医疗质量管理实施办法bbxf.pptx

开县儿童福利院附属医院KAI XIAN ER TONG FU LI YUAN FU SHU YI YUAN医疗质量管理岗前培训 YI LIAO ZHI LIANG GUAN LI GANG QIAN PEI XUN2013年3月主讲：谭道文一、目一、目 的的 通过科学的医疗质量管理，建立正常、严谨的医疗工作秩序，确保医疗质量与安全，杜绝医疗事故的发生，促进医院医疗技术水平和管理能力的不断提高，推动医疗卫生事业的健康发展。逐步推行全面质量管理，建立任务、职责、权限相互明确、制约、协调与促进的质量保障体系，使医院的医疗质量管理工作制度化、规范化，努力提高医疗工作效率，确保医疗工作质量。本办法所指医疗质量管理包括：医疗、护理、医技、药剂、预防保健、中医等工作内容。二、目标二、目标 三、健全医疗质量管理组织体系三、健全医疗质量管理组织体系 院级设立医疗质量管理委员会，由分管院长负责，医务科（含医疗质控办）、护理部（含院感办公室）、住院部内科、外科、妇产科、门诊部、医技科、药剂科、预防保健科等主任及各科护士长组成。医疗质量管理领导小组护理质量管理领导小组医院感染控制领导小组预防保健质量管理领导小组药事管理领导小组输血管理领导小组医疗事故预防及处理领导小组-医技质量管理领导小组医院医疗质量管理委员会下设：各科室设立医疗质量管理小组临床护理医技药剂门诊预防保健各组织机构人员组成各组织机构人员组成医院医疗质量管理委员会：由分管院长负责，医务科（含医疗质控办）、护理部（含院感办公室）、住院部内科、外科、妇产科、门诊部、医技科、药械科、预防保健科等主任及各科护士长组成。医疗质量管理领导小组：医务科、门诊、住院 部、医技科、中医室 负责人。护理质量管理领导小组：护理部、内、外、手 术室护士长等医院感染控制领导小组：护理部、内、外、手 术室护士长等预防保健质量管理领导小组：预防保健、门诊 住院内科、外科负责 人等药事管理领导小组：药械科、门诊、药房、住院部内科、外科负责人。输血管理领导小组：医务科、住院部内科、外科、手术室负责人。医疗事故预防及处理领导小组：分管院长、医务科、护理部、门诊部住院部内科、外科、手术室负责人医技质量管理领导小组：放射、超声、检验科室负责人科室医疗质量管理小组人员组成：临床：科室负责人+科室业务骨干护理：科室负责人+科室业务骨干医技：科室负责人+科室业务骨干药剂：科室负责人+科室业务骨干门诊部：科室负责人+科室业务骨干预防保健：科室负责人+科室业务骨干工作任务及职责医疗质量管理委员会：负责制定，修改全院的医疗、护理、医技、药剂、预防保健质量管理目标及考核标准。制定医疗工作制度，诊疗护理技术操作规对医疗、病案、护理、预防保健以及教学科研的工作质量实行全面管理。负责制定与修改医疗事故防范与处理预案对医疗缺陷、差错与纠纷进行调查、处理。负责制定医、护、技、药、预防保健工作质量管理的奖惩办法，落实奖惩制度。各管理领导小组职责医疗质量管理领导小组：医疗工作质量考核护理质量管理领导小组：护理工作质量考核医院感染控制领导小组：院感工作质量考核预防保健质量管理领导小组：预防保健工作考核药事管理领导小组：药事工作质量考核输血管理领导小组：用血工作质量管理考核医疗事故预防及处理领导小组：医疗差错、事故的处理和考核。医技质量管理领导小：医技工作质量考核 四、建立以核心制度为重点的考核机制四、建立以核心制度为重点的考核机制 1.首诊医师负责制度。2.病历质量书写规范与管理制度。3.三级医师查房制度。4.术前讨论及手术审批制度。5.医嘱制度。6.会诊工作制度。7.值班、交接班制度。8.