抗菌药物合理应用新进展buua.pptx

抗菌药物合理应用新进展临床药动学（临床药动学（CPKCPK）与药效学（）与药效学（PDPD）的）的临床应用临床应用黄仲义E-mail:H E-mail:H黄仲义简历1936年生，1957年毕业于复旦大学药学院（原上海医科大学药学院）。五十余年从事于医院药学与临床工作，现任上海市静安区中心医院临床药学与临床药理科终身名誉主任，上海市静安区中心医院国家药品临床研究机构办公室主任。上海复旦大学药学院客座教授，天津医科大学药学院客座教授，世界华人药师临床药学专题研讨会主席，上海药学会医院药学专业委员会顾问，上海药学会药物治疗专业委员会副主任委员，中国新药与临床杂志副主编，中国药房杂志主编，中国药师副主编，长江流域医院用药分析系统主编，以及其它多家杂志编委。五十余年来，在医院药学及临床药学积累了丰富经验。在国内首创了静脉配置中心及单剂量作业等新型调剂形式并创建无菌调剂新概念。在抗生素的合理应用及临床药代动力学有很深的造诣。90年代初就享受国务院特殊津贴，曾获上海市科技进步奖及上海市劳动模范等光荣称号。参与临床药理学教材的编著，并主编中国非处方药选用指南一书。从80年初至今发表论文一百余篇，2001至今发表论文二十余篇。家庭用药杂志的“黄药师锦囊”专栏作家。临床药动学定义应用药动学概念和原则于临床，为病员设计最佳个体化（Optimizeandindividualized）给药方案，以求最佳疗效和最低毒性，包括S、A、D、M、E过程。药效学定义研究抗菌药物血药浓度和药理效应之间关系，此效应包括正负效应。药效学双曲线指数关系抗菌药物按药效学特性分类l时间依赖性l浓度依赖性时间依赖性抗生素l 时间依赖性的抗生素抗菌活性主要与其抗生素浓度大于细菌MIC时间长短有关l 一段较长时间的药物暴露能够增加抗菌活性。增加抗生素浓度作用不大，即使浓度增加至大于MIC4倍左右时也不能明显增强抗菌作用l 药效学中有关时间依赖性抗生素的作用指标是抗生素浓度大于MIC时间的百分比，简称TMICl 时间依赖性抗生素包括利奈唑胺、-内酰胺类（例如青霉素、头孢菌素、单环类、和碳青霉烯类）以及糖肽类（例如万古霉素）1.Chung E,Amsden GW,Nafziger AN,et al.Formulary.2003;38:294-319.2.Quintiliani R.Infect Med.2004;21:219-233.浓度依赖性抗生素l 浓度依赖性抗生素主要依靠高浓度药物作用于细菌l 增加抗生素浓度可以提高药物杀菌能力以及病原菌清除速度l 药效学指标包括药峰浓度与MIC比值(Cmax/MIC)，或曲线下面积与MIC比值（AUC/MIC）l 浓度依赖性抗生素有氨基糖苷类、氟喹诺酮类、大环内酯类、酮内酯类以及脂肽类 1.Chung E,Amsden GW,Nafziger AN,et al.Formulary.2003;38:294-319.2.Quintiliani R.Infect Med.2004;21:219-233.药动学与药效学关系l药动学是机体对药物作用l药效学是抗菌药物对病原体与抗体作用，在此三者关系中，组织穿透性、蛋白结合率、药物作用部位浓度与维持时间，成为综合平衡重要指标组织穿透性l抗菌药物对感染组织的穿透性是影响其疗效的重要指标l药代动力学特性和体外抗菌活性良好并不意味着良好的临床疗效l给药频率和感染部位的不同对某种抗生素的PK/PD特性并没有很大影响1.Johnson CC.Antibiotics in Laboratory Medicine.4th ed.Baltimore,Md:Williams and Wilkins;1996:813-834.2.Craig W.4th International Symposium on Antimicrobial Agents and Resistance;May 1-3,2003;Seoul,Korea.