中国成人糖尿病肾脏疾病医学营养治疗专家共识（2022）要点.docx

中国成人糖尿病肾脏疾病医学营养治疗专家共识(2022 )要点【提要】糖尿病肾脏疾病(DKD)是糖尿病主要微血管并发症之一,表现为 持续性尿白蛋白排泄率增加和(或)肾小球滤过率进行性下降，最终发展为 终末期肾脏疾病(eESRD),严重影响患者健康及生活质量。营养不良在DKD中较为常见，可显著增加糖尿病患者全因死亡风险。医学营养治疗 (MNT)可延缓DKD进展、降低ESRD比例，还可防治DKD导致的营养不 良或蛋白质能量消耗。中华医学会内分泌学分会为制定符合中国DKD患 者需求的MNT规范,组织专题讨论并制定本共识，旨在为临床工作者提供 基于证据的DKD个体化MNT指导，进而延缓DKD进展、提高生存率。一、概述糖尿病肾脏疾病(DKD)是指由糖尿病导致的慢性肾脏疾病(CKD),是糖尿病 主要微血管并发症之一。约30%40%的糖尿病患者可罹患DKD,主要表 现为持续性尿白蛋白排泄率增加和(或)肾小球滤过率(GFR)进行性下降, 最终发展为终末期肾脏疾病(ESRD),严重影响患者健康及生活质量。医学 营养治疗(MNT)是糖尿病整体治疗的基础，需在合理控制总热量的基础上 均衡各营养素含量。DKD作为糖尿病的常见并发症之一,膳食营养与肾脏 生理负荷之间的平衡对于维持患者的生活质量及临床结局至关重要。营 养不良在DKD患者中较为常见,且在诸多死亡相关因素中占据重要地位。 MNT不仅可延缓DKD进展，降低ESRD比率，还可防治DKD导致的营养合物，避免低血糖发生(2 I )0膳食指导：不建议DKD患者饮酒，如需饮酒，先行咨询医师或营养师，严格 限制饮酒量。建议应用胰岛素和(或)促胰岛素分泌剂的DKD患者,饮酒时 应适当增加碳水化合物摄入，避免低血糖发生。三、结语DKD作为糖尿病的常见并发症，也是CKD最常见的原因之一，严重影响患 者预后及生活质量。除药物治疗外,MNT对于延缓DKD进展、改善预后 也发挥着不容小觑的作用。对于DKD患者，根据所处CKD的分期，不同的 营养元素摄入均需予以相应的指导。不良或蛋白质能量消耗(PEW)。本共识采用国际上通用的表述推荐强度及证据质量的方法。强推荐使 用"推荐”和数字1表示，弱推荐使用”建议和数字2表示。证据质量：，表 示极低质量证据；，表示低质量证据；，表示中等质量证据；，表示 高质量证据。通常按照"强推荐"规范进行处理利大于弊，"弱推荐”则需要依 据患者个体情况来决定最佳方案。二、DKD的医学营养治疗(一)营养筛查与评估U)MNT的营养素推荐和膳食指导.能量DKD患者总能量摄入量统一推荐标准为3035kcal.kg-1d-1,根据具 体活动强度与时间调整(1 I)0超重或肥胖的DKD-CKD G1-2期患者，建议每日总能量摄入减少500 750kcal(2 | )o膳食指导：对于碳水化合物、脂肪、蛋白质三大宏量营养素目前尚无最 佳摄入比例。在控制总能量的前提下,DKD患者NMT的制定需强调食物 的合理性和个体化,并结合饮食行为习惯、饮食偏好及代谢目标。建议定 时定量进餐，合理分配三餐的能量,蛋白质总量均衡分配于三餐，以利于血糖 平稳。