[精选]安全生产案例分析1732.pptx

安全生产案例分析国家安监总局研究中心 国家安监总局研究中心第一部分案例分析试卷的特点和考查的主要知识点一、案例分析试卷的特点1.1.给出的题目全部是有针对性的 给出的题目全部是有针对性的具体现场或场景 具体现场或场景，并据此引，并据此引 申出一系列的问题；申出一系列的问题；2.2.考查的重点是：考查的重点是：安全生产法及相关法律知识、安全 安全生产法及相关法律知识、安全 生产管理知识、安全技术 生产管理知识、安全技术这三本书所包含的安全知 这三本书所包含的安全知 识的 识的综合应用 综合应用;3.3.各题目给出的问题，其答案应该说 各题目给出的问题，其答案应该说全部在前三科之中 全部在前三科之中。二、考查基本要求和主要知识点基本要求：基本要求：安全生产法及相关法律、安全生产管理、安全生产技术 安全生产法及相关法律、安全生产管理、安全生产技术的 的综合应用能力；综合应用能力；危险有害因素的辨识、分析 危险有害因素的辨识、分析和控制，和控制，应急预案 应急预案的制定、培 的制定、培训和演练，训和演练，事故预防方法及技术措施 事故预防方法及技术措施；事故调查 事故调查的原则、程序和组织，调查报告的要求，事故调 的原则、程序和组织，调查报告的要求，事故调查的组织和技术方法；查的组织和技术方法；事故原因分析，事故责任分析，事故处理 事故原因分析，事故责任分析，事故处理的规定，预防措 的规定，预防措施的制定。施的制定。第二部分案例分析试卷的题型总揽教材第六章 事故预警机制第一节 事故事故预预警的基警的基础础知知识识 预警机制是指能灵敏、准确告示危险前兆，并能及时提供警示，使机构能采取有关措施的一种制度。其作用在于超前反馈、及时布置、防风险于未然，最大限度地降低事故所造成的损失。事故事故预预警机制是建立在警机制是建立在预预警系警系统统基基础础之上，而之上，而预预警警系系统统主要由主要由预预警分析系警分析系统统和和预预控控对对策系策系统统两部分两部分组组成。其中成。其中预预警分析系警分析系统统包括包括监测监测系系统统、预预警信息系警信息系统统、预预警警评评价指价指标标体系系体系系统统、预测评预测评价系价系统统等等组组成。成。预预控控对对策系策系统统可可针对针对不同不同报报警警级别实级别实施相施相应应的的对对策策措施。措施。一一 事故事故预预警的目警的目标标、任、任务务与特点与特点 快速性。即够灵敏快速地进行信息搜集、传递、处理、识别和发布，。准确性。工业生产过程中的信息复杂多变，要在短时间内对复杂的信息做出正确判断，。公开性。即事故信息一经确认，就必须客观、如实地向企业和社会公开发布。完备性。从不同角度、不同层面全过程地分析事故的发展态势。连贯连贯性。每一次的分析性。每一次的分析应应以上次的分析以上次的分析为为基基础础，紧紧密密衔衔接，才能确保接，才能确保预预警分析的警分析的连贯连贯和准确。和准确。二二 建立事故建立事故预预警的原警的原则则和要求和要求 及时性原则。防微杜渐，提早做好各种准备。全面性原则。对生产活动的各个领域进行全面监测，高效性原则。鉴于事故的不确定性和突发性，预警机制必须以高效率为重要原则。引导性原则。预警是在某种灾害、突发公共事件降临引导性原则。预警是在某种灾害、突发公共事件降临之前，提醒或引导人们应该怎么做或应该采取什么态之前，提醒或引导人们应该怎么做或应该采取什么态度去应付和处理。度去应付和处理。三、三、预预警管理体系的建立警管理体系的建立 外部外部环环境境预预警系警系统统：由自然：由自然环环境突境突变预变预警、政策法警、政策法规规变变化化预预警、技警、技术变术变化的化的预预警构成警构成。内部管理不良内部管理不良预预警系警系统统：由：由质质量管理量管理预预警、警、设备设备管理管理预预警、人的行警、人的行为为活活动动管理管理预预警构成警构成 事故事故预预警系警系统统：主要任：主要任务务是当事故是当事故难难以控制以控制时时，做出，做出警告和警告和对对策建策建议议，因此其，因此其业务业务隶属隶属预预警管理信息系警管理信息系统统。预预警信息管理系警信息管理系统统：是集：是集计计算机技算机技术术与与专专家系家系统统技技术术为为一体的智能化系一体的智能化系统统，它以管理信息系，它以管理信息系统为统为基基础础，完，完成信息收集、成信息收集、处处理、辨理、辨识识、存、存储储和推断等任和推断等任务务。