放射性核素治疗 (2).ppt

第十七章放射性核素治疗Radionuclide Therapy四川大学华西医院 匡安仁泸州医学院附属医院 陈 跃放射性核素治疗 内分泌疾病 转移性骨肿瘤 血液疾病 放射性核素介入治疗 放射性核素靶向治疗 其它放射性核素治疗内分泌疾病的核素治疗 一、131治疗甲状腺功能亢进症二、131治疗分化型甲状腺癌三、131治疗自主功能性甲状腺结节四、131I-MIBG治疗肾上腺素能肿瘤内分泌疾病的核素治疗 一、131治疗甲状腺功能亢进症二、131治疗分化型甲状腺癌三、131治疗自主功能性甲状腺结节四、131I-MIBG治疗肾上腺素能肿瘤131I治疗甲状腺功能亢进症131I-Therapy of Graves Disease(GD)手术：复发率低，并发症多。费用贵。很少采用。内科：疗效肯定、安全、很少引起持久性甲低；疗程长、易复发、过敏反应。131I：疗效好、简便安、并发症少、费用低；永久性甲低。美国甲状腺协会（ATA）调查：首选131I治疗者占69，抗甲状腺药物治疗30，外科治疗仅1 各种治疗方法优缺点：甲状腺选择性摄取131I；Graves甲亢患者甲状腺摄取131I超过正常。131I在甲状腺的有效半衰期平均为3.5-4.5d。131I 发射射线在组织中的射程平均1mm，最长2.2mm，既能破坏甲状腺组织，而对甲状腺周围组织影响小。治疗原理 甲状腺组织可以受到131I射线的交叉火力照射而遭破坏，使甲状腺激素生成减少，甲亢缓解或治愈。因此，只要131I剂量适当，则可破坏一部分而又保留一部分甲状腺组织，达到治疗目的。vGraves甲亢患者v抗甲状腺药物疗效差，或对抗甲状腺药物过敏者，或用抗甲状腺药物治疗后多次复发，或术后复发的青少年Graves甲亢患者vGraves甲亢伴白细胞或血小板减少的患者vGraves甲亢伴房颤的患者vGraves甲亢合并桥本氏病，内科药物治疗效差，摄碘率增高的患者 适应证 禁忌证 妊娠或哺乳患者急性心肌梗死患者严重肾功能不全者 131I 治疗前准备禁用影响甲状腺摄取131I的药物及食物测定甲状腺131I摄取率；测定甲状腺激素和TSH水平进行甲状腺显像并结合扪诊获得甲状腺重量 病情较重的患者，131I治疗前对症治疗签署治疗知情同意书治疗方法 131I治疗剂量的确定（1）固定剂量法：简单易行、疗效高，早发甲低率高。推荐剂量：GD:111370MBq(310mCi)（2）计算剂量法：计划量（MBq或Ci/g）甲状腺重（g）131I治疗量=（MBq或Ci）甲状腺131I最高（或24h)摄取率（%）计划每克甲状腺131I活度根据甲状腺大小和病情确定:2.96 4.44MBq(80 120Ci)之间。决定剂量时应注意的因素 甲状腺大小、质地 131I在甲状腺内的有效半衰期 年龄 病程 是否使用抗甲状腺药物治疗 碘131I化钠口服溶液(简称131I)应空腹口服，服131I后两小时方可进食，以免影响吸收。给药方法 131I治疗后的注意事项注意休息，避免剧烈活动和精神刺，预防感染。病情严重者，服131I 2 3天后可考虑用抗甲状腺药物治疗。勿揉压甲状腺。1月内禁含碘食物和药物。服治疗量131I后，女病人半年内避孕。辅助用药和综合治疗（1）与抗甲状腺药物综合应用（2）与肾上腺素能受体阻断 剂合用（3）甲亢伴突眼病人综合治疗：同时使用糖皮质激素类药 物；一旦甲状腺激素水平 降至正常即予甲状腺激素疗效评价和随访 显效时间 开始显效时间：2 3周 明显显效时间：2 3月，部分病人半年痊愈：甲亢症状体征完全消失，甲状腺激素水平恢复正常好转：症状减轻，体征部分消失甲状腺激素水平降低但未降至正常无效：症状体征均无改善或反而加重状腺激素水平无明显降低复发：达痊愈标准后，再次出现甲亢的症状和体征，甲状腺激素水平再次升高甲低：出现甲低的症状和体征甲状腺激素水平降低TSH升高疗效评价的标准总体疗效评价 一次治愈率：52.6%77%有效率：95%以上无效率：2%4%复发率：1%4%患者胡某，女性，患者胡某，女性，25 25岁，病史 岁，病史6 6年 年。症状：症状：典型高代谢症群。典型高代谢症群。体征：体征：甲状腺明显肿大（重量估计约 甲状腺明显肿大（重量估计约 280 280 g g），轻度眼突，心率），轻度眼突，心率118 118 次 次/分，手震颤（分，手震颤（+），），Wt 46 kg Wt 46 kg 实验室检查：实验室检查：T T3 3、T T4 4增高，增高，TSH TSH降低。