2023年心电向量图VCG诊断最全面精品资料5第五讲 T环与ST向量分析.pdf

第六讲 T 环与 ST 向量分析（一）T 环分析 由于 T 波在 ECG 上表现典型，一般不依赖 VCG 诊断。这里仅介绍正常 T环与异常的 T 环特征及与 ECG 关系，以加深大家对 T 波改变的理解。T 环代表心室复极过程。心室肌的复极是一个复杂的缓慢过程，单个心肌细胞的除极仅需 2ms，整个心室肌的除极也只需约 80ms。而单个心肌细胞的复极过程需 200-300ms，正常心室的复极约需 400ms，才能完成，所以复极的时间远比除极时间长，复极电压也远比除极电压低。从 VCG 上可以看到，T 环的时间是 QRS 环的数倍，但 T 环电压远比 QRS环小，这些情况提示心室复极的推进可能与传导系统无关。T 环总体运行速度迟缓，离心支比回心支更慢一些，所以其泪点比回心支稍密集。而且相对于 QRS来说 T 环的泪点一般都比 QRS环密集，这是从 VCG上观察 QRS环与 T 环交接处，即 J 点的重要依据。1 正常 T 环 正常 T 环呈卵圆形、长叶状，有时呈“8”字形或重叠成线形，轮廓光滑。T环最大向量应1/10R 向量，但不应大于 R向量。T 环多呈长而窄，长/宽（L/W）2.5。正常 T 环的方向及 QRS环最大向量的方位基本一致，与 ECG的 T 波方向与QRS波一致是相同的，但妇女与儿童 T 环可见偏向左后，而使 TV1（）V3倒置。QRS-T夹角，又称 T-R夹角，是 QRS最大向量与 T环最大向量所构成的角。QRS-T夹角一般用正或负多少度表示。如最大 T 向量在最大 QRS向量顺钟一侧构成的角度为正多少度，反之为负多少度。T-R夹角各面均不应+75 度。但 T-R夹角正常范围变化很大，额面为40(有用14的)，右侧面120，横面60。心脏肥大、心肌缺血及心包炎等心肌除极、复极异常，此角可以增大。QRS-T夹角这也是判断 T 环是否正常的一个指标，下面举例予以解释。图 1-52 正常 T环 这是一个放大 16 倍三个面的正常 T环图。这个 T环前有 2-3 个泪点稀疏，是划分 P-QRS-T 时不准确所致，从而使 QRS环终末向量上的几个泪点出现在 T 环上。该额面呈柳叶形，其它两面呈近似卵圆形。该 T 环符合离心支泪点相对密集，回心支稍稀疏，这是 ECG的 T波升支缓慢降支陡峭的原因。其次，三个面的 T 环均长大过宽，其中额面与横面 T 环长/宽（L/W)2.5，右侧面长/宽2.5。如果离心支与回心支泪点稀疏程度一致就属于异常，往往考虑心肌缺血。离心支与回心支泪点稀疏程度一致就相当 ECG的 T 波升支与降支相等，即两支对称的 T 波。一般书本上都写三个面的 T环均长大过宽，长/宽（L/W)2.5。但部分有两个面的 T 环长/宽（L/W)2.5，也可能是正常的，关键的是横面与额面要正常。这份图额面与横面 T环长/宽均2.5，但右侧面2.5，我认为还是属于正常的 T环。图 1-53 R-T夹角图 1 这个陈旧性前壁心肌梗死右侧面的 QRS-T环，中间红色直线分别是 QRS环 与 T环的最大向量，T-R夹角约 160，T 环在 QRS环逆钟向一侧，属于负的，即 T-R夹角为-160。图 1-54 R-T夹角图 2 这个室速的横面 QRS环。T-R夹角因为 T 环最大向量在 QRS环最大向量顺钟 向侧，所以为正的，其角度约 192。本图 T-R夹角约 192，远远60，所 以属于异常。T-R夹角达到 180或接近 180就意味着 ECG的 QRS波主波与 T 波方向相反。2、异常 T 环 凡不符合前面所说的正常 T 环标准的就属于异常 T 环。