影响组织穿透性的因素 l 给药间期，能够保证抗生素在靶位组织中达到足够药物浓度l 给药途径，能够保证足够浓度的抗菌药物到达组织l 剂量，必须在绝大多数给药间期内使药物浓度大于MIC，以保证药物能够在感染部位有效的聚集以清除病原菌 Johnson CC.Antibiotics in Laboratory Medicine.4th ed.Baltimore,Md:Williams and Wilkins;1996:813-834.抗生素蛋白结合率的意义l 首先，抗生素只有非结合成分才能表现出抗菌活性：抗生素与蛋白结合后不能再与细菌结合1,2l 其次，抗生素仅有游离成分能够分布到目标组织中31.Tawara S,Matsumoto S,Kamimura T,et al.Antimicrob Agents Chemother.1992;36:17-24.2.Zeitlinger MA,Sauermann R,Traunmller F,et al.J Antimicrob Chemother.2004;54:876-880.3.Mller M,dela Pea A,Derendorf H.Antimicrob Agents Chemother.2004;48:1441-1453.药物作用部位浓度l许多感染位于细胞间隙体液（ISF）l对于大多数感染而言，抗感染治疗的效果主要决定于ISF中的浓度，它比细胞或其他组织中的浓度更为重要 1.Dehghanyar P,Burger C,Zeitlinger M,et al.Antimicrob Agents Chemother.2005;49:2367-2371.2.Pascual A,Ballesta S,Garcia I,et al.Antimicrob Agents Chemother.2002;46:4013-4015.抗菌药物CPK/PD进展l 抗菌药物治疗传统上以体外药效学数据MIC，MBC，PAE等为指导，然而上述参数虽然能在一定程度上反映抗菌药物的抗菌活性，但由于其测定方法是将细菌置于固定的抗菌药物浓度中测得的，而体内抗菌药物浓度是一个连续变化的状态，因此不能体现抗菌药物杀菌的动态过程，l l时间时间浓度浓度效应效应l 1979年sheiner等提出CPK/PD结合模型抗菌药物的CPK/PD图剂量 血药浓度 感染部位浓度生物学效应药代动力学药效学q q 药物人体致病原CPK/PD参数的确定1.体外杀菌曲线l 妥布霉素和环丙沙星随抗生素浓度的增加，杀菌活性增强，体现了浓度依赖性药物的特点；反之替卡西林在浓度超过4倍MIC时，抗菌活性不再随浓度增加而增加。l 亚胺培南对不同数量的铜绿色假单胞菌的体外杀菌曲线，浓度在2倍MIC和10倍MIC时的疗效几乎一样。CPK/PD参数的确定2.动物体内模型庆大霉素和替卡西林治疗中性粒细胞减少的铜绿假单胞菌感染大鼠股部模型，庆大霉素组不同给药间隔的疗效无差别，增大剂量疗效增强。替卡西林组给药间隔缩短，疗效增强。CPK/PD参数的确定2.动物体内模型以头孢曲松治疗对头孢菌素耐药的肺炎球菌性脑膜炎感染，对给药后24h的AUC024/MBC，Cmax/MBC，TMBC三个参数与杀菌率的相关性作多元线性回归分析，治疗的最初24h内脑脊液中的TMBC与杀菌率线性相关。在最初24h内，同样剂量bid给药与qd给药相比，前者的TMBC大于后者，杀菌率强于后者。24h内2种给药方式对杀菌率的影响进一步证实了头孢曲松表现时间依赖性杀菌活性，TMBC是反映抗菌疗效的CPK/PD参数。CPK/PD参数的确定2.动物体内模型Craig等对接受青霉素或头孢菌素治疗的肺炎链球菌感染的动物模型的文献进行总结，以死亡率为治疗终点，当TMIC占给药间隔的20%或更少时，死亡率为100%；相反，当TMIC占给药间隔40%50%或更高时，杀菌疗效达到90%100%。3.人体内CPK/PD试验上图表明，要达到85%100%的细菌学治愈率，TMIC要占给药间隔的40%以上。3.