颅内压监测初.ppt

概 述 颅内疾病无论是外伤、肿瘤、脑血管疾病、炎症还是先天性疾病，均可引起颅内高压。(intracranial hypertension ICH)ICP 增高是临床的常见症状,它导致的一系列病理生理改变往往使病情更趋恶化,临床医生准确获取患者的ICP值,对判断病情、指导治疗和改善预后显得至关重要。美国严重颅脑损伤处理指南中就包括了ICP 监测和颅内高压处理等项目，该指南对减少继发性脑损害和促进患者预后具有重要作用。基本概念v 颅内压(intracranial pressure，ICP)即颅腔内压力，临床上在枕骨大孔区和脊髓蛛网膜下腔无梗阻的情况下，常以侧脑室内、小脑延髓池和腰段蛛网膜下隙所测得的脑脊液静水压来表示。正常成人的 ICP 为：0.8 1.8kPa(80-180mmH2O)，当其压力2.0 kPa持续5min 即为颅内高压。回顾颅内压检测方法的演变近40年来，随着科学研究和技术发展，将颅内压检测分为有创和无创两种1961年Lundberg实现了连续性颅内压监测1951年，Guillaume实现了脑室穿刺直接测定颅内压1891年，Quinke首创腰穿测定颅内压 检测 ICP方法无创检测有创检测临床对于颅内压检测的方法 有创颅内压检测 脑室内插管法（intraventricularintubation）硬脑膜外传感器（epiduraltransducers）光纤探头监测ICP(fiberoptictransducers)有一定的创伤性，操作复杂，易造成颅内感染、出血、脑脊液漏创伤低颅压，脑疝等严重并发症，并有可能因技术原因如探头阻塞移位导致监测的失败和结果不准确脑大池置观管监测ICP 现状分析目前国内外对临床高颅压及脑水肿的诊断现状无创颅内压动态检测临床表现CT及MR检查有创颅内压检测主观而盲目无法实现动态检测 且价格昂贵操作复杂且并发症多BlockDiagram无创颅内压检测的方式经颅多普勒 经颅多普勒(TCD)(TCD)鼓膜移位 鼓膜移位法 法(TMD)(TMD)闪光视觉诱发电位(f-VEP)前囟测压法 前囟测压法(AFP)(AFP)磁感应断 磁感应断层成像 层成像(MIT)(MIT)视网膜测 视网膜测压法 压法(ODP)(ODP)近红外光 近红外光谱技术 谱技术(NIRS)(NIRS)生物电阻抗 生物电阻抗法 法(EIT)(EIT)近年来随着医学影像学的快速发展，CT已成为颅脑创伤患者首选的常规检查项目 无创颅内压监测v因有创颅内压监测存在了种种不足，故而使得发展无创颅内压监测势在必行。此方式不仅可以避免有创检测ICP可能带来的不良后果,而且也给临床诊断治疗带来极大方便。近年来，随着现代影像及生物医学工程设备的发展，无创颅内压监测的技术研究也得到了极大的发展！应用闪光视觉诱发电位(FVEP)技术是无创颅内压监测技术研究的方向之一。FVEP的理论基础vFVEP 是目前临床理论研究最早，最完善的一种皮层诱发电位。由于脑水肿、颅内压增高引起脑细胞的能量代谢障碍电解质紊乱是引起脑电活动改变的主要生理基础，故也是研究FVEP与颅内压关系的理论基础。简述闪光视觉诱发电位(FVEP)1 2 其临床 应用范围3 目前FVEP存在的局限性闪光视觉诱发电位(FVEP)的作用原理闪光视觉诱发电位(FVEP)的作用原理 闪光视觉诱发电位是由弥散的非模式的闪光对视网膜刺激所引起的大脑皮层(枕叶)的电位变化。FVEP 反映了从视网膜到枕叶皮层视通路的完整性。