急诊诊疗操作技术操作规范2023版.pdf

急诊诊疗操作技术操作规范第一节胸膜腔穿剌术.第二节腹腔穿刺术.第三节心包穿剌术.第四节洗胃术第五节导尿术.第六节腰椎穿刺术第七节骨髓穿刺术第八节食管三腔两囊管的应用.第九节急诊人工心脏起搏术.第十节溶栓治疗.一、溶栓药物.二、急性心肌梗死的溶栓治疗.三、急性脑梗死的溶栓治疗.四、大面积肺栓塞的溶栓治疗第十 一 节 心脏电复律.第十二 节 呼吸机的临床应用.第十 三 节 血液灌流的临床操作.第一节胸膜腔穿刺术【概述】胸膜腔穿刺术常用于检查胸膜腔积液的性质、抽液减压或通过穿刺胸膜腔内给药等。【适应证】1.胸腔积液性质不明者，做诊断性穿刺。2.大量胸腔积液压迫，导致呼吸循环障碍。3.结核性胸膜炎合并胸腔积液。4.脓胸、脓气胸、外伤性血气胸。5.肺炎并发渗出性胸膜炎胸腔积液较多者。6.脓胸或恶性胸腔积液需胸腔内注入药物者。7.其他为了治疗目的需要穿剌抽液者。【禁忌证】1.病情危重，有严重出血倾向，大咯血。2.剧烈咳嗽或者对麻醉药过敏者。3.穿刺部位皮肤有炎症病灶，如可能应更换穿剌部分。【相对禁忌证】病情危重，但需要进行胸膜腔穿刺以明确诊断或缓解症状者。【术前准备】L 操作室消毒，2.核对患者姓名，查阅病历、胸片及相关辅助检查资料。3.术者、助手戴好帽子、口罩并洗手。4.做好患者思想工作，向患者说明穿刺的H 的和大致过程，消除患者顾虑,争取充分合作。5.测血压、脉搏，检查胸部体征。6.精神过度紧张的患者，可于术前半小时给地西泮，或可待因以镇静止痛。如麻醉药为普鲁卡因，需行普鲁卡因皮试。7.准备好胸腔穿刺包、必要的抢救药品、注射器、无菌手套、消毒用品、胶布、盛器、抗凝剂、量杯、2%利多卡因.500ml生理盐水、胸腔内注射所需药品、无菌试管数只也可置入穿剌包中同时消毒，靠背椅等。8.引导患者进入操作室。【操作方法】1.患者体位指导患者反向坐于靠背椅上，双手臂平置于椅背上缘，头枕于前臂上。重症患者可在病床上取斜坡卧位，病侧手上举，枕于头下，或伸过头顶，以张大肋间。2.穿刺点定位进行胸部叩诊或听诊，选择叩诊实音最明显或听诊呼吸音消失的部位，结合胸部X线片及B超定位，确定穿刺点，用蘸甲紫的棉签做好标记，常选择：患侧肩胛下角线7-9肋间，积液多时常选择此部位。(2)患侧腋后线7-9肋间。患侧腋中线6 7肋间，(4)患侧腋前线5-6肋间。包裹性积液可结合胸片或超声波检查决定穿刺部位。3.消毒、铺巾用碘伏在穿刺部位，自内向外进行皮肤消毒，消毒范围直径约15cm。木者戴无菌手套，助手解开胸穿包包扎带，米者打开胸穿包，铺无菌孔巾，并用无菌敷料覆盖穿刺部位。术前检查胸腔穿刺包物品是否齐全，包括带有橡胶管的胸腔穿刺针、镒子、止血钳、纱布、孔巾。4.局部麻醉 以5 m l注射器抽取2%利 多卡因2 ml,在肋间隙下一肋骨上缘的穿刺点自皮至胸膜壁，进行逐层浸润麻醉达壁层胸膜。麻醉皮肤应有皮丘,注药前应回抽，观察无气体、血液、胸水后，方可推注麻醉药。5.