人体内CPK/PD试验哌拉西林/他唑巴坦4.5g，q6h给药方案对MIC值16mg/ml的致病菌的TMIC可达44%；而哌拉西林/他唑巴坦3.375g，q4h给药方案对MIC值32mg/ml的致病菌的TMIC可达42%。l 不同给药方案对T MIC 及细菌学治愈率的关系下表根据下表根据MICMIC预测疗效及例子预测疗效及例子（癌症发热病人、重度粒细胞减少症病人）（癌症发热病人、重度粒细胞减少症病人）抗菌药物CPK/PD特点抗菌药物CPK/PD分类和CPK/PD参数杀菌作用特性CPK/PD参数抗菌药物浓度依赖性杀菌和强持续效应AUC024hr/MIC或Cmax/MIC注意不能使药物浓度超过最低毒性剂量氟喹诺酮类、氨基糖苷类、酮内酯类、甲硝唑、制霉菌素、两性霉素B时间依赖性杀菌和弱中等程度持续效应TMIC血浓4MIC时杀菌效果达饱和程度-内酰胺类、红霉素等老一代大环内酯、林可类、伊曲康唑时间依赖性杀菌和强持续效应PAE较长AUC/MIC阿奇霉素等新一代大环内酯、四环素、万古霉素、氟康唑类-内酰胺类抗生素l为时间依赖性抗菌药物。当药物浓度达到较高水平后，再增加浓度，并不能增加其杀菌作用。l对 G+PAE约 12hr，对 G无 PAE，TMIC是预测体内-内酰胺类疗效的主要CPK/PD参数。-内酰胺类抗生素l 在头孢唑啉治疗金葡菌感染中，当高于MIC的时间占24h疗程的55%时达到最大细菌清除率。对一些半衰期比较长的-内酰胺类抗生素，增加给药次数并不增加疗效，如头孢曲松半衰期为8.5h，1224h给药1次就能持续维持血浆药物浓度而不降低疗效。l 对t1/2或PAE长的抗生素可减少给药次数。如头孢曲松、头孢尼西。l 如不合理减少给药次数，则可影响TMIC及细菌学治愈率。头孢呋新80分钟每日34次头孢尼西F半衰期：4.5小时F用法：每日12次-内酰胺类抗生素l 中性粒细胞减少症动物模型的数据分析显示：当无 PAE，T MIC需获得给药间隔时间的90%100%；有PAE，TMIC则需50%60%。通常TMIC为40%就可获得85%100%的细菌学治愈率。l 内酰胺类的给药方案目的是暴露期间的合理化，即使TMIC最大化，因此宜采用持续静脉滴注或多次给药方案。增大TMIC对免疫抑制病人或治疗耐药菌特别重要，且持续静脉滴注也可减少所需药量。l 注意个体化与顺应性。大环内酯类抗菌药物大环内酯类从分类上基本属于时间依赖性抗菌药物，但由于各药物在体内情况及药效学特征差异，难以用某一类参数描述。老一代TMIC应为给药间隔4050%克拉霉素、罗红霉素：TMIC期望值50%克拉霉素和罗红霉素血药浓度较高时，高于MIC的时间与临床药效学评价相关；而当血药浓度较低时还需考虑AUC情况，一般高于MIC的时间的期望值应为给药间隔的50%。大环内酯类抗菌药物l大环内酯类药物在组织和细胞内浓度常较同期血药浓度高，因此在PK/PD研究中需要加以考虑。如阿齐霉素可积蓄于巨噬细胞并具有从细胞缓慢外排的特点，在白细胞浓度较高的感染部位可发挥药物释放系统，故作用持久。大环内酯类抗菌药物l 阿齐霉素AUC/MIC是与疗效相关的主要参数，AUC24/MIC25才获理想疗效。l 阿齐霉素可积蓄于巨噬细胞并只从细菌缓慢外排的特点，在白细胞浓度较高的感染部位可发挥药物释放系统，可采取连续3d给药后停药47天为一个方程的特殊给药方式。碳青霉烯类l对繁殖期和静止期均有强大杀菌活性，又有较长PAE。l临床应用该类药物时可适当延长药物给药间隔时间采取每日12次的给药方案。糖肽类抗菌药物万古霉素l时间依赖性抗菌药物。l具较长的t1/2（6hr）和PAE。l最佳杀菌浓度为45倍MIC。l对金黄色葡萄球菌的清除率与Cmax/MIC无关，而与TMIC有关。l动物实验也表明万古霉素属于时间依赖性抗菌药物。氨基糖苷类抗生素l 评价该类药物临床疗效的主要PK/PD参数为Cmax/MIC。l 氨 基 糖 苷 在 体 外 有 13hPAE，体 内 更 长PAE（10h）。Cmax/MIC812约有90%有效率。l 宜采用一天一次给药。理由：增大杀菌活性；PAE有利给药间隔期的长期抑制；减少耐药；减少毒性。