Omega-3脂肪酸在心血管疾病防治中的作用中国专家共识（2023）要点.docx
Omega-3脂肪酸在心血管疾病防治中的作用中国专家共识（2023 ）要点摘要众所周知，降低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C ）治疗可带来显著的心血管获 益，但仍存在心血管剩余风险。有证据提示甘油三酯（TG ）或富含TG的 脂蛋白（TRL ）胆固醇（TRL-C ）水平升高是剩余风险发生的原因之一。 Omega-3脂肪酸虽能有效降低TG，但临床随机对照研究显示其在降低 动脉粥样硬化性心血管疾病风险的获益结果不一，同时，其在心力衰竭、 心律失常、心肌病、高血压、心脏性猝死等心血管疾病防治中的价值仍存 困惑。据此，本专业委员会综合有关Omega-3脂肪酸的现有认知，从诸 多方面对Omega-3脂肪酸进行全面而科学的阐述，以期为中国人群 Omega-3脂肪酸的临床应用提供参考。心血管疾病（CVD ）是全球人口致死致残的首要病因，而中国CVD死亡 人数远超印度、俄罗斯和美国，位居世界之首。据中国心血管健康与疾 病报告2021数据,CVD为中国居民的第一位死因,占城乡居民死因构 成比的40%以上。更令人担忧的是，大数据分析显示目前我国CVD患病 人数高达3.3亿,提示我国CVD的防治工作形势严峻，预防和治疗措施 亟待加强。流行病学、基因组学、人群干预等多层面的研究结果表明，低密度脂蛋白 胆固醇(LDL-C )升高是动脉粥样硬化性心血管疾病(ASCVD )的致病 性"危险因素。现有证据显示，无论采用何种方法，只要降低血清LDL-C水 平即可带来心血管获益。因此，LDLC是ASCVD防控的首要干预靶点, 已成为共识。抑制胆固醇合成的他汀类药物，减少胆固醇吸收的依折麦布 和增加胆固醇清除的前蛋白转化酶枯草溶菌素9 ( PCSK9 )抑制剂的相继 问世，使人类管理LDL-C的能力得到空前提高,ASCVD的防治水平也取 得较大进步。然而，令人困惑的是，临床大型随机对照研究发现，强化他 汀类药物治疗，甚至他汀类药物与依折麦布和(或)PCSK9抑制剂联合 应用，LDL-C已达现行指南推荐的理想水平,也仅见1/3的心血管事件减 少，仍有2/3的不良事件发生率，称之为心血管剩余风险。有关心血管剩余风险的发生原因虽未完全阐明，但目前认为与非脂类、脂 类因素有关。非脂类因素包括高血压、糖尿病、炎症等；脂类因素则首先 看LDL-C是否达到理想的靶目标水平,其他靶点还包括甘油三酯(TG ) 或富含TG的脂蛋白(TRL )及残粒胆固醇(RC 脂蛋白等。其中， TG或TRL胆固醇(TRL-C )升高作为近年来证据较多且备受关注的脂类 因素之一，是他汀类药物治疗后心血管剩余风险的重要组成部分，同时也 是我国人群最常见的血脂异常表型之一。目前临床上可显著降低TG的方法，尤其药物治疗手段相对有限，Omega-3脂肪酸是近年来备受关注的降低TG的药物之一。然而，新近 有关Omega-3脂肪酸降低CVD风险的大型临床随机对照研究结果并非 一致，即使是最新的国内外血脂相关指南和（或）共识的推荐也不尽相同， 给中国临床实践带来一定的困惑。1 TG和TRL-C的基本概念血脂是人体血液中脂质的总称，包括胆固醇、TG、磷脂等，后者与载脂蛋 白结合，以脂蛋白颗粒的形式在血浆中运输。胆固醇除参与机体细胞结构， 激素合成等作用外，其水平尚与ASCVD的发生发展相关，而TG的作用 是用于机体能量存储和运输。根据密度和电泳迁移率，脂蛋白颗粒由大到 小可分为乳糜微粒（CM ），极低密度脂蛋白（VLDL ），中密度脂蛋白（IDL ）, 低密度脂蛋白（LDL ）和高密度脂蛋白（HDL 脂蛋白颗粒中的胆固醇和 TG的含量在不同颗粒中不尽相同，大的脂蛋白颗粒如VLDL、IDL和CM 中主要成分为TG ,又称之为TRL ,在机体脂代谢相关的酶的作用下,TRL 中TG含量减少,并进一步形成小的颗粒,称为TRL残粒，残粒中所含有 的胆固醇称之为TRL-C。TRL-C既可直接检测获得，也可通过公式 TRL-C=TC -高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C ） - LDL-C计算获得。