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神经源性膀胱功能康复南京医科大学神经源性膀胱功能障碍 2023/5/16 3下尿路解剖 下 尿 道 排 尿 与 排 尿 控 制 的 外 周 部 分 主要 由 膀 胱 逼 尿 肌、尿 道 括 约 肌、后 尿道 平 滑 肌、盆 腔 与 尿 道 周 围 横 纹 肌 组成2023/5/16 42023/5/16 52023/5/16 6逼尿肌 实际上是富含胶原纤维的网状结构，只是在膀胱出口处才不太规则的分为三层，其他部位无明显肌肉层次2023/5/16 7逼尿肌2023/5/16 8尿道括约肌 功能性内括约肌和解剖学外括约肌。内括约肌：可塌陷的近端尿道和膀胱颈 随 膀 胱 储 尿 量 增 加，内 括 约 肌 不 断 增 高 压 力，从 而 使 近 端 尿 道 压 力 高 于 膀 胱 内 压 力。膀 胱收 缩 时，膀 胱 颈 和 近 端 尿 道 括 约 肌 向 上 向 外牵 拉，使 其 扁 平 结 构 转 变 为 圆 形 结 构，阻 力下降。外括约肌：横纹肌，收缩使尿道阻断2023/5/16 92023/5/16 10下尿道神经支配 膀胱储尿和排尿控制传出神经支配：交感神经 副交感神经 躯体神经2023/5/16 11下尿道神经支配 交感神经 来自脊髓T11L1,2 发出纤维经腹下神经到达腹下神经节 交 换 神 经 元 后 发 出 节 后 纤 维 分 布 到 平 滑肌。末 梢 分 泌 去 甲 肾 上 腺 素，使 以 肾 上 腺 素能 受 体 为 主 的 膀 胱 颈 平 滑 肌 与 尿 道 内 括约 肌 收 缩，使 以 受 体 为 主 的 逼 尿 肌 松 弛而抑制排尿2023/5/16 12下尿道神经支配 副交感神经 副 交 感 节 前 纤 维 自 脊 髓S24 节 段 发 出 随盆 神 经 至 膀 胱 丛，与 膀 胱 壁 的 器 官 旁 神经 节 或 壁 内 神 经 节 交 换 神 经 元，发 出 节后纤维支配逼尿肌。逼 尿 肌 具 有 胆 碱 能 受 体，副 交 感 神 经 分泌 乙 酰 胆 碱 与 其 结 合，使 膀 胱 逼 尿 肌 收缩，尿道内括约肌舒张而排尿2023/5/16 13下尿道神经支配 躯体神经 主要由第24 骶神经组成阴部神经 支 配 尿 道 外 括 约 肌，使 其 收 缩 并 维 持 其紧张性2023/5/16 142023/5/16 152023/5/16 16下尿道神经支配 受体分布 受体分布在膀胱基底部及后尿道，兴奋使该部位平滑肌收缩，膀胱出口压力增加 受体分布于膀胱体，平滑肌舒张胆碱能受体，分布于逼尿肌，使逼尿肌收缩2023/5/16 17膀胱体膀胱基底部前列腺外括约肌A:交感神经激动受体，使膀胱基底部收缩B:交感神经激动受体，使膀胱体舒张C:胆碱能受体激动，出现排尿AB C贮尿期2023/5/16 18下尿道神经支配 SCI后受体变化平滑肌失神经支配后，敏感性增高（失神经超敏），对神经递质的敏感性增高。受体分布和密度变化 受体减少，受体增加，使膀胱顺应性降低2023/5/16 19下尿道神经支配 传入神经 A-纤维：感受膀胱扩张刺激（正常排尿）C类纤维：沉默纤维，不感受膀胱扩张刺激，但可感受膀胱壁的化学和冷刺激2023/5/16 20中枢性排尿反射 脊 髓 内 排 尿 反 射 初 级 中 枢 接 受 较 脑 干及大脑皮质高级中枢的调节。膀 胱 胀 满 感 觉 经 薄 束 上 行 达 脑 干 及 大脑 皮 质。自 这 些 中 枢 下 行 的 纤 维，经锥 体 束 及 锥 体 外 系 下 行，调 节 脊 髓 排尿初级中枢2023/5/16 21中枢性排尿反射 脑 干 内 排 尿 中 枢 对 脊 髓 排 尿 反 射 起 促进或抑制作用。排 尿 开 始 后，膀 胱 感 受 压 力 的 刺 激 已在 维 持 排 尿 反 射 所 需 的 阈 值 之 下，此时，脑 干 的 排 尿 中 枢 作 用 为 维 持 和 促进 逼 尿 肌 的 继 续 收 缩 及 尿 道 膜 部 括 约肌松弛，使膀胱完全排空2023/5/16 222023/5/16 232023/5/16 24病因 脑血管意外 1周，60%有尿失禁 36个月，21%42%612月，15%尿动力学：逼尿肌反射亢进及无抑制性收缩最常见2023/5/16 25病因 帕金森病 72%患者有膀胱功能障碍逼 尿 肌 反 射 亢 进 及 无 抑 制 性 收 缩（72%100%）少数逼尿肌-括约肌失协调但大多数括约肌功能正常2023/5/16 26病 因 多发性硬化（MS）6%的MS首发症状为排尿障碍，其中50%需要随访，50%需要治疗。