我们利用FVEP以下原理反映颅内压的改变颅内发生病变时影 颅内发生病变时影响视神经功能障碍 响视神经功能障碍神经电信号 神经电信号传导阻滞 传导阻滞视网膜光刺激到 视网膜光刺激到大脑枕叶视觉电 大脑枕叶视觉电位的改变 位的改变颅内压 颅内压ICP ICP持续增高 持续增高神经元及纤维缺 神经元及纤维缺血缺氧代谢障碍 血缺氧代谢障碍神经损害 神经损害产生视通路 产生视通路闪光视觉 闪光视觉诱发电位 诱发电位波峰潜伏 波峰潜伏期延长 期延长通过建立FVEP与ICP之间的回归方程,可通过检测FVEP从而来测得ICP值。闪光视觉诱发电位(FVEP)的临床意义Phase1FVEP 可以较准确、安全地判定患者的颅内压值 利用闪光刺激诱发视觉电位，获得诱发FVEP 波形，确定N2 波潜伏期时间从而可直接获得患者颅内压值。FVEP 检测的结果和同期腰椎穿刺测得的结果相比较，通过等效检验，二者之间差别无统计学意义。Phase2动态监测颅内压变化情况 通过对患者住院期间的连续监测可动态获得患者颅内压值变化的趋势，从而有效掌握患者病情发生、发展情况，及时发现脑疝积极的采取救治措施。Phase3在颅内高压患者的药物应用和决定开颅手术方面提供重要的指导作用和客观依据正常人群中的潜伏期为131.027.10ms，随着颅内压增高潜伏期逐渐延长，超过一定程度，时刻发生脑疝的可能，需要尽快采取干预措施。对小型颅内血肿，如血肿量仅为20m1左右，临床表现不严重而平稳，ICP 维持在25mmHg上下，可采用非手术治疗，待血肿自行吸收。指导甘露醇的用量。Phase4判断手术效果及是否达到目的判断手术效果及是否达到目的 开颅手术清除血肿、去骨瓣减压后，FVEP 值明显减小，说明血肿清除，去骨瓣减压充分达到手术减压的目的。单侧急性病变(如右侧脑出血,左侧大面积脑梗 塞)引起的颅压增高,通过视觉诱发电位反映双侧差异不大,包括在应用脱水剂治疗效果(60分钟以内),两侧颅压下降幅度也比较一致。Phase5左右两侧颅压值的差值可提示左右两侧颅压值的差值可提示脑疝脑疝（相差超过（相差超过150mmH150mmH22OO）Phase6观察药物治疗效果观察药物治疗效果急性颅内血肿患者FVEP监测的颅内压明显高于正常颅内压，随着颅内出血增多，潜伏期逐渐延长。通过闪光视觉诱发电位动态观察发现，可利于及时调整脱水药物，可以预防长期盲目大量应用带来肾功能损害等不良反应。我们观察到有些颅内血肿患者术后开始应用甘露醇脱水效果明显，检测到潜伏期缩短，维持的时间大约是4 小时，而且随着甘露醇反复应用，其脱水效果降低，降颅压维持时间也逐渐缩短，作用亦逐渐开始减退，当颅压高至一定程度时甘露醇脱水作用甚至完全无效。Phase7帮助预后判断帮助预后判断 若闪光视觉诱发电位出现消失的情况，如 排除眼部疾患其他因素的影响，则可能提示患者预后不良。脑外伤病人ICP持续大于40mmHg，则脑血流量受到影响，EEG的紊乱也常会出现,病死率可高达100%。无创颅内压监测的应用范围重度颅脑外伤：国外作者通过回 顾性分析结果显示:颅脑外伤是 ICP监测的主要适应证,约占61%脑出血为第二适应证,占23%颅脑损伤颅脑损伤硬脑膜 硬脑膜硬膜上 硬膜上硬膜下 硬膜下 颅内肿瘤：ICP 监测对颅内肿瘤病人 术前、术中与术后均可应用。星形细胞瘤.少突胶质细胞瘤.神经节细胞瘤.髓母细胞瘤.生殖细胞瘤.淋巴瘤.转移癌.脑膜瘤.垂体腺瘤.神经鞘瘤.颅咽管瘤.表皮样囊肿.脊索瘤.乳头状瘤.室管膜瘤.脑膜瘤.颅内肿瘤 术前通过引流与激素治疗，可以改善病人情况，改善颅内顺应性，有利于病人对麻醉与手术的耐受性；术中在麻醉过程中通过ICP 监测可以及时发现气道障碍，体位不正常等而得到纠正；术后继续监测有利于术后颅内血肿的 早期发现，以及指导抗ICP 增高的治疗措施。