医院核心制度bcgn.pptx

医院核心制度陈增平 医院核心制度l一、首诊负责制度一、首诊负责制度l二、三级查房制度二、三级查房制度l三、疑难病例讨论制三、疑难病例讨论制度度l四、会诊制度四、会诊制度l五、急诊会诊制度五、急诊会诊制度l六、危重患者抢救制六、危重患者抢救制度度l七、手术分级管理制七、手术分级管理制度度l八、术前讨论制度八、术前讨论制度l九、死亡病例讨论制九、死亡病例讨论制度度l十、查对制度十、查对制度l十一、医生交接班制十一、医生交接班制度度l十二、新技术准入制十二、新技术准入制度度l十三、病历管理制度十三、病历管理制度l十四、分级护理制度十四、分级护理制度一、首诊负责制度l（一）第一次接诊的医师或科室为首诊医师和首（一）第一次接诊的医师或科室为首诊医师和首诊科室，首诊医师对患者的检查、诊断、治疗、诊科室，首诊医师对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转院和转科等工作负责。抢救、转院和转科等工作负责。l（二）首诊医师必须详细询问病史，进行体格检（二）首诊医师必须详细询问病史，进行体格检查、必要的辅助检查和处理，并认真记录病历。查、必要的辅助检查和处理，并认真记录病历。对诊断明确的患者应积极治疗或提出处理意见；对诊断明确的患者应积极治疗或提出处理意见；对诊断尚未明确的患者应在对症治疗的同时，应对诊断尚未明确的患者应在对症治疗的同时，应及时请上级医师或有关科室医师会诊。及时请上级医师或有关科室医师会诊。一、首诊负责制度l（三）首诊医师下班前，应将患者移交接班医师，（三）首诊医师下班前，应将患者移交接班医师，把患者的病情及需注意的事项交待清楚，并认真把患者的病情及需注意的事项交待清楚，并认真做好交接班记录。做好交接班记录。l（四）对急、危、重患者，首诊医师应采取积极（四）对急、危、重患者，首诊医师应采取积极措施负责实施抢救。如为非所属专业疾病或多科措施负责实施抢救。如为非所属专业疾病或多科疾病，应报告科主任及医院主管部门及时组织会疾病，应报告科主任及医院主管部门及时组织会诊。危重症患者如需检查、住院或转院者，首诊诊。危重症患者如需检查、住院或转院者，首诊医师应陪同或安排医务人员陪同护送；如接诊条医师应陪同或安排医务人员陪同护送；如接诊条件所限，需转院者，首诊医师应与所转医院联系件所限，需转院者，首诊医师应与所转医院联系安排后再予转院。安排后再予转院。一、首诊负责制度l（五）首诊医师在处理患者，特别是急、危、重（五）首诊医师在处理患者，特别是急、危、重患者时，有组织相关人员会诊、决定患者收住科患者时，有组织相关人员会诊、决定患者收住科室等医疗行为的决定权，任何科室、任何个人不室等医疗行为的决定权，任何科室、任何个人不得以任何理由推诿或拒绝。得以任何理由推诿或拒绝。二、三级查房制度为保证住院病人的诊断及治疗能够及时、正确，确为保证住院病人的诊断及治疗能够及时、正确，确保医疗安全，杜绝医疗差错事故的发生，提高我保医疗安全，杜绝医疗差错事故的发生，提高我科诊疗水平，对住院病人实行三级查房制度。科诊疗水平，对住院病人实行三级查房制度。l（一）建立三级医师治疗体系，实行主任医（一）建立三级医师治疗体系，实行主任医师（或副主任医师、科主任）、主治医师和住院师（或副主任医师、科主任）、主治医师和住院医师三级医师查房制度。医师三级医师查房制度。l（二）主任医师（副主任医师、科主任）或（二）主任医师（副主任医师、科主任）或主治医师查房，应有住院医师和相关人员参加。主治医师查房，应有住院医师和相关人员参加。主任医师（副主任医师、科主任）查房每周主任医师（副主任医师、科主任）查房每周22次；次；主治医师查房每日主治医师查房每日11次。住院医师对所管患者实行次。住院医师对所管患者实行2424小时负责制，实行早晚查房。小时负责制，实行早晚查房。二、三级查房制度l l（三）对急危重患者，住院医师应随时观察病情变化（三）对急危重患者，住院医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时可请主治医师、主任医师（副主任医 并及时处理，必要时可请主治医师、主任医师（副主任医师、科主任）临时检查患者。师、科主任）临时检查患者。l l（四）对新入院患者，住院医师应在入院（四）对新入院患者，住院医师应在入院8 8 小时内再 小时内再次查看患者，主治医师应在 次查看患者，主治医师应在48 48 小时内查看患者并提出处理 小时内查看患者并提出处理意见，主任医师（副主任医师、科主任）应在 意见，主任医师（副主任医师、科主任）应在72 72 小时内查 小时内查看患者并对患者的诊断、治疗、处理提出指导意见。