最终会影响50%男性和80%女性功能障碍类型难以分类：累计范围广，且此疾病不断变化2023/5/16 27病因 多发性硬化（MS）研究报道：86名有症状的MS，49%尿失禁，32有时或偶尔尿失禁，19%尿潴留症状相同，而排尿障碍可能不同，可以表现为从逼尿肌无反射到逼尿肌反射亢进 50%逼尿肌反射亢进，20%逼尿肌无反射2023/5/16 28病因 骶髓上SCI脊髓休克期：逼尿肌无反射无抑制性膀胱收缩在68周腱反射恢复时出现。无抑制性膀胱收缩不断增强，残余尿减少有认为，残余尿少于20%时为膀胱平衡。但这种膀胱平衡需要膀胱内高的压力，这将会导致肾脏损害。96%逼尿肌-括约肌失协调2023/5/16 29病因 骶髓SCI逼尿肌无反射 高顺应性无收缩性膀胱尿道外括约肌去神经尿道内括约肌失弛缓：排尿时尿道内括约肌不开放，因支配尿道内括约肌的交感神经中枢相对完整，但交感神经与骶髓内的副交感神经联系中断，不能产生协调活动。尿道外括约肌失弛缓:见于骶髓内阴部神经中枢不完全性损伤时2023/5/16 302023/5/16 31病因 周围神经损伤膀胱丧失感觉过度充盈，膀胱膨胀，残余尿增加大膀胱：平均635ml，最大可达1500ml2023/5/16 32神经源性膀胱分类 尿失禁 尿潴留2023/5/16 33尿失禁或潴留原因尿失禁 尿潴留 膀胱原因 膀胱原因 无抑制性收缩 逼尿肌无反射 容量降低 容量增加 低顺应性 高顺应性 出口原因 出口原因 膀胱颈压力降低 高充盈压力伴低流速 外括约肌张力降低 内外括约肌失协调尿潴留和失禁 无抑制性膀胱收缩，且逼尿肌收缩不充分 2023/5/16 34神经源性膀胱分类 上运动神经元膀胱 完全性 不完全性 下运动神经元膀胱 完全性 不完全性2023/5/16 35神经源性膀胱分类 感觉麻痹性膀胱 运动麻痹性膀胱 自主性膀胱 反射性膀胱 无抑制性膀胱2023/5/16 36神经源性膀胱分类 C 型 在 排 尿 过 程 中 具 备 大 脑 控 制 下 随 意 放 松 尿 道 外括约肌的能力，常见于不完全性脊髓损伤 S 型 约10%-15%的 完 全 性 脊 髓 损 伤 患 者 失 去 尿 道 外括 约 肌 皮 层 控 制，可 用Crede 腹 部 挤 压，用 力屏气及叩击法达到协同反射性括约肌放松2023/5/16 37神经源性膀胱分类 Q 型 多 为 完 全 性 四 肢 瘫，无 皮 层 控 制 及 尿 道 外 括 约肌 的 脊 髓 协 同 放 松，无 正 常 手 功 能 实 施 自 我 导尿，不 能 通 过 随 意 的 或 会 阴 的 刺 激 使 膀 胱 排 空，导尿仅能由护理人员完成 P 型 无 尿 道 外 括 约 肌 的 皮 层 及 脊 髓 协 同 控 制，但 具备 正 常 的 手 功 能 可 以 进 行 间 断 自 我 导 尿 和 肛 门牵伸以排空膀胱，多为完全性截瘫2023/5/16 38评定 神经方面的病史 神经系统体格检查 泌尿系评定2023/5/16 39泌尿系评定 上尿路与下尿路根据疾病是否累及上尿路而选择 例如：髋关节置换，可不进行上尿路检查 SCI患者，排尿时膀胱压力较高，则需全面检查（necessary）。检查频率根据病情变化而定 SCI后510年一般认为要每年至少检查1次，此后可隔年检查。有证明SCI后20年膀胱功能还会发生变化，因此可考虑年年进行检查.耻骨上造瘘或留置导尿，则要每年膀胱镜检查排除结石和肿瘤2023/5/16 40泌尿系评定 上尿路检查方法静脉造影 B超 24h肌酐清除率 Quatitative renal scan CT2023/5/16 41泌尿系评定 下尿路检查方法膀胱造影 血尿、症状性UTIs复发、伴促结石形成的有机物（即奇异变形杆菌）无症状的菌尿复发、泌尿系的脓毒症、尿潴留或失禁、长期留置导尿。