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急性肺血栓栓塞诊治流程（优选）急性肺血栓栓塞（优选）急性肺血栓栓塞诊治流程诊治流程二、基础疾病二、基础疾病1.1.高高龄龄：50506565岁岁发发病病率率最最高高，9090致致命命肺肺栓塞在栓塞在 50 50 岁以上。岁以上。2.2.心心脏脏病病：重重要要危危险险因因素素、见见于于心心房房纤纤颤颤合合并并心心力力衰衰竭竭。风风心心病病，动动脉脉硬硬化化性性心心脏脏病病易易发发生肺栓塞。生肺栓塞。3.3.肥肥胖胖：体体重重超超过过相相应应的的标标准准值值时时，血血栓栓栓栓塞性疾病的发生率较高。塞性疾病的发生率较高。4.4.肿肿瘤瘤：癌癌症症发发生生肺肺栓栓塞塞危危险险较较大大。肺肺，胰胰腺腺，消消化化道道和和生生殖殖系系统统的的肿肿瘤瘤易易合合并并肺肺栓栓塞塞。与肿瘤细胞产生激活凝血系统的物质有关。与肿瘤细胞产生激活凝血系统的物质有关。5.5.妊妊娠娠与与分分娩娩：孕孕妇妇血血栓栓性性疾疾病病发发生生率率比比同同龄龄妇妇女女要高，第三胎和多胎孕妇易患血栓症。要高，第三胎和多胎孕妇易患血栓症。6.6.长长期期卧卧床床：术术后后、创创伤伤、偏偏瘫瘫等等，可可引引起起血血流流循循环减慢，为静脉血栓的形成创造条件。环减慢，为静脉血栓的形成创造条件。7.7.药药物物：口口服服避避孕孕药药可可诱诱发发凝凝血血因因子子、血血小小板板、纤纤维维蛋蛋白白溶溶解解系系统统和和血血浆浆脂脂蛋蛋白白的的改改变变，因因而而也也易易发发生血栓，进而造成肺栓塞。生血栓，进而造成肺栓塞。8.8.深深静静脉脉血血栓栓：大大多多数数肺肺栓栓塞塞的的栓栓子子来来源源于于下下肢肢深深部静脉血栓。部静脉血栓。9.9.免免疫疫系系统统异异常常：抗抗心心磷磷脂脂抗抗体体（ACA)ACA)是是一一种种可可用用心心磷磷脂脂作作为为抗抗原原来来进进行行免免疫疫测测定定的的一一种种抗抗体体。ACAACA的的存在，常伴有血栓形成的倾向。存在，常伴有血栓形成的倾向。肺栓塞的先兆肺栓塞的先兆因素：因素：1.1.静脉血瘀静脉血瘀滞滞2.2.高凝状态高凝状态3.3.术后或分术后或分娩后娩后三、栓子的来源和性质三、栓子的来源和性质(1)(1)深深静静脉脉血血栓栓：髂髂外外静静脉脉、股股静静脉脉、深深股股静静脉脉、静静脉脉、其其次次为为生生殖殖腺腺静静脉脉（卵卵巢巢或或睾睾丸丸静静脉脉）、子子宫宫静静脉脉、盆盆腔腔静静脉脉丛丛、大大隐隐静静脉脉等；等；(2)(2)右心房或右心室血栓；右心房或右心室血栓；(3)(3)感染性病灶；感染性病灶；(4)(4)肿瘤：瘤栓；肿瘤：瘤栓；(5)(5)脂肪栓：下肢长骨骨折所致多见；脂肪栓：下肢长骨骨折所致多见；(6)(6)羊水栓；羊水栓；(7)(7)空气栓。空气栓。栓子大多数来自下肢和盆腔的深静脉，其中来栓子大多数来自下肢和盆腔的深静脉，其中来自下肢静脉占自下肢静脉占 7979，盆腔静脉占，盆腔静脉占 11.511.5 右右心占心占 8 8，下腔静脉占，下腔静脉占 5 5心脏病的栓子并不一定起源于心脏。风心病栓心脏病的栓子并不一定起源于心脏。风心病栓子可来自静脉系统。子可来自静脉系统。血栓脱落进入肺循环造成肺栓塞。血栓尾部漂血栓脱落进入肺循环造成肺栓塞。血栓尾部漂浮在血流中，静脉内压发生急剧变化或静脉血浮在血流中，静脉内压发生急剧变化或静脉血流量明显增加（用力大便、劳累、长期卧床后流量明显增加（用力大便、劳累、长期卧床后突然活动）均可造成血栓脱落。血栓脱落后迅突然活动）均可造成血栓脱落。血栓脱落后迅速通过大静脉和右心，阻塞肺动脉。速通过大静脉和右心，阻塞肺动脉。栓子以栓子以血栓栓塞血栓栓塞最多见最多见(82(82），瘤栓（），瘤栓（1313），脂肪栓（，脂肪栓（3 3），羊水栓（），羊水栓（1 1）。）。肺栓塞血栓的常肺栓塞血栓的常见来源：髂外静见来源：髂外静脉、股静脉、深脉、股静脉、深股静脉、膕静脉、股静脉、膕静脉、后胫静脉、腓腸后胫静脉、腓腸肌静脉丛；肌静脉丛；肺栓塞栓子的少肺栓塞栓子的少见来源：右心、见来源：右心、生殖腺静脉生殖腺静脉(卵巢卵巢或睾丸静脉或睾丸静脉)、子、子宫静脉、盆腔静宫静脉、盆腔静脉丛、股外旋静脉丛、股外旋静脉脉(来自髋部来自髋部)、大隐静脉、小隐大隐静脉、小隐静脉静脉。四、发病机理四、发病机理18561856年年VirchowVirchow指指出出：血血流流的的瘀瘀滞滞、血血管管壁壁的的损损伤伤及及高高凝凝状状态是发生静脉血栓的重要因素。