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阴道助产指南第1页，本讲稿共38页SOGCSOGC简介简介加拿大妇产科学会协会，成立于加拿大妇产科学会协会，成立于19441944年，致力于维年，致力于维护女性生殖健康。护女性生殖健康。制定女性健康领域相关临床指南，指导临床实践和制定女性健康领域相关临床指南，指导临床实践和提高患者医学知识水平。提高患者医学知识水平。主席：主席：Dr Scott Alexander FarrellDr Scott Alexander Farrell，Dalhousie Dalhousie 大学妇产科泌尿妇科盆底修复部主任。大学妇产科泌尿妇科盆底修复部主任。SOGCSOGC网址：网址：http:/www.sogc.org/index_e.asphttp:/www.sogc.org/index_e.asp 2023/5/192第2页，本讲稿共38页SOGCSOGC简介简介宗旨：宗旨：通过教通过教育、合作和相互育、合作和相互协调以提高妇产协调以提高妇产科临床实践技能科临床实践技能和促进女性健康和促进女性健康SOGC继续教育方式继续教育方式 ：每年举行每年举行会议，继续教会议，继续教育项目，网络育项目，网络教学等教学等2023/5/193第3页，本讲稿共38页SOGCSOGC阴道助产指南阴道助产指南S O G C C L I N I C A L P R A C T I C E G U I D E L I N E S-No.148,August 2004GUIDELINES FOR OPERATIVE VAGINAL BIRTHJ Obstet Gynaecol Can 2004;26(8):74753.2023/5/194第4页，本讲稿共38页循证医学证据分级循证医学证据分级美国预防医学工作组美国预防医学工作组(U.S.Preventive Services(U.S.Preventive Services Task Force)Task Force)分级方法，可以用于评价治疗或筛查分级方法，可以用于评价治疗或筛查的证据质量的证据质量:证据可信度等级证据可信度等级 *I I级证据：自至少一个设计良好的随机对照临床试级证据：自至少一个设计良好的随机对照临床试验中获得的证据；验中获得的证据；*II-1II-1级证据：自设计良好的非随机对照试验中获级证据：自设计良好的非随机对照试验中获得的证据；得的证据；*II-2II-2级证据：来自设计良好的队列研究或病例对级证据：来自设计良好的队列研究或病例对照研究照研究(最好是多中心研究最好是多中心研究)的证据；的证据；*II-3II-3级证据：来自多个带有或不带有干预的时间级证据：来自多个带有或不带有干预的时间序列研究得出的证据。非对照试验中得出的差异极序列研究得出的证据。非对照试验中得出的差异极为明显的结果有时也可作为这一等级的证据；为明显的结果有时也可作为这一等级的证据；*IIIIII级证据：来自临床经验、描述性研究或专家委级证据：来自临床经验、描述性研究或专家委员会报告的权威意见。员会报告的权威意见。2023/5/195第5页，本讲稿共38页循证医学证据分级循证医学证据分级牛津循证医学中心牛津循证医学中心(Oxford Centre for Evidence-(Oxford Centre for Evidence-based Medicine)based Medicine)评价体系，可用于预防、诊断、评价体系，可用于预防、诊断、预后、治疗和危害研究等领域的研究评价，推荐意预后、治疗和危害研究等领域的研究评价，推荐意见分类。见分类。