膀胱镜 留置导尿46周才去除或改为其他治疗方法时，可以发现影像学遗漏的结石尿动力学2023/5/16 42尿流动力学 尿 流 动 力 学 是 依 据 流 体 力 学 和 电 生 理学 的 基 本 原 理 和 方 法，检 测 尿 路 各 部压 力、流 率 及 生 物 电 活 动，从 而 了 解尿 路 排 尿 功 能 及 机 制，以 及 排 尿 功 能障碍性疾病的病理生理学变化2023/5/16 43用途 残余尿 初始膀胱反射 最大膀胱容量 尿流率 括约肌情况 逼尿肌情况 膀胱冲洗2023/5/16 442023/5/16 45尿流率 单位时间内排出的尿量 主 要 反 映 排 尿 过 程 中 逼 尿 肌 与 尿 道 括 约 肌相 互 作 用 的 结 果，即 下 尿 路 的 总 体 功 能 情况。参数：最大尿流率、尿流时间及尿量 尿流率受性别、年龄和排尿等因素影响2023/5/16 46膀胱压力容积测定 膀 胱 内 压、直 肠 内 压（腹 压）及 逼 尿 肌 压（膀胱压直肠压）。正常测定为：无残余尿；膀胱充盈期内压0.491.47kPa，顺应性良好；没有无抑制性收缩；膀胱最初排尿感觉时的容量为100200ml；膀胱总容量400500ml；排尿及中止排尿受意识控制2023/5/16 47尿道压力分布测定 最 大 尿 道 闭 合 压 4.9012.75kPa（女 性5.886.87kPa）；功 能 性 尿 道 长 度 男 性 为5.40.8cm，女 性 为3.70.5cm2023/5/16 48括约肌肌电图 用 表 面 电 极 置 入 肛 门，测 定 肛 门 括 约 肌 肌 电 活 动，或 用 针 式 电 极 经 会 阴 部 直 接 插 入 尿 道 外 括 约 肌，记 录 肌 电 活 动，从 而 了 解 在 逼 尿 肌 收 缩 时 尿 道 外括约肌的协调性活动。正 常 排 尿 周 期 中，膀 胱 充 盈 期 间，尿 道 外 括 约 肌呈 持 续 活 动，排 尿 时 肌 电 活 动 突 然 中 止。排 尿 完毕，肌 电 活 动 重 新 出 现。病 理 情 况 可 见：逼 尿 肌收 缩 时，括 约 肌 肌 电 活 动 同 时 增 强，即 逼 尿 肌-括约 肌 协 同 失 调；膀 胱 充 盈 过 程 中，突 然 出 现 括 约肌肌电活动静止，患者出现不自主漏尿2023/5/16 492023/5/16 502023/5/16 512023/5/16 52治疗目标 预防上尿路并发症：肾功能恶化、肾积水、肾结石和肾盂肾炎 预防下尿路并发症：膀胱结石、膀胱炎膀胱输尿管返流 建立膀胱管理方案，回归社区2023/5/16 53失禁型障碍治疗 此 型 相 当 于 传 统 分 类 的 无 抑 制 性 膀 胱、部分 反 射 膀 胱，尿 流 动 力 学 分 类 中 逼 尿 肌 反射 亢 进、括 约 肌 协 同 失 调，逼 尿 肌 无 反 射，外括约肌失神经。治疗原则：促进膀胱贮尿和彻底排空2023/5/16 54抑制膀胱收缩、减少感觉传入 药 物 治 疗：抗 胆 碱 能 制 剂 减 少 膀 胱 收 缩 能力。青光眼、肠梗阻、妊娠禁用 神经阻断或选择性骶神经根切断 行 为 治 疗 用 于 认 知 障 碍 患 者，制 定 排 尿 方案 同 时 进 行 必 要 的 膀 胱 训 练，每 隔 天排 尿 间 隔 时 间 增 加105 分 钟，直 至 合 理 的间隔时间为止2023/5/16 55增加膀胱出口阻力 使 用 肾 上 腺 素 能 药 物 和 受 体 阻 滞 剂。如麻 黄 素25-100mg/日，丙 咪 嗪 儿 童25mg 睡前，成 人100-200mg/日。高 血 压、心 绞 痛、甲亢禁用。手 术 治 疗 如 人 工 括 约 肌 植 入，需 在 发 病 后半 年 至 少 年 后 确 定 括 约 肌 功 能 不 能 恢 复 患者才能使用。生物反馈、有规律排尿刺激等行为治疗2023/5/16 56其它 抗利尿激素应用 外部集尿器 间歇和持续性导尿 尿流改道术2023/5/16 57潴留型障碍 相 当 于 传 统 分 类 的 感 觉 及 运 动 麻 痹 性 膀 胱、自 主 性 膀 胱 及 部 分 反 射 性 膀 胱，尿 流 动 力学 分 类 中 逼 尿 肌 无 反 射、外 括 约 肌 痉 挛、逼 尿 肌 反 射 亢 进，合 并 内、外 括 约 肌 协 同失调或痉挛。治疗原则：促进膀胱排空2023/5/16 58增加膀胱内压与促进膀胱收缩 行 为 治 疗：目 的 为 保 持 规 律 的 排 尿；减 少残 余 尿 量（100ml）；维 护 膀 胱 输 尿 管 的瓣膜功能、避免返流；减少泌尿系感染2023/5/16 59手法 Crede 法 手 法:用 拳 头 由 脐 部 深 按 压 向 耻 骨方 向 滚 动，以 避 免 耻 骨 上 加 压 尿 液 返 流 引起肾盂积水。