看患者并对患者的诊断、治疗、处理提出指导意见。l l（五）查房前要做好充分的准备工作，如病历、（五）查房前要做好充分的准备工作，如病历、X X 光 光片、各项有关检查报告及所需要的检查器材等。查房时，片、各项有关检查报告及所需要的检查器材等。查房时，住院医师要报告病历摘要、目前病情、检查化验结果及提 住院医师要报告病历摘要、目前病情、检查化验结果及提出需要解决的问题。上级医师可根据情况做必要的检查，出需要解决的问题。上级医师可根据情况做必要的检查，提出诊治意见，并做出明确的指示。提出诊治意见，并做出明确的指示。二、三级查房制度l（六）查房内容：（六）查房内容：11、住院医师查房，要求对所管患者进行系统查房。、住院医师查房，要求对所管患者进行系统查房。要求重点巡视急危重、疑难、待诊断、新入院、手要求重点巡视急危重、疑难、待诊断、新入院、手术后的患者；检查化验报告单，分析检查结果，提术后的患者；检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见；核查当天医嘱执行情况；出进一步检查或治疗意见；核查当天医嘱执行情况；给予必要的临时医嘱、次晨特殊检查的医嘱；询问、给予必要的临时医嘱、次晨特殊检查的医嘱；询问、检查患者饮食情况；主动征求患者对医疗、饮食等检查患者饮食情况；主动征求患者对医疗、饮食等方面的意见。方面的意见。二、三级查房制度l22、主治医师查房，要求对新入院、急危重、诊断、主治医师查房，要求对新入院、急危重、诊断未明及治疗效果不佳的患者进行重点检查与讨论；未明及治疗效果不佳的患者进行重点检查与讨论；听取住院医师和护士的意见；倾听患者的陈述；听取住院医师和护士的意见；倾听患者的陈述；检查病历；了解患者病情变化并征求对医疗、护检查病历；了解患者病情变化并征求对医疗、护理、饮食等的意见；核查医嘱执行情况及治疗效理、饮食等的意见；核查医嘱执行情况及治疗效果。果。二、三级查房制度l3、主任医师（副主任医师、科主任）查房，要解决疑难病例及问题；审查对新入院、重危患者的诊断、诊疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；抽查医嘱、病历、医疗、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理的意见；进行必要的教学工作；决定患者出院、转院等。三、疑难病例讨论制度l（一）凡遇疑难病例、入院三天内未明确诊断、治疗效果不佳、病情严重等均应组织会诊讨论。l（二）会诊由科主任或主任医师（副主任医师）主持，召集有关人员参加，认真进行讨论，尽早明确诊断，提出治疗方案。三、疑难病例讨论制度l（三）主管医师须事先做好准备，将有关材料整理完善，写出病历摘要，做好发言准备。l（四）主管医师应作好书面记录，并将讨论结果记录于疑难病例讨论记录本。记录内容包括：讨论日期、主持人及参加人员的专业技术职务、病情报告及讨论目的、参加人员发言、讨论意见等，确定性或结论性意见记录于病程记录中。四、会诊制度l（一）医疗会诊包括：急诊会诊、科内会诊、科间会诊、全院会诊、院外会诊等。l（二）急诊会诊可以电话或书面形式通知相关科室，相关科室在接到会诊通知后，应在15 分钟内到位。会诊医师在签署会诊意见时应注明时间（具体到分钟）。四、会诊制度l（三）科内会诊原则上应每周举行一次，全科人员参加。主要对本科的疑难病例、危重病例、手术病例、出现严重并发症病例或具有科研教学价值的病例等进行全科会诊。会诊由科主任或总住院医师负责组织和召集。会诊时由主管医师报告病历、诊治情况以及要求会诊的目的。通过广泛讨论，明确诊断治疗意见，提高科室人员的业务水平。四、会诊制度l（四）科间会诊：患者病情超出本科专业范围，需要其他专科协助诊疗者，需行科间会诊。科间会诊由主管医师提出，填写会诊单，写明会诊要求和目的，送交被邀请科室。应邀科室应在24 小时内派主治医师以上人员进行会诊。会诊时主管医师应在场陪同，介绍病情，听取会诊意见。会诊后要填写会诊记录。四、会诊制度l l（五）全院会诊：病情疑难复杂且需要多科共同协作者、（五）全院会诊：病情疑难复杂且需要多科共同协作者、突发公共卫生事件、重大医疗纠纷或某些特殊患者等应进 突发公共卫生事件、重大医疗纠纷或某些特殊患者等应进行全院会诊。全院会诊由科室主任提出，报医疗服务部同 行全院会诊。