*A A级证据：具有一致性的、在不同群体中得到验证级证据：具有一致性的、在不同群体中得到验证的随机对照临床研究、队列研究、全或无结论式研的随机对照临床研究、队列研究、全或无结论式研究、临床决策规则；究、临床决策规则；*B B级证据：具有一致性的回顾性队列研究、前瞻性级证据：具有一致性的回顾性队列研究、前瞻性队列研究、生态性研究、结果研究、病例对照研究，队列研究、生态性研究、结果研究、病例对照研究，或是或是A A级证据的外推得出的结论；级证据的外推得出的结论；*C C级证据：病例序列研究或级证据：病例序列研究或B B级证据外推得出的结级证据外推得出的结论；论；*D D级证据：没有关键性评价的专家意见，或是基于级证据：没有关键性评价的专家意见，或是基于基础医学研究得出的证据。基础医学研究得出的证据。*E E级证据：有充分证据支持应在定期体检中不加入级证据：有充分证据支持应在定期体检中不加入这一项目这一项目2023/5/196第6页，本讲稿共38页助产前的思考助产前的思考1.1.助产时机及方式的选择助产时机及方式的选择2.2.术者技术水平及熟练程度术者技术水平及熟练程度3.3.终止产程的缓急终止产程的缓急4.4.助产技术对母儿风险效益评估助产技术对母儿风险效益评估2023/5/197第7页，本讲稿共38页助产方式助产方式 产钳产钳吸引产吸引产协助方法协助方法 手转胎头手转胎头 会阴切开会阴切开 耻骨联合切开耻骨联合切开2023/5/198第8页，本讲稿共38页助产适应症助产适应症充血性心力衰竭充血性心力衰竭脑血管畸形脑血管畸形产程进展不良产程进展不良子宫收缩乏力子宫收缩乏力各种原因引起的各种原因引起的胎儿情况不良胎儿情况不良母母亲亲因因素素胎胎儿儿因因素素2023/5/199第9页，本讲稿共38页降低助产的非手术措施降低助产的非手术措施TEXTTEXTTEXTTEXT提供精提供精神支持神支持及体力及体力支持支持使用产使用产程图可程图可以减少以减少催产素催产素及手术及手术助产率助产率灵活把握灵活把握第二产程第二产程时限，不时限，不机械以机械以2h为准为准直立位，直立位，充分镇痛，充分镇痛，无无屏气感屏气感时延缓时延缓屏气屏气在决定在决定手术助手术助产前应产前应有产程有产程图记录图记录使用催使用催产素产素一对一分一对一分娩指导娩指导使用产使用产程图程图延缓屏延缓屏气气把握第二把握第二产程产程2023/5/1910第10页，本讲稿共38页推荐意见推荐意见1 1以下非手术干预措施可以降低手术产率（以下非手术干预措施可以降低手术产率（AA）一对一分娩支持一对一分娩支持使用产程图使用产程图使用催产素使用催产素硬外膜镇痛患者无屏气感时延缓硬外膜镇痛患者无屏气感时延缓屏气屏气2023/5/1911第11页，本讲稿共38页协助助产的方法协助助产的方法手转胎头手转胎头Your Text会阴切开会阴切开器械阴道助产器械阴道助产1 12 23 32023/5/1912第12页，本讲稿共38页手转胎头手转胎头目目的的方方法法将胎头转至枕将胎头转至枕前位前位胎头以最小径胎头以最小径线通过骨盆线通过骨盆单独使用单独使用联合器械助产联合器械助产（胎吸，产钳）（胎吸，产钳）2023/5/1913第13页，本讲稿共38页手转胎头技术手转胎头技术技术1技术2手掌向上，整个手置于阴道内手指放置于颅骨人字缝俯屈胎头并使胎头轻微移位轻微向下拔胎头，使转至枕前位逆时针旋转，使胎头枕部旋向前固定胎头于正确位置持续几阵宫缩，或至放置胎吸、产钳为止固定胎头于正确位置持续几阵宫缩，或至放置胎吸、产钳为止2023/5/1914第14页，本讲稿共38页推荐意见推荐意见2 2手转胎头可以单独应用或手转胎头可以单独应用或与产钳和胎吸合并使用，与产钳和胎吸合并使用，仅稍微增加或不增加母儿仅稍微增加或不增加母儿风险发生率率（风险发生率率（-B-B）手转胎头助产（手转胎头助产（-B-B）2023/5/1915第15页，本讲稿共38页会阴切开会阴切开常规会阴切开不是缩短第二产程的有效方法，仅在常规会阴切开不是缩短第二产程的有效方法，仅在会阴体阻滞麻醉分娩罕见情况下，会阴切开有效。