态是发生静脉血栓的重要因素。1.1.血血流流的的瘀瘀滞滞：活活动动受受限限，久久病病卧卧床床、下下肢肢静静脉脉曲曲张张、肥肥胖胖、休休克克、充充血血性性心心衰衰，接接受受历时较长的腹腔和盆腔手术。历时较长的腹腔和盆腔手术。2.2.静静脉脉血血管管壁壁的的损损伤伤：股股静静脉脉穿穿刺刺及及插插管管、肿肿瘤瘤、烧烧伤伤、糖糖尿尿病病等等，血血管管壁壁损损伤伤时时，导导致血管内皮细胞损伤，促使凝血和血栓形成。致血管内皮细胞损伤，促使凝血和血栓形成。3.3.高高凝凝状状态态：恶恶性性肿肿瘤瘤、真真性性红红细细胞胞增增多多、高高胱胱胺胺酸酸尿尿、败败血血症症、感感染染性性心心内内膜膜炎炎及及口口服服避避孕孕药药。胰胰腺腺癌癌有有最最高高的的深深静静脉脉血血栓栓，DVTDVT可为恶性肿瘤的预兆。可为恶性肿瘤的预兆。五、病理和病理生理学五、病理和病理生理学（一一）病病理理改改变变：肺肺栓栓塞塞常常见见为为多多发发及及双双侧侧性性的的，下下肺肺多多于于上上肺肺，好好发发于于右右下下叶叶肺肺，约约达达8585。栓栓子子可可从从几几毫毫米米至至数数十十厘厘米米，按按栓栓子子的的大大小和阻塞部位可分为：小和阻塞部位可分为：(1)(1)急急性性巨巨大大肺肺栓栓塞塞：急急性性发发作作，起起病病过过程程为为几几小小时时到到 24 24 小小时时，肺肺动动脉脉干干被被栓栓子子阻阻塞塞达达 50%50%，相相当当于于两两个个或或两两个个以以上上的的肺肺叶叶动动脉脉被被阻阻塞。塞。当当栓栓子子完完全全阻阻塞塞肺肺动动脉脉或或其其主主要要分分枝枝时时，也也称称骑跨型栓塞骑跨型栓塞。(2)(2)急性次巨大肺栓塞急性次巨大肺栓塞：不到两个肺叶动脉受阻。：不到两个肺叶动脉受阻。(3)(3)中中等等肺肺栓栓塞塞：主主肺肺段段和和亚亚肺肺段段动动脉脉栓栓塞塞。(4)(4)小肺动脉栓塞小肺动脉栓塞：肺亚段动脉及其分枝栓塞。：肺亚段动脉及其分枝栓塞。当当肺肺动动脉脉主主要要分分枝枝受受阻阻时时，肺肺动动脉脉即即扩扩张张，右右心心室室急急剧剧扩扩大大，静静脉脉回回流流受受阻阻，产产生生右右心心衰衰竭竭的的病病理理表表现现。若若能能及及时时去去除除肺肺动动脉脉的的阻阻塞塞，仍仍可可恢恢复复正常。正常。如如未未得得到到正正确确治治疗疗，并并反反复复发发生生肺肺栓栓塞塞，肺肺血血管管进进行行性性闭闭塞塞至至肺肺动动脉脉高高压压(慢慢性性血血栓栓栓栓塞塞性性肺肺动动脉脉高压高压)，继而出现慢性肺原性心脏病。，继而出现慢性肺原性心脏病。（二）病理生理（二）病理生理1 1.呼吸生理的改变呼吸生理的改变(1)(1)肺肺泡泡死死腔腔增增大大：被被栓栓塞塞的的区区域域出出现现有有通通气气、无无血血流流灌灌注注带带，造造成成通通气气 -灌灌注注失失衡衡，无无灌灌注注的的肺肺泡泡不不能能进进行行有有效的气体交换。效的气体交换。(2)(2)通通气气受受限限：栓栓子子释释放放5 5羟羟色色胺胺、组组织织胺胺、缓缓激激肽肽等等，引起气腔及支气管痉孪，气道阻力明显增高。引起气腔及支气管痉孪，气道阻力明显增高。(3)(3)肺肺泡泡表表面面活活性性物物质质丧丧失失：表表面面活活性性物物质质维维持持肺肺泡泡的的稳稳定定性性。当当肺肺血血流流终终止止2 23 3小小时时后后，表表现现活活性性物物质质即即减减少少，肺泡变形及塌陷，出现充血性肺不张，患者有咯血。肺泡变形及塌陷，出现充血性肺不张，患者有咯血。(4)(4)低低氧氧血血症症：原原因因：V/QV/Q比比例例失失调调，心心衰衰时时，混混合合静静脉脉血血氧氧分分压压低低下下；当当肺肺动动脉脉压压明明显显增增高高时时，通通气气-灌灌注注明明显显失失常，严重时可出现分流。常，严重时可出现分流。2.2.血血液液动动力力学学改改变变：肺肺栓栓塞塞后后肺肺血血管管床床减减少少，肺肺血血管管阻阻力力和和肺肺动动脉脉压压力力增增加加，肺肺毛毛细细管管血血流流阻阻力力增增加加，引引起起急急性性右右心心衰衰竭竭，心心输输出出量量骤骤然然降降低低，血血压压下下降降等等。70%70%病病人人平平均均肺肺动动脉脉压压 20 20 mm mm Hg,Hg,一般为一般为 252530 mm Hg30 mm Hg，(1)(1)血血管管阻阻塞塞范范围围：肺肺血血管管床床丧丧失失越越多多，肺肺动动脉脉内内血流阻力就越大，右心室负荷也越大。血流阻力就越大，右心室负荷也越大。