全院会诊由科室主任提出，报医疗服务部同意或由医疗服务部指定并决定会诊日期。会诊科室应提前 意或由医疗服务部指定并决定会诊日期。会诊科室应提前将会诊病例的病情摘要、会诊目的和拟邀请人员报医疗服 将会诊病例的病情摘要、会诊目的和拟邀请人员报医疗服务部，由其通知有关科室人员参加。会诊时由医疗服务部 务部，由其通知有关科室人员参加。会诊时由医疗服务部或申请会诊科室主任主持召开，业务副院长和医疗服务部 或申请会诊科室主任主持召开，业务副院长和医疗服务部原则上应该参加并作总结归纳，应力求统一明确诊治意见。原则上应该参加并作总结归纳，应力求统一明确诊治意见。主管医师认真做好会诊记录，并将会诊意见摘要记入病程 主管医师认真做好会诊记录，并将会诊意见摘要记入病程记录。记录。l l 应有选择性地对全院死亡病例、纠纷病例等进行学术 应有选择性地对全院死亡病例、纠纷病例等进行学术性、回顾性、借鉴性的总结分析和讨论，原则一年举行 性、回顾性、借鉴性的总结分析和讨论，原则一年举行2 2次，由医疗服务部主持，参加人员为医院医疗质量控制与 次，由医疗服务部主持，参加人员为医院医疗质量控制与管理委员会成员和相关科室人员。管理委员会成员和相关科室人员。四、会诊制度l（六）院外会诊。邀请外院医师会诊或派本院医师到外院会诊，须按照卫生部医师外出会诊管理暂行规定（卫生部42 号令）有关规定执行。五、急诊会诊制度l（一）如遇需处理的急、危、重症病人，首诊医务（一）如遇需处理的急、危、重症病人，首诊医务人员不得推诿，应争分夺秒采取最基本的抢救措施，人员不得推诿，应争分夺秒采取最基本的抢救措施，然后告知相应科室参与处理，并作交接班记录，书然后告知相应科室参与处理，并作交接班记录，书写抢救记录。写抢救记录。l（二）紧急情况下，急诊科人员可先电话告知（二）紧急情况下，急诊科人员可先电话告知要求急会诊，被邀科室在岗医师须于要求急会诊，被邀科室在岗医师须于3355分钟内到分钟内到达会诊科室，不在岗被邀会诊医师须在达会诊科室，不在岗被邀会诊医师须在1010分钟内到分钟内到达会诊科室，同时要带上本专科所必须的抢救治疗达会诊科室，同时要带上本专科所必须的抢救治疗及检查器械设备。特别是遇到涉及多科的危重病人及检查器械设备。特别是遇到涉及多科的危重病人和多发伤病人的抢救，需及时请多科急会诊，要求和多发伤病人的抢救，需及时请多科急会诊，要求尽早赶到配合抢救。待病情有所缓解或事后在会诊尽早赶到配合抢救。待病情有所缓解或事后在会诊单上补写应邀科室的处理意见。单上补写应邀科室的处理意见。五、急诊会诊制度l（三）不超过（三）不超过2424小时的留观病人需会诊时，可在急小时的留观病人需会诊时，可在急诊病历本上注明诊病历本上注明已请已请科急会诊科急会诊字样，并由观察字样，并由观察室值班护士与会诊科室电话联系，接受会诊科室不室值班护士与会诊科室电话联系，接受会诊科室不得推诿，并及时前来会诊。超过得推诿，并及时前来会诊。超过2424小时的留观病人小时的留观病人需会诊时，除应书写留观病历，还应填写急会诊单，需会诊时，除应书写留观病历，还应填写急会诊单，由观察室值班护士与会诊科室电话联系，被邀会诊由观察室值班护士与会诊科室电话联系，被邀会诊科室应尽快确定会诊医师并及时到达急诊科。科室应尽快确定会诊医师并及时到达急诊科。l（四）会诊时，急诊医师应为会诊准备好必要（四）会诊时，急诊医师应为会诊准备好必要的临床资料，并陪同检查、介绍病情，应邀医师认的临床资料，并陪同检查、介绍病情，应邀医师认真填写好会诊记录。真填写好会诊记录。五、急诊会诊制度l（五）会诊后需入院治疗者，接诊或会诊医师开出入院证，值班护士电话联系住院床位。由医生或护士护送入院。l（六）应邀参加急诊会诊的医师，应在安排好本科室工作后前去参加会诊；如遇特殊原因不能参加急诊会诊时，应及时委派相应专科资质的医师参加。六、危重患者抢救制度l（一）制定医院突发公共卫生事件应急预案和各专业常见危重患者抢救技术规范，并建立定期培训考核制度。l（二）对危重患者应积极进行救治，正常上班时间由主管患者的三级医师医疗组负责，非正常上班时间或特殊情况（如主管医师手术、门诊值班或请假等）由值班医师负责，重大抢救事件应由科主任、医疗服务部或院领导参加组织。六、危重患者抢救制度l（三）主管医师应根据患者病情适时与患者家属（三）主管医师应根据患者病情适时与患者家属（或随从人员）进行沟通，口头（抢救时）或书面（或随从人员）进行沟通，口头（抢救时）或书面告知病危并签字。告知病危并签字。