穿刺(1)先用止血钳提住穿刺针尾的橡皮胶管，以左手固定穿刺部位局部皮肤,右手持穿刺针用无菌纱布包裹，沿麻醉部位经肋骨上缘垂直缓慢刺入，当针锋抵抗感突然消失后表示针尖已进入胸膜腔，接 上50 m l注射器。由助手松开止血钳，助手同时用止血钳协助固定穿刺针。抽吸胸腔液体，注射器抽满后，助手用止血钳夹紧胶管，取下注射器,将液体注入盛器中，计量和(或)送化验检查(常规、生化、细菌、病理标本等，必要时加抗凝剂)。(2)若用三通活栓式穿刺针穿刺，穿刺前先将活栓转到胸腔关闭处，进入胸腔后接上注射器，转动三通活栓，使注射器与胸腔相通，然后进行抽液。注射器抽满液体后，转动三通活栓，使注射器与外界相通，排出液体。(3)如需胸腔内注药，在抽液完后，将药液用注射器抽好，接在穿刺针后胶管上，回抽少量胸水稀释，然后缓慢注入胸腔内。6.术后处理(1)抽液完毕，拔出穿刺针，穿刺点用碘伏消毒后，覆盖无菌纱布，稍用力压迫穿剌部位数分钟，用胶布固定。如无异常情况，送患者回病房，嘱患者卧床休息。(2)观察术后反应，注意并发症，如出血、复张性肺水肿、气胸、感染，损伤肋间神经、膈肌及膈下脏器等、(3)书写穿刺记录。【注意事项】1.操作前应向患者说明穿剌的目的，消除顾虑，取得患者配合；对精神紧张者，可于术前半小时给地西泮(安定)10m g,或可待因30g以镇静止痛。2.术前检查胸腔穿刺包物品是否齐全，注意检查穿刺针是否通畅。3.操作中应密切观察患者的反应，如有头晕、面色苍白、出汗、心悸，胸部有压迫或剧痛、昏厥等胸膜过敏反应，或出现连续性咳嗽、气短、咳泡沫痰等现象时，立即停止抽液，并皮下注射0.1%肾上腺素0.3.0.5 m l,或进行对症处理。4.一次抽液不可过多、过快，以诊断为目的可抽液50 100 m l,以减压为目的者，第一次不超800m l,以后每次不超过1000ml。5.如为脓胸，每次尽量抽净。疑为化脓性感染时，助手用无菌试管留取标本；行涂片革兰染色镜检、细菌培养及药敏试验。检查瘤细胞，至少需W Om l,并应立即送检，以免细胞自溶。6.严格无菌操作，操作中要防止空气进入胸腔，始终保持胸腔负压。7.应避免在第9肋间以下穿剌，以免穿透膈肌损伤腹腔脏器。8.穿刺针应沿下一肋骨上缘垂直进针，不可斜向上方，以免损伤肋骨下缘处的神经和血管。9.严重肺气肿、广泛肺大疱者，或病变邻近心脏、大血管者以及胸腔积液量甚少者，胸腔穿剌宜慎重。10.恶性胸腔积液，在尽量抽液后，可注射抗肿瘤药或者硬化剂，促使脏层与壁层胸膜粘连，闭合胸腔，防止胸液重新积聚。注药后嘱患者卧床2 4h,并不断变换体位，使药物在胸腔均匀分布。如注入的药物刺激性强，可致胸痛,可在注药前给布桂嗪（强痛定）或哌替嚏等镇痛药。【并发症】1.胸膜反应表现为头晕、面色苍白、出汗、心悸、胸部压迫感或剧痛、血压下降、脉细、肢冷、昏厥等。发现胸膜反应，应立即停止抽液，让患者平卧。观察血压、脉搏的变化。必要时皮下注射0.1%肾上腺素0,3 0.5 m l,或静脉注射葡萄糖液。2.血胸多由于剌破肋间动、静脉所致。发现抽出血液，应停止抽液，观察血压、脉搏、呼吸的变化，症状严重可按外伤性出血处理。