前面介绍 T-R夹角的两份图的 T环就属于异常 T 环。一般异常 T环有以下特征：（1）T环短小，即 TQRS 1/4（电压）（2）T环长宽比例2.5（3 个面均异常）。（3）T 环方位异常，即 T-R 夹角增大（额面40、横面60、右侧面120）。诊断时应结合临床确定属于原发性 T 向量改变或继发性 T 向量改变。图 1-55 异常 T 环与异常 T-R夹角 这份图是一个三个面 T环都异常的 VCG。其额面 T环象 V字形，横面 T 环短小近似圆形，右侧面 T环则呈弯曲的长形。除右侧面 L/W 2.5 外，额面与横面 T环 L/W 2.5。其 T-R夹角右侧面约-60，额面约+100，横面约+165，除了右侧面-120正常标准以外，另外两个面 R-T夹角均属于异常。额面 QRS环最大向量指向约 20，T-R夹角达到约 100，这样其 T环由于T-R夹角度数大，投影在 I、aVL导联的负侧了，所以其 ECG的 I、aVL导联的 T波就是倒置的，但 II、III、aVF导联却是正向的，且由于 T 环与 III 导联轴几乎是平行的，所以 III 导联 T 波电压最高，II、aVR导联则是低平的；横面 QRS环最大向量指向约 10 度，T-R夹角约 165 度，T 环与 QRS环方向完全相反，这 样在心电图中 T波就会与 QRS方向相反，除 V1导联 T波正向，V2导联双向外，V3-V6导联的 T波均倒置了。图 1-56 异常 T 环 1 此图为前图-异常 T环与异常 T-R夹角单独记录出的 T环反色图。这个图额 面与横面 T 环 L/W均2.5，其次，离心支与回心支泪点都密集，稀疏差别不大。这就是它的异常点。这里 J 点到 O点的距离远，即 ST向量较大，是由于放大 16 倍所致。实际这份图 ST向量（O-J距离）并不大，其 ECG无明显 ST段抬高或压低。该图 T 环的离心支与回心支泪点密集程度一致就意味着其 ECG的 T 波升支与降支对称，是 VCG诊断心肌缺血的标志之一。下面看看两份缺血型 T环异常 图 1-57 异常 T 环 2-缺血型 T环 本图中 ECG的 T波呈两支对称的缺血性 T波。其额面与横面 VCG 的 T环 L/W均2.5，T-R夹角额面20，横面60，似乎都正常，但 T 波泪点稀疏程度离心支与回心支一致，即符合异常的缺血型 T环诊断要求。图 1-58 异常 T 环 3-陈旧性下壁、前壁心肌梗死 T 环 本图中 ECG的 I、aVL、V4-V6导联 T 波倒置，aVR、V1-V3导联正向，II、III、aVF导联双向低平，属于异常的 T 波改变。其额面与横面 VCG的 T 环 L/W均2.5，R-T夹角额面与横面均120，也符合异常 T 环的诊断要求。但这幅图额面 T 环泪点密集程度，在离心支与回心支基本一致，但横面的 T 环离心支泪点较回心支明显密集，不完全符合离心支与回心支泪点稀疏程度一致的缺血型 T环的要求，但也不能说 ECG上这样的 T 波不是心肌缺血所致。（二）ST 向量分析 ECG的 ST 段是 QRS终末的 J 点到 T波起点这段时间曲线，一般正常 ST段在等电位线上，向上抬高小于 0.1mV，压低小于 0.05mV。ECG的 ST 段改变诊断很明确，而且由于导联体系差别，VCG上的 ST 向量电压与 ECG有一定差别，因此，一般不会求助于 VCG诊断。这里仅对 ST 向量做一般介绍。ST向量：一般正常人的 ST 向量很小或不出现，当 QRS环不闭合时，即 QRS环终点（J 点）没有回到原点（E点或 O点）就产生 ST 向量,即 0-J 向量。正常 O-J向量常指向左前下，与最大 T向量方向一致。