l（四）在抢救危重症时，必须严格执行抢救规（四）在抢救危重症时，必须严格执行抢救规程和预案，确保抢救工作及时、快速、准确、无误。程和预案，确保抢救工作及时、快速、准确、无误。医护人员要密切配合，口头医嘱要求准确、清楚，医护人员要密切配合，口头医嘱要求准确、清楚，护士在执行口头医嘱时必须复述一遍。在抢救过程护士在执行口头医嘱时必须复述一遍。在抢救过程中要作到边抢救边记录，记录时间应具体到分钟。中要作到边抢救边记录，记录时间应具体到分钟。未能及时记录的，有关医务人员应当在抢救结束后未能及时记录的，有关医务人员应当在抢救结束后66小时内据实补记，并加以说明。小时内据实补记，并加以说明。六、危重患者抢救制度l（五）抢救室应制度完善，设备齐全，性能良好。急救用品必须实行 五定，即定数量、定地点、定人员管理、定期消毒灭菌、定期检查维修。七、手术分级管理制度l（一）手术分类根据手术过程的复杂性和手术技（一）手术分类根据手术过程的复杂性和手术技术的要求，把手术分为四类：术的要求，把手术分为四类：l11、一类：手术过程简单，手术技术难度低的、一类：手术过程简单，手术技术难度低的简单小型手术。简单小型手术。l22、二类：小型手术及手术过程不复杂，技术、二类：小型手术及手术过程不复杂，技术难度不大的中等手术；难度不大的中等手术；l33、三类：中型手术及一般大型手术；、三类：中型手术及一般大型手术；l44、四类：疑难重症大手术及科研手术、新开、四类：疑难重症大手术及科研手术、新开展手术、多科联合手术。展手术、多科联合手术。七、手术分级管理制度l（二）手术医师分级（二）手术医师分级 所有手术医师均应依法取得所有手术医师均应依法取得执业医师资格，且执业地点在本院。根据其取得执业医师资格，且执业地点在本院。根据其取得的卫生技术资格及其相应受聘职务，规定手术医的卫生技术资格及其相应受聘职务，规定手术医师的分级。师的分级。l11、住院医师、住院医师 l22、主治医师、主治医师 l33、副主任医师、副主任医师 l44、主任医师、主任医师 七、手术分级管理制度l（三）各级医师手术范围（三）各级医师手术范围 l11、住院医师：担当一类手术的术者，二、三、住院医师：担当一类手术的术者，二、三类手术的助手。类手术的助手。l22、主治医师：担当二类手术的术者，在副主、主治医师：担当二类手术的术者，在副主任医师的帮助下，可担当三类手术的术者，四类任医师的帮助下，可担当三类手术的术者，四类手术的助手。手术的助手。l33、副主任医师：担当三类手术的术者，在主、副主任医师：担当三类手术的术者，在主任医师的帮助下，可担当四类手术的术者。任医师的帮助下，可担当四类手术的术者。l44、主任医师：担当三、四类手术的术者。、主任医师：担当三、四类手术的术者。七、手术分级管理制度l（四）手术审批权限（四）手术审批权限 l11、一、二类手术：原则上经科室术前讨论，、一、二类手术：原则上经科室术前讨论，由科主任或科主任授权的科副主任审批。由科主任或科主任授权的科副主任审批。l22、三、四类手术及特殊手术：须经科室认真、三、四类手术及特殊手术：须经科室认真进行术前讨论，经科主任签字后，报医疗服务部进行术前讨论，经科主任签字后，报医疗服务部备案，必要时经院内会诊或报主管院领导审批。备案，必要时经院内会诊或报主管院领导审批。但在急诊或紧急情况下，为抢救患者生命，主管但在急诊或紧急情况下，为抢救患者生命，主管医师应当机立断，争分夺秒，积极抢救，并及时医师应当机立断，争分夺秒，积极抢救，并及时向上级医师和总值班汇报，不得延误抢救时机。向上级医师和总值班汇报，不得延误抢救时机。七、手术分级管理制度l l 凡属下列之一的可视作特殊手术：凡属下列之一的可视作特殊手术：l l（1 1）手术可能导致毁容或致残的。）手术可能导致毁容或致残的。l l（2 2）同一患者因并发症需再次手术的。）同一患者因并发症需再次手术的。l l（3 3）高风险手术。）高风险手术。l l（4 4）本单位新开展的手术。）本单位新开展的手术。l l（5 5）无主患者、可能引起或涉及司法纠纷的手术。）无主患者、可能引起或涉及司法纠纷的手术。l l（6 6）被手术者系外宾，华侨，港、澳、台同胞，特）被手术者系外宾，华侨，港、澳、台同胞，特殊人士等。殊人士等。l l（7 7）外院医师来院参加手术者、异地行医必须按）外院医师来院参加手术者、异地行医必须按中华人民共和国执业医师法有关规定办理相关手续。中华人民共和国执业医师法有关规定办理相关手续。八、术前讨论制度l（一）对重大、疑难、致残、重要器官摘除及新开展的手术，必须进行术前讨论。