FVEP检测不出可以有以下几种情况严重颅内严重颅内压增高压增高:如脑死亡如脑死亡严重的严重的白内障白内障及义眼及义眼外伤性视外伤性视神经离断神经离断眼部本身眼部本身病变如眼病变如眼底出血黄底出血黄斑变性和斑变性和视网膜脱落视网膜脱落无创颅内压监测存在的局限性1 3 2 易受与易受与易受与脑代谢有脑代谢有脑代谢有关因素的关因素的关因素的影响影响影响 N2 N2 N2波潜伏期波潜伏期波潜伏期的选择还没的选择还没的选择还没有一个统一有一个统一有一个统一的科学标准的科学标准的科学标准 不同疾病神不同疾病神不同疾病神经细胞代谢经细胞代谢经细胞代谢影响不同应影响不同应影响不同应建立新的参建立新的参建立新的参数方程数方程数方程4FVEPFVEPFVEP潜潜潜伏期受伏期受伏期受年龄因年龄因年龄因素影响素影响素影响FVEP FVEP 可以较准确、无创地监测可以较准确、无创地监测ICP,ICP,指导临床治疗，指导临床治疗，但目前尚存在许多局限性但目前尚存在许多局限性（1）FVEP 主要通过N2 波潜伏期的长短来计算ICP 值，但易受与脑代谢有关因素的影响。脑水肿、血肿、局部缺氧缺血和乳酸堆积等多种因素均可引起N2 波潜伏期的延长，故FVEP 不能区分颅内高压的原因。（2）FEVP 监测仪操作者选择N2 波潜伏期的准确程度直接影响测量结果,而目前对N2波潜伏期的选择还没有统一的科学标准。（3）目前 FVEP 的参数方程是基于脑积水患者建立起来的，但不同的疾病，如颅内感染、脑水肿、脑挫裂伤、脑积水和脑肿瘤等对神经传导速度的影响是否一致尚不可知，故不同疾病神经细胞代谢影响不同应建立新的参数方程（4）年龄对神经传导速度也有影响，60岁以上患者随着年龄的增高潜伏期会延长。FEVP 也不适用于监测儿童ICP 增高患者临床实际我科目前应用的是由重庆海威康公司生产的 NIP310无创颅内压监测仪 这是一种稳定性高可靠性强检测精度高的新一代颅内压监测设备。利用闪光视觉诱发电位（FVEP）的潜伏期（Latency）与有创检测获得的颅内压（ICP）的函数关系 ICP f(Latency），无创性地监测患者颅内压。NIP310NIP310无创颅内压监测仪无创颅内压监测仪 操作步骤1.打开电源开关，等待进入颅内压检测的界面电极电极电极开始工作开始工作开始工作2.正确安置头皮电极：接地电极（黑线）眉心参考电极（红线）发际或距离接地电极约2cm 参考电极地极线3.左（桔红线）右（棕色线）头皮电极枕外隆突上2cm 分别旁开1-2cm 左右用75 75%酒精清洗电极安装部位的局部头皮后涂抹高浓度盐水左头皮电极 左头皮电极 右头皮电极 右头皮电极4.检测左右信号及参考电极对地阻抗，要求三个阻抗值同时小于50欧姆5.生成新病例检测单号5.给被检者戴上闪光眼罩且让其自然闭眼6.开始检测眼罩眼罩正在检测中的病患正在检测中的病患测压中正常人典型的N2 波典型的N2波潜伏期 脑疝预警图1：头颅CT提示：左侧颞叶大面积脑梗塞，中线移位 图图22：右基底节区脑出血并破入脑室脑疝形成右基底节区脑出血并破入脑室脑疝形成 图2：双侧压力差150mmH2O,提示脑疝趋势图3：颅内压监测趋势图高血压脑出血术后17天 结论v颅内高压是神经外科的急危重症，及时、准确地了解患者颅内压变化，并有效的治疗，是抢救患者生命至关重要的一步。目前颅内压多是采用腰椎穿刺或者开颅等有创检测方法，存在着创伤、感染、脑出血等并发症，无创颅内压监测方式不仅可以避免有创监测带来的不良后果和医疗风险，给我们临床诊断治疗和进行预后判断带来很大帮助并可作为辅助治疗的有效客观依据。