医院临床输血管理实施细则.docx

*市*区人民医院临床输血管理实施细则第一章总则第一条血液资源必须加以保护、合理科学用血，避免浪费，杜绝不必要的 输血。临床医师和输血医护人员应严格掌握输血适应症，正确应用成熟的临床输 血技术和血液保护技术，包括成分输血和自体输血。为确保临床用血的需要，根 据中华人民共和国献血法和卫生部临床输血技术规范、医疗机构临床 用血管理办法，制定本实施细则。第二章输血申请第二条申请输血应由临床主治医师逐项填写临床输血申请单，由上级 医师核准全名签字，连同病人血样于预定输血日期前送交输血科备血。第三条决定输血治疗前，经治医师应向病人或其直系亲属告知输血目的、 方式和风险，征得病人或其直系亲属的同意，并签署临床输血治疗知情同意书。 因抢救生命垂危的患者需要紧急输血，且不能取得患者或者其近亲属意见的，经 医疗机构负责人或者授权的负责人批准后，可以立即实施输血治疗。同一患者一 天申请备血量达到或超过1600毫升时需履行报批手续，须经科室主任签名或输 血科医师会诊同意，报医务科批准（急症除外）。紧急情况下，可以先输血，审 批手续应在事后补齐。第四条申请输血患者，应进行输血前的检查包括：1 .输血相容性检测：AB0血型鉴定、Rh（D）血型鉴定、不规则抗体筛查（抗 体筛选）和交叉配血试验。2 .肝功能测定和感染性疾病筛查（乙肝五项、丙肝抗体、梅毒抗体、艾滋病 抗体等）。第五条首次输血患者必须进行输血前的检查，间隔输血应重新进行肝功能 测定和感染性疾病筛查检测（乙肝五项、丙肝抗体、梅毒抗体、艾滋病抗体等）。第六条术前自身贮血由输血科负责采血和贮存，经治医师负责输血过程的 医疗监护。手术室内的自身输血包括急性等容性血液稀释、术野自身血回输及术 中控制性低血压等医疗技术由麻醉科医师负责实施。第七条麻醉科医师在术前访视患者时，应认真核查输血治疗知情同意书、 输血前的检查等备血情况，对于违反规定的应当提醒患者主管医师及时备血。第八条亲友无偿献血由经治医师等对患者家属进行动员，到血站或卫生行 政部门批准的采血点无偿献血，由血站进行血液的初检、复检，并负责调配血液。第九条 对于RH （D）阴性和其他稀有血型患者，应采用自身输血、同型输 血和配合型输血。第三章受血者血样采集与送检第十条确定病人输血后，二名护士医护人员（一人值班时同值班医生）持 临床输血申请单和贴好标签的试管至床旁当面问询核对患者姓名、性别、年 龄、病案号、病室/门诊、床号、血型等信息并用PDA扫描腕带，确认身份无误 后，采集血样。采集血液时不准直接从输液管或正在输液的一侧肢体采集血液, 以免血液稀释，降低抗体滴度引起配血错误。采集后注意混匀抗凝剂，以防血液 凝集。医护人员在标本采集完毕后在输血申请单上填写信息核对记录、采血时间、 交叉血条码、患者血型、采集者和核对者姓名。第十一条采集血标本须使用有批文的一次性注射器和输血器材，并在有效 期内使用，用后消毒灭菌、毁型处理。第十二条由医护人员将受血者血样与临床输血申请单送交输血科，双方进 行逐项核对、签收。第四章交叉配血第十三条受血者交叉配血试验的血标本必须是输血前3天之内的，超过3 天的必须重新采集。第十四条输血科要逐项核对输血申请单、受血者和供血者血样，常规复查 受血者和供血者ABO血型（正、反定型），并检查患者Rh （D）血型，正确无误 时可进行交叉配血。第十五条凡输注全血、浓缩红细胞、红细胞悬液、洗涤红细胞、冰冻红细 胞、浓缩白细胞、手工分离浓缩血小板应ABO血型同型输注。