l（二）术前讨论会由科主任主持，科内所有医师参加，手术医师、护士长和责任护士必须参加。八、术前讨论制度l（三）讨论内容包括：诊断及其依据；手术适应证；手术方式、要点及注意事项；手术可能发生的危险、意外、并发症及其预防措施；是否履行了手术同意书签字手续（需本院主管医师负责谈话签字）；麻醉方式的选择，手术室的配合要求；术后注意事项，患者思想情况与要求等；检查术前各项准备工作的完成情况。讨论情况记入病历。八、术前讨论制度l（四）对于疑难、复杂、重大手术，病情复杂需相关科室配合者，应提前2-3 天邀请麻醉科及有关科室人员会诊，并做好充分的术前准备。九、死亡病例讨论制度l（一）死亡病例，一般情况下应在1 周内组织讨论；特殊病例（存在医疗纠纷的病例）应在24 小时内进行讨论；尸检病例，待病理报告发出后1 周内进行讨论。l（二）死亡病例讨论，由科主任主持，本科医护人员和相关人员参加，必要时请医疗服务部派人参加。九、死亡病例讨论制度l（三）死亡病例讨论由主管医师汇报病情、诊治及抢救经过、死亡原因初步分析及死亡初步诊断等。死亡讨论内容包括诊断、治疗经过、死亡原因、死亡诊断以及经验教训。l（四）讨论记录应详细记录在死亡讨论专用记录本中，包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见等，并将形成一致的结论性意见摘要记入病历中。十、查对制度（一）临床科室（一）临床科室 l l 1 1、开医嘱、处方或进行治疗时，应查对患者姓名、性别、开医嘱、处方或进行治疗时，应查对患者姓名、性别、床号、住院号（门诊号）。床号、住院号（门诊号）。l l 2 2、执行医嘱时要进行、执行医嘱时要进行“三查七对 三查七对”：操作前、操作中、操作：操作前、操作中、操作后；对床号、姓名、药名、剂量、时间、用法、浓度。后；对床号、姓名、药名、剂量、时间、用法、浓度。l l 3 3、清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效、清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。期和批号，如不符合要求，不得使用。l l 4 4、给药前，注意询问有无过敏史；使用剧、毒、麻、限、给药前，注意询问有无过敏史；使用剧、毒、麻、限药时要经过反复核对；静脉给药要注意有无变质，瓶口有 药时要经过反复核对；静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给多种药物时，要注意配伍禁忌。无松动、裂缝；给多种药物时，要注意配伍禁忌。l l 5 5、输血时要严格三查八对制度（见护理核心制度、输血时要严格三查八对制度（见护理核心制度-六、六、查对制度）确保输血安全。查对制度）确保输血安全。十、查对制度（二）手术室（二）手术室 l l 1 1、接患者时，要查对科别、床号、姓名、年龄、住、接患者时，要查对科别、床号、姓名、年龄、住院号、性别、诊断、手术名称及手术部位（左、右）。院号、性别、诊断、手术名称及手术部位（左、右）。l l 2 2、手术前，必须查对姓名、诊断、手术部位、配血、手术前，必须查对姓名、诊断、手术部位、配血报告、术前用药、药物过敏试验结果、麻醉方法及麻醉用 报告、术前用药、药物过敏试验结果、麻醉方法及麻醉用药。药。l l 3 3、凡进行体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前、凡进行体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前、后清点所有敷料和器械数。后清点所有敷料和器械数。l l 4 4、手术取下的标本，应由巡回护士与手术者核对后，、手术取下的标本，应由巡回护士与手术者核对后，再填写病理检验送检。再填写病理检验送检。十、查对制度l（三）药房 l1、配方时，查对处方的内容、药物剂量、配伍禁忌。l 2、发药时，查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符；查对标签（药袋）与处方内容是否相符；查对药品有无变质，是否超过有效期；查对姓名、年龄，并交代用法及注意事项。十、查对制度（四）血库 l 1、血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要 双查双签，一人工作时要重做一次。