第二 第二 节 节 预 预 警系 警系 统 统 的建立与 的建立与 实现 实现一、一、预 预 警系 警系 统 统 的 的 组 组 成与功能 成与功能（一）（一）预 预 警系 警系 统 统 的 的 组 组 成 成 预 预 警系 警系 统 统 主要由 主要由 预 预 警分析系 警分析系 统 统 和 和 预 预 控 控 对 对 策系 策系 统 统 两部分 两部分 组 组 成。成。预 预警分析系 警分析系 统 统 完成 完成 预 预 警功能，警功能，预 预 控 控 对 对 策系 策系 统 统 完成 完成 对 对 事故的控制 事故的控制功能。功能。预 预 警分析系 警分析系 统 统 主要包括 主要包括 监测 监测 系 系 统 统、预 预 警信息系 警信息系 统 统、预 预 警 警 评 评 价指 价指标 标 体系系 体系系 统 统、预测评 预测评 价系 价系 统 统 等 等 组 组 成。成。预 预 控 控 对 对 策系 策系 统 统 根据具体警情确定控制方案。根据具体警情确定控制方案。二、二、预 预 警系 警系 统 统 的功能 的功能 监测 监测 系 系 统 统：主要完成：主要完成 实时 实时 信息采集，并将采集信息存入 信息采集，并将采集信息存入 计 计 算机，算机，供 供 预 预 警信息系 警信息系 统 统 分析使用。分析使用。预 预 警信息系 警信息系 统 统：完成将原始信息向征兆信息：完成将原始信息向征兆信息 转换 转换 的功能。的功能。预 预 警 警 评 评 价指 价指 标 标 体系系 体系系 统 统：包括 包括 人的安全可靠性指 人的安全可靠性指 标 标、生、生 产过 产过 程的 程的环 环 境安全性指 境安全性指 标 标、安全管理有效性指、安全管理有效性指 标 标、机（物）安全可靠性、机（物）安全可靠性指 指 标 标。预测评 预测评 价系 价系 统 统：经过对评 经过对评 价 价 对 对 象 象 监测 监测、识别 识别、诊 诊 断、断、预测 预测 等后，等后，预 预 警系 警系 统对 统对 整个生 整个生 产 产 活 活 动 动 的安全状况做出 的安全状况做出 评 评 估，即 估，即 预 预 警系 警系 统 统 信 信号 号 输 输 出和 出和 预 预 警 警 级别 级别 的 的 给 给 出。出。预 预 警信号采用国 警信号采用国 际 际 通用 通用 颜 颜 色表示不 色表示不同安全状况。同安全状况。I I 级预 级预 警，表示安全状况特 警，表示安全状况特 别严 别严 重，重，红 红 色表示 色表示；II II 级预 级预 警，表示受到事故的 警，表示受到事故的 严 严 重威 重威 胁 胁，用橙色表示，用橙色表示；III III 级预 级预 警，表示 警，表示 处 处 于事故的上升 于事故的上升 阶 阶 段，用黄色表示 段，用黄色表示；IV IV 级预 级预 警，表示生 警，表示生 产 产 活 活 动处 动处 于正常状 于正常状 态 态，用，用 蓝 蓝 色表示 色表示。信号输出和预警级别表示方法有两种：时序性预警级别：反映连续的预警信息波动趋势。安全 安全 风险预 风险预 警 警 级别 级别：根据事故的：根据事故的 严 严 重程度和可能性 重程度和可能性 给 给 出安全 出安全 风 风险预 险预 警 警 级别 级别。预 预 警 警 阈值 阈值 的确定 的确定 根据对评价指标的内在特性和了解程度，预警方法有：指标预警。因素预警。综合预警。误警和漏警。误警有两种情况：一种是系统发出某事故警报，而事故没有出现；另一种是系统发出某事故警报，该事故发生的级别与预报的程度相差一个等级。预警阈值确定既要防止误报又要避免漏报，若采用指标预警，一般根据具体规程设定报警阈值，或根据实际情况确定适宜的报警阈值。若 若 为综 为综 合 合 预 预 警，可根据 警，可根据 经验 经验 和理 和理 论 论 来确定 来确定 预 预 警 警 阈值 阈值。三、三、预 预 警系 警系 统 统 的 的 实现 实现 1 1、监测：其任务包括两个方面：一是对安全生产中的薄弱环节和、监测：其任务包括两个方面：一是对安全生产中的薄弱环节和重要环节进行全方位、全过程的监测；二是对大量的监测信息 重要环节进行全方位、全过程的监测；二是对大量的监测信息进行处理，建立信息档案，进行历史的和技术的比较。进行处理，建立信息档案，进行历史的和技术的比较。2 2、识别：、识别：其主要任务是应用 其主要任务是应用“适宜 适宜”的识别指标，判断已经发 的识别指标，判断已经发生的异常征兆、可能的连锁反应。