屏气（Valsava）:增加腹压50cmH2O。膀 胱 反 射：促 进 或 引 发 反 射 性 收 缩，寻 找触 发 点，如 牵 张、叩 击 耻 骨 上、会 阴 区、大腿内侧、挤压阴茎、肛门刺激等。手法中以坐位、站位排尿较为有利2023/5/16 60增加膀胱内压与促进膀胱收缩 药 物 治 疗：胆 碱 能 制 剂 氨 基 甲 酰 甲 基 胆 碱，40mg-100mg/日，增 加 膀 胱 内 压 促 进 排 尿。溃疡病/哮喘/甲亢/肠梗阻禁用。支持治疗：间歇或留置导尿管。电 刺 激：作 用 于 膀 胱 及 骶 神 经 运 动 支。可采用经皮电刺激或直肠内刺激2023/5/16 61减低膀胱出口阻力 解 除 梗 阻：如 根 据 不 同 原 因 作 前 列 腺 切 除 和 尿 道狭窄修复或扩张。尿 道 内 括 约 肌：经 尿 道 膀 胱 颈 切 除 和YV 膀 胱 颈 成型 术，药 物 治 疗 采 用 受 体 阻 滞 剂，降 低 膀 胱 出 口压力。尿 道 外 括 约 肌：尿 道 扩 张、阴 神 经 阻 滞 和 尿 道 外括约肌切开术均有效。药物治疗可采用 baclofen2023/5/16 62间歇性导尿 每 小时导尿一次，或据摄入量定 膀胱容量300500ml，配合饮水控制。残余尿少于80ml 时，可停止导尿。间 歇 导 尿 可 教 育 患 者 采 用 清 洁 间 歇 导 尿，导 尿 管 生 理 盐 水 冲 洗 即 可，并 不 增 加 感 染发生率2023/5/16 63保留导尿 抢救期和不能主动配合时使用。患 者 愿 意 配 合，没 有 静 脉 输 液 时 尽 量 停 止使用，以减少菌尿及感染发生。流 出 道 梗 阻 没 有 解 决 则 仍 需 持 续 导 尿。要注意保持导尿管的正常方向和固定方法2023/5/16 64注意 避免尿道穹隆部压力 导尿管固定在腹壁 避免牵拉 拔除时务必抽空气囊 保证足够的饮水 集尿袋注意排空 每周应更换导尿管 选择柔软的导尿管2023/5/16 65手术 尿流改道：耻骨上造瘘或回肠代膀胱2023/5/16 66菌尿 常 见 的 问 题，尤 其 是 脊 髓 损 伤 后 长 期使用间歇导尿患者。65 岁 以 上1025%社 区 居 民 和25 40%家庭护理患者发现存在无症状菌尿。无症状者不需抗生素预防治疗2023/5/16 67脓尿 约96%伴随感染症状 显微镜观察10 个白细胞/mm3 泌 尿 系 感 染：尿 急、尿 频、尿 痛，同 时 肢体寒颤、发热和白细胞升高。SCI 患 者 膀 胱 感 觉 消 失，因 此 常 表 现 为 尿 混浊、异 味、腹 部 和 下 肢 痉 挛，新 发 生 尿 失禁 与 潴 留 以 及T6 以 上 损 伤 者 自 主 神 经 反 射障碍2023/5/16 68治疗 明确致病菌后立即开始全身使用敏感抗生素 通常接受天治疗程序。有 高 热、脱 水 或 自 主 神 经 反 射 失 常 者 则 治 疗 更要 积 极。对 这 些 患 者 建 议 住 院 并 接 受 监 护、补液并给予广谱抗生素（如氨苄青霉素等）2023/5/16 69上尿路感染 明 显 发 热 还 需 考 虑 上 泌 尿 系 感 染（如 肾 盂肾炎）治 疗 热 退 后，仍 应 连 续 应 用 口 服 抗 生 素 周 由 于 尿 路 感 染，应 检 查 肾 功 能 损 害，摄 腹部 平 片 以 排 除 尿 路 结 石，其 后 作 超 声 检 查，必要时行肾盂造影2023/5/16 70改良膀胱冲洗法 脊 髓 损 伤 患 者 感 觉 丧 失，症 状 表 现 不 明 显，泌尿系感染的正确判断。采 用 生 理 盐 水50ml，冲 洗20 次 的 改 良 膀 胱冲 洗 法，同 时 冲 洗 后 即 刻 和90 分 钟 后 收 集尿 样 本 进 行 半 定 量 计 数，比 较 冲 洗 前 后 细菌 浓 度 和 总 数 变 化。既 有 诊 断 价 值 又 有 治疗价值2023/5/16 71清洁导尿技术 清 洁 导 尿（间 歇 导 尿），指 由 非 医 务 人 员（患 者、亲 属 或 陪 护 者）进 行 的 不 留 置 导尿 管 的 导 尿 方 法，以 减 少 患 者 对 医 务 人 员的依赖性，提高患者的生活独立性。国 际 上 已 经 较 普 遍 应 用 于 脊 髓 损 伤 和 其 他神经瘫痪的患者2023/5/16 72适应证 不 能 自 主 排 尿 或 自 主 排 尿 不 充 分（残余 尿80100 ml）的 脊 髓 损 伤 或 其 他神经瘫痪。