l 2、发血时，要与取血人共同查对科别、病房、床号、姓名、血型、交叉配血试验结果、血瓶（袋）号、采血日期、血液种类和剂量、血液质量。十、查对制度（五）检验科 l11、采取标本时，要查对科别、床号、姓名、采取标本时，要查对科别、床号、姓名、检验目的。检验目的。l22、收集标本时，查对科别、姓名、性别、联、收集标本时，查对科别、姓名、性别、联号、标本数量和质量。号、标本数量和质量。l33、检验时，查对试剂、项目，化验单与标本、检验时，查对试剂、项目，化验单与标本是否相符。是否相符。l44、检验后，查对目的、结果。、检验后，查对目的、结果。l55、发报告时，查对科别、病房。、发报告时，查对科别、病房。十、查对制度（六）病理科 l11、收集标本时，查对单位、姓名、性别、联、收集标本时，查对单位、姓名、性别、联号、标本、固定液。号、标本、固定液。l22、制片时，查对编号、标本种类、切片数量、制片时，查对编号、标本种类、切片数量和质量。和质量。l33、诊断时，查对编号、标本种类、临床诊断、诊断时，查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。病理诊断。l44、发报告时，查对单位。、发报告时，查对单位。十、查对制度（七）放射科 l 1、检查时，查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。l 2、治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。l 3、发报告时，查对科别、病房。十、查对制度（八）理疗科及针灸室 l 1、各种治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。l 2、低频治疗时，并查对极性、电流量、次数。l 3、高频治疗时，并检查体表、体内有无金属异常。l 4、针刺治疗前、后，检查针的数量和质量和有无断针。十、查对制度（九）心电图、脑电图、超声波、基础代谢等 l 1、检查时，查对科别、床号、姓名、性别、检验目的。l 2、诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。l 3、发报告时查对科别、病房。其他科室亦应根据上述要求，制定本科室工作的查对制度。十一、医生交接班制度l（一）病区值班需有一、二线和三线值班人员。一线值班人员为取得医师资格的住院医师，二线值班人员为主治医师、低年资副主任医师，三线值班人员为科主任、主任医师或高年资副主任医师。进修医师值班时应在本院医师指导下进行医疗工作。十一、医生交接班制度l（二）病区均实行24 小时值班制。值班医师应按时接班，听取交班医师关于值班情况的介绍，接受交班医师交办的医疗工作。l（三）对于急、危、重病患者，必须做好床前交接班。值班医师应将急、危、重患者的病情和所有应处理事项，向接班医师交待清楚，双方进行责任交接班签字，并注明日期和时间。十一、医生交接班制度l（四）值班医师负责病区各项临时性医疗工作和（四）值班医师负责病区各项临时性医疗工作和患者临时情况的处理，并作好急、危、重患者病患者临时情况的处理，并作好急、危、重患者病情观察及医疗措施的记录。一线值班人员在诊疗情观察及医疗措施的记录。一线值班人员在诊疗活动中遇到困难或疑问时应及时请示二线值班医活动中遇到困难或疑问时应及时请示二线值班医师，二线值班医师应及时指导处理。二线值班医师，二线值班医师应及时指导处理。二线值班医师不能解决的困难，应请三线值班医师指导处理。师不能解决的困难，应请三线值班医师指导处理。遇有需经治医师协同处理的特殊问题时，经治医遇有需经治医师协同处理的特殊问题时，经治医师必须积极配合。遇有需要行政领导解决的问题师必须积极配合。遇有需要行政领导解决的问题时，应及时报告医院总值班或医疗服务部。时，应及时报告医院总值班或医疗服务部。十一、医生交接班制度l（五）一线值班医师夜间必须在值班室留宿，不得擅自离开工作岗位，遇到需要处理的情况时应立即前往诊治。如有急诊抢救、会诊等需要离开病区时，必须向值班护士说明去向及联系方法。二线、三线值班医师可住家中，但须保持通讯通畅，接到请求电话时应立即前往。十一、医生交接班制度l（六）值班医师不能 一岗双责，如即值班又坐门诊、做手术等，急诊手术除外，但在病区有急诊处理事项时，应由备班进行及时处理。l（七）每日晨会，值班医师应将重点患者情况向病区医护人员报告，并向主管医师告知危重患者情况及尚待处理的问题。