重症肺炎的诊断标准和临床处理讲课课件.ppt

重症肺炎的诊断标准和临床处理几个概念w 社区获得性肺炎Community Acquired Pneumonia(CAP)w 医院获得性肺炎Hospital Acquired Pneumonia（HAP）w 呼吸机相关肺炎VentilatorAssociated Pneumonia(V AP)w 美国NNIS 定义V AP 病人必须是经气管切开或气管插管接受支持或控制通气w 机械通气时间48hr 以上或停止机械通气或去除人工气道48hr 之内出现的肺炎军团菌可以是相当常见的病原体Meehan TP et al.防污染毛刷标本103cfu/ml（+）流行病学提示有流行趋势或流行（如流感、麻疹）炎症瀑布激活（CKs 网络、凝血纤溶系统）弥漫性(或片状)1主观反应35天内可以看到所在社区流行MRSA；Clinical Pulmonary Infection Score(CPIS)Meehan TP et al.ICH 或其他器官结核病史患者应更多想到结核可能；启动因子（如内毒素、吸入）早期积极抗生素治疗的临床益处痰培养到属于上呼吸道正常菌群的细菌1 3 5 10 15 20定义w 目前尚无明确定义w 过去中毒休克性肺炎w 目前重症肺炎被普遍采用w 更全面，w 更符合临床实际重症肺炎并发呼吸衰竭较休克更常见诊断标准w 1993年ATS 关于SCAP 的诊断标准 w 1.呼吸频率30次/min；w 2.PaO2 60mmHg、氧合指数(PaO2/FiO2)250，w 需要进行机械通气治疗w 3.血压90/60mmHg；w 4.胸片双侧或多个肺叶受累，或入院48小时内病变w 进展50%；w 5.少尿，尿量20ml/hr 或80ml/4hr，或发生急性肾功能衰竭需要透析治疗w 6.需要使用血管活性药物超过4hrw 诊断标准w 1996年ATS 关于SHAP 的诊断标准w 1，需要住ICUw 26条同 SCAPw SV AP 的诊断标准w 1,需要机械通气治疗w 26条同SCAPw 其中25条最重要，也比较容易客观衡量2004年中华外科分会感染学组关于重症V AP 诊断标准主要标准 次要标准意识障碍感染性休克肾功能损害：尿量50%高热(39)或体温不升(36)周围血白细胞11109/l 或带状核粒细胞0.5109/lX 线上肺部浸润累及多叶或双侧收缩压90mmHg舒张压60mmHg肝功能损害(排除基础肝病和药物性损害)诊断：符合1 条主要标准，或2 条次要标准中华外科杂志2004;42:15191521Clinical Pulmonary Infection Score(CPIS)指标 分级 评分 指标 分级 评分体温()36.5-38.4 0 氧合 240 或ARDS 0 38.5-39.0 1(PaO2/FiO2)240 或未证明ARDS 2 39.0 2 X 线 无浸润 0白细胞 4.0-11.0 0 弥漫性(或片状)1(109/L)11.0 1 局部浸润 2 带状核500+1 气管分泌物 无病原菌生长 0气管分泌物 6 分符合V AP 诊断ARRD 1991;143:1121临床肺部感染严重性评分（CPIS）病理生理严重的低血容量隐匿或明显的脓毒血症通气血流比例失调 严重而持久的低氧 血症 低血压 血清乳酸增加 DIC 病理和病理生理（一）w 肺炎的病理渗出、变质、增生w ALI/ARDS 的病理渗出期、增生期、慢性纤 维化期w 弥漫性肺泡损伤（DAD）1972年Liebow等首先采用，指多种原因所致肺部损伤的共同病理改变。现在ALI/ARDS 成为DAD 的代表。w 共同途径炎症损伤修复。如果损伤不伤及基底膜和基质，上皮细胞再生修复可以不留痕迹（如肺炎链球菌肺炎）。