第十六条交叉配血试验必须在盐水相试验基础上，加做检查IgG血型抗体 非盐水相试验（如间接抗人球蛋白法、酶法、聚凝胺法、玻璃珠法和凝胶法等）。第十七条两人值班时，交叉配血试验由两人互相核对；一人值班时，操作 完毕后自己复核，并填写配血试验结果。第十八条交叉配合试验结果必须完善保存于信息系统内或记录在专用登记 本上，保存十年。第五章血液的入库、核对、贮存第十九条全血、血液成分入库前要认真核对验收。核对验收内容包括：运 输条件、物理外观、血袋封闭及包装是否合格，标签填写是否清楚齐全（供血机 构名称及其许可证号、供血者姓名或条码编号和血型、血液品种、容量、采血日 期、血液成分的制备日期及时间，有效期及时间、血袋编号/条形码，储存条件） 等。第二十条输血科要认真做好血液出入库、核对、领发的登记，有关资料需 保存十年。第二十一条按A、B、0、AB血型将全血、血液成分分别贮存于输血科专用 冰箱不同层内或不同专用冰箱内，并有明显的标识。第二十二条 贮血冰箱内严禁存放其他物品；每周消毒一次；冰箱内空气培 养每月一次，无霉菌生长或培养皿（90mm）细菌生长菌落V8CFU/10分钟或 200CFU/m3 为合格。第六章取血（血液的发放管理）第二十三条 配血合格后，由医护人员持患者病历或取血单到输血科取血， 病人家属不得取血。第二十四条 未办理用血申请手续的不得发血。第二十五条 取血与发血的双方必须共同查对患者姓名、性别、病案号、门 急诊/病室、床号、血型、血液有效期及配血试验结果，以及保存血的质量等， 准确无误时，双方在输血记录单上共同签字后方可发出。第二十六条凡血袋有下列情形之一的，一律不发血：1 .标签破损、字迹不清；.血袋有破损、漏血；2 .血液中有明显凝块；.血浆呈乳糜状或暗灰色；3 .血浆有明显气泡、絮状物或粗大颗粒；.未摇动时血浆层与红细胞的界面不清或交界面上出现溶血；4 .红细胞层呈紫红色；.过期或其他须查证的情况。第二十七条血液发出后，受血者和供血者的血样保存于26c冰箱，至少7 天，以便对输血不良反应追查原因。第二十八条血液发出后不得退回。第七章输血（输血管理）第二十九条 输血前有2名护士或医护人员核对交叉配血报告单及血袋标签 各项内容,检查血袋有无破损渗漏，血液外观质量是否异常,准确无误方可输血， 并作好核对记录。第三十条输血时，负责输血的医护人员带病历到患者床前，再次核对患者 姓名、住院号、性别、年龄、病案号、门急诊（病室）、床号、血型等，确认与 配血报告相符，再次核对血液后，用符合标准的输血器进行输血，并作好核对记 录。第三十一条 血液制品放在室温下不得超过30分钟，取回的血应尽快输用, 不得自行储血。输用前将血袋内的成分轻轻混匀，避免剧烈震荡。血液内不得加 入其他药物，如需稀释只能用静脉注射生理盐水。第三十二条输血前后用静脉注射生理盐水冲洗输血管道。输用不同供血者 的血液时，前一袋血输尽后，用静脉注射生理盐水冲洗输血器，再接下一袋继续 输注。第三十三条输血过程中应先慢后快，再根据失血量、贫血程度、病情和年 龄调整输注速度，并严密观察受血者有无输血不良反应，如出现异常情况应立即 减慢或停止输血，用静脉注射生理盐水维持静脉通路；立即通知值班医师和输血 科值班人员，及时检查、治疗和抢救，并查找原因，做好记录。第三十四条输血完毕后，医护人员将输血记录单（交叉配血报告单）贴在 病历中，并将血袋送回输血科至少保存一天。