(2)(2)栓栓塞塞前前心心肺肺疾疾病病状状态态：原原有有严严重重心心肺肺疾疾病病，对对肺肺栓栓塞塞的的耐耐受受性性较较差差。肺肺血血管管床床已已有有很很大大损损伤伤，右右心心功功能能差差，肺肺内内气气体体交交换换已已受受影影响响。发发生生肺肺栓栓塞塞后后，肺肺动动脉脉高高压压程程度度比比无无心心肺肺疾疾患患的的肺肺栓栓塞塞者者为显著。为显著。（三）肺栓塞与肺梗死的区别（三）肺栓塞与肺梗死的区别肺肺梗梗死死(pulmonary(pulmonary infarction)infarction)：指指肺肺组组织织因因肺肺动动脉脉血血流流灌灌注注和和/或或静静脉脉流流出出受受损损，导导致致局局部部组组织织缺缺血血、坏坏死死。这这种种血血管管障障碍碍的的病病理理基基础础为血栓或栓子。为血栓或栓子。肺肺栓栓塞塞(pulmonary(pulmonary embolism)embolism)：指指血血栓栓或或栓栓子子阻阻塞塞肺肺动动脉脉或或肺肺动动脉脉分分支支所所造造成成的的病病理理过过程程、因而肺血管床发生栓塞。因而肺血管床发生栓塞。血栓阻塞肺动脉血栓阻塞肺动脉(肺栓塞肺栓塞)，导致远端肺组织坏死，导致远端肺组织坏死(肺梗死肺梗死)肺动脉阻塞导致肺梗死，示支气管管腔内出血肺动脉阻塞导致肺梗死，示支气管管腔内出血肺栓塞合并肺梗死所致胸痛，示意图显示肺梗死后发生肺栓塞合并肺梗死所致胸痛，示意图显示肺梗死后发生血性胸液；胸片示肺梗死后肺浸阴影。血性胸液；胸片示肺梗死后肺浸阴影。肺肺栓栓塞塞后后可可使使肺肺实实质质发发生生坏坏死死，形形成成肺肺梗梗死死；但但是也可以只有肺栓塞存在而无肺梗死。是也可以只有肺栓塞存在而无肺梗死。10101515的的肺肺栓栓塞塞患患者者产产生生肺肺梗梗死死。通通常常无无心心肺肺疾病的患者，发生肺栓塞后，很少产生肺梗死。疾病的患者，发生肺栓塞后，很少产生肺梗死。原因：原因：肺肺组组织织的的供供氧氧来来自自三三方方面面：肺肺动动脉脉系系统统、支支气气管管动动脉脉系系统统及及局局部部肺肺野野的的气气道道。当当支支气气管管动动脉脉和和/或或气气道道受受累累及及时时才才发发生生肺肺梗梗死死，但但有有慢慢性性肺肺部部疾疾病病、心心力力衰衰竭竭、休休克克或或恶恶性性肿肿瘤瘤时时，即即使使小小的的栓栓子子也也易易发发生生肺肺梗梗死死。另另外外与与肺肺血血管管栓栓塞塞的的程程度度及及速度也有关。速度也有关。六、临床表现六、临床表现（一）症状（一）症状1.1.呼吸困难及气短呼吸困难及气短：最重要症状，可伴紫绀。：最重要症状，可伴紫绀。呼呼吸吸困困难难程程度度和和持持续续时时间间与与栓栓子子大大小小有有关关。栓栓塞塞较较大大时时，呼呼吸吸困困难难严严重重且且持持续续时时间间长长。栓栓塞塞较较小小时时，只只有有短短暂暂呼呼吸吸困困难难或或仅仅持持续续几几分分钟钟。反反复复发发生生小小栓栓塞塞，可可多多次次发发生生突发的呼吸困难。突发的呼吸困难。*呼吸困难特征是浅而速，呼吸困难特征是浅而速，R 40R 405050次次/分。分。2.2.胸痛胸痛：钝痛，较大的栓塞可有夹板感。：钝痛，较大的栓塞可有夹板感。胸骨后压迫性痛为肺动脉高压、或右心室缺血所致。胸骨后压迫性痛为肺动脉高压、或右心室缺血所致。冠状动脉供血不足，也常可发生心肌梗塞样疼痛。冠状动脉供血不足，也常可发生心肌梗塞样疼痛。栓栓塞塞部部位位附附近近的的胸胸膜膜有有纤纤维维素素性性炎炎症症，产产生生呼呼吸吸有有关关的的胸膜性疼痛胸膜性疼痛肥胖：体重超过相应的标准值时，血栓栓塞性疾病的发生率较高。*另一征象是外围的肺纹理突然变纤细，或突然终止，如残根样。肺栓塞后CT示多发契形阴影，尖端指向肺门70%病人平均肺动脉压 20 mm Hg,一般为 2530 mm Hg，骑跨型血栓完全阻塞左右肺动脉晕厥：提示有大的肺栓塞存在，发作时均可伴脑供血不足。近二周内大手术、分娩或创伤；（1）发热：肺栓塞后发热常见，早期高热（39oC），低热可一周以上。维生素 K 拮抗剂：应用肝素一周后，应开始口服抗凝剂。一侧或双侧横膈抬高及胸膜反应；肺栓塞后非特异的临床表现：上述口服抗凝剂维持量均根据凝血酶原活动度调节，使其保持在 2030，或使凝血酶原时间保持为对照值的 1.(1)深静脉血栓：髂外静脉、股静脉、深股静脉、静脉、其次为生殖腺静脉（卵巢或睾丸静脉）、子宫静脉、盆腔静脉丛、大隐静脉等；(3)中等肺栓塞：主肺段和亚肺段动脉栓塞。大块肺栓塞时，于胸骨左缘有右心室奔马律、三尖瓣关闭不全杂音，吸气时增强。