成人任何一面 ST 向量振幅应0.1 毫伏，0.1mV就要考虑异常，但儿童可达 0.2mV。正常开放的 QRS环可能是一种正常变异，如早期复极综合征、心动过速、单独 V1-V3导联 ST 上斜型抬高等，会出现 QRS环不闭合，但一般 ST 向量振幅一般0.2mV，偶见达到 0.2-0.3mV，此时，必须结合病史与急性心肌梗死或急性心包炎鉴别。ST 向量增大就意味着其 ECG的 ST 段向下或向上偏移，需要测量 ST 向量的电压与方位。ST 向量增大，其方向与 QRS环及 T 环方向相同，其 ECG的 ST 段就抬高，如其方向与 QRS环方向相反，其 ECG的 ST 段就压低。图 1-59 正常 ST向量 本图中ECG 无明显ST段抬高或压低，J 点除横面在左前约55度5mm 处，E-J(O点没有回到 E点，用 E-J 代替 O-J)向量约 0.1mV（4mm mV/40mm=4 0.025mV）外，额面与右侧面 O-J 电压均3mm，即0.075mV(30.025=0.075)，额面的Q-J 向量与 QRS方向一致，这样相当于其心电图 ST 抬高0.1mV，属于正常的ST段。图 1-60 异常的 ST 向量 1 这是心尖肥厚性心肌病 ECG与 VCG。ECG显示 II、III、aVF及 V4-V6导联 ST段水平型、下斜型或弓背型压低 0.05-0.15mV,伴 T波倒置。额面 QRS环 J 点在右上-150 度 5mm处，ST 向量与 R向量方向相反，电压为 0.075mV（50.025）,QRS-T夹角约 165 度，故其 ECGR 波为主的 II、III、aVF 导联 ST段压低，T波倒置；横面向量环 J 点在右后约+175 度 8mm处，ST向量也 与 R向量方向相反，电压为 0.2mV（80.025）,T-R 夹角约 175 度，故 V4-V6 导联 ST段压低与 T波倒置。图 1-61 异常的 ST 向量 2 这是急性心肌梗死首次 ECG与 VCG。ECG显示 V1-V5导联 ST 段凹面向上或 上斜型抬高 0.25-0.8mV，T 波正向，II、III、aVF导联 ST 段呈凹面向上压低0.05-0.075mV,T 波正向。额面 QRS环 J 点在左上-303mm处，O-J向量（ST向量）电压为 0.06mV，0.1mV，T-R夹角30。由于 O-J向量在 X轴上方，故其下壁导联 ECG的 ST段仅轻度压低改变。横面 QRS环 J 点在左前约 8210mm处，ST向量电压 0.2mV，T-R夹角约 160，故其心电图 V1-V5导联 ST段凹面向上或上斜型抬高，TV1TV6。由于没有做上 1 肋间层面 VCG，该 ST向量没有真实反映出 ECG的 V1-V3导联 ST 段显著抬高的 ST 向量情况。本图虽然横面 T-R夹角达到约 160 度，远远大过横面 T-R夹角正常值不应超过 75 度最高要求，但 ECG仅表现为 TV1TV6，所以 ECG的 T波是否显著改变，除了看 T-R夹角外，还要看 T 环的方位。四 时间向量图 时间 VCG与平面 VCG相似，也有 P、QRS、T 环，不同的是用一条曲线在水平方向上把它全部连接在一起，是为了有利与心律失常分析而设置的。可分别测量和分析 P-P 间期，E-Q 间期（相当于 P-R间期），R-R 间期，Q-T 间期，S-T 向量和 T 环变化等。它具有空间方位概念明确，图形直观，对空间、时间和瞬间除极均较细致等优点，与 ECG同步描记能全面、客观、细微和直观的反映心脏电激动的全过程。理论上正交 ECG有利于 P 波的发现，实际上一般 ECG的 P 波不清晰，正交ECG也不一定清晰，时间 VCG的 P环也不清晰，因而靠时间 VCG来分析心律失常的实际意义不大。