降低。既往治疗：既往治疗：抗 抗甲状腺药物，含碘中药。甲状腺药物，含碘中药。病例分析131I-Therapy of Graves Disease131I治疗前131131II治疗后 治疗后治疗后症状：症状：症状：高代谢症状消失。高代谢症状消失。高代谢症状消失。体征：体征：体征：甲状腺缩小至正常，眼突改善，甲状腺缩小至正常，眼突改善，甲状腺缩小至正常，眼突改善，心率 心率心率72 7272次 次次/min minmin，手震颤（，手震颤（，手震颤（-），），），Wt Wt Wt 53 5353 k k kg gg。实验室检查：实验室检查：实验室检查：T TT3 33、T TT4 44、TSH TSHTSH均恢复正常。均恢复正常。均恢复正常。131I-Therapy of Graves Disease患者胡某，女，51岁，病程5年。内科药物治疗效不佳，甲状腺渐进性长大，约320 g。T3 T4 TSH 131I治疗后治疗后131I-Therapy of Graves Disease131I治疗前治疗前 随访时间：治疗后2 3月开始随访指标：症状体征改善情况 检测血清甲状腺激素水平 TSH水平等 再次治疗指征：经第一次131I治疗后，如无明显疗效或加重、好转未痊愈，或有疗效但又复发者。间隔3 6个月 再次治疗剂量：无明显疗效或加重者可增加剂量；有疗效未愈者减少剂量重 复 治 疗治疗反应及处理早期反应及处理：2周内出现的反应为早期反应 1全身反应：对症治疗2局部反应：持续一周左右可自行消退，不需特殊处理 甲状腺激素释放入血 机体对儿茶酚胺敏感性增高 对甲状腺激素的耐受力低下 应急状态下，交感神经活力 增强，如精神刺激、感染、过度劳累、可诱发甲亢危象甲亢危象（thyroid storm)发生原因甲亢危象的治疗原则：预防为主 抑制甲状腺激素的合成和分泌 迅速降低循环和周围组织中甲 状腺激素水平 减少周围组织中儿茶酚胺的数 量和阻断其作用 抑制组织对甲状腺激素的反应 和补偿肾上腺皮质功能的不足 保护各器官系统，防止其衰竭 积极消除诱因原因：对甲状腺细胞的直接破坏，与 剂量成正相关；个体敏感性处理：严格掌握适应证，准确计算剂量 及时给予甲状腺激素替代治疗甲状腺功能低下早发甲低：治疗后一年内发生的甲低 晚发甲低：一年后发生的甲低原因：不清楚q与甲状腺接受131I剂量的大小无关，且以每年2%3%的比例递增q非131I治疗所特有q与自身免疫功能有关处理：早期发现，及时替代治疗内分泌疾病的核素治疗 一、131治疗甲状腺功能亢进症二、131治疗分化型甲状腺癌三、131治疗自主功能性甲状腺结节四、131I-MIBG治疗肾上腺素能肿瘤131I 治疗分化型甲状腺癌 131I-Therapy of Differentiated Thyroid Carcinoma131I 分化型（DTC）甲状腺乳头状癌 滤泡状癌 混合型癌 髓样癌 未分化癌甲状腺癌病理类型分为：DTC最佳治疗方案:三步治疗方案 1.手术 2.131I去除 3.甲状腺激素替代治疗 复发率最低，死亡率较单一 手术治疗降低3.8 5.2倍。分化良好型甲状腺癌组织的细胞膜与正常甲状腺细胞相似，能接受TSH的刺激。刺激后的反应程度与癌细胞的分化程度有关。反应性与细胞的摄碘能力呈正相关。131碘治疗甲状腺癌病理学基础与原理 DTC摄取碘，利用131I发射出的射线的电离辐射生物效应的作用破坏癌组织，从而达到治疗目的。131I去除残留甲状腺组织1.减少复发率及死亡率2.提高转移灶摄碘功能：有利于发现及 治疗转移灶3.方便随访：提高Tg对复发和转移灶的 检出4.131I治疗后行全身显像，可以发现微 小功能转移灶，有利于制定病人随访 和治疗方案131I去除甲状腺治疗的意义 适应证（1）手术后有残留甲状腺组织存在，吸131I 率1%的分化型甲状腺癌患者（2）甲状腺床有甲状腺组织显影 禁忌证（1）妊娠期和哺乳期妇女（2）甲状腺手术后创面未完全愈合者。（3）肝肾功能严重损害，WBC3.0109/L 1尽量切除原发灶及正常甲状腺组织 以减少131I的用量 2忌含碘食物及药物4周。3.停甲状腺激素4-6周，通过监测确 认TSH升高，可行131I去除。4常规查血常规、肝、肾功，X光胸片 及ECG。5测血清甲状腺激素、TSH、Tg、TgA 及吸131I率，常规行甲状腺显像。治疗前准备（1）强的松预防和缓解治疗时可能出现 的局部水肿。