(三)溶栓治疗（4）肺血流不对称，栓子造成不完全阻塞后，造影过程中，动脉期延长，肺静脉的充盈和排空延迟。应避免患者突然用力，尤其大便时，由于腹腔压力突然增高，易使深静脉血栓脱落。3.3.晕晕厥厥：提提示示有有大大的的肺肺栓栓塞塞存存在在，发发作作时时均均可可伴伴脑供血不足。应与中枢神经系统疾病鉴别。脑供血不足。应与中枢神经系统疾病鉴别。4.4.咯咯血血：肺肺梗梗塞塞或或充充血血性性肺肺不不张张时时，可可有有咯咯血血，均为小量咯血，每次数口到均为小量咯血，每次数口到202030 ml30 ml。5.5.休休克克：1010可可发发生生休休克克，均均为为巨巨大大栓栓塞塞，伴伴肺肺动动脉脉反反射射性性痉痉挛挛，心心输输出出量量急急骤骤下下降降，血血压压下下降降，患者大汗淋漓，焦虑等，严重者可猝死。患者大汗淋漓，焦虑等，严重者可猝死。6.6.其其它它：室室上上性性心心动动过过速速、充充血血性性心心力力衰衰竭竭突突然然发发作作或或加加重重。慢慢性性阻阻塞塞性性肺肺部部疾疾病病恶恶化化，过过渡渡通通气等。气等。巨巨大大肺肺栓栓塞塞，常常于于手手术术后后活活动动或或大大便便用用力力时时发生：发生：*患患者者突突然然发发生生晕晕厥厥、或或重重度度呼呼吸吸困困难难，伴伴紫紫绀绀、休休克克、大大汗汗淋淋漓漓、四四肢肢厥厥冷冷、甚甚至至室室颤颤或或心心脏脏骤骤停，可突然死亡。停，可突然死亡。*原原有有心心肺肺疾疾病病代代偿偿功功能能很很差差时时，可可产产生生晕晕厥厥及及高高血压。血压。*并并发发肺肺梗梗死死时时有有发发热热、胸胸痛痛、咯咯血血、黄黄痰痰及及胸胸腔腔积液。积液。*如如反反复复发发作作或或多多发发性性小小栓栓子子散散在在两两肺肺时时，引引起起肺肺动动脉脉高高压压，活活动动后后气气短短、乏乏力力，晚晚期期可可出出现现右右心心衰竭。衰竭。肺部多发性小肺部多发性小血栓的临床血栓的临床表现表现1.突然发生的呼吸突然发生的呼吸困难困难2.肺部听诊可正常肺部听诊可正常和有少数湿啰和有少数湿啰音音3.肺动脉造影：小肺动脉造影：小血栓血栓4.通气扫描正常；通气扫描正常；灌注扫描示右肺缺灌注扫描示右肺缺损损5.胸片常正常，右胸片常正常，右膈明显升高膈明显升高(因因肺不张肺不张)巨大肺栓塞巨大肺栓塞1.1.骑跨型血栓完全骑跨型血栓完全阻塞左右肺动脉阻塞左右肺动脉2.2.胸片示右下肺动胸片示右下肺动脉增宽，肺动脉脉增宽，肺动脉段突出段突出3.ECG3.ECG示：示：S SI IQ QIIIIIIT TIIIIII肺梗死的临床表现：肺梗死的临床表现：1.左下肺肺梗死：左下肺肺梗死：肺梗死部位有滲出；肺梗死部位有滲出；2.阻塞血管的血阻塞血管的血栓栓3.胸片示左肋膈胸片示左肋膈角契形阴影角契形阴影4.胸膜疼痛，患胸膜疼痛，患者不能呼吸，可伴者不能呼吸，可伴有咯血有咯血。肺栓塞的慢性效应肺栓塞的慢性效应胸片：肺心病表现胸片：肺心病表现右心室扩张和肥厚右心室扩张和肥厚肺动脉内血栓机化肺动脉内血栓机化肺栓塞栓子机化造成肺栓塞栓子机化造成肺动脉内斑块、索肺动脉内斑块、索条、网状变化条、网状变化ECG 示：右心室肥厚，示：右心室肥厚，心电轴右偏心电轴右偏（二）体征（二）体征1.1.肺部体征：肺部体征：*肺肺栓栓塞塞后后因因肺肺不不张张、心心力力衰衰竭竭、肺肺泡泡表表面面活活性性物物质质丧丧失失致致肺肺不不张张及及肺肺毛毛细细血血管管渗渗透透性性改改变变，可可闻闻及及细湿罗音。细湿罗音。*神神经经反反射射及及介介质质作作用用可可引引起起小小支支气气管管的的痉痉挛挛，间间质水肿等，肺部出现哮鸣音。质水肿等，肺部出现哮鸣音。*有有胸胸腔腔积积液液，或或闻闻及及胸胸膜膜摩摩擦擦音音时时，提提示示有有肺肺梗梗塞。塞。*偶偶可可听听到到一一连连续续的的、或或收收缩缩期期血血管管杂杂音音，且且吸吸气气期期增增强强，系系因因血血流流通通过过狭狭窄窄的的栓栓塞塞部部位位引引起起喘喘流流所所致，也可发生于栓子开始溶解时。致，也可发生于栓子开始溶解时。2.2.心心脏脏体体征征：心心动动过过速速往往往往是是肺肺栓栓塞塞的的唯唯一一及及持持续续的的体体征征。大大块块肺肺栓栓塞塞时时，于于胸胸骨骨左左缘缘有有右右心心室室奔奔马马律律、三三尖尖瓣瓣关关闭闭不不全全杂杂音音，吸吸气气时时增增强强。心心界界向向右右扩扩大大。肺肺动动脉脉瓣瓣区区第第二二音亢进及分裂。音亢进及分裂。3.3.下肢深静脉血栓：诊断肺栓塞的特征。