神志清楚并主动配合2023/5/16 73禁忌证 尿道严重损伤或感染，以及尿道内压疮 患者神志不清或不配合 接受大量输液 全身感染或免疫力极度低下 有显著出血倾向 前列腺显著肥大或肿瘤2023/5/16 74操作程序 0.9%氯 化 钠 溶 液 或 其 他 无 粘 膜 刺 激 的 医 用 消 毒 液（新洁尔灭等）清洗导尿管备用。局 部 用 肥 皂 或 清 洁 液 清 洗 患 者 会 阴 部。清 洗 操 作者（可以为患者或陪护者）双手。手 持 导 尿 管 插 入 尿 道，并 徐 徐 推 入，直 到 尿 液 从导 尿 管 排 出。男 性 患 者 注 意 尿 道 口 朝 腹 部 方 向 以避 免 尿 道 峡 部 的 损 伤。插 入 前 可 在 导 尿 管 外 部 涂搽润滑油（例如石蜡油）以减小插入阻力2023/5/16 75操作程序 导尿完成后立即将导尿管拔除。导 尿 管 拔 除 后 用 清 水 清 洗，再 放 入 无 粘 膜刺 激 的 医 用 消 毒 液 或0.9%氯 化 钠 溶 液 内 保存。也可以采用煮沸消毒的方法2023/5/16 762023/5/16 772023/5/16 78使用频率 如 果 患 者 完 全 不 能 自 主 排 尿，使 用 频 率 可以为34 次/日；如能部分排尿，使用频率12 次/日。每 次 导 尿 出 的 尿 液 一 般 以400 ml 左 右（生理性膀胱容量）为宜。残余尿80100 ml 时停止清洁导尿2023/5/16 79注意事项 患 者 必 须 有 定 时 定 量 喝 水、定 时 排 尿 的 制度，以便合理选择导尿时机 患 者 每 日 进 水 量 一 般 不 需 要 超 过2000 ml，保持尿量8001000 ml/d 左右 尽 管 导 尿 管 不 强 调 严 格 消 毒，但 是 仍 然 要强调充分地清洗和合理保存。插 入 动 作 必 须 轻 柔，不 可 有 暴 力，以 避 免尿道损伤2023/5/16 80膀胱控制训练 适应证 上 运 动 神 经 元 损 伤 综 合 征 患 者 合 并 膀 胱 控 制 障碍，包 括 脊 髓 损 伤、中 风、脑 外 伤 等。患 者 手功 能 良 好 时 可 以 独 立 完 成，否 则 可 由 陪 护 者 进行。但是患者必须能够主动配合 禁忌证 神志不清，或无法配合治疗 膀胱或尿路严重感染 严重前列腺肥大或肿瘤2023/5/16 81膀胱括约肌控制力训练 常 用 盆 底 肌 练 习 法：主 动 收 缩 耻 骨 尾 骨 肌（肛 门 括 约 肌），每 次 收 缩 持 续10 s，重 复10 次，每日35 次2023/5/16 822023/5/16 832023/5/16 84 肛门缓慢牵拉使盆底肌痉挛缓解 促使尿道括约肌痉挛缓解 改善流出道阻力肛门牵拉技术2023/5/16 85排尿反射训练 发现或诱发“触发点”，促进反射性排尿。常 见“触 发 点”：叩 击/触 摸 耻 骨 上 区、牵 拉 阴 毛、摩擦大腿内侧，挤压阴茎龟头等。听 流 水 声、热 饮、洗 温 水 浴 等 均 为 辅 助 性 措 施。叩 击 时 宜 轻 而 快，避 免 重 叩。击 频 率50100 次/min，扣击次数100500 次。高位SCI 患者一般都可以恢复反射性排尿2023/5/16 862023/5/16 87代偿性排尿训练 Valsalva 法：患 者 取 坐 位，放 松 腹 部身 体 前 倾，屏 住 呼 吸1012 s，用 力 将腹 压 传 到 膀 胱、直 肠 和 骨 盆 底 部，屈曲 髋 关 节 和 膝 关 节，使 大 腿 贴 近 腹 部，防止腹部膨出，增加腹部压力2023/5/16 88代偿性排尿训练 Crede 手 法：双 手 拇 指 置 于 髂 嵴 处，其余 手 指 放 在 膀 胱 顶 部（脐 下 方），逐渐 施 力 向 内 下 方 压，也 可 用 拳 头 由 脐部 深 按 压 向 耻 骨 方 向 滚 动。加 压 时 须缓 慢 轻 柔，避 免 使 用 暴 力 和 耻 骨 上 直接 加 压。过 高 的 膀 胱 压 力 可 导 致 膀 胱损伤和尿液返流到肾脏2023/5/16 89水出入量控制训练 定 时、定 量 饮 水 和 定 时 排 尿 制 度 是 各 种 膀胱训练的基础措施。