这里仅给予一般介绍。也许大家学习后会比我掌握更好，真 正应该用起来。图 1-62 心电图与时间向量图示意图 这是美高仪心电工作站说明书上的 ECG与时间 VCG示意图。上面清楚标志出ECG与额面、横面时间 VCG各波与波段的名称或标志点。时间 VCG上标志分别有 E、E（E）、O、J、X与 Te 点。这里的 E与 O点，实际就是向量图里 P环与 QRS环起点，J 点就是 QRS环的终点，与 VCG一致。E-E（E）相当 VCG的 P 环与 ECG的 P波；E-O间期等于 ECG的 P-Q 间期或 P-R间期；O-J时间就是 QRS环时限，等于 ECG的 QRS时限；X点是 ST 向量终点或T 环起点，J-X 段就是 ST 段时间；Te 是 T 环（波）的终点，X-Te位置就是 T环。ST 向量在一般 VCG上就是 J 点到 O点的人为连线，而这里 J-X 就相当ECG上的 ST段及时间。图 1-63 心电图与时间向量图实时图 这就美高仪心电工作站做的实际时间 VCG。里面上下走向的蓝色竖线把 E、E、O、J、X与 Te 点及与 ECG的 P-QRS-T 波群的关系用上下线条连接出来，以方便大家理解。图 1-64 正交心电图与时间向量图-前壁心肌梗死伴左束支阻滞 这是前壁 MI 伴 LBBB的时间 VCG与正交 ECG。本图右上面部分 ECG分别是 X、Y、Z轴的 ECG，即正交 ECG。最上一行呈 R 型的是 X轴 ECG-相当 V6导联的 ECG，中间一行呈 RS型的是 Y轴 ECG-相当 aVF导联的 ECG，最下面一行呈 rS 型的是 Z 轴 ECG 相当 V2导联 ECG。一般 VCG上也有这样的正交 ECG，正交 ECG下面部分就是时间 VCG，里面做了标志，与上面的图是对应的。而左边黑色部分就是实际缩小的 VCG，形态与右下的时间 VCG的形态是一致的，一般具体分析 VCG不宜用此图，太小了。但这幅图 P-QRS-T 环清晰，无明显心 律失常，其次，可以清晰看到横面 QRS环初始向前向量很小，然后迅速向后运 行，环体主要部分在左后，符合前壁 MI 的 VCG表现。图 1-65 逆传型 AVRT 心电图与时间向量图 这是一份典型的左束支型宽 QRS心动过速的 ECG与时间 VCG。经 VCG确诊为逆传型 AVRT 心动过速。这里 ECG在 aVR导联 T波上好像换可以看到逆行 P波，而时间 VCG与正交 ECG均看不清逆 P在哪里。QRS环也无法看清初始部分向量泪点密集，无法从这幅图确诊逆传型 AVRT 心动过速。确诊逆传型 AVRT 靠转复 ECG图及常规 VCG的 QRS环离心支初始段泪点密集时限达到 30ms以上（放大右边各面向量图）。图 1-66 房扑 2：15：1 传导的时间向量图 这份图心率相对慢，且 QRS环电压相对较低，对 F 环影响较小，所以 F 环清晰可见，呈 2：15：1 传导关系，特别是呈 5：1 传导时较长的 QRS环间歇，F 环更易辨认，但还是没有 ECG清晰易辩。图 1-67 陈旧性下间壁心肌梗死、室性早搏三联律时间向量图 这是陈旧性下间壁 MI、室性早搏三联律时间 VCG。该室早属于舒张晚期室 性早搏，室早前 P 波已经出现，但其 P-R间期与正常下传的 P-R间期之差小于0.06 秒，符合室性融合波条件。室早的向量环提前出现，QRS环形态明显异常，也与 ECG一样能很好分辨，X-Z轴与 X-Y轴时间 VCG的 QRS环环体均在基线上方（X-Z轴 VCG属于后方），符合陈旧性下壁与前间壁 MI 的 VCG特征。但时间 VCG的 P 环并不十分清晰，没有 ECG那样好辨认。