肾功能等肝肾功能等)实验室及其他检查结果实验室及其他检查结果病历摘要病历摘要将病史、体格检查、实验室检查及器械检查将病史、体格检查、实验室检查及器械检查等的主要资料摘要综合，要重点突出阳性发等的主要资料摘要综合，要重点突出阳性发现，能反应基本病情，提示诊断的根据。使现，能反应基本病情，提示诊断的根据。使其他医师或会诊医师通过摘要内容能了解基其他医师或会诊医师通过摘要内容能了解基本的病情。本的病情。内容：内容：完完整整的的诊诊断断应应能能反反映映病病人人所所患患的的全全部部疾疾病病，包包括括病病因因诊诊断断、病病理理解解剖剖诊诊断断、病病理理生生理理诊诊断断、疾病的分型与分期、并发症和伴发疾病。疾病的分型与分期、并发症和伴发疾病。按按疾疾病病的的主主次次列列出出，与与入入院院主主诉诉有有关关或或对对生生命命有威胁的疾病排列在前。有威胁的疾病排列在前。对对诊诊断断未未明明确确者者，可可暂暂用用症症状状或或体体征征为为主主题题的的“待待诊诊”作作出出初初步步诊诊断断；诊诊断断明明确确时时予予以以修修正正或或补补充充诊诊断断。修修正正诊诊断断后后应应签签名名及及记记录录日日期期。与修正诊断当日，应有相应病程纪录。与修正诊断当日，应有相应病程纪录。初步诊断初步诊断诊断示例诊断示例 初步诊断：初步诊断：1.风湿性心脏病风湿性心脏病 二尖瓣狭窄和关闭不全二尖瓣狭窄和关闭不全 心房纤颤心房纤颤 心功能心功能III级级 2.急性扁桃腺炎急性扁桃腺炎 3.沙眼沙眼 4.龋齿龋齿 广东省病历书写规范要求广东省病历书写规范要求初步诊断：初步诊断：1.风湿性心脏病风湿性心脏病 二尖瓣狭窄和关闭不全二尖瓣狭窄和关闭不全 心房纤颤心房纤颤 心功能心功能III级级 2.急性扁桃腺炎急性扁桃腺炎 3.沙眼沙眼 4.龋齿龋齿签名签名上级医师/实习（见习）医师 王锦王锦李平李平技能训练要求：技能训练要求：分组进行病史采集和体格检查分组进行病史采集和体格检查课后作业：课后作业：完成完整住院病历的书写完成完整住院病历的书写诊断依据：（指第一诊断）诊断依据：（指第一诊断）列出病史、体检、化验及其他检查要点，作为诊断的列出病史、体检、化验及其他检查要点，作为诊断的依据。依据。鉴别诊断：鉴别诊断：列出需鉴别的疾病的名称、支持点和不支持点。列出需鉴别的疾病的名称、支持点和不支持点。诊疗计划：诊疗计划：通过初步了解病人全面情况后，拟定诊疗计划，列出须通过初步了解病人全面情况后，拟定诊疗计划，列出须解决的问题和解决办法。解决的问题和解决办法。一般常规检查不列入计划，临时措施，如症状治疗不列一般常规检查不列入计划，临时措施，如症状治疗不列入诊疗计划。入诊疗计划。完整病历还要求完整病历还要求第5周发热、抽搐、惊厥预习内容1、发热是临床最为常见的症状，贯穿各学科，必须掌握。2、预习发热的病因及临床表现。3、预习发热热型与代表性疾病名称。4、自学发热的机理。5、思考题：（1）急性发热三个临床阶段的本质是什么？（2）抽搐与惊厥有何相同与不同，各举出一个代表性疾病。