（2）给药：一般给予3.7 GBq的131I，残留 过多超过一叶），吸131I率30%时 可酌情减量。（3）如有功能性转移灶存在，可按转移 灶治疗的原则处理。治疗方法（4）服131I后多饮水，勤排尿，以减少全 身及膀胱的辐射剂量。（5）口服维生素C，促使唾液分泌排泄。（6）服用甲状腺激素替代治疗作用纠正 甲低；抑制体内TSH分泌。（7）治疗后5 7天，行131I-WBI，以观察 有无功能性转移灶。1.去除完全的判断标准:甲状腺床摄131I率小于1%诊断剂量的131I显像无甲状腺组织显影 2.随访 一般在3 6月进行。若出院时已发现 转移，应尽早随访并及时安排治疗。随访前应停用T44周（T32周）。疗效判断与随访 性别：女性高于男性 去除用131I剂量 残留甲状腺的大小 吸碘率高低 是否有功能性转移灶影响去除疗效的因素分化型甲状腺癌转移灶 的131I治疗适应证 DTC患者 手术切除原发病灶 131I去除残留甲状腺 131I全身显像显示病灶 有摄碘功能 手术不能切除转移灶 一般情况良好 WBC不低于3.0109适应证与禁忌证（1）妊娠期和哺乳期妇女而不愿 终止妊娠者。（2）甲状腺手术后创面未愈合者（3）肝肾功能严重损害 WBC3.0109/L者（4）转移灶可手术切除者禁忌证1.增强对病灶的摄碘能力 提高血清TSH水平 降低血清碘池 延长放射性碘在甲状腺内滞留时间 维甲酸：抑制增生和诱导分化2.131I-WBI3测定T3、T4、TSH、Tg、TGAb病员准备1剂量确定 甲状腺床区残留癌及颈淋巴结转移者3.7 5.5GBq（100 150mCi）肺转移：5.5 7.4GBq(150 200mCi)骨转移：7.4 9.25GBq(200 250mCi)2.服药后注意事项 与131I去除残留甲状腺组织方法同3有关甲状腺激素替代治疗问题 开始时间：残留组织多者：131I治疗后1周开始 甲状腺组织已基本去除：131I治疗后24 h开始替代 目的：迅速纠正甲低；抑制TSH分泌，有利于抑 制癌肿复发和转移的发生及发展。治疗方法 随访时间：3 6月首次随访，继后，视转 移灶清除情况决定复查时间。随访内容：WBI、Tg、甲状腺激素、TSH、X线检查等。随访及疗效判断 疗效判断 治愈：131I-WBI检查未发现转移灶，Tg1g/L 好转：转移灶部份消除 Tg降低 无效或加重：病灶无变化出现新的病灶 Tg 升高 一次未治愈可再次治疗，直至 所有转移灶消失 两次治疗间隔时间一般应3月 确定131I剂量原则同前重复治疗病例分析 王，男，34岁。以左颈部包块为首发症状，外科术后证实为甲状腺乳头状腺癌，行甲状腺次全切除术后。右叶甲状腺有部分残留。131 131I-Therapy of DTC I-Therapy of DTC 术后3月，服用131I 80mCi后全身显像。131 131I-Therapy of DTC I-Therapy of DTC 第2疗程，服用131I 150mCi后，全身显像，残余甲状腺组织已经清除。131 131I-Therapy of DTC I-Therapy of DTC 胡，女，60岁，24年前因右锁骨上凹淋巴结肿大，诊断甲状腺乳头状癌行甲状腺右叶和峡部切除。131 131I-Therapy of DTC I-Therapy of DTC服用131I60mCi后行全身显像，发现甲状腺床区上纵隔，双肺有摄取，提示转移。131 131I-Therapy of DTC I-Therapy of DTC 第2疗程服用131I 150mCi，全身显像上纵隔，双肺转移。131 131I-Therapy of DTC I-Therapy of DTC 第3疗程后，肺部转移减少。131 131I-Therapy of DTC I-Therapy of DTC第4疗程后，肺部转移明显减少，好转。131 131I-Therapy of DTC I-Therapy of DTC副反应和并发症及其处理头昏、恶心、呕吐、食欲不振：对症治疗腮腺炎：通过嚼咬维生素C、饮用大量液体或进食酸性食物减轻反应颈部肿胀、喉头水肿、呼吸困难：激素治疗（口服或静脉）近期副反应放射性肺炎或肺纤维化骨髓抑制：少见生育力及后代的影响：未见报道 远期并发症 1.有专用隔离设施，污物贮存和排放 设施的病房中进行 2.住院期间病员的小便及排泄物应 按卫生防护要求处理后排入专用 污物贮存池内。3.待体内放射性达到1100 MBq(30 mCi)以下时才能解除隔离和出院放射防护问题