会阴体阻滞麻醉分娩罕见情况下，会阴切开有效。不是经阴助产的必须部分。不是经阴助产的必须部分。会阴切开不仅不能降低，而且可能增加母体创伤的会阴切开不仅不能降低，而且可能增加母体创伤的发生率。发生率。正中切开在自然分娩与手术分娩中增加三、四度会正中切开在自然分娩与手术分娩中增加三、四度会阴裂伤的发生率。阴裂伤的发生率。2023/5/1916第16页，本讲稿共38页会阴切开会阴切开2023/5/1917第17页，本讲稿共38页推荐意见推荐意见3 3经阴道助产不需要常规行会经阴道助产不需要常规行会阴切开（阴切开（-1E-1E）会阴切开（会阴切开（-1E-1E）2023/5/1918第18页，本讲稿共38页器械阴道助产器械阴道助产胎吸助产胎吸助产产钳助产产钳助产2023/5/1919第19页，本讲稿共38页器械阴道助产适应症器械阴道助产适应症1.1.纵产式纵产式2.2.宫颈开全，胎膜已破宫颈开全，胎膜已破3.3.胎头完全衔接胎头完全衔接4.4.可以确定放置助产器械的准确胎头位置可以确定放置助产器械的准确胎头位置5.5.骨盆径线正常骨盆径线正常6.6.患者知情同意患者知情同意7.7.备好合适阵痛措施备好合适阵痛措施8.8.患者膀胱排空患者膀胱排空9.9.设施齐备，配备后备人员设施齐备，配备后备人员10.10.术者具有进行器械分娩和处理相关并发症的知识，术者具有进行器械分娩和处理相关并发症的知识，经验和技巧经验和技巧11.11.后备计划后备计划2023/5/1920第20页，本讲稿共38页器械阴道助产禁忌症器械阴道助产禁忌症相对禁忌症相对禁忌症1.1.胎头位置不佳胎头位置不佳2.2.须旋转超过须旋转超过4545度角以转至枕前位或枕后位度角以转至枕前位或枕后位3.3.中位产钳或胎吸中位产钳或胎吸4.4.早产。但对早产。但对1500-2500g1500-2500g出生体重胎儿进行的小样本出生体重胎儿进行的小样本回顾性研究表明，胎吸与自然分娩组胎儿回顾性研究表明，胎吸与自然分娩组胎儿ApgarApgar评分，评分，脐血脐血PH,PH,心室内出血发生率无差异心室内出血发生率无差异2023/5/1921第21页，本讲稿共38页器械阴道助产禁忌症器械阴道助产禁忌症绝对禁忌症绝对禁忌症1.1.非纵产式或面先露非纵产式或面先露2.2.胎头未衔接胎头未衔接3.3.宫口未完全扩张宫口未完全扩张4.4.头盆不称头盆不称5.5.胎儿凝血功能障碍胎儿凝血功能障碍2023/5/1922第22页，本讲稿共38页器械阴道助产分类标准器械阴道助产分类标准出口 不需要分开阴唇可见胎儿头皮 胎儿颅骨到达盆底 矢状缝位于前后径或枕前、后位或枕右前、后位（旋转不超过45度）胎头到达会阴体部低位 胎先露最低点位于+2或以下，但未达盆底 再分类：旋转小于45度，旋转超过45度中位 胎儿衔接2023/5/1923第23页，本讲稿共38页胎头吸引胎头吸引使用率：在过去十年，由使用率：在过去十年，由6.8%6.8%上升至上升至10.6%10.6%。硬吸杯比软吸杯成功率高，但更易胎儿头皮损伤。硬吸杯比软吸杯成功率高，但更易胎儿头皮损伤。在使用胎吸旋转胎头之前，确定其安全性。若有意在使用胎吸旋转胎头之前，确定其安全性。若有意使胎头旋转，可能会发生胎儿头皮的严重撕托。使胎头旋转，可能会发生胎儿头皮的严重撕托。