生的异常征兆、可能的连锁反应。3 3、诊断、诊断：在诸多致灾因素中找出危险性最高、危害程度最严重：在诸多致灾因素中找出危险性最高、危害程度最严重的主要因素，并对其成因进行分析。诊断的工具是评价指标体 的主要因素，并对其成因进行分析。诊断的工具是评价指标体系。系。4 4、评价：对已被确认的主要事故征兆进行描述性评价，以判断此、评价：对已被确认的主要事故征兆进行描述性评价，以判断此时生产所处状态是正常、警戒、还是危险、极度危险、危机状 时生产所处状态是正常、警戒、还是危险、极度危险、危机状态，并把握其发展趋势，在必要时准确报警。态，并把握其发展趋势，在必要时准确报警。第 第三 三 节 节 预 预 警控制 警控制 一、一、组织 组织 准 准 备 备 预 预 警功能的 警功能的 组织 组织 管理体系：即在原企 管理体系：即在原企 业组织 业组织 中 中 设 设 置新的 置新的 预 预 警管理 警管理部 部 门 门，预 预 警管理部 警管理部 门对 门对 其他部 其他部 门 门 具有 具有 监 监 督、控制和 督、控制和 纠错 纠错 的 的 职 职 能，能，这 这 种 种 职 职 能又可以分 能又可以分 为单 为单 指 指 标监 标监 控、控、综 综 合 合 监 监 控和事故危机 控和事故危机 监 监 控。控。预 预 警机构：警机构：预 预 警部基本工作是保 警部基本工作是保 证 证 企 企 业 业 的生 的生 产经营 产经营 在安全的 在安全的 轨 轨 道 道上运行，指 上运行，指 导 导 企 企 业 业 各关 各关 键岗 键岗 位的 位的“预 预 警 警 预 预 控 控”工作，模 工作，模 拟 拟 未来可能 未来可能发 发 生的企 生的企 业 业 危机，制定危机 危机，制定危机 应对 应对 方案等。方案等。二、日常 二、日常 监 监 控 控 日常监控活动有两个主要任务，一是日常对策，即对事故征兆进行纠正活动，使其逐渐恢复到正确状态。二是事故危机模拟，即在日常对策活动中对可能发生的事故状态进行假设与模拟活动，并提出对策方案，为进入“事故危机管理”阶段做好准备。三、事故危机管理 三、事故危机管理 在企 在企 业 业 生 生 产 产 安全管理系 安全管理系 统 统 已无法控制事故状 已无法控制事故状 态 态 或企 或企 业领导层 业领导层 基本 基本丧 丧 失指 失指 挥 挥 能力的情况下，以特 能力的情况下，以特 别 别 的危机 的危机 计 计 划、特 划、特 别领导 别领导 小 小 组 组、紧 紧急救援体系等介入企 急救援体系等介入企 业领导 业领导 管理 管理 过 过 程 程 注意：注意：预 预 警分析四 警分析四 环节 环节：监测 监测、识别 识别、诊 诊 断、断、评 评 价 价预 预 控 控 对 对 策活 策活 动 动 三 三 环节 环节：组织 组织 准 准 备 备、日常、日常 监 监 控、事故管理 控、事故管理2.12.1应急预案的概念和分类应急预案的概念和分类 概念：概念：应急预案是针对具体设备、设施、场所个环境，在 应急预案是针对具体设备、设施、场所个环境，在安全评价的基础上，为降低事故造成的人身、财产与环境 安全评价的基础上，为降低事故造成的人身、财产与环境损失，就事故发生后的应急救援机构和人员，应急救援的 损失，就事故发生后的应急救援机构和人员，应急救援的设备、设施、条件和环境，行动的步骤和纲要，控制事故 设备、设施、条件和环境，行动的步骤和纲要，控制事故发展的方法和程序等，预先做出的科学而有效的计划和安 发展的方法和程序等，预先做出的科学而有效的计划和安排。排。分类：分类：根据责任主体的性质不同，分为企业预案和政府预 根据责任主体的性质不同，分为企业预案和政府预案；根据事故影响范围不同，分为现场预案和场外预案。案；根据事故影响范围不同，分为现场预案和场外预案。现场预案可分为车间级、工厂级等，场外预案分为区县级、现场预案可分为车间级、工厂级等，场外预案分为区县级、地市级、省级、区域级和国家级。地市级、省级、区域级和国家级。l l 应急预案的文件结构 应急预案的文件结构 总预案 总预案 程序文件 程序文件 指导说明书 指导说明书 应急行动记录 应急行动记录l l 应急预案的层次 应急预案的层次 1 1）综合预案：相当于总体预案，从总体上阐述应急预案的方）综合预案：相当于总体预案，从总体上阐述应急预案的方针、政策、应急组织结构及相应的职责，应急行动的总体思 针、政策、应急组织结构及相应的职责，应急行动的总体思路等。