下肢深静脉血栓：诊断肺栓塞的特征。*血栓以股静脉、髂静脉和膕静脉多见。血栓以股静脉、髂静脉和膕静脉多见。*局局部部有有疼疼痛痛，站站立立或或行行走走时时明明显显加加重重，患患肢肢肿肿涨涨，腓腓肠肠肌肌、膕膕部部及及腹腹股股沟沟内内侧侧可可有有压压痛痛。*Homan Homan 氏氏征征阳阳性性（即即伸伸直直患患肢，将踝关节急速背曲，可引起腓肠肌疼痛）。肢，将踝关节急速背曲，可引起腓肠肌疼痛）。*血血栓栓延延伸伸到到股股、髂髂静静脉脉时时，疼疼痛痛加加重重，伴伴凹凹陷陷性性水水肿肿，股股静静脉处可及一条有压痛的束状物。脉处可及一条有压痛的束状物。下肢深静脉血栓下肢深静脉血栓形成的临床表形成的临床表现：现：下肢局部有疼痛，站立下肢局部有疼痛，站立或行走时明显加重，或行走时明显加重，患肢肿涨，腓肠肌、患肢肿涨，腓肠肌、膕部及腹股沟内侧可膕部及腹股沟内侧可有压痛。有压痛。Homan Homan 氏征阳性（即伸氏征阳性（即伸直患肢，将踝关节急直患肢，将踝关节急速背曲，可引起腓肠速背曲，可引起腓肠肌疼痛）。肌疼痛）。腓肠肌部位肿胀比对侧腓肠肌部位肿胀比对侧超过超过 3 cm3 cm（测定部位（测定部位于胫骨粗隆下于胫骨粗隆下 10 10 cmcm）下肢静脉造影下肢静脉造影(CV)是测定下肢是测定下肢 DVTDVT的最精确方法，的最精确方法，CVCV可显示静脉阻塞可显示静脉阻塞的部位，范围及的部位，范围及侧枝循环等，侧枝循环等，患者如不能作无创患者如不能作无创性检查性检查(多普勒多普勒超声，超声，DUS DUS 等等)，或检查后仍难，或检查后仍难以诊断，则应作以诊断，则应作 CVCV。CV CV 对对 DVT DVT 诊断的诊断的灵敏度和特异性灵敏度和特异性最高最高。首选为无创性检查首选为无创性检查下肢深静脉下肢深静脉造影示：左造影示：左下肢股静脉下肢股静脉阻塞，股静阻塞，股静脉内有充盈脉内有充盈缺损，呈杯缺损，呈杯口样改变。口样改变。4 4.肺栓塞后非特异的临床表现：肺栓塞后非特异的临床表现：（1 1）发发热热：肺肺栓栓塞塞后后发发热热常常见见，早早期期高高热热（3939o oC C），低热可一周以上。但发热低热可一周以上。但发热6 6日以上者应除外其它疾病。日以上者应除外其它疾病。（2 2）弥漫性血管内凝血（）弥漫性血管内凝血（DICDIC）。）。（3 3）急急性性腹腹痛痛：如如有有横横膈膈胸胸膜膜炎炎或或充充血血性性脏脏器器肿肿大大时时可伴有急性腹痛。可伴有急性腹痛。（4 4）无菌性肺脓肿。）无菌性肺脓肿。（5 5）无症状的肺部结节。）无症状的肺部结节。肺肺梗梗塞塞后后综综合合征征:肺肺栓栓塞塞后后5-155-15天天出出现现类类似似心心肌肌梗梗塞塞后后综综合合征征，如如发发热热、胸胸骨骨后后疼疼痛痛、胸胸膜膜炎炎、白白细细胞胞增多及血沉快等。增多及血沉快等。5.5.慢性血栓栓塞性肺动脉高压（慢性血栓栓塞性肺动脉高压（CTECTEPHPH）：）：*盆腔静脉区反复脱落小栓子，引起反复肺栓塞。盆腔静脉区反复脱落小栓子，引起反复肺栓塞。*肺肺血血管管内内皮皮细细胞胞功功能能障障碍碍，使使纤纤溶溶活活性性降降低低，血血栓栓不不易清除。易清除。大块肺栓塞时，于胸骨左缘有右心室奔马律、三尖瓣关闭不全杂音，吸气时增强。*有胸腔积液，或闻及胸膜摩擦音时，提示有肺梗塞。51mg，也可用异丙基肾上腺或苄胺唑啉。*血栓延伸到股、髂静脉时，疼痛加重，伴凹陷性水肿，股静脉处可及一条有压痛的束状物。应避免患者突然用力，尤其大便时，由于腹腔压力突然增高，易使深静脉血栓脱落。上述口服抗凝剂维持量均根据凝血酶原活动度调节，使其保持在 2030，或使凝血酶原时间保持为对照值的 1.肺栓塞后患侧膈肌固定和升高，胸膜增厚、粘连、或少量胸水；巨大肺栓塞，常于手术后活动或大便用力时发生：肺栓塞后CT示多发契形阴影，尖端指向肺门栓子可从几毫米至数十厘米，按栓子的大小和阻塞部位可分为：药物：口服避孕药可诱发凝血因子、血小板、纤维蛋白溶解系统和血浆脂蛋白的改变，因而也易发生血栓，进而造成肺栓塞。近二周内大手术、分娩或创伤；(1)血管阻塞范围：肺血管床丧失越多，肺动脉内血流阻力就越大，右心室负荷也越大。如有休克应予补液，在床边用漂浮导管监测中心静脉压，以防止肺水肿。CV 对 DVT 诊断的灵敏度和特异性最高。腓肠肌部位肿胀比对侧超过 3 cm（测定部位于胫骨粗隆下 10 cm）如有休克应予补液，在床边用漂浮导管监测中心静脉压，以防止肺水肿。