2023/5/1924第24页，本讲稿共38页胎头吸引操作程序胎头吸引操作程序真空泵有效压力不应大于真空泵有效压力不应大于500-600mmHg500-600mmHg，超过此压力，超过此压力无助于分娩且增加并发症的发生率。无助于分娩且增加并发症的发生率。无负压的情况下，在后囟门前无负压的情况下，在后囟门前2cm2cm枕部放置吸引杯，枕部放置吸引杯，矢状缝位于吸引杯中间部位。矢状缝位于吸引杯中间部位。对头皮施加负压，检查吸引杯内无母体组织。对头皮施加负压，检查吸引杯内无母体组织。宫缩时演骨盆轴牵引。宫缩时演骨盆轴牵引。目前没有最大牵引次数和牵引时间的限制，但通常目前没有最大牵引次数和牵引时间的限制，但通常（76%-96%76%-96%）应在）应在4 4次内分娩。次内分娩。在每次宫缩后评估胎头下降情况，操作无误而胎头在每次宫缩后评估胎头下降情况，操作无误而胎头不降，提示头盆不称。不降，提示头盆不称。避免突然弹开放松吸引杯。避免胎头刺激。避免突然弹开放松吸引杯。避免胎头刺激。2023/5/1925第25页，本讲稿共38页胎头吸引胎头吸引母体并发症母体并发症：与产钳相比几率低，程度轻。：与产钳相比几率低，程度轻。会阴裂伤会阴裂伤 宫颈裂伤宫颈裂伤 严重阴道撕裂严重阴道撕裂 阴道血肿阴道血肿 3 3，4 4度会阴撕裂发生率为度会阴撕裂发生率为17%17%，高于自然分娩，高于自然分娩（OR,3.9OR,3.9，95%CI3.8-4.195%CI3.8-4.1），），低于产钳术（低于产钳术（OR,0.5OR,0.5，95%CI0.5-0.595%CI0.5-0.5 ）2023/5/1926第26页，本讲稿共38页胎头吸引胎头吸引胎儿和新生儿并发症严重程度不一。胎儿和新生儿并发症严重程度不一。轻度头皮撕裂伤，严重颅骨下血肿，颅内出血，死轻度头皮撕裂伤，严重颅骨下血肿，颅内出血，死亡。亡。与产钳相比，胎吸颅内血肿发生的相对危险度与产钳相比，胎吸颅内血肿发生的相对危险度2.382.38（CI,1.6-3.37CI,1.6-3.37）.一项回顾性研究，胎儿颅内血肿发生率一项回顾性研究，胎儿颅内血肿发生率12.8%12.8%，颅颅内出血发生率内出血发生率0.1%0.1%，高于自然分娩，但低于产钳分，高于自然分娩，但低于产钳分娩。娩。美国妇产可协会，胎吸相关的新生儿死亡或严重损美国妇产可协会，胎吸相关的新生儿死亡或严重损失发生率失发生率1/45455.1/45455.2023/5/1927第27页，本讲稿共38页胎头吸引胎头吸引产科临床实践委员会成员有在宫颈未完全扩张和胎产科临床实践委员会成员有在宫颈未完全扩张和胎头未衔接情况下行胎吸术的经验。头未衔接情况下行胎吸术的经验。这仅适用于没有其它可选择方法，并在风险估计利这仅适用于没有其它可选择方法，并在风险估计利大于弊的情况下适用。大于弊的情况下适用。2023/5/1928第28页，本讲稿共38页产钳产钳使用率：在过去的十年由使用率：在过去的十年由11.2%11.2%下降至下降至6.8%6.8%。产钳技术随产钳不同各异产钳技术随产钳不同各异ALARMALARM教程教程2023/5/1929第29页，本讲稿共38页产钳产钳操作原则和程序操作原则和程序 熟悉操作器械用法和原理熟悉操作器械用法和原理 使用手指力量放置产钳使用手指力量放置产钳 单页产钳转位时采用没有盆弯产钳单页产钳转位时采用没有盆弯产钳放置产钳技巧放置产钳技巧 后囟门必须位于产钳两叶正中，人字缝与双侧产后囟门必须位于产钳两叶正中，人字缝与双侧产钳叶等距，位于产钳柄平面一指。钳叶等距，位于产钳柄平面一指。