路等。2 2）专项预案：是针对某种具体的、特定类型的紧急情况，如）专项预案：是针对某种具体的、特定类型的紧急情况，如危险物质泄漏、火灾、某一自然灾害等的应急而制定的。危险物质泄漏、火灾、某一自然灾害等的应急而制定的。3 3）现场预案：在专项预案的基础上，根据具体情况编制的。）现场预案：在专项预案的基础上，根据具体情况编制的。2.22.2 应急预案的文件结构及层次应急预案的文件结构及层次 根据 根据国务院有关部门和单位制定和修订突发公共事件应 国务院有关部门和单位制定和修订突发公共事件应急预案框架指南 急预案框架指南(2004)(2004)编写，主要内容包括：编写，主要内容包括：（1 1）总则；）总则；（2 2）组织指挥体系及职责；）组织指挥体系及职责；（3 3）预警及预防机制；）预警及预防机制；（4 4）应急响应；）应急响应；（5 5）后期处置；）后期处置；（6 6）保障措施；）保障措施；（7 7）附则；）附则；（8 8）附录。）附录。2.32.3 应急预案的主要内容应急预案的主要内容 应急预案的编制一般分为 应急预案的编制一般分为5 5个步骤：个步骤：1 1）成立由各有关部门组成的预案编制小组，指定负责人 成立由各有关部门组成的预案编制小组，指定负责人。2 2）危险与应急能力分析。）危险与应急能力分析。法律法规分析 法律法规分析 风险分析 风险分析 应急能力分析 应急能力分析 3 3）预案编制。）预案编制。4 4）预案的评审与发布。预案应经单位各级管理人员、应急）预案的评审与发布。预案应经单位各级管理人员、应急管理人员和一贯机响应人员充分讨论和修订、评审，经 管理人员和一贯机响应人员充分讨论和修订、评审，经批准后发布预案。批准后发布预案。5 5）预案的实施。）预案的实施。2.42.4 应急预案的编制方法应急预案的编制方法l l 应急预案培训的原则和范围 应急预案培训的原则和范围 应急救援培训与演练的指导思想应以加强基础、突出重 应急救援培训与演练的指导思想应以加强基础、突出重点、边练边战、逐步提高为原则。点、边练边战、逐步提高为原则。应急培训的范围包括：政府主管部门的培训、社区居民 应急培训的范围包括：政府主管部门的培训、社区居民的培训、企业全员的培训、专业应急救援队伍的培训。的培训、企业全员的培训、专业应急救援队伍的培训。l l 应急培训的基本内容 应急培训的基本内容 尤其要加强火灾应急培训以及危险物质事故应急的培训。尤其要加强火灾应急培训以及危险物质事故应急的培训。应急培训主要包括：应急培训主要包括：1 1）报警；）报警；2 2）疏散；）疏散；3 3）火灾应急培训；）火灾应急培训；4 4）不同水平应急者培训，分为）不同水平应急者培训，分为5 5种水平。种水平。2.5 2.5 应急预案的培训应急预案的培训 应急演练的类型 应急演练的类型（1 1）桌面演练：）桌面演练：是指由应急组织的代表或关键岗位人员参 是指由应急组织的代表或关键岗位人员参加的，按照应急预案及其标准工作程序，讨论紧急情况时 加的，按照应急预案及其标准工作程序，讨论紧急情况时应采取行动的演练活动。桌面演练的主要特点是对演练情 应采取行动的演练活动。桌面演练的主要特点是对演练情景进行口头演练，一般是在会议室内举行。景进行口头演练，一般是在会议室内举行。（2 2）功能演练：）功能演练：口头演练结合现场演练。功能演练是指针 口头演练结合现场演练。功能演练是指针对某项应急响应功能或其中某些应急响应行动举行的演练 对某项应急响应功能或其中某些应急响应行动举行的演练活动，主要目的是针对应急响应功能，检验应急人员以及 活动，主要目的是针对应急响应功能，检验应急人员以及应急体系的策划和响应能力。应急体系的策划和响应能力。（3 3）全面演练：）全面演练：现场演练为主。指针对应急预案中全部或 现场演练为主。指针对应急预案中全部或大部分应急响应功能，检验、评价应急组织应急运行能力 大部分应急响应功能，检验、评价应急组织应急运行能力的演练活动。的演练活动。2.62.6应急预案的演练应急预案的演练 应急演练的参与人员 应急演练的参与人员包括参演人员、控制人员、模拟人员、评价人员和观摩人员。演练过程中都应佩带能表明其身份的识别符。（1）参演人员：相当于是通常所说的演员。（2）控制人员：根据演练情景，控制演练时间进度的人员。（3）模拟人员：指演练过程中扮演、代替某些应急组织和服务部门的人员，或模拟紧急事件、事态发展的人员。