第八章输血不良反应管理第三十五条输血过程中应先慢后快，再根据失血量、贫血程度、病情和年 龄调整输注速度，并严密观察受血者有无输血不良反应。第三十六条出现异常情况应及时处理：1 .立即停止输血，用静脉注射生理盐水维护静脉通路；2 .立即报告值班医师和输血科值班人员，及时查找原因、积极治疗抢救， 并做好记录。第三十七条疑为溶血性或细菌污染性输血反应，应立即停止输血，用静脉 注射生理盐水维护静脉通路，立即报告值班医师和输血科值班人员，并及时报告 上级医师，在积极治疗抢救的同时，做好以下核对检查：1 .核对用血申请单、血袋标签、交叉配血试验记录；2 .核对受血者及供血者ABO血型、Rh (D)血型、不规则抗体筛查及交叉 配血试验(包括盐水相和非盐水相试验)，用保存于冰箱中的受血者与供血者标 本、新采集的受血者标本、血袋中的血标本重测ABO血型、Rh (D)血型、不规 则抗体及交叉配血试验。3 .立即抽取受血者血液加肝素抗凝剂，分离血浆，观察血浆颜色，测定血 浆游离血红蛋白含量；4 .立即抽取受血者血液，检测血清胆红素含量、血浆游离血红蛋白含量、 血浆结合珠蛋白测定、直接抗人球蛋白实验及检测相关抗体效价，如发现特殊抗 体，应作进一步鉴定；.如怀疑细菌污染性输血反应，抽取血袋中血液做细菌学检验；5 .尽早检测血常规、尿常规及尿血红蛋白含量；.必要时，溶血反应发生后5-7小时测血清胆红素含量。第三十八条输血不良反应处理流程为：立即停止输血、更换输液管、改换 生理盐水、报告医生、遵医嘱给药、严密观察并做好记录、上报输血科。怀疑严 重反应时、保留血袋、抽取患者血样、送输血科重检并及时上报医院相关职能部 门。第九章血液制品的输注时限第三十九条所有的贮血冰箱应专门为保存血液设计。第四十条一旦从输血科发出，全血、红细胞和解冻的新鲜冰冻血浆应该在 离开冰箱后30分钟以内开始输注。第四十一条如果不能在30分钟内输注，应该保存在得到认可的贮血冰箱中, 贮血冰箱温度应该为26。第四十二条血小板发出应立即输注，切勿在26C贮血冰箱中保存。第四十三条临床科室、手术室所有用于贮血的冰箱，应该每天进行温度监 测和记录，以确保其处于26C范围内。第四十四条临床科室、手术室没有适于贮血的冰箱，血液应该保存于输血 科专用贮血冰箱中，直到开始输血前。第四十五条血液制品一旦离开正确的贮存条件有发生细菌繁殖或丧失功能 的危险。附：血液制品输注的时间限制第十章输血须知开始结束全血、红细胞离开冰箱后30分钟以内4小时以内血小板、冷沉淀立即30分钟以内冰冻血浆30分钟以内40分钟以内第四十六条 凡含有血细胞的成分制品，一般患者须提前一天预约，急诊患 者可随时申请，特别危重患者可先电话申请，同时送输血申请单及血标本检查血 型。严格掌握输血适应症，按输血程序申请。第四十七条 特殊血液制品（如：Rh阴性血、冷沉淀、血小板等），由于品 种特殊保存期短，只能专血专用。临床医师须向病人或病人家属说明，记录病历 并签字。血液没用过期输血科按医疗废物有关规定处理。第四十八条输血申请单和血标本标签上各项目填写应齐全无误，对于有输 血史和妊娠史的要特别注明，字迹必须清楚易认，否则拒收。第四十九条输血超过3天，再次输血时应重新抽取标本方可配血，再次进 行不规则抗体筛查，无禁忌后才能进行输血。第四十二条取血时应携带患者病历，取血者和发血者应共同核对有关资料。 取血必须系医护人员，否则不予发血。第五十条手术预约时间改变、遇有输血反应或患者抢救无效死亡，均应及 时通知输血科，以便更换预约时间和统计输血反应率。