矢状缝全长与产钳平面垂直矢状缝全长与产钳平面垂直 双侧产钳叶与胎儿头部几乎无空隙；如果留有空双侧产钳叶与胎儿头部几乎无空隙；如果留有空隙两侧必须相称，且不能容一指尖进入隙两侧必须相称，且不能容一指尖进入2023/5/1930第30页，本讲稿共38页产钳产钳并发症并发症发生发生3 3，4 4度会阴裂伤的比率为度会阴裂伤的比率为31%31%。新生儿面部擦伤发生率新生儿面部擦伤发生率1%1%。面神经麻痹为表现的神经系统后遗症发生率为面神经麻痹为表现的神经系统后遗症发生率为0.5%0.5%，高于胎吸，高于胎吸5 5倍（倍（RRRR：5 5，CICI，2.5%-5%2.5%-5%）。）。颅内血肿发生率颅内血肿发生率1%1%。颅内出血发生率颅内出血发生率0.1%0.1%。产钳上使用覆盖物可以降低浅表皮肤擦伤的发生率。产钳上使用覆盖物可以降低浅表皮肤擦伤的发生率。2023/5/1931第31页，本讲稿共38页剖宫产剖宫产可以经阴手术的剖宫产适应症可以经阴手术的剖宫产适应症经阴助产失败经阴助产失败经阴助产可能不安全经阴助产可能不安全患者难以接受经阴助产患者难以接受经阴助产风险风险新生儿发生呼吸困难风险高新生儿发生呼吸困难风险高增加再次妊娠子宫破裂发生率增加再次妊娠子宫破裂发生率增加前置胎盘、胎盘早剥、侵袭性葡萄胎发生率增加前置胎盘、胎盘早剥、侵袭性葡萄胎发生率2023/5/1932第32页，本讲稿共38页剖宫产剖宫产母亲并发症母亲并发症 剖宫产产妇死亡率是阴道分娩的剖宫产产妇死亡率是阴道分娩的4 4倍倍 麻醉意外几率升高麻醉意外几率升高 产后出血产后出血 感染感染 静脉血栓静脉血栓 膀胱和肠道损伤膀胱和肠道损伤胎儿并发症胎儿并发症 新生儿发生呼吸困难风险高。新生儿发生呼吸困难风险高。2023/5/1933第33页，本讲稿共38页推荐意见推荐意见4 4第二产程手术干预的选择（第二产程手术干预的选择（-B-B）如果第二产程需要手术干预，必须如果第二产程需要手术干预，必须考虑胎吸、产钳及剖宫产术的优劣考虑胎吸、产钳及剖宫产术的优劣和风险，慎重选择。尚未证实那种和风险，慎重选择。尚未证实那种方法更为有效，因此需要采取个体方法更为有效，因此需要采取个体化的干预方案（化的干预方案（-B-B）。）。2023/5/1934第34页，本讲稿共38页推荐意见推荐意见5 5手术助产失败的应对（手术助产失败的应对（-C-C）如果手术助产不能及时娩出胎如果手术助产不能及时娩出胎儿，如胎吸和儿，如胎吸和/或产钳方案失败，或产钳方案失败，为保证在最短时间内娩出胎儿，为保证在最短时间内娩出胎儿，应放弃该方案（应放弃该方案（-C-C）。）。2023/5/1935第35页，本讲稿共38页推荐意见推荐意见6 6医生操作技能（医生操作技能（-C-C）足够的临床经验及合适的手术训足够的临床经验及合适的手术训练是阴道手术助产成功的保证。练是阴道手术助产成功的保证。医院从业资格委员会应保证只对医院从业资格委员会应保证只对技能熟练的有适当训练的医生给技能熟练的有适当训练的医生给予该项技术的操作权力（予该项技术的操作权力（-C-C）。）。2023/5/1936第36页，本讲稿共38页总结总结当第二产程出血危及母儿健康的情况时，首选考虑当第二产程出血危及母儿健康的情况时，首选考虑非手术干预。非手术干预。非手术干预无效时，采用个体化的评估，比较经阴非手术干预无效时，采用个体化的评估，比较经阴手术助产与剖宫产对患者的利弊进行选择。手术助产与剖宫产对患者的利弊进行选择。经阴助产是一项涉及多方的决策过程，无论患者采经阴助产是一项涉及多方的决策过程，无论患者采用与否都应充分权衡利弊。用与否都应充分权衡利弊。基于个体化原则，考虑患者所处情况，选择最佳干基于个体化原则，考虑患者所处情况，选择最佳干预措施。预措施。2023/5/1937第37页，本讲稿共38页第38页，本讲稿共38页