七、实验室检查七、实验室检查（一一）一一般般项项目目：白白细细胞胞、血血沉沉、乳乳酸酸脱脱氢氢酶酶、CPKCPK、SGOTSGOT、胆胆红红素素升升高高，但但无无特特异异性性。心心肌肌酶酶谱谱增增高高，可鉴别肺栓塞与急性心肌梗死。可鉴别肺栓塞与急性心肌梗死。（二）动脉血气分析及肺功能（二）动脉血气分析及肺功能1.1.血血气气分分析析：低低氧氧血血症症。PaOPaO2 2平平均均为为 62 62 mm mm HgHg。PaOPaO2 2无特异性。无特异性。2.2.生生理理死死腔腔增增大大：死死腔腔气气/潮潮气气量量比比值值 (VD/VT)(VD/VT)在在栓栓塞塞时时增增高高。当当患患者者无无限限制制性性或或阻阻塞塞性性通通气气障障碍碍时时，VD/VT VD/VT 4040，提提示示肺肺栓栓塞塞可可能能。VD/VT VD/VT 15mm15mm，则诊断意义更大。，则诊断意义更大。*扩扩张张现现象象在在发发病病后后2424小小时时出出现现，2 23 3天天达达最最大大值值，持持续续1 12 2周。周。*另另一一征征象象是是外外围围的的肺肺纹纹理理突突然然变变纤纤细细，或或突突然然终终止止，如如残残根根样样。如如主主肺肺动动脉脉呈呈“鼠鼠尾尾”状状，则则提提示示肺肺动动脉内有机化的栓子存在脉内有机化的栓子存在。5.5.心心脏脏改改变变：右右侧侧心心影影扩扩大大，伴伴上上腔腔静静脉脉及及奇静脉增宽。奇静脉增宽。6.6.一一侧侧或或双双侧侧横横膈膈抬抬高高及及胸胸膜膜反反应应；肺肺栓栓塞塞后后患患侧侧膈膈肌肌固固定定和和升升高高，胸胸膜膜增增厚厚、粘粘连连、或少量胸水；有时有盘状肺不张。或少量胸水；有时有盘状肺不张。7.7.特异性特异性 X X 线表现线表现：HamptonHamptons s 驼驼峰峰征征：即即肺肺内内实实变变的的致致密密区区呈呈圆顶状，顶部指向肺门，常位于下肺肋膈角区。圆顶状，顶部指向肺门，常位于下肺肋膈角区。WestermarkWestermarks s征征：栓栓塞塞近近侧侧肺肺血血管管扩扩张张，而而远侧肺血管纹理缺如。远侧肺血管纹理缺如。肺栓塞后胸部肺栓塞后胸部 X 线片：线片：示右心缘旁契示右心缘旁契形阴影形阴影*患者，男患者，男 36 36 岁，岁，下肢外伤后发生下肢外伤后发生深静脉血栓，数深静脉血栓，数周后出现胸痛、周后出现胸痛、呼吸困难、咯血呼吸困难、咯血。肺栓塞后肺栓塞后CT示多发契形阴影，尖端指向肺门示多发契形阴影，尖端指向肺门（七）肺通气及灌注（七）肺通气及灌注(V/Q)(V/Q)显像，有三种类型显像，有三种类型；1.Vn/Qn:1.Vn/Qn:通气灌注均正常，除外肺栓塞。通气灌注均正常，除外肺栓塞。2.2.Vn/Qo:Vn/Qo:通通气气正正常常伴伴肺肺段段或或肺肺叶叶的的灌灌注注缺缺损，如结合典型临床症状，可确诊肺栓塞。损，如结合典型临床症状，可确诊肺栓塞。3.3.Vo/Qo:Vo/Qo:部部分分肺肺的的通通气气及及灌灌注注缺缺损损或或两两者者缺缺损损不不匹匹配配，不不能能诊诊断断肺肺栓栓塞塞，因因任任何何肺肺实实质质病病变变，如如肺肺炎炎都都可可为为这这种种类类型型，必必要要时时作作肺动脉造影。肺动脉造影。肺栓塞肺栓塞后肺后肺灌注灌注扫描扫描右肺有明右肺有明显的灌显的灌注缺损注缺损肺栓塞肺栓塞后肺通后肺通气扫描气扫描示正常示正常（八八）肺肺动动脉脉造造影影(conventional(conventional pulmonary pulmonary angiongraphy,CPA)angiongraphy,CPA)（1 1）血血管管腔腔内内充充盈盈缺缺损损：肺肺动动脉脉内内有有充充盈盈缺缺损损或血管终断对诊断肺栓塞最有意义；或血管终断对诊断肺栓塞最有意义；（2 2）肺肺动动脉脉截截断断现现象象：为为栓栓子子完完全全阻阻塞塞一一支支肺肺动脉后而造成的；动脉后而造成的；（3 3）某某一一肺肺区区血血流流减减少少，一一支支肺肺动动脉脉完完全全阻阻塞塞后后，远远端端肺肺野野无无血血流流灌灌注注，局局限限性性肺肺叶叶、肺肺段段血管纹理减少或呈剪枝征象；血管纹理减少或呈剪枝征象；（4 4）肺肺血血流流不不对对称称，栓栓子子造造成成不不完完全全阻阻塞塞后后，造造影影过过程程中中，动动脉脉期期延延长长，肺肺静静脉脉的的充充盈盈和和排排空延迟。空延迟。九、肺栓塞的治疗九、肺栓塞的治疗（一一）一一般般处处理理：急急救救措措施施包包括括绝绝对对卧卧床床休休息息、吸吸氧氧、止止痛痛等等。