但也有例外，如减少赘生物中细菌，长期腹透、血透，大面积烧伤，腹水等病人及孕妇。l 氨基糖苷类对致病菌的PAE也具有浓度依赖性抗生素后效应（PAE）l 机理可能因药物清除后，药物在细菌靶位仍长时间结合，而致细菌非致死性损伤、恢复再生长时延迟所致。影响因素主要有细菌德种类和接种量、抗菌药物种类和浓度、细菌与药物接触时间、联合用药等。l PAE较长的抗菌药物有氟喹诺酮类、氨基糖苷类、碳青霉烯类、大环内酯类、硝基咪唑类、多肽类等。而多数-内酰胺类药物对G+球菌有一定PAE，对G-杆菌PAE很短。目前已将PAE作为评价新德抗菌药物药效动力学和设计合理给药方案的重要依据。抗生素后促白细胞效应（PLAE）l PLAE是指细菌与抗菌药物短暂接触后，产生非致死性损伤，由于细菌形态改变，可增加吞噬细胞的识别、趋化和吞噬作用，从而产生抗菌药物与吞噬细胞的协同效应，使细菌恢复再生长时间更延长。PLAE是抗生素体内PAE时间较长的主要机制。首剂效应（The first-exposure effect）和亚MIC效应l 如氨基糖苷类药物在初次接触细菌时有强大的杀菌活性，但当再次接触或连续接触时，并不显著增加或再次出现这种明显的抗菌效应。需间隔相当时间后才能再起作用。此效应支持氨基糖苷药物日剂量单次给药方案。l 当细菌暴露于低MIC水平时，细菌生长受到暂时抑制的现象称为亚MIC效应。防耐药突变浓度（mutant prevention concentration,MPC）l 是指抑制细菌耐药突变的最低浓度。l 细菌耐药突变的自然发生频率为10-710-8。l 以MPC为上界，MIC为下界的这一浓度范围称为突变选择窗。抗菌药物治疗时，当治疗药物浓度高于MPC不仅可以治疗成功，而且不会出现耐药突变；药物浓度如果在突变选择窗内，即使临床治疗成功，也将可能出现耐药突变。l MPC/MIC值越小，药物抑制菌株产生耐药变异的能力就越强。氨基糖苷类抗生素l 日剂量单次给药可降低适应性耐药和耳肾毒性的发生率。耳蜗毛细胞和肾小管上皮细胞摄取氨基糖苷类的过程为饱和过程，在低浓度时如细胞摄取氨基糖苷类已饱和，则增加药物浓度摄取不会再增加。一日多次或持续静滴时，尽管血浆药物峰浓度相对较低，但是维持时间长，因而有较高比例的药物被肾皮质所摄取，易造成蓄积中毒。而相同日剂量一次给药Cmax相对较高，但肾皮质对药物的摄取并无明显增加。氨基糖苷类抗生素l氨基糖苷类qd给药 获得较高Cmax/MIC，取得更好的临床和细菌疗效；使PAE延长，降低适应性耐药的发生率，防止耐药菌株的产生，耳肾毒性发生率与传统给药方案相比相似或略低。氟喹诺酮类抗菌药l 氟喹诺酮类抗菌药物为浓度依赖性药物和1.52.5hrPAE。l 其对致病菌的杀菌作用取决于AUC024h/MIC和Cmax/MIC，而与作用时间关系不密切。l 给药间隔时间可参考t1/2、PAE、AUC024h/MIC和Cmax/MIC，多数为日剂量12次给药。氟喹诺酮类抗菌药l AUC24/MIC为125（24hr期间平均AUC相当于5倍MIC，524=120），是细菌学和临床疗效的重要判断点：环丙对院内获得性G菌肺炎时，当AUC024/MIC125，临床有效率和细菌清除率仅为42%和26%，而当AUC024/MIC125时，临床有效率和细菌清除率分别为80%和82%。但并非所有细菌都要大于125，如肺炎链球菌2535就能有效抗菌。氟喹诺酮类抗菌药l 除了AUC/MIC外，Cmax/MIC也可很好预测疗效，对左氧氟沙星的临床研究表明，Cmax/MIC12对左氧是很好预测指标，即使810时，在体内外均能防止耐药菌产生。l 如果氟喹诺酮类峰浓度较大，Cmax/MIC10，那么Cmax/MIC为最有效预测参数；但Cmax/MIC较低时，AUC/MIC更重要。氟喹诺酮类抗菌药l对耐药影响，增大AUC/MIC值，还可减少细菌耐药的产生，Thomas等在对107例治疗期间急性病人与产生细菌耐药有关因素的评价中发现，治疗 5天后，当AUC/MIC100时，只有50%的细菌对药物敏感，最后83%的细菌产生耐药；然而，如果最初的AUC/MIC100，仅有9%的病人产生耐药。