2 TG及TRL-C升高与ASCVD乘除风险增加的机制与证据事实上，早期的ACCORD研究表明，在他汀类药物治疗后LDL-C达标 的患者中，TG>2.3mmol/L伴低HDL-C水平者心血管风险显著高于其 他患者。尤其值得指出的是，2021年关于TRL-C的EAS共识声明强调，大量流 行病学和遗传学研究证据表明，TG及TRL-C水平升高与心血管病存在因 果关联，TG升高是ASCVD剩余风险的重要组成部分。而前期的大量研 究也已证实,Omega-3脂肪酸可显著降低TG水平。然而,令人困惑的 是，其对心血管事件的影响，迄今为止的随机对照研究结果不尽相同，其 可能原因成为学术界争论的焦点，也是撰写本专家共识的初衷。专家意见1TG和TRL-C水平升高与心血管病发生及主要事件风险存在独立正相关关 系（因果关联）,可能是ASCVD剩余风险的原因之一。3 Omega-3脂肪酸概述Omega-3脂肪酸是一种人体必需的多不饱和脂肪酸，因其第一个双键位 于甲基末端的第3个碳原子上而得名。Omega-3脂肪酸主要包括a-亚麻 酸、二十碳五烯酸（EPA ）和二十二碳六烯酸（DHA X目前将Omega-3 脂肪酸制剂分为非处方鱼油产品和处方Omega-3脂肪酸产品。非处方鱼 油产品被归类为膳食补充剂，其与处方Omega-3脂肪酸产品在监管、评 估、成分和纯度、疗效和安全性等方面均不相同，因此不能替代处方 Omega-3脂肪酸产品。目前市面上有三种处方Omega-3脂肪酸产品：（1 ） Omega-3脂肪酸 乙酯，主要成分为EPA和DHA ; （ 2 ）二十碳五烯酸乙酯（IPE ）,主要成 分为EPA的乙酯（3 Qmega-3竣酸，一种游离脂肪酸形式长链Omega-3 脂肪酸的混合物，主要成分为EPA、DHA和二十二碳五烯酸。4 Omega-3脂肪酸在CVD防治中的证据（表1 ）ASCVD专家意见2Omega-3脂肪酸中EPA的纯度、含量和治疗对象血EPA的水平等因素可 能是Omega-3脂肪酸在不同随机对照研究中心血管风险获益差别的主要 原因，对照组不同安慰剂（玉米油或矿物油）带来的影响尚需进一步研究。4.1 心力衰竭心律失常4.2 心肌病局j血压4.3 心脏性猝死专家意见3目前证据仅支持高纯度和高剂量的EPA治疗可能为ASCVD患者带来心血 管获益 新近指南推荐Omega-3脂肪酸用于NYHA心功能级的心衰患 者以降低心血管住院和死亡风险（b , B ）,但Omega-3脂肪酸治疗其他 CVD如心律失常、心肌病、高血压、心脏性猝死等的作用尚需进一步研究。5 Omega-3脂肪酸的心血管保护机制虽然Omega-3脂肪酸的心血管获益在临床应用上存在一定争议，但有关 Omega-3脂肪酸的心血管保护作用的机制研究仍如火如荼。5.1 降脂作用非降脂作用专家意见4现有研究提示，Omega-3脂肪酸中的EPA和DHA均具有改善血脂谱的 作用,其非调脂作用中的心血管保护机制及EPA和DHA的差异值得进一 步探索。6 Omega-3脂肪酸用于CVD防治的建议专家意见5ASCVD高危/极高危患者，在接受严格生活方式干预及他汀类药物治疗基 础上,如TG仍大于1.5mmol/L ,建议使用大剂量IPE ( 4g/d )进一步降 低心血管风险。7 Omega-3脂肪酸用于HTG治疗的建议毋庸置疑，Omega-3脂肪酸可显著降低血TG水平,进而影响TRL-C的 血液含量。Omega-3脂肪酸EPA和(或)DHA制剂均具有肯定的降低TG及TRL-C 作用，并呈剂量依赖性。8 Omega-3脂肪酸治疗中的不良反应Omega-3脂肪酸通常具有良好的安全性和耐受性，在临床研究中表现出 相对较少而轻微的不良反应，因不良反应停药的患者不足5%。Omega-3 脂肪酸最常见的不良反应为轻微消化道不良反应（鱼腥味、暧气、腹泻和 恶心），但如随餐服用可减少,并可改善Omega-3脂肪酸的吸收。 Omega-3脂肪酸与抗凝剂或抗血小板药物同时使用时需定期监测出血风 险。9 Omega-3脂肪酸临床应用未来展望有关Omega-3脂肪酸对于心血管事件的影响，仅发现EPA可带来心血 管获益，其作用机制包括降低TG水平及其可能存在的多效性。其获益除 与EPA剂量相关外，还可能与血清EPA水平高低相关。DHA与EPA对 心血管系统及心血管事件的影响有待进一步研究,以明确Omega-3脂肪 酸的获益人群、最佳成分和剂量。