（4）评价人员：负责观察演练进展情况并予以记录的人员。（5）观摩人员：指来自有关部门、外部机构以及旁观演练过程的观众。2.62.6应急预案的演练应急预案的演练 演练结果的评价 演练结果的评价 应急演练结束后应对演练的效果作出评价，提交演练报告，应急演练结束后应对演练的效果作出评价，提交演练报告，并详细说明演练过程中发现的问题。按对应急救援工作及时 并详细说明演练过程中发现的问题。按对应急救援工作及时有效性的影响程度，演练过程中发现的问题可划分为：有效性的影响程度，演练过程中发现的问题可划分为：（1 1）不足项：）不足项：指演练过程中观察或识别出的应急准备缺陷，可 指演练过程中观察或识别出的应急准备缺陷，可能导致在紧急事件发生时，不能确保应急组织或应急救援体 能导致在紧急事件发生时，不能确保应急组织或应急救援体系有能力采取合理应对措施，保护公众的安全与健康。不足 系有能力采取合理应对措施，保护公众的安全与健康。不足项应在规定的时间内予以纠正。项应在规定的时间内予以纠正。（2 2）整改项：）整改项：整改项指演练过程中观察或识别出的，单独不可 整改项指演练过程中观察或识别出的，单独不可能在应急救援中对公众的安全与健康造成不良影响的应急准 能在应急救援中对公众的安全与健康造成不良影响的应急准备缺陷。整改项应在下次演练前予以纠正。备缺陷。整改项应在下次演练前予以纠正。（3 3）改进项：）改进项：应急准备过程中应予改善的问题。视情况予以改 应急准备过程中应予改善的问题。视情况予以改迸，不必一定要求予以纠正。迸，不必一定要求予以纠正。2.62.6应急预案的演练应急预案的演练第四题（22分）：化工厂的应急预案问题。某化工厂，原料和中间产品有火灾、中毒性，最终产品是氯气和CP。上级单位要求化工厂制定事故应急预案，厂长甲将任务交给厂调度室主任丙，主任丙为了不影响自己和他人的工作，自己利用业余时间独自编制事故应急预案。编好后交给厂长甲，厂长甲看后做了如下批示：1、发生事故后先保重要设备再抢救人员体现爱厂精神。2、事故应急领导组组长由分管安全生产的副厂长担任符合“谁主管谁负责的原则”。3、发生事故后有公安消防部门通知附近居民。4、发生事故后由厂长甲向当地“安监部门”和“环保部门”程序合理、清晰。5、应急设备设施评估合理。即打印下发执行。2006年试题 厂长甲要求主任丙组织一次演练。主任丙编制了演练步骤：演练指挥部设在氯气库房的下风向的空地上。第一步：打开氯气库房大门并一瓶氯气罐的阀门。第二步：参演人员A、B在氯气库房门外假装晕倒。第三步：员工C、D发现事故后先到厂调度室报告。第四步：宣布应急预案启动，全部人员各救其位。第五步：拨打 110、119、120报警。第六步：救援队伍到场后进行抢救。2006年试题问题：1、事故应急预案的编制有何不足和不正确？1）未成立应急预案编制小组，而且小组成员应包括生产、安全、技术、机动和相关车间的工程技术管理人员，而是交有丙一个人编写。2）未进行应急预案危险分析。一是要进行法律法规分析，二是要进行危险、危害因素分析，三是要进行应急能力分析。这些工作需要很多人员的参与，丙在没有充分进行分析的基础上即闭门造车编制应急预案，自然会出现很多问题。3）未组织相关技术人员进行评审即发布了应急预案。2006年试题问题：2、事故应急预案存在何问题，如何改进？1）“发生事故后先保重要设备再抢救人员体现爱厂精神”不正确，应该为：“发生事故后立即抢救事故伤害者，并采取防止事故蔓延扩大的措施”。2）事故应急领导组组长应该由单位一把手（即厂长）担任。3）发生事故应该将事故情况立即通知附近居民，组织附近居民疏散，防止事故影响的扩大。4）发生事故后由厂长甲除向当地“安监部门”和“环保部门”报告外，还应报告公安消防部门、应急救援部门和行业主管部门。2006年试题问题：3、应急预案演练存在何问题。1）演练组织指挥机构设置在下风向，不合理，应该设置在上风向。2）演练中不应该打开真的氯气瓶阀门。3）员工C、D发现事故后应立即向调度室报告，同时穿戴符合要求的防护器具（防毒面具等）立即抢救中毒的C、D。4）宣布应急预案启动后，首先应立即拨打 110、119、120报警，同时要立即组织救援队伍到现场抢救中毒人员，不能延误。2006年试题3 事故调查处理教材第十章 事故调查 事故分析 事故处理 事故预防措施 目前，我国的伤亡事故调查基本上是按照 目前，我国的伤亡事故调查基本上是按照属地管理，分级负 属地管理，分级负责 责调查处理的原则。