抗真菌药物l 咪唑类和氟胞嘧啶：时间依赖性，TMIC最能反映疗效。氟康唑治疗真菌感染时，也可采用AUC/MIC，比值需大于20，可能原因是其有较长的PAE。l 制霉菌素、两性霉素B：浓度依赖性，且有较长PAE。两性霉素B，Cmax/MIC与对数杀菌相关性为佳。小 结l CPK/PD的由来l CPK/PD参数的确定 体外杀菌曲线 动物模型 人体试验l抗菌药物的CPK/PD参数CPK/PD临床应用步骤l 分离与掌握感染菌株MIC值l 掌握所应用药物经时曲线过程，包括剂量、给药途径、给药速度、血药浓度等数值l 掌握所应用药物CPK/PD分型l 按所应用抗菌药物类型结合病员病生状态、感染情况及相应血浓要求选择剂量给药途径、给药速率与频度l 监测血药浓度，计算各项参数修正方案外科抗菌药物预防性应用（一）l根据手术野有否污染或污染可能，决定是否预防用抗菌药。(1)清洁手术：手术野为人体无菌部位，局部无炎症、无损伤，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体与外界相通的器官。手术野无污染，通常不需预防用抗菌药，仅在下列情况时可考虑预防用药手术范围大、时间长、污染机会增加；手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者；异物植入手术；高龄、或免疫缺陷者等高危人群。上海市实施细则（试行）外科手术预防用药基本原则外科抗菌药物预防性应用（二）l 根据手术野有否污染或污染可能，决定是否预防用抗菌药。(2)清洁-污染手术：上、下呼吸道、上、下消化道、泌尿生殖道手术，或经以上器官的手术，由于手术部位存在大量人体寄殖菌群，手术时可能污染手术野引致感染，故此类手术需预防用抗菌药。(3)污染手术：由于胃肠道、尿路、胆道体液大量溢出或开放性创伤未经扩创等已造成手术野严重污染的手术。此类手术需预防用抗菌药。术前已存在细菌性感染的手术，属抗菌药治疗性应用，不属预防应用范畴。上海市实施细则（试行）外科手术预防用药基本原则外科抗菌药物预防性应用（三）上海市实施细则（试行）外科手术预防用药基本原则外科抗菌药物预防性应用（四）1.发生手术部位感染（SSI）的风险2.发生SSI后引起机体损害的严重性3.抗生素预防感染的有效性4.使用抗生素后出现副反应，如肝肾毒性、菌群失调的危险性。预防性使用抗生素利弊分析外科抗菌药物预防性应用（五）l SSI是指围手术期（个别情况在围手术期以后）发生在切口或手术深部器官或腔隙的感染（如切口感染、脑脓肿、腹膜炎）。l SSI约占全部医院感染的15%，占外科患者医院感染的35%45%。l SSI的概念比创口感染要宽，因为它包含了手术曾经涉及到的器官和腔隙的感染；又比“手术后感染”的概念要窄而且具体，因为它不包括那些与手术没有直接关系的感染，如肺炎、尿路感染等。中华外科学杂志2003,41(7):552手术部位感染（Surgical Site Infections,SSI）1.不用抗生素预防时的SSI发生率l手术切口的分类与术后感染率 1干净切口 感染率1.5%2.轻度污染的切口 5%10%3.污染切口 15%20%4.脏切口 40%2.发生SSI后引起机体损害的严重性外科抗菌药物预防性应用（六）3.抗生素预防感染的有效性l 比值比（Oddsratio，OR）抗生素使用组SSI发生率除以未用抗生素组SSI发生率。OR值小于1，则抗生素预防感染有效，OR值越小，预防效果越好。l 需要治疗数（Numbersneededtotreat，NNT）每预防1例SSI所需要预防性使用抗生素的例次。NNT越小，预防价值越高。