膀 胱 安 全 生 理 容 量400 ml，每 次 饮 水 量 以400450 ml 为 宜，以 使 其 后 排 尿 时 的 膀 胱容 量 达 到400 ml 左 右。每 日 总 尿 量1000 ml左右。饮 水 和 排 尿 的 间 隔 一 般 在12 h，与 体 位 和气 温 有 关。卧 位 和 气 温 低 时 排 尿 间 隔 缩 短，反之延长2023/5/16 90注意事项 开 始 训 练 时 必 须 加 强 膀 胱 残 余 尿 量 的 监 测，避 免发生尿潴留。避 免 由 于 膀 胱 过 度 充 盈 或 者 手 法 加 压 过 分，导 致尿液返流到肾脏。膀 胱 反 射 出 现 需 要 一 定 的 时 间 积 累，因 此 训 练 时注意循序渐进。合并痉挛时需要注意排尿和解除肌肉痉挛的关系神经源性直肠功能障碍2023/5/16 92解剖生理乙状结肠与直肠的充盈与扩张圆锥部的脊髓骶节段中枢乙状结肠和直肠收缩而肛门括约肌协调性松弛 排 便大 脑2023/5/16 93直肠控制基础 解剖基础 生理基础 病理生理基础2023/5/16 94结肠 局部形态：具有良好顺应性的袋状结构。整 体 形 态：门 形 结 构，长 约1.5 米，始 于 回盲 瓣，止 于 肛 门 括 约 肌。升 结 肠-横 结 肠-降结肠-乙状结肠-直肠 排空因素：重力作用和结肠袋协调收缩。体位影响：坐位3.6Mets,卧位4.0Mets2023/5/16 95结肠运动 序 贯 收 缩（蠕 动）：粘 膜 下 神 经 丛 节 律 性 慢 波 序贯 性 沿 结 肠 传 播。可 以 双 向 传 播，环 形 肌 层 收 缩以 搅 拌、混 合 食 物。使 肠 道 内 的 物 质 得 到 充 分 吸收。集 团 收 缩（摆 动）：排 便 的 基 本 动 力，促 使 升 结肠和横结肠内的物质迅速排入降结肠。时间：回盲瓣到直肠的传输时间为1230 小时。2023/5/16 96蠕动机制 纵 行 肌 协 调 性 收 缩 和 食 团 前 环 形 肌 抑 制，以及纵行肌舒张时食团后环形肌收缩。食 团 前 纵 行 肌 的 收 缩 是 由 肌 间 神 经 丛 释 放乙 酰 胆 碱 引 起 的，环 形 肌 舒 张 是 由 内 在 抑制 性 神 经 元 放 电 增 加 引 起 的；食 团 后 环 形肌 的 收 缩 是 持 续 性 抑 制 性 神 经 元 的 突 触 暂时 关 闭 引 起 的 肌 源 性 收 缩 或 是 肌 肉 的 胆 碱能兴奋性传入造成的，或两者兼有。2023/5/16 97结肠解剖2023/5/16 98肛门括约肌 肛门括约肌由结肠壁平滑肌构成。内 括 约 肌（IAS）：内 层 平 滑 肌 在 直 肠末端增厚呈环状。外 括 约 肌（EAS）：外 层 三 束 纵 行 平 滑肌（含 于 骨 盆 底 部 的 肛 提 肌 内），在 肛门 内 侧 形 成 肛 门 复 合 体。分 别 受 下 痔 神经和S4 会阴支支配。2023/5/16 99肛门括约肌2023/5/16 100乙状结肠和肛门肌肉2023/5/16 101肛门结构2023/5/16 102盆底肌和直肠2023/5/16 103多重神经支配 每 一 环 层 括 约 肌 都 有 独 立 的 两 侧 神 经支配，各自独立具有括约肌功能。多 重 神 经 支 配 的 特 点 有 利 于 在 部 分 神经损伤时保持一定的排便控制能力。2023/5/16 104排便控制 肛管内静息张力：由IAS 张力性收缩维持。肛 管 反 射 性 收 缩：咳 嗽 或 腹 压 增 加 时 引 起EAS 反 射 性 收 缩 使 肛 管 向 相 反 方 向 扭 转，以防止粪漏。肛 门 主 动 收 缩：肛 提 肌 和EAS，作 用 于 强制性抑制排便。2023/5/16 105排便反射性节制 排便反射性节制过程：扩张的直肠使IAS 反射性舒张 粪便推送到肛管上部 刺激肠壁感受器，EAS 收缩，关闭直肠颈 机械地阻止IAS 进一步舒张 粪便回送入乙状结肠 2023/5/16 106排便过程 直肠扩张牵拉耻骨直肠肌，产生便意。协同反应：耻骨直肠肌刺激性舒张（直肠充盈）肛直肠角增大 EAS 舒张和直肠收缩 直肠扩张刺激排便的临床价值IAS、EAS痉挛和肠道反射减弱都可导致便秘2023/5/16 107排便的神经控制 局部环路 内在神经元的复杂网络感受信息 中间神经元处理信息 运动神经元引起腺体分泌或肌肉收缩 中枢环路 交 感 和 副 交 感 神 经 系 统 的 传 入 和 传 出 纤 维 与 自主神经中枢协同对括约肌的控制 皮层中枢对提肛肌的控制2023/5/16 1082023/5/16 109排便相关的神经反射 横 结 肠 反 射：刺 激 横 结 肠，通 过 自 主 神 经控 制，导 致 结 肠 整 体 收 缩 或 摆 动，是 升 结肠排空的重要机制。