大连工业大学“优秀中青年教师出国境研修专项计划”申请表.docx

大连工业大学“优秀中青年教师出国（境）研修专项计划”申请表姓名：单位：大连工业大学2019 年请人基本情况姓名性别民族出生日期身份证号（电子照片）政治面貌行政职务职称从事专业时间所在学院最高学历最高学位联系电话或微信E-mail家庭联系电话紧急联系人联系人电话家庭住址邮编申请留学情况留学专业名称具体研究方向计划留学单位计划留学日期年 月日申请留学期限申请资助期限外语水平外语语种是否达标达标方式国内接受高等教育或进修经历时间学校/单位名称主修专业/内容学习方式境外学习/工作经历时间学习/工作所在地区/单位 名称学习从事专业使用语言近五年主要业绩成果（著作/论文）论文（著作）名称发表时间刊物（会议、出版社）名称收录情况排名近五年主要业绩成果（专利）名称专利类型批准时间专利号批准号排名近五年主要业绩成果（承担科研或教学项目）名称时间项目编号批准立项部门参加类型排名近五年主要业绩成果（获得奖励情况）名称时间等级授奖部门排名业绩成果摘要介绍（限1000字以内）研修计划简述（限1000字以内）国外邀请人（合作者）姓名职称职务电子邮箱工作单位邀请人（合作者）的研究方向及特点，与申请人是否有前期合作基础等。申请人承诺：1.拥护中国共产党的领导和中国特色社会主义道路，热爱 祖国，无违法犯罪记录。2.申请表中签字、填写内容及提供材的支撑材 料均真实有效，恪守学术道德规范、教师师德规范等职业道德规范。3. 如被录取，将遵守学校的各项资助规定，遵守中华人民共和国和留学目 的国的法律、法规、尊重当地风俗习惯及宗教、民俗信仰。4.违反以上 所有事项，愿承担相应责任。签名：年 月日所在学院（单位）推荐意见：经考察申报人在思想政治素质、作风情况、 道德品质、师德师风等方面均无不良表现，且申报人的申报材料均真实 有效，符合申报条件，同意推荐！负责人签字：单位公章年 月日学校审批意见：公章年 月日