十二、新技术准入制度l l 一、新技术应按国家有关规定办理相关手续后一、新技术应按国家有关规定办理相关手续后方可实施。方可实施。l二、实施者提出书面申请，填写开展新业务、二、实施者提出书面申请，填写开展新业务、新技术申请表，提供理论依据和具体实施细则、新技术申请表，提供理论依据和具体实施细则、结果及风险预测及对策，科主任审阅并签字同意结果及风险预测及对策，科主任审阅并签字同意后报医疗服务部。后报医疗服务部。l三、医疗服务部组织学术委员会专家进行论证，三、医疗服务部组织学术委员会专家进行论证，提出意见，报主管院长批准后方可开展实施。提出意见，报主管院长批准后方可开展实施。十二、新技术准入制度l四、新业务、新技术的实施须同患者签署相应协议书，并应履行相应告知义务。l 五、新业务、新技术实施过程中由医疗服务部负责组织专家进行阶段性监控，及时组织会诊和学术讨论，解决实施过程中发现的一些较大的技术问题。日常管理工作由相应控制医师和监测医师完成。十二、新技术准入制度l 六、新业务、新技术完成一定例数后，科室负责及时总结，并向医疗服务部提交总结报告，医疗服务部召开学术委员会会议，讨论决定新业务、新技术的是否在临床全面开展。l 七、科室主任应直接参与新业务、新技术的开展，并作好科室新业务、新技术开展的组织实施工作，密切关注新项目实施中可能出现的各种意外情况，积极妥善处理，做好记录。十三、病历管理制度l l 一、建立健全医院病历质量管理组织，完善医院 一、建立健全医院病历质量管理组织，完善医院“三级 三级”病历质 病历质量控制体系并定期开展工作。量控制体系并定期开展工作。三级病历质量监控体系 三级病历质量监控体系l l 1 1、一级质控小组由科主任、病案委员（主治医师以上职称、一级质控小组由科主任、病案委员（主治医师以上职称的医师）、科护士长组成。负责本科室或本病区病历质量检查。的医师）、科护士长组成。负责本科室或本病区病历质量检查。l l 2 2、二级质控部门为医政科质控办，负责对门诊病历、运行病、二级质控部门为医政科质控办，负责对门诊病历、运行病历、存档病案每月进行抽查评定，并把病历书写质量纳入医务 历、存档病案每月进行抽查评定，并把病历书写质量纳入医务人员综合目标考评内容，进行量化管理。人员综合目标考评内容，进行量化管理。l l 3 3、三级质控组织由院长或业务副院长及有经验、责任心强的、三级质控组织由院长或业务副院长及有经验、责任心强的高级职称的医、护、技人员及主要业务管理部门负责人组成。高级职称的医、护、技人员及主要业务管理部门负责人组成。每月进行一次全院各科室病历质量的评价，特别是重视对兵力 每月进行一次全院各科室病历质量的评价，特别是重视对兵力内涵质量的审查。内涵质量的审查。十三、病历管理制度l 二、贯彻执行卫生部病历书写基本规范（试行）（卫医发2002190 号）、医疗机构病历管理规定（卫医发2002193 号）及我省医疗文书规范与管理的各项要求，注重对新分配、新调入医师及进修医师的有关病历书写知识及技能培训。十三、病历管理制度l l 三、加强对运行病历和归档病案的管理及质量监控。三、加强对运行病历和归档病案的管理及质量监控。l l 1 1、病历中的首次病程记录、术前谈话、术前小结、手术记、病历中的首次病程记录、术前谈话、术前小结、手术记录、术后（产后）记录、重要抢救记录、特殊有创检查、麻醉 录、术后（产后）记录、重要抢救记录、特殊有创检查、麻醉前谈话、输血前谈话、出院诊断证明等重要记录内容，应由本 前谈话、输血前谈话、出院诊断证明等重要记录内容，应由本院主管医师书写或审查签名。手术记录应由术者或第一助手书 院主管医师书写或审查签名。手术记录应由术者或第一助手书写，如第一助手为进修医师，须由本院医师审查签名。写，如第一助手为进修医师，须由本院医师审查签名。l l 2 2、平诊患者入院后，经治医师应及时查看患者、询问病史、平诊患者入院后，经治医师应及时查看患者、询问病史、书写首次病程记录和处理医嘱。急诊患者应在 书写首次病程记录和处理医嘱。急诊患者应在5 5 分钟内查看并处 分钟内查看并处理患者，住院病历和首次病程记录原则上应在 理患者，住院病历和首次病程记录原则上应在2 2 小时内完成，因 小时内完成，因抢救患者未能及时完成的，有关医务人员应在抢救结束后 抢救患者未能及时完成的，有关医务人员应在抢救结束后6 6 小时 小时内据实补记，并加以注明。内据实补记，并加以注明。十三、病历管理制度l3、新入院患者，48 小时内应有主治医师以上职称医师查房记录，一般患者每周应有1-2 次主任医师（或副主任医师）查房记录，并加以注明。