危重、疑难病例、死亡病例讨论制度。9.差错事故登记报告制度。10传染病登记及报告制度。11.业务学习制度。12.查对制度。五、分级管理及考核、奖优罚劣各级医疗质量管理组织定期检查考核，对医疗、护理、病案、医院感染管理、预防保健、医技、药品等的质量进行监督检查、考核、评价，提出改进意见及措施。职能科室：医务科、护理部、预防保健科要定期下科室进行质量检查，每周不少于次，除检查核心制度执行情况外，还应重点检查医疗卫生法律、法规和其他规章制度执行情况，上级医师查房指导能力，住院医师、护士“三基”能力和“三严”作风，传染病登记报告情况，门诊日志书写规范执行情况等。医技科室要建立标本签收、查对、质量随访报告双签字及疑难典型病例讨论制度，逐步建立影像、检验、药剂与临床联合讨论制度。预防保健科要对传染病管理、疫情登记、消毒隔离制度、无菌操作规程等定期检查，随时抽查。院医疗质量管理委员会要定期或不定期组织科室交叉检查、分管院长应组织职能部门和相关科室负责人，进行节假日前检查，突击性检查或夜间查房，督促各项规章制度和管理工作的落实。六、奖惩措施奖励措施:1、病历：归档病历，甲级率95%，无丙级病历者,运行病历缺陷率小于5%者：以个人为单位每年奖励500元。2、处方：合格率达100%者，以个人为单位每年奖励500元。3、医技科室检查报告完整率100%者，以科室为单位每年奖励500元。4、传染病报告：有传染病人报告的科室（全年无传染病的科室除外），无漏报、迟报、报告完整率100%者，以科室为单位每年奖励500元。5、门诊日志：门诊日志登记完整率100%者，以个人为单位每年奖励500元。6、对严格执行各项规章制度、未受任何处罚、被医院评为先进个人、优秀护士者，每人奖励1000元。7、对严格执行各项规章制度、未受任何处罚、被医院评为先进集体者，奖励3000元。8、在医疗质量检查中，经评定医疗质量、医疗文字内涵（病历、处方和各类申请单、检查报告单）达到书写规范要求者，每月院内给予通报表扬。处罚措施：1、病历：由医疗质量管理小组负责考核，对归档病历抽查20%，甲级病历90%，发生一份丙级病历处罚200元，对病历首页上无质检医师签字、质检护士签字，病历评分表上无主管医师评分、科室主任评分，视为丙级病历；对运行病历不定量随时抽查，对不按规定执行者：病历未在24小时内完成、首次病程录未在8小时内完成的每项处罚50元，病历归档不及时，出院后超过7天未上交归档者，每份病历处罚20元。2、处方：由药戒管理领导小组负责、药品管理小组参与考核，每月考核一次，按1%处方量抽查，对不按规定执行者，每项处罚5元。3、门诊日志：由预防保健领导小组负责、门诊医疗质量管理领导小组参与考核，每月考核一次，检查面100%，对不按规定执行者，每项处罚5元。4、传染病报告:由预防保健领导小组负责考核，每月考核一次，漏报一例，处罚200元，迟报一例，处罚50元，造成严重后果者，按相关规定追究责任。5、医技科室检查检验报告：由医疗质量管理领导小组负责，医技质量管理领导小组参与考核，随时检查，不按规定执行者，每项处罚10元。6、对违反医院核心制度者，发现一项处罚20元。7、医院组织“三基三严”考核，成绩低于60分者，处罚100元，并补考合格。8、护士、护理工作惩罚措施：由护理质量管理领导小组考核，每月一次，不定时抽查，其细则如下：(1)、有下列行为之一者，每次处罚50元：工作疏忽、责任心不强，发生护理差错、纠纷、护理并发症；在护理操作过程中违反操作规程，给病人带来痛苦，对医院造成不良影响者。