调查处理的原则。3.1.1 3.1.1 事故调查的程序事故调查的程序（1 1）成立事故调查小组；）成立事故调查小组；（2 2）事故的现场处理；）事故的现场处理；（3 3）物证搜集；）物证搜集；（4 4）事故事实材料的搜集；）事故事实材料的搜集；（5 5）证人材料搜集；）证人材料搜集；（6 6）现场摄影；）现场摄影；（7 7）事故图绘制；）事故图绘制；（8 8）事故原因分析；）事故原因分析；（9 9）事故调查报告编写；）事故调查报告编写；（10 10）事故调查结案归档。）事故调查结案归档。3.13.1事故调查事故调查 国务院令493号生产安全事故报告和调查处理条例3.1.2 3.1.2 事故调查分级原则事故调查分级原则3.13.1事故调查事故调查 轻伤、重伤事故，轻伤、重伤事故，由企业负责人或其指定人员组织生产、技术、安全等 由企业负责人或其指定人员组织生产、技术、安全等有关人员及工会成员组成调查组，进行调查。有关人员及工会成员组成调查组，进行调查。死亡事故和重大死亡事故 死亡事故和重大死亡事故调查工作通常由安全生产监督管理部门、或煤 调查工作通常由安全生产监督管理部门、或煤矿安全监察机构、或特种设备安监部门会同公安部门、监察部门、行业 矿安全监察机构、或特种设备安监部门会同公安部门、监察部门、行业管理部门、工会组成调查组进行调查。管理部门、工会组成调查组进行调查。特大事故 特大事故调查组通常由安全生产监督管理部门、公安部门、监察部门、调查组通常由安全生产监督管理部门、公安部门、监察部门、企业主管部门（或行业管理部门）、工会等组成。企业主管部门（或行业管理部门）、工会等组成。根据事故实际情况，邀请人民检察机关人员，所涉及地区、有关部门或 根据事故实际情况，邀请人民检察机关人员，所涉及地区、有关部门或者军方的有关人员参加事故调查组。者军方的有关人员参加事故调查组。事故调查组成员应当具有事故调查所需要的知识和专长，与事故单位及 事故调查组成员应当具有事故调查所需要的知识和专长，与事故单位及有关人员有利害关系的应当回避。有关人员有利害关系的应当回避。3.1.3 3.1.3 事故调查组成员的组成事故调查组成员的组成3.13.1事故调查事故调查 事故调查组的重要职责有：事故调查组的重要职责有：1 1）查明事故经过、人员伤亡和直接经济损失情况；）查明事故经过、人员伤亡和直接经济损失情况；2 2）查明事故原因个性质；）查明事故原因个性质；3 3）确定事故责任，提出对事故责任者的处理建议；）确定事故责任，提出对事故责任者的处理建议；4 4）天下户防止事故发生的措施建议；）天下户防止事故发生的措施建议；5 5）提出事故调查报告。）提出事故调查报告。3.1.4 3.1.4 事故调查组的职责事故调查组的职责3.13.1事故调查事故调查n n 在 在企业职工伤亡事故调查分析规则 企业职工伤亡事故调查分析规则中作出了规定。中作出了规定。1 1）现场处理。）现场处理。l l 应救护受伤害者，采取措施制止事故蔓延扩大。应救护受伤害者，采取措施制止事故蔓延扩大。l l 认真保护事故现场，不得破坏与事故有关的物体、痕迹、状态。认真保护事故现场，不得破坏与事故有关的物体、痕迹、状态。l l 为抢救受伤害者需要移动某些物体时，必须做好现场标志。为抢救受伤害者需要移动某些物体时，必须做好现场标志。2 2）物证搜集。）物证搜集。3 3）事故事实材料的搜集。）事故事实材料的搜集。l l 与事故鉴别、记录有关的材料；与事故鉴别、记录有关的材料；l l 事故发生的有关事实。事故发生的有关事实。4 4）证人材料搜集。）证人材料搜集。事故发生后，要尽快找被调查者收集材料，对证人的口 事故发生后，要尽快找被调查者收集材料，对证人的口述材料，应认真考证其真实程度。述材料，应认真考证其真实程度。5 5）现场摄影及绘图。）现场摄影及绘图。3.1.5 3.1.5 事故调查的取证 事故调查的取证3.13.1事故调查事故调查 事故调查报告主要包括封面页、标题页、摘要、目录、事故调查报告主要包括封面页、标题页、摘要、目录、注释或叙述部分、可能导致事故原因的讨论，以及结论 注释或叙述部分、可能导致事故原因的讨论，以及结论和建议部分。和建议部分。事故调查报告通常包括以下主要内容：事故调查报告通常包括以下主要内容：1 1）背景信息；）背景信息；2 2）事故描述；）事故描述；3 3）事故原因；）事故原因；4 4）事故教训及预防同类事故重复发生的建议；）事故教训及预防同类事故重复发生的建议；5 5）对事故责任人的处理建议；）对事故责任人的处理建议；6 6）事故调查组的成员名单；）事故调查组的成员名单；7 7）其他需要说明的事项。）