肛 门 反 射：肛 门 压 力 增 加，导 致 括 约 肌 强烈收缩。肛门反射抑制：直肠缓慢扩张。体 内 脏 反 射：捏 压 皮 肤 引 起 的 肠 动 力 抑 制称 为 体 内 脏 反 射，表 现 为 搓 揉 手 臂 或 按 摩腹部能促进脊髓损伤患者排便。2023/5/16 110直肠与膀胱活动的关联 共同神经支配：直肠与膀胱都受会阴神经支配。共 同 肌 肉 参 与：盆 底 肌 共 同 参 与 膀 胱 和 直 肠 的 括约肌活动。共同活动：排尿和排便往往同时活动。膀 胱 肛 门 反 射：膀 胱 充 盈 增 强IAS 脊 髓 节 段 的 电 活动，排 空 后 则 减 弱。其 反 射 可 能 部 分 来 自 腰 脊 髓，部 分 来 自 肠 系 膜 下 神 经 节。高 位 脊 髓 离 断 后 括 约肌 压 力 不 变，提 示 脊 髓 以 上 中 枢 对IAS 张 力 没 有 影响。2023/5/16 111直肠与膀胱2023/5/16 112肠道神经控制的中央与地方关系 肠道运动有强大的地方（局部）控制能力。中 央（中 枢 神 经）主 要 通 过 交 感 和 副 交 感 神经系统参与肠道运动调节。大脑皮层的作用有限，但存在。失 中 枢 神 经 控 制 时，肠 道 功 能 仍 然 保 留，但活动协调能力显著下降。2023/5/16 1132023/5/16 114副交感神经对排便的影响 调 节 肠 神 经 系 统 控 制 的 协 调 性 运 动 应 答，以 提 高肠 道 收 缩 活 动。激 活 非 肾 上 腺 素 能、非 胆 碱 能 壁内 神 经 元 和 副 交 感 神 经 末 梢 的 壁 内 胆 碱 能 神 经 元的突触前活动，使括约肌舒张。用 阿 托 品 阻 滞 胆 碱 能 纤 维，刺 激 副 交 感 神 经，使平滑肌舒张，排便动力障碍，括约肌舒张。骶 副 交 感 中 枢 对 结 肠 动 力 起 着 重 要 的 调 节 作 用，特别是在排便时。2023/5/16 115交感神经作用 节前胆碱能神经元和节后肾上腺素能神经元 肠系膜上神经节后纤维分布于升结肠或横结肠。交 感 神 经 系 统 是 抑 制 性 的，功 能 是 降 低 血 流、舒张结肠壁，使肠动力降低，顺应性增加。交 感 神 经 传 入 冲 动 作 用 于 突 触 前 末 梢，抑 制 在 肠神经系统内释放兴奋性神经递质。2023/5/16 116交感神经与副交感神经 交 感 神 经 兴 奋（激 动、兴 奋/愉 悦）：排 便抑制、肠道蠕动抑制。副 交 感 神 经 兴 奋（压 抑、焦 虑/紧 张）：肠道蠕动增强，排便促进。2023/5/16 117脊髓损伤平面与直肠控制2023/5/16 118肠道梗阻的影响 便 秘 的 实 质 是 肠 道 梗 阻，反 复 发 作 可 导 致 肠 肌 和神经节肥大。梗 阻 上 端 标 本 中P 物 质、VIP 的 组 织 含 量 明 显 降 低，内 毒 素 所 致 的 神 经 递 质 释 放 增 加 可 能 是 其 重 要 的原因。P 物 质 降 低 减 弱 了 肠 管 收 缩 性，从 而 削 弱 动 力；VIP 降低则抑制了下行性蠕动而出现动力障碍。机 械 性 阻 塞 可 能 是 肠 梗 阻 的 主 要 原 因，但 肠 内 神经肽的变化最终导致肠道运动失代偿。2023/5/16 119卧床休息对大便性状的影响 卧位时血容量减少 回 心 血 量-右 心 房 压 力-压 力 感 受 器-心 血 管 中 枢-抗利尿激素-肾小管再吸收率-血容量 血 容 量 减 少 导 致 肠 道 水 吸 收 增 强，大 便 干结，排便困难。2023/5/16 120饮食结构对排便的影响 粗纤维素饮食水吸收少，可促进肠道蠕动。刺激性饮食促进肠道蠕动。饮 食 数 量 过 少，导 致 粪 团 在 结 肠 停 留 时 间过长，水分吸收过多，引起干结。2023/5/16 121便秘的病理生理基础 肛门括约肌痉挛，包括IAS 和EAS。肠 道 反 射 抑 制、交 感 神 经 过 度 兴 奋 和/或 副交 感 神 经 兴 奋 性 降 低，导 致 肠 道 运 动 减 弱，特 别 是 升 结 肠 运 动 减 弱，致 使 卧 位 时 升 结肠 和 横 结 肠 的 粪 便 难 以 克 服 重 力，向 降 结肠运动。