食物种类可以多样化：合理控制碳水化合物摄入量；蛋白质的摄入目标 根据DKD-CKD分期具体而定，不建议极低蛋白饮食；脂肪摄入类型较为 重要，需减少饱和脂肪酸及反式脂肪酸的摄入；提高膳食纤维摄入；减少钠 盐摄入；关注维生素及微量元素摄入等。1 .碳水化合物建议每日摄入碳水化合物提供的能量占总能量的45%60%( 2 | )。建议选择血糖指数(GI)较低的碳水化合物(2 | )o膳食指导：DKD患者减少膳食蛋白摄入的同时，碳水化合物的比例将相 应增加，建议选择G I较低的食物。一般情况下,膳食纤维含量越高,G I越 低。因此，建议适当增加膳食纤维,如增加全谷物摄入。此外,还应保持碳水 化合物摄入的一致性，有助于维持血糖稳定和预防低血糖发生。2 .蛋白质限制蛋白质摄入是DKD患者重要的治疗手段之一。DKD-CKDG1-2期患者推荐DKD-CKD 6 1-2期患者蛋白质的摄入量为0的1<9-1£|-1 (1|)o(2)DKD-CKD G3-5期非透析患者推荐DKD-CKD G3-5期非透析患者蛋白质摄入量为0.60.8gkg-1 d- L并补充复方a-酮酸制齐!J 0.12gkg-1d-1 (1 | )o(3)DKD-CKD G 5期透析患者建议DKD-CKD G 5期透析患者蛋白质摄入量为1.01.2gkg-ld-l (2 |)o膳食指导：通常动物蛋白营养价值优于植物蛋白。肉、蛋、奶和大豆类 食物中所含有的必需氨基酸可满足人体需要,在医学上称为优质蛋白质或 完全蛋白质。推荐DKD患者以白肉(鱼和鸡肉类)、蛋类、蔬菜和奶类为 主要来源的低蛋白质饮食。建议适当的大豆蛋白摄入,比动物蛋白更有利于 血脂控制。建议减少红肉摄入,大量食用红肉和加工肉类与CKD进展和死 亡风险增加有关。同时，为了避免蛋白质摄入过量或优质蛋白质摄入不足, 可适当选择低蛋白质主食代替传统主食。3 .脂肪推荐调整DKD患者脂肪摄入的构成比例，减少饱和脂肪酸和反式脂肪酸摄 入，适当增加多不饱和脂肪酸摄入(1 |)o建议DKD患者饱和脂肪酸和反式脂肪酸摄入量占每日总能量的比例不应 超过 10%(2 | )o建议DKD患者MUFA摄入在脂肪摄入总量中的比例宜为10%20% (2 |)。膳食指导；膳食脂肪主要来源于动物的脂肪组织和肉类、坚果和植物的 种子。建议DKD患者每周可吃2 3次鱼(最好每周吃1次。3脂肪酸含 量丰富的海鱼)或尽可能选用花生油、大豆油、葵花籽油及橄榄油等富含 PUFA的植物油。但每日植物油的摄入也应控制在50g以下。尽量避免 食用富含反式脂肪酸(如油炸食品、烘焙甜点等)和饱和脂肪酸(如猪油、牛 油等)的食物。4 .无机盐钠建议各期DKD-CKD患者钠摄入量1.2 2.0g/d(食盐3.0 5.0g/d)(2 | )。建议合并高血压的DKD患者,膳食钠摄入量应个体化管理(2 | )o膳食指导：钠在天然食物中含量并不高，膳食钠的主要来源为食盐、盐渍 及腌制肉或烟熏肉、酱菜咸菜,含钠的调味品(如酱油、味精)及加工食品。每 日推荐的钠摄入量需将食盐、调味品及加工食品中的钠都包含在内。建 议DKD患者尽量食用新鲜食材，同时避免食用含钠高的调味品或加工食品。