外科抗菌药物预防性应用（七）外科手术围术期抗生素预防性应用的建议外科手术围术期抗生素预防性应用的建议手术预防用药OR NNT观察项目 证据等级安置起搏器A推荐 0.26 37 各种感染 Ia开胸心脏手术，包括冠脉搭桥和人工瓣膜B推荐 0.20 14 切口感染 IIb肺叶切除术A推荐 0.26 5 SSI Ib摘自AntibioticProphylaxisinSurgery,ScottishIntercollegiateGuidelinesNetwork(SIGN)PublicationNumber45,July2000外科抗菌药物预防性应用（八）临床常见手术围手术期抗生素预防性应用的建议临床常见手术围手术期抗生素预防性应用的建议外科抗菌药物预防性应用（九）4.使用抗生素后出现副反应和继发感染根据循证医学的有关理论与原则，将证据来源分成以下几类，级别越高，证据越充分可信。a证据来源于随机对照试验（RCT）进行的Meta分析b证据来源于至少一个随机对照试验a证据来源于至少一个设计良好但非随机的试验b证据来源于至少一个设计良好的准实验研究证据来源于来设计良好的描述性研究如比较研究、相关性研究或病例研究证据来源于专家委员会报告或观点，和/或权威人士临床经验同时，根据级别高低，提出相应“建议”条款的等级：A级基于至少一个RCT的结果（a、b）B级基于良好但非随机的临床研究（a、b、）C级基于专家委员会报告或观点，和/或权威人士临床经验。缺乏质量良好的直接的临床研究结果（）外科抗菌药物预防性应用（十）手术感染的致病菌与其来源l 外源性感染：外源性感染最重要的致病菌是 金 黄色 葡 萄 球 菌，其他菌种多属散见。金黄色葡萄球菌（耐干燥、在灰尘中可存活数月、易被携带），G-杆菌经常来自医院环境中的洗涤槽、水管、雾化器以及其他潮湿的医疗用品，包括不按时更换的洗手消毒液等。外 源 性 感 染 不 同 于 内 源 性 感 染的另一特点是，致病菌比较单一。外科抗菌药物预防性应用（十一）手术感染的致病菌与其来源l 内源性感染：这些致病菌主要来自病人自身的常驻菌，如胃肠道、呼吸道等。外科医生对不同部位的常驻菌种（包括厌氧菌）应有所认识，以便在防治感染时，更有预见性与针对性。外科抗菌药物预防性应用（十二）预防用抗生素的选择l 为预防术后切口感染，应针对金黄色葡萄球菌（以下简称金葡菌）选用药物。l 预防器官腔隙感染，则需依据手术野污染或可能的污染菌种类选用，并参考本医院细菌耐药状况选用品种。如结肠或直肠手术前应选用对大肠埃希菌和脆弱拟杆菌有效的抗菌药。l 选用的抗菌药物必须是疗效肯定、安全、使用方便及价格相对较低的品种。上海市实施细则（试行）外科抗菌药物预防性应用（十三）预防用抗生素的选择 l 因心血管、头颈、胸腹壁、四肢软组织和矫型手术主要致病菌是葡萄球菌，一般首选第一代头孢菌素如头孢唑啉、头孢拉啶。l 进入腹、盆腔脏器的手术，主要的致病菌是革兰阴性肠道杆菌，则多使用二、三代头孢菌素如头孢呋新、头孢曲松、头孢噻肟。l 下消化道手术，某些妇产科及经口腔部粘膜的头颈手术易有厌氧菌感染，需要同时覆盖肠道杆菌。一般是在第二、三代头孢菌素基础上加用专门针对厌氧菌的甲硝唑；l 肝胆系统手术，可用能在肝、胆组织和胆汁中形成较高浓度的头孢曲松或头孢哌酮。外科抗菌药物预防性应用（十四）上海市实施细则（试行）外科抗菌药物预防性应用（十五）上海市实施细则（试行）外科抗菌药物预防性应用（十六）辨 析l外科手术时抗菌药的预防应用 外科手术预防用药目的：预防手术部位感染，包括切口感染和手术所涉及的器官和腔隙感染，但不包括与手术无直接关系、术后可能发生的全身性感染。外科手术预防用药目的：预防手术后切口感染，以及清洁-污染或污染手术后手术部位感染及术后可能发生的全身性感染。抗菌药物临床应用指导原则上海市 实施细则（试行）外科抗菌药物预防性应用（十七）辨 析l手术预防用药方案参考“抗菌药在手术时的预防应用”表，其中药物选用品种可依据各医院具体情况适当调整。预防用抗生素的选择 根据本院细菌流行病学资料，例：万古霉素；根据患者过敏史调整；特殊病人。外科抗菌药物预防性应用（十八）辨 析l 给药方法：接受清洁手术者，在术前0.5-1小时内给药，或麻醉开始时给药(静脉给药可在术前0.5小时，肌注在术前0.5-1小时)，接受清洁污染手术者的手术时预防用药时间亦为24小时，必要时延长至48小时。