为为减减低低迷迷走走神神经经兴兴奋奋性性，防防止止肺肺血血管管和和冠冠状状动动脉脉反反射射性性痉痉挛挛，静静脉脉内内注注射射阿阿托托品品0.50.51mg1mg，也也可可用用异异丙丙基基肾肾上上腺腺或或苄苄胺胺唑唑啉啉。如如有有休休克克应应予予补补液液，在在床床边边用用漂漂浮浮导导管管监监测测中中心心静静脉脉压压，以以防防止止肺肺水水肿肿。抗抗休休克克常常用用多多巴巴胺胺 200 200 mgmg加加入入 500 500 mlml液液内内静静滴滴，开开始始速速率率为为 2.5 2.5 ng/kg/ng/kg/分分，以以后后调调节节滴滴速，使收缩压维持在速，使收缩压维持在90 mm Hg90 mm Hg。右右旋旋糖糖酐酐也也可可作作为为主主选选的的扩扩容容剂剂，而而且且还还具具有有抗抗凝凝，促进栓子溶解和降低血小板活性。促进栓子溶解和降低血小板活性。应应避避免免患患者者突突然然用用力力，尤尤其其大大便便时时，由由于于腹腹腔腔压压力力突突然然增增高高，易易使使深深静静脉脉血血栓栓脱脱落落。必必要要时时可可酌酌情情给给予通便药或作结肠灌洗。予通便药或作结肠灌洗。（二）抗凝治疗（二）抗凝治疗1.1.肝肝素素疗疗法法：当当肝肝素素与与抗抗凝凝血血酶酶结结合合时时，可可终终止止凝凝血血活活酶酶生生成成和和抑抑制制其其活活性性，并并促促使使纤纤维维蛋蛋白白溶溶解解，中止血栓的生长及促进溶解。中止血栓的生长及促进溶解。肝素使用方法：肝素使用方法：(1)(1)持持续续静静脉脉内内输输液液：首首次次一一个个负负荷荷剂剂量量(5000(500010000u)10000u)静静脉脉内内冲冲入入。2 24 4小小时时后后标标准准疗疗法法，每每小小时时滴滴入入1000u1000u，由由输输液液泵泵控控制制滴滴速速，每每日日总总量量为为25000u25000u。(或或最最初初肝肝素素的的冲冲击击负负荷荷剂剂量量为为：80 80 u/kgu/kg，随随后后维维持剂量为：持剂量为：18u/kg/h18u/kg/h。)(2)(2)间间歇歇静静脉脉注注射射：每每4 4小小时时(5000u(5000u肝肝素素)或或每每6 6小小时时(7500u(7500u肝素肝素)静脉内肝素一次，每日总量为静脉内肝素一次，每日总量为36000 u36000 u。(3)(3)间间 歇歇 皮皮 下下 注注 射射：每每 4 4小小 时时(5000u)(5000u)、每每 8 8小小 时时(10000u)(10000u)、每、每1212小时小时(20000u)(20000u)皮下注射一次肝素。皮下注射一次肝素。*肝素一般连续使用肝素一般连续使用7 71010天。天。*肝素抗凝的并发症是出血肝素抗凝的并发症是出血，常见于皮肤、插管处，常见于皮肤、插管处，其次胃肠道、腹膜后间隙或颅内。其次胃肠道、腹膜后间隙或颅内。*凡年龄凡年龄6060岁、异常凝血、尿毒症、酒精性肝炎、岁、异常凝血、尿毒症、酒精性肝炎、舒张压舒张压 110 mm Hg 110 mm Hg或严重肺动脉高压症，易发生或严重肺动脉高压症，易发生出血，使用肝素时应非常慎重。出血，使用肝素时应非常慎重。*一般用肝素前，测定凝血时间、部分凝血活酶时间一般用肝素前，测定凝血时间、部分凝血活酶时间(APTT)(APTT)、凝血酶原时间及血浆肝素水平等来调节剂、凝血酶原时间及血浆肝素水平等来调节剂量，以维持凝血时间延长一倍或量，以维持凝血时间延长一倍或 APTT APTT 延长至对照延长至对照值的值的1.51.52.3 2.3 倍所需用的肝素剂量为所需剂量。倍所需用的肝素剂量为所需剂量。*当并发出血时，当并发出血时，APTT APTT 及凝血时间延长，此时应中及凝血时间延长，此时应中断治疗数小时，如出血明显可用等量的鱼精蛋白对断治疗数小时，如出血明显可用等量的鱼精蛋白对抗肝素的作用。待出血停止后再用小剂量肝素治疗，抗肝素的作用。待出血停止后再用小剂量肝素治疗，并使并使 APTTAPTT维持在治疗范围的下限。维持在治疗范围的下限。使使用用肝肝素素的的禁禁忌忌症症：两两个个月月内内有有脑脑溢溢血血、肝肝肾肾功功能能不不全全、患患有有出出血血性性疾疾病病，活活动动性性消消化化性性溃溃疡疡、十十天天内内刚刚做做过过大大手手术术(尤尤其其是是颅颅内内及及眼眼科科手手术术)及及亚亚急急性性细菌性心内膜炎。细菌性心内膜炎。2.2.