(2)钾建议各期DKD-CKD患者结合肾功能个体化调整饮食中钾的摄入,以保证血钾在正常范围(2 | )o膳食指导：针对高钾血症的DKD患者，建议选择钾含量较低的水果和蔬 菜，而对谷物、土豆、玉米,大豆、坚果、西红柿、香蕉、蘑菇、橘子、甜 瓜、狮猴桃、动物内脏等含钾丰富的食物必须加以限制。另外，一些烹饪 方式，如土豆等薯芋类食物切块并用水浸泡冲洗、蔬菜切碎用水冲洗或焯水 后烹饪等均可不同程度减少钾含量(表6)0钙建议各期DKD-CKD患者根据血钙水平调整钙的摄入(2 | )o膳食指导：动物性食物中的贝类、鱼类和蛋类中钙含量较高，畜肉和禽类 含钙量低。部分植物性食物虽然钙含量较高，但生物利用度差。牛奶及其 制品是膳食钙的最主要来源，鲜乳中钙含量100120mg/100mLo大豆 及其制品中钙源也较丰富,豆腐中钙含量100140mg/100go建议根据 血钙、血磷、维生素D水平、蛋白需求调整钙摄入(表7)。磷建议DKD-CKD G3-5期患者尽可能将血磷降至接近正常范围(2 | )o膳食指导：磷在动物性及植物性食物中均含量丰富,但常与蛋白质并存。 进行限磷饮食时应考虑磷的来源(植物或动物蛋白中的有机磷、食品中的含 磷添加剂)，应选择磷/蛋白比值低、磷吸收率低的食物,限制含有大量磷酸盐 添加剂的食物摄入，如瘦肉、蛋黄、动物内脏、坚果等(表8)。5 .维生素和微量元素(1)维生素D建议各期DKD-CKD合并维生素D不足或缺乏的患者适当补充维生素D3 或 D2(23 或 D2(2)o膳食指导：对于VitD缺乏和(或)合并低钙血症的患者，建议适当增加富 含VitD的食物，如鱼类、鱼肝油、动物肝脏、菠菜、西红柿、蛋黄、瘦肉、 牛奶、乳酪等，根据病情结合药物补充。(2)维生素 A、B、C、E建议DKD-CKD G1-5期的成人患者，如果证实维生素B或C缺乏可给予 适当的补充(2 |)0不建议常规补充维生素A或E(2 | )o膳食指导：五谷杂粮、绿叶蔬菜等食物中富含B族维生素，如芦笋、杏仁、 瘦肉、菠菜、洋葱、大蒜、蛋、鸡肉、花生、牛奶、动物肝脏等。而绿 叶蔬菜和新鲜水果富含维生素C,如芹菜、菠菜、油菜、荽菜、白菜、包菜、 西兰花、青椒等。(3)微量元素建议仅对伴有微量元素缺乏并引起相关症状或生化指标异常的DKD-CKD G3-5期患者补充微量元素(2 | )0膳食指导：建议存在常见微量元素缺乏的患者，在兼顾血糖的情况下，可 适当增加膳食摄入。富含锌的食物有牡蛎、麦芽,其次是瘦肉、鱼类、牛 奶、核桃、花生、芝麻、紫菜、动物肝脏等；富含硒量的食物有鱼、龙虾 及一些甲壳类水产；富含铁的食物：动物肝脏和血液、红色肉类、鱼虾贝 类等。6 .膳食纤维建议DKD患者适当增加膳食纤维摄入(2 | )o膳食指导：全谷物类、豆类、水果、蔬菜、马铃薯是膳食纤维的主要来 源，坚果和种子中的膳食纤维含量也较高。食物加工越精细，膳食纤维含 量越少，建议降低加工食物的精细程度，如避免将水果榨成果汁食用。7 .酒精不建议各期的DKD-CKD患者饮酒(2 )o既往饮酒的患者,建议严格控制饮酒量，每天不超过1个酒精单位1个酒精 单位约合14g纯酒精，相当于酒精浓度(ABV)12%红酒145mL,ABV3.5% 啤酒497mL或ABV40%的白酒43mL,且限制在总摄入能量的5 %(2 | )0建议使用胰岛素和(或)促胰岛素分泌剂DKD患者，饮酒时适当增加碳水化