污染手术可依据患者情况酌量延长。对手术前已存在感染者，抗菌药使用时间应按治疗性应用而定。上海市实施细则（试行）l 接受清洁污染手术者，也应在在术前0.5-1小时内给药，或麻醉开始时给药(静脉给药可在术前0.5小时，肌注在术前0.5-1小时)。外科抗菌药物预防性应用（十九）预防性抗生素的应用时间l只有当细菌污染时组织中含有抗生素，外科手术预防性使用抗生素才有效。2小时后细菌进入稳定生长期，再在短时间（2小时）暴露于各种抗生素不受影响。l最佳给药时机是在麻醉诱导期或作切口前30分钟静脉给药。抗生素预防用药目的在手术期间即最可能发生感染的时间，使血药浓度和组织药物浓度达较高水平。外科抗菌药物预防性应用（二十）手术伤口感染的细菌潜伏期*附着（通过细菌非特异的粘附介导或通过宿主组织上的受体介导细菌特异的粘附）穿透（可能通过微生物的某种酶破坏连接酶介导）逃逸宿主防御逃避或灭活吞噬细胞逃避体液免疫（抗体、补体）逃避细胞介导免疫组织定位及繁殖毒性产物*移生菌落与建立感染的间期外科抗菌药物预防性应用（二十一）抗生素给药时间与SSI发生率的关系 外科抗菌药物预防性应用（二十二）预防性抗生素的给药方案l如果手术时间超过3小时（使用长半衰期抗菌药者除外），或失血量大(1500ml)，可手术中给予第2剂。抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后4小时，总的预防用药时间不超过24小时，个别情况可延长至48小时。手术时间较短(2小时)的清洁手术，术前用药一次即可。l接受清洁-污染手术者的手术时预防用药时间亦为24小时，必要时延长至48小时。l污染手术可依据患者情况酌量延长。对手术前已形成感染者，抗菌药物使用时间应按治疗性应用而定。外科抗菌药物预防性应用（二十三）注意事项延长术后预防性用药时间（超过4天），感染性病原菌中就会有更多的耐药菌。外科抗菌药物预防性应用（二十四）全身性炎症反应综合症（SIRS）与菌毒血症（Sepsis）l 全身性炎症反应综合症（SIRS）：符合其中两条 体温38，或36；心率90次/分；呼吸率20次/分，或PaCO232mmHg；白细胞计数12000个/m3或4000个/m3，或未成熟的（杆状核）白细胞10%。l 菌毒血症（Sepsis）：感染导致的表现与上述SIRS相同的全身性反应。切口感染器官腔隙感染脓性气道分泌物胸片浸润性阴影血管相关性感染尿路感染吸入性肺炎外科抗菌药物预防性应用（二十五）影响术后感染的因素1、全身情况与术后感染的关系l 糖尿病l 长期使用激素的病人l 营养不良l 身体远位存在感染病灶者l 休克（包括术前、术后或术中发生）l 年龄因素l 特殊肥胖病人外科抗菌药物预防性应用（二十六）2、手术操作与术后感染的关系l 留有不健康或坏死的组织l 异物l 血肿与死腔l 局部血流障碍 长时间的、持续的牵开器压迫切口，局部不恰当地使用肾上腺素等血管收缩药物从而加重局部感染l 手术时间与术后感染的关系抗 生 素 预 防 不 能 解 决 严 重 污 染、组 织 损伤、清创不彻底或外科手术技术不良等问题。预防方案只是降低病原体总数从而帮助患者抵抗并防止感染。外科抗菌药物预防性应用（二十七）3、其他影响因素l 卫生消毒措施血管内装置相关感染（导管种类、插管部位和插入方式、导管更换、无菌隔离技术）机械通气（口气管插管、鼻气管插管、气管切开、鼻面罩）导尿管引流管“持 续 预 防 用 药 直 至 拔 除 引 流 管 的 方 法 未 被 证 实有益，因此是不合理的”l 手术室条件外科抗菌药物预防性应用（二十八）谢 谢谢谢观看/欢迎下载BY FAITH I MEAN A VISION OF GOOD ONE CHERISHES AND THE ENTHUSIASM THAT PUSHES ONE TO SEEK ITS FULFILLMENT REGARDLESS OF OBSTACLES.BY FAITH I BY FAITH