其他需要说明的事项。3.1.6 3.1.6 事故调查报告的内容事故调查报告的内容3.13.1事故调查事故调查3.2 事故分析 3.2.1 3.2.1 事故的原因分析 事故的原因分析 事故原因分为 事故原因分为直接原因和间接原因 直接原因和间接原因。分析事故时，应从直接原因入手，逐步深入到间接原因，分析事故时，应从直接原因入手，逐步深入到间接原因，从而掌握事故的全部原因。再分清主次，进行责任分析。从而掌握事故的全部原因。再分清主次，进行责任分析。事故原因分析的基本步骤为：事故原因分析的基本步骤为：1 1）整理和阅读调查材料；）整理和阅读调查材料；2 2）按以下）按以下7 7项内容进行分析：受伤部位、受伤性质、起因 项内容进行分析：受伤部位、受伤性质、起因物、致害物、伤害方式、不安全状态、不安全行为；物、致害物、伤害方式、不安全状态、不安全行为；3 3）确定事故的直接原因；）确定事故的直接原因；4 4）确定事故的间接原因；）确定事故的间接原因；5 5）确定事故责任者。）确定事故责任者。l l 直接原因分析 直接原因分析 依据企业职工伤亡事故调查分析规则，分为：依据企业职工伤亡事故调查分析规则，分为：1 1）机械、物质或环境的不安全状态；）机械、物质或环境的不安全状态；2 2）人的不安全行为。）人的不安全行为。l l 间接原因分析 间接原因分析 依据企业职工伤亡事故调查分析规则，包括：依据企业职工伤亡事故调查分析规则，包括：1 1）技术和设计上的缺陷；）技术和设计上的缺陷；2 2）教育培训不够、未经培训、缺乏或不懂安全操作技术知识；）教育培训不够、未经培训、缺乏或不懂安全操作技术知识；3 3）劳动组织不合理；）劳动组织不合理；4 4）对现场工作缺乏检查或指导错误；）对现场工作缺乏检查或指导错误；5 5）没有安全操作规程或不健全；）没有安全操作规程或不健全；6 6）没有或不认真实施事故防范措施，对事故隐患整改不力；）没有或不认真实施事故防范措施，对事故隐患整改不力；7 7）其他。）其他。3.2.1 3.2.1 事故的原因分析事故的原因分析3.2事故分析 l l 事故的统计 事故的统计 生产安全事故统计报表制度 生产安全事故统计报表制度(国统函 国统函)设计了两张基 设计了两张基层报表，用来收集和记录企业发生的每起事故。在两张 层报表，用来收集和记录企业发生的每起事故。在两张基层报表的基础上，可以方便地派生出其他的统计报表。基层报表的基础上，可以方便地派生出其他的统计报表。l l 伤亡事故经济损失 伤亡事故经济损失 按照 按照企业职工伤亡事故经济损失统计标准 企业职工伤亡事故经济损失统计标准进行计算，进行计算，包括直接经济损失和间接经济损失。包括直接经济损失和间接经济损失。l l 事故伤害损失工作日 事故伤害损失工作日 按照 按照事故伤害损失工作日标准 事故伤害损失工作日标准（GB/T15499-1995 GB/T15499-1995）确定。确定。标准规定了定量记录人体伤害程度的方法及伤害对应的 标准规定了定量记录人体伤害程度的方法及伤害对应的损失工作日数值。损失工作日数值。3.2.2 3.2.2 事故的统计与分析事故的统计与分析3.2事故分析3.3 事故处理 3.3.1 3.3.1 事故的性质认定与责任划分 事故的性质认定与责任划分 事故责任分析 事故责任分析是在原因分析的基础上进行，查清事故发 是在原因分析的基础上进行，查清事故发生原因，是确定事故责任的依据。责任分析的目的在于 生原因，是确定事故责任的依据。责任分析的目的在于使责任者、相关单位和人员吸取教训，改进工作。使责任者、相关单位和人员吸取教训，改进工作。区分 区分事故的性质 事故的性质。分为。分为责任事故和非责任事故 责任事故和非责任事故。确定事故的责任者。分为 确定事故的责任者。分为直接责任者、主要责任者、领 直接责任者、主要责任者、领导责任者 导责任者。事故责任包括 事故责任包括行政责任、刑事责任和民事责任 行政责任、刑事责任和民事责任3 3种。种。事故责任分析的 事故责任分析的步骤 步骤。包括分析事故责任；追究最初造。包括分析事故责任；追究最初造成不安全状态的责任；提出处理意见。成不安全状态的责任；提出处理意见。