l4、重危患者的病程记录每天至少1 次，病情发生变化时，随时记录，记录时间应具体到分钟。对病重患者，至少2 天记录一次病程记录。对病情稳定患者至少3 天记录一次病程记录。对病情稳定的慢性病患者，至少5 天记录一次病程记录。十三、病历管理制度l5、各种化验单、报告单、配血单应及时粘贴，严禁丢失。外院的医疗文件，如作为诊断和治疗依据，应将相关内容记入病程纪录，同时将治疗文件附于本院病历中。外院的影像资料或病理资料，如需作为诊断或治疗依据时，应请本院相关科室医师会诊，写出书面会诊意见，存于本院住院病历中。十三、病历管理制度l四、出院病历一般应在3 天内归档，特殊病历（如死亡病历、典型教学病历）归档时间不超过1 周，并及时报病案室登记备案。l 五、加强病历安全保管，防止损坏、丢失、被盗等，复印病历时，应由医护人员护送或再病案室专人复印。六、建立科室及个人病历书写质量评价通报制度和奖罚机制。十四、分级护理制度l11特别护理特别护理 l l 1.1 1.1、适应对象、适应对象 病情危重，需随时观察，以便进行抢 病情危重，需随时观察，以便进行抢救的病人，如严重创伤、各种复杂疑难的大手术后，器官 救的病人，如严重创伤、各种复杂疑难的大手术后，器官移植、大面积烧伤和 移植、大面积烧伤和 五衰 五衰 等。等。l l 1.2 1.2、护理内容、护理内容 l l 1.2.1 1.2.1、设立专人、设立专人24 24 小时护理，严密观察病情及生命体征。小时护理，严密观察病情及生命体征。1.2.2 1.2.2、制定护理计划，严格执行各项诊疗及护理措施，及、制定护理计划，严格执行各项诊疗及护理措施，及时准确填写特别护理录单。时准确填写特别护理录单。l l 1.2.3 1.2.3、备齐急救药品和器材，以便随时急用。、备齐急救药品和器材，以便随时急用。l l 1.2.4 1.2.4、认真细致做好各项基础护理，严防并发症，确保、认真细致做好各项基础护理，严防并发症，确保病人安全。病人安全。十四、分级护理制度l22一级护理一级护理 l l 2.1 2.1、适应对象、适应对象 l l 病情危重需绝对卧床休息的病人，如各种大手术后、病情危重需绝对卧床休息的病人，如各种大手术后、休克、瘫痪、昏迷、发热、出血、肝肾功能衰竭和早产婴 休克、瘫痪、昏迷、发热、出血、肝肾功能衰竭和早产婴儿等。儿等。l l 2.2 2.2、护理内容、护理内容 l l 2.2.1 2.2.1、每、每15 15 30 30 分钟巡视病人一次，观察病情及生 分钟巡视病人一次，观察病情及生命体征。命体征。l l 2.2.2 2.2.2、制定护理计划，严格执行各项诊疗及护理措施，、制定护理计划，严格执行各项诊疗及护理措施，及时填写特别护理记录单。及时填写特别护理记录单。l l 2.2.3 2.2.3、按需准备抢救药品和器材。、按需准备抢救药品和器材。l l 2.2.4 2.2.4、认真细致做好各项基础护理，严防并发症，满、认真细致做好各项基础护理，严防并发症，满足病人身心两方面的需要。足病人身心两方面的需要。十四、分级护理制度l33二级护理二级护理 l3.13.1、适应对象、适应对象 l病情较重，生活不能自理的病人，如大手术病情较重，生活不能自理的病人，如大手术后病情稳定者，以及年老体弱、幼儿、慢性病不后病情稳定者，以及年老体弱、幼儿、慢性病不宜多活动者等。宜多活动者等。l3.23.2、护理内容、护理内容 l3.2.13.2.1、每、每ll一一22小时巡视病人一次，观察病情。小时巡视病人一次，观察病情。l3.2.23.2.2、按护理常规护理。、按护理常规护理。l3.2.33.2.3、生活上给予必要的协助，了解病人病、生活上给予必要的协助，了解病人病情动态及心态，满足其身心两方面的需要。情动态及心态，满足其身心两方面的需要。十四、分级护理制度l44三级护理三级护理 l4.14.1、适应对象、适应对象 l轻症病人，生活基本能自理，如一般慢性病、轻症病人，生活基本能自理，如一般慢性病、疾病恢复期及手术前准备阶段等。疾病恢复期及手术前准备阶段等。l4.24.2、护理内容、护理内容 l4.2.14.2.1、每日两次巡视病人，观察病情。、每日两次巡视病人，观察病情。l4.2.24.2.2、按护理常规护理。、按护理常规护理。l4.2.34.2.3、给予卫生保健指导，督促病人遵守院、给予卫生保健指导，督促病人遵守院规，了解病人的病情动态及心态，满足其心两方规，了解病人的病情动态及心态，满足其心两方面的需要。面的需要。谢谢新疆生产建设兵团医院口腔科