、有下列行为之一者，每次处罚100元：伪造医疗护理记录且情节严重；透露病历记录内容信息，造成不良后果；自行注射麻醉药物；护理工作中出现严重过失，给医院造成不良影响或重大经济损失；擅离职守造成严重后果；对意外事故或重大事件未及时报告。9、由于工作责任心不强引起医疗事故、严重差错、丢失报告、误发报告、搞错标本、错发药物，造成投诉、纠纷的事故责任人，除承担以上医疗赔偿款的30%外，视其情节由院长办公会研究，扣除当月奖励性工资的30%至100%，情节严重者解除劳动合同。10、违反保护性医疗制度，泄漏病人隐私或因病历保管不善遗失，造成病史内容外泄，伪造涂改医疗文件中有关原始资料，违反执业医师法相关规定，造成医疗事故者，扣除当月奖励性工资的100%，并下岗学习，情节恶劣，触犯法律的，依法追究责任。11、凡违反惩罚措施内容的，除在经济上给予处罚外，还将根据发生问题大小、情节、性质、本人态度、后果严重性分别给予批评教育；书面警告；停职学习；解除劳动合同等处分。批评教育、书面警告、停止学习由院长办公会决定；解除劳动合同由医院董事会决定。七、加强人才引进、培训、教育七、加强人才引进、培训、教育的质量管理工作，努力打造一支高、的质量管理工作，努力打造一支高、中、低职称有效结合的技术团队，确中、低职称有效结合的技术团队，确保医疗质量管理工作的稳步推进。保医疗质量管理工作的稳步推进。1、按照执业医师法规定的执业范围，严格实行执业资格准入制度，2、实行新进人员岗前教育，必须进行医疗卫生法律法规、部门规章制度和诊疗护理规范、操作常规及医疗质量管理等内容的学习。3、不定期举行全员医疗质量管理教育，并纳入专业技术人员考试内容4、对违反医疗卫生法律法规、规章制度及技术操作规程的人员进行个别强化教育。5、各科室医疗质量管理小组应定期组织本科人 员学习卫生法规，规章制度、岗位职责、操 作规程及医院有关规定。6、医疗质量管理委员会定期对各类医务人员进 行“三基”、“三严”强化培训，达到人人 参与，人人过关。要把“三基”、“三严”的作用贯彻到各项医疗业务活动和质量管理 的全过程。医护人员人人掌握徒手心、肺复 苏技术操作和常用急诊急救设施、设备的使 用方法7、医务科、护理部建立医务人员医疗技术缺陷 档案。八、医疗质量管理几点要求一、病历书写：1、严格执行病历评审制度。2、终结归档病历，三楼质控医师薛承军，质控护士李琴签字。四楼质控医师龙继军院长、质控护士徐霞必须在病历上签字。3、终结病历质量评分主管医生必须自己评分后，科主任栏，三楼由薛成军负责科主任评分，四楼科主任栏由龙继军院长评分。二、住院病人报告：1、住院部各科室每天上午8:30向医务科报告前一天住院病人情况。2、报告内容如下：（1）、原有病人数；（2）、重危病人数；（3）、重危病人病种；（4）、手术病人数；（5）、出院病人数；（6）、死亡病人数；（7）、现有病人数。三、处方：1、严格执行卫生部处方管理办法2、一张处方抗生素不得超过2种。3、中西药处方必须分开。4、单位、计量、规格、含量、用法、用量必须清楚。5、执业医师、执业药师执业医师、执业药师必须签全名。（要求打印在前，手签名在后：如打印薛承军/谭祖胜再手签名薛承军/谭祖胜）。其他科室要求相同。6、处方字迹工整，能清晰辨认。四、门诊日志：1、项目必须填写齐全，不得缺项、漏项。2、字迹必须清晰，容易辨认。3、诊断不能用待查、问号表示。4、地址必须详细。5、传染病必须按时报告。五、检查申请单目的明确六、医技报告单填写：（1）、用纸规范，统一A4纸打印。（2）、诊断描述详细、准确。（3）、报告单签字必须有资质医师签字或签章。（4）、检验报告单非正常项目须作“”或“”标记共勉严谨求实，奋发进取，钻研医术，精益求精。团结协作，互学互尊，全心全意，服务病人。谢谢大家！