粪 团 过 于 干 燥，既 与 饮 食 结 构 和 水 平 衡 有关，也与粪团在结肠内时间过长有关。2023/5/16 122治疗 增 加 水、脂 肪、高 纤 维 素 食 品的摄入 纤 维 素 可 使 大 便 维 持 一 定 体 积并成形，每天摄入量为15g/d 脂 肪 可 使 大 便 柔 滑，并 刺 激 肠平滑肌使肠蠕动加快 水 能 使 大 便 软 化 并 加 快 其 在 肠道 内 传 输 时 间，每 天2-3L 为 宜，橘 子 汁、柠 檬 汁 等 可 促 进 肠 蠕动2023/5/16 123排便训练 要 求 每 日 排 便1 次,每 日 同 一 时 间 进 行（在 早 餐 后半小时或晚上），尽量与损伤前排便习惯一致 体 位 以 蹲 位、坐 位 为 佳。取 此 体 位 时 肛 门 直 角 变大、伸 直 达 到 有 效 的 排 便 角 度,同 时 借 助 重 力 作 用使 大 便 易 于 通 过,不 能 取 蹲 位、坐 位 时,则 以 左 侧卧位较好 排 便 前 可 先 喝 一 杯 热 饮。热 饮 可 促 进 胃 结 肠 反 射,促 使 粪 便 向 肛 门 移 动。餐 后 或 给 予 热 饮 后45 min可开始排便2023/5/16 124排便训练 下腹部按摩和足内踝按摩可促进排便 除 拇 指 以 外 的4 指 从 右 向 左,沿 升 结 肠横 结 肠降 结 肠 按 摩。当 按 摩 到 左 下 腹 时,加 强 指 的 压力,向 骶 部 强 压,用 力 以 病 人 不 感 到 疼 痛 为 度。每日2 次,每次15 min 20 min 足 内 踝 后 向 上 延 伸4 横 指,做 向 心 方 向 按 摩。此区 是 肛 门 直 肠 反 射 区,按 摩 可 使 胃 肠 道 功 能 恢 复,利于排便排气。2023/5/16 125直肠肛门反射区按摩2023/5/16 126排便训练 SCI 病 人 可 给 予 手 指 刺 激。带 指 套 后 用 润 滑剂 润 滑,将 手 指 轻 柔 地 插 入 直 肠,慢 慢 地、轻柔 地 环 行 按 摩 括 约 肌。时 间 要 求 超 过15 s,少于1 min 相 应 进 行 腹 肌 训 练、吸 气 训 练,如 仰 卧 起 坐、腹式深呼吸、提肛运动等2023/5/16 127药物治疗 粪便软化剂多库酯 对SCI 患者效果不确定 刺激性的缓泻剂 番泻叶 可 直 接 刺 激 肠 肌 层 内 神 经 丛,并 能 增 加 肠 腔 内 液 体 量。但 长 期 使 用,可导致进行性无反应性。比沙可啶 常 被 制 成 栓 剂 刺 激 排 便。比 沙 可 啶 栓 剂 对 不 同 程 度SCI 病 人 都 有 促进 排 便 的 效 果。但 长 期 使 用 可 发 生 剂 量 依 赖 性 副 反 应,如 腹 绞 痛、腹泻、电解质紊乱。渗透性轻泻剂 乳果糖能吸收水分到结肠内,使粪便更加液化,引起腹绞痛2023/5/16 128药物治疗 体积性缓泻剂 欧车前亲水胶体 可 缩 短 结 肠 通 过 时 间，增 加 粪 便 含 水 量,增 加 粪 便 体积而利于排出 促胃肠动力药 西沙必利 可 缩 短 粪 便 传 输 时 间 而 减 少SCI 病 人 便 秘。但 长 期使用者要警惕发生心律失常 灌肠2023/5/16 129手术治疗 结肠造瘘术2023/5/16 130大便失禁的病理生理基础 肛 门 括 约 肌 松 弛：通 常 与 骶 丛 神 经 失 神 经支 配 或 脊 髓 排 便 中 枢 控 制 能 力 降 低 有 关，也 与 盆 底 肌 无 力 有 关。多 见 于 昏 迷、低 位脊髓损伤、老年人等。肠 道 吸 收 障 碍：通 常 与 肠 道 炎 症 和 血 液 循环 障 碍 有 关，也 见 于 结 肠 排 空 动 力 过 分 强烈，粪 团 在 结 肠 停 留 时 间 过 短，水 分 吸 收时 间 不 足。见 于 各 种 结 肠 炎 性 疾 病，小 肠和结肠激惹症，以及不适当的饮食结构。2023/5/16 131大便失禁的康复治疗 肌 力 训 练：肛 门 括 约 肌 和 盆 底 肌 肌 力 训 练，增加括约肌的神经-肌肉控制能力。药物：调整自主神经控制，降低排空动力。减少刺激：控制肠道炎症，减少激惹。水平衡：保持合理的水平衡。饮食结构：避免刺激性和难以消化食物。