低低分分子子量量肝肝素素（LMWHLMWH）：LMWH LMWH 平平均均分分子子量量为为 4000 4000 到到 60006000。*理论上，理论上，LMWH LMWH 优于普通肝素。优于普通肝素。*LMWH LMWH 经经皮皮下下注注射射后后有有相相当当高高的的生生物物利利用用度度，血血清清半半衰衰期期也也较较长长，可可产产生生预预期期抗抗凝凝反反应应。而而且且出出血血的的并发症也较少。并发症也较少。*故故 LMWH LMWH 可可每每日日一一次次或或两两次次注注射射并并无无需需实实验验室室监监测。测。3.3.维维生生素素 K K 拮拮抗抗剂剂：应应用用肝肝素素一一周周后后，应应开开始始口口服服抗抗凝剂。凝剂。(1)(1)新新抗抗凝凝片片，作作用用快快，口口服服后后36364848小小时时即即达达高高峰峰，首次剂量为首次剂量为2 24 mg4 mg，维持量为，维持量为1 12mg/2mg/日，日，(2)(2)双双香香豆豆素素或或新新双双香香豆豆素素，首首剂剂均均200 200 mg,mg,次次日日100 100 mgmg口服，以后每日口服，以后每日252575mg75mg维持。维持。(3)(3)华华法法令令(Warfarin)(Warfarin)首首剂剂151520mg20mg，次次日日5 5 10mg10mg，维维持持量量为为每每日日2.52.55mg5mg。上上述述口口服服抗抗凝凝剂剂维维持持量量均均根根据据凝凝血血酶酶原原活活动动度度调调节节，使使其其保保持持在在 20203030，或或使使凝凝血酶原时间保持为对照值的血酶原时间保持为对照值的 1.51.52.52.5倍。倍。口口服服抗抗凝凝剂剂发发挥挥治治疗疗作作用用需需3 35 5天天，需需与与肝肝素素合合用用数数天天，直直到到口口服服抗抗凝凝剂剂起起作作用用，才才停停用用肝肝素素。一一般般口口服服抗抗凝凝剂剂需需持持续续 6 6周周6 6个个月月不不等等，如如果果栓栓塞塞危危险险因因素素继继续续存存在在，则需长期使用抗凝治疗则需长期使用抗凝治疗。(三三)溶栓治疗溶栓治疗 溶栓方案溶栓方案附表附表:急性肺栓塞的溶血栓治疗方案急性肺栓塞的溶血栓治疗方案 (美国美国 FDA FDA 批准批准 )溶栓药物溶栓药物 方案方案批准时间批准时间 SK链链激激酶酶(Streptokinase)250，000 U 静静脉脉注注射射(负负荷荷量量，注注射射时时间间 30 分分钟钟)；随随后后 100，000 U/小时，共小时，共 24 小时小时1977 UK尿尿激激酶酶(Urokinase)4,400 U/kg 静静脉脉注注射射(负负荷荷量量，注注射射时时间间 10 分分钟钟)；随随后后 4,400 U/kg/小时，共小时，共 1224 小时小时1978 rt-PA重重组组组组织织型型纤纤维蛋白溶酶原维蛋白溶酶原100 mg 静静脉脉注注射射,注注射射时时间间 2 小小时时1990注：以上药物均经周围静脉连续输入注：以上药物均经周围静脉连续输入1.溶血栓疗法适应症溶血栓疗法适应症既既往往认认为为：主主要要应应用用大大块块型型肺肺栓栓塞塞、肺肺血血管管床床阻阻塞塞50%50%以以上上，或或伴伴有有低低血血压压病病人人。肺肺栓栓塞塞发发生生应少于应少于5 5日内。日内。现在认为：现在认为：急急性性肺肺栓栓塞塞时时，超超声声心心动动图图或或血血流流动动力力学学发发现现肺肺动动脉脉高高压压或或(和和)右右心心功功能能损损害害时时，即即可可溶溶栓，不管血压是否下降。栓，不管血压是否下降。对对超超声声心心动动图图发发现现肺肺动动脉脉中中有有大大的的栓栓子子，或或存存在在广广泛泛的的深深静静脉脉血血栓栓形形成成者者，亦亦强强调调溶溶栓栓治治疗。疗。*溶溶栓栓治治疗疗的的最最佳佳时时间间窗窗(Optimum Optimum Time Time Window Window)：溶溶栓栓时时间间可可延延长长到到肺肺栓栓塞塞症症状状发发生生后后 1414天天 。2.2.溶栓治疗的禁忌症：溶栓治疗的禁忌症：绝对禁忌症绝对禁忌症：患有活动性出血及颅内新生物；近二个月内患有活动性出血及颅内新生物；近二个月内有过中风或颅内手术史。有过中风或颅内手术史。相对禁忌症相对禁忌症：近二周内大手术、分娩或创伤；近二周内大手术、分娩或创伤；10 10 日内作过日内作过活检或创伤检查，如腰穿、胸穿等；妊娠、活检或创伤检查，如腰穿、胸穿等；妊娠、房颤、胃肠道溃疡病、出血体质等。房颤、胃肠道溃疡病、出血体质等。感谢观看