第五十一条整个输血过程完成后，对输血前评估、输血中记录，输血后疗 效评价的全过程认真记录、对无效输血或有输血反应的输血，应分析原因、鉴 别类型、记录处理措施，输血记录随输血治疗知情同意书、输血记录单一起入 病历保存。第十一章成分输血（详见WS/T623-2018全血和成份输血使用、WS/T623-2018内科输血）第五十二条成分输血的优点：一血多用，节约用血，制品浓度与纯度高， 疗效好，最大限度地减少输血不良反应及输血传染病。第五十三条 成分输血的目的：L补充血容量，可以输用白蛋白；2 .补充携氧能力可输用红细胞悬液、洗涤红细胞等；3 .补充凝血因子纠正出血，可以输用血小板、新鲜血浆以及冷沉淀；4 .纠正免疫功能不全提高免疫力，可以输用转移因子、干扰素和丙种球蛋白 等。第五十四条成分输血的原则：1 .严格掌握输血适应症，血细胞破坏或造血功能障碍都可能需要输血，输血 的数量和种类取决于患者对血液成分的恢复能力，取决于输用成分血的寿命，取 决于病情需要，禁止输安慰血、人情血；2 .适合成分血的患者，决不给全血，临床90%的输血患者是需要某种成分, 而不适合输全血；3 .各种成分血的输注剂量要符合治疗标准剂量，一次要给足才能达到预期疗 效。附：输血适应证管理规定血制品 名称手术科室非手术科室合理输血理由不合理输血理由合理输血理由不合理输血理由红细胞1、血红蛋白70g/L；2、血红蛋白在 70-100g/L之间,根据 病情决定；3、严重创 伤合并感染,Het可达 0. 351、失血患者补液扩容前输 红细胞；2、血红蛋白 100g/L； 3、失血量 20% 自身血容量1、血红蛋白 60g/L 或 Het 0.18； 2、 100g/L 血红蛋白 60g/L,组织缺氧， 心肺功能降低；血红蛋白60g/L或 Het 0. 18,无缺氧症 状。血浆1、PT或APTT正常L5倍,伴出血；2、输血量2自身血 容量；3、凝血功能障碍；4、紧急对抗华法令抗 凝血作用。1、无合理输血理由；2、 用于扩容；3、治疗低蛋白 血症；4、与红细胞搭配输 注；5、用于补充营养；6、 用于提高免疫力；7、促进 伤口愈合；8、FFP量不足 （ 10-15ml/kg）各种原因引起的 多种凝血因子或 抗凝血酶III缺 乏并伴有出血表 现1、无合理输血理由；2、 用于扩容；3、治疗低蛋 白血症；4、与红细胞搭 配输注；5、用于补充营 养；6、用于提高免疫力； 7、FFP量不足（ 10-15ml/kg）血小板1、血小板 50 X 107L； 2、术中出现不 可控制出血；3、血小 板功能低下。1、血小板 lOOXlO'/L；2、血小板在50-100 X10'/L之间，无出血；3、量不足（一次性输注2X1011,即 1治疗量或10U）1、血小板10-50 x io9/l,伴有出 血；2、血小板 10X 107L,应立即输 血小板。1、血小板 50X1 （）9/L；2、血小板在50-10 X lO'/L之间，无出血3、量不足（一次性输注 2X1011,即 1 治疗 量或10U）冷沉淀1、纤维蛋白原1.0g/L1、纤维蛋白原lg/L；2、纤维蛋白原 lg/L,无出血表现；3、量不足（ 1.5单位/10kg）1、治疗甲型血友病；2、纤维蛋白原 1. Og/Lo1、纤维蛋白原lg/L；2、纤维蛋白原 LOg/L,无出血表现；3、 乙型血友病；4、量不足（ 1.5单位 /10kg）