l l 事故处理的原则 事故处理的原则 1 1）事实求是、尊重科学的原则。）事实求是、尊重科学的原则。2 2）“四不放过 四不放过”原则。事故原因没有查清楚不放过，事故 原则。事故原因没有查清楚不放过，事故责任者没有受到处理不放过，职工群众没有受到教育不 责任者没有受到处理不放过，职工群众没有受到教育不放过，防范措施没有落实不放过。放过，防范措施没有落实不放过。3 3）公正、公开的原则。）公正、公开的原则。4 4）分级管辖原则。）分级管辖原则。l l 事故处理的依据 事故处理的依据 安全生产法；安全生产法；特别重大事故调查程序暂行规定；特别重大事故调查程序暂行规定；即将出台事故报告和调查处理条例。即将出台事故报告和调查处理条例。3.3.2 3.3.2 事故处理的原则和依据事故处理的原则和依据3.3事故处理 l l 行政责任 行政责任 行政责任的种类。包括 行政责任的种类。包括行政处分和行政处罚 行政处分和行政处罚。安全生产责任的行政处分规定。主要是对职务性过错的制 安全生产责任的行政处分规定。主要是对职务性过错的制裁，包括不作为失职处分和作为失职处分。裁，包括不作为失职处分和作为失职处分。安全生产责任的行政处罚规定。安全生产责任的行政处罚规定。l l 刑事责任 刑事责任 认定和追究刑事责任的主体是国家审判机关即各级人民法 认定和追究刑事责任的主体是国家审判机关即各级人民法院，承担责任的主体是刑事违法者本人。院，承担责任的主体是刑事违法者本人。刑法与安全生产有关的犯罪主要有危害公共安全罪，刑法与安全生产有关的犯罪主要有危害公共安全罪，渎职罪，生产、销售伪劣商品罪和重大环境污染事故罪。渎职罪，生产、销售伪劣商品罪和重大环境污染事故罪。l l 民事责任 民事责任 是指行为人违反民事法律、违约或者由于民法规定所承担 是指行为人违反民事法律、违约或者由于民法规定所承担的一种法律责任。民事责任主要表现为财产责任。的一种法律责任。民事责任主要表现为财产责任。3.3.3 3.3.3 事故责任的确定事故责任的确定3.3事故处理 事故预防措施也称安全对策措施，即针对发生事故的类别、事故预防措施也称安全对策措施，即针对发生事故的类别、原因、性质采取相应的安全对策措施。主要分为安全技术、原因、性质采取相应的安全对策措施。主要分为安全技术、安全管理及教育培训 安全管理及教育培训3 3个方面。个方面。3.4.1 3.4.1 安全技术对策措施 安全技术对策措施l l 防火防爆技术措施 防火防爆技术措施 防止可燃可爆系统的形成。防止可燃可爆系统的形成。消除、控制引燃能源。消除、控制引燃能源。l l 电气安全技术措施 电气安全技术措施 防止人体直接、间接和跨步电压触电。防止人体直接、间接和跨步电压触电。接零、接地保护系统。接零、接地保护系统。3.4 事故预防措施 l l 电气安全技术措施 电气安全技术措施 漏电保护。漏电保护。绝缘。绝缘。电气隔离。电气隔离。安全电压（或称安全特低电压）。安全电压（或称安全特低电压）。屏护和安全距离。屏护和安全距离。连锁保护。连锁保护。l l 机械安全技术措施 机械安全技术措施 采用本质安全技术。采用本质安全技术。限制机械应力。限制机械应力。3.4.1 3.4.1 安全技术对策措施安全技术对策措施3.4事故预防措施 l l 机械安全技术措施 机械安全技术措施 材料和物质的安全性。材料和物质的安全性。遵循安全人机工程学原则。遵循安全人机工程学原则。设计控制系统的安全原则。设计控制系统的安全原则。安全防护措施。安全防护措施。l l 厂内运输安全对策措施 厂内运输安全对策措施 着重就安全距离和安全标志、信号方面提出对策措施。着重就安全距离和安全标志、信号方面提出对策措施。根据规程、标准提出对策措施。根据规程、标准提出对策措施。化学危险品贮运安全对策措施。化学危险品贮运安全对策措施。3.4事故预防措施 安全管理对策措施通过一系列管理手段将企业的安全生 安全管理对策措施通过一系列管理手段将企业的安全生产工作整合、完善、优化，将人、机、物、环境等涉及 产工作整合、完善、优化，将人、机、物、环境等涉及安全生产工作的各个环节有机地结合起来，在保证安全 安全生产工作的各个环节有机地结合起来，在保证安全的前提下正常开展企业生产经营活动，使安全技术对策 的前提下正常开展企业生产经营活动，使安全技术对策措施发挥最大的作用。措施发挥最大的作用。主要安全管理措施包括：主要安全管理措施包括：建立并完善各项安全管理制度，建立事故。建立并完善各项安全