3.穿刺口出血，可用消毒棉球按压止血。4.胸壁蜂窝织炎及脓胸均为穿刺时消毒不严格引起的细菌感染，需用抗生素治疗，大量脓胸应行闭式引流。5.空气栓塞少见，多见于人工气胸治疗时，病情危重，可引起死亡。6.复张性肺水肿，患者可表现出连续性咳嗽、气短、咳泡洙痰、两肺湿性啰音或哮鸣音等。可参照急性肺水肿进行相应处理。第二节腹腔穿刺术【适应证】1.诊断方面了解腹水性质，送检常规、生化、细菌及病理学检查。2.治矜方面缓解压迫症状，腹腔内注射药物及腹水浓缩回输术。【禁忌证】疑有巨大卵巢囊肿、腹腔内广泛粘连及肝昏迷前期。【术前准备】用品准备包括：无菌消毒弯盘，腹腔穿刺包，腹带，安全针，无菌孔巾或中单，无菌试管4 s 6支（留送常规、生化、细菌、酶学及病理细胞学检查标本）,景筒，引流袋。备好急救药品如肾上腺素等。【操作方法】L嘱患者先排空尿液，如可能，尽量使患者半卧位，腹下部铺中单。腹水量少者，则采取侧卧位。2.穿刺点可选脐与耻骨联合中点（宜避开白线），或脐与骼前上棘连线的外1/3处（通常选择左侧）。3.常规皮肤消毒。术者带无菌手套，铺无菌孔巾，局部麻醉达壁层腹膜。用穿刺针逐步刺入腹壁，刺入皮肤后，抽取负压，迂回进针，避免进针通道呈直线，防止穿刺针拔出后腹水外渗。待进入腹腔后，可先用注射器抽吸少许腹水置无菌试管中，以备送检。然后于针尾接引流管，引腹水人引流袋或间断抽取腹水放置在量筒内。4.引流液速度不宜过快，引流液量不宜过多。并密切观察患者面色、血压、脉搏、呼吸等。如发生晕厥、休克，应停止放液，安静平卧，并予输液、扩容等紧急处理。5.放液完毕，取出穿刺针，局部涂以碘酊及乙醇，覆盖无菌纱布，以胶布固定，如必要可以缚腹带。缚腹带前宜仔细检查腹部，如肝脾大情形及包块等。如针孔有腹水渗出，可加压包扎，定期更换敷料。6.如系诊断用腹腔穿刺，可用静脉注射针直接进行穿剌抽液。选择穿刺部位同前，无须腹带。【注意事项】1.大量放腹水可能会引起晕厥或休克、水与电解质紊乱、血浆蛋白丢失等严重并发症，故除特殊情况外，一般不予放液，初次放腹水不宜超过800ml，但有腹水浓缩回缩回输设备者不在此限。2.腹水为血性者于取得标本后，在评估后决定抽吸或放液时机。3.腹腔穿刺放液术后，患者应卧床休息至少6h。第三节心包穿刺术【概述】心包穿刺术是借助穿刺针直接刺入心包腔的诊疗技术。其目的是：引流心包腔内积液，降低心包腔内压，是急性心包压塞的急救措施；通过穿刺抽取心包积液，做生化测定、涂片寻找细菌和病理细胞、做结核杆菌或其他细菌培养，以鉴别诊断各种性质的心包疾病；通过心包穿刺还可以注射抗生索等药物进行治疗。【适应证】1.解除心包压塞。2.检查心包积液性质。3.注入药物或者气体进行射线检查。4.心搏骤停期间无脉性电活动的诊断（可以进行床旁盲探心包穿刺）。【禁忌证】1.心包积液的诊断未明确。2,慢性缩窄性心包炎和风湿性心包炎。3.正在接受杭凝治疗，有出血倾向或者血小板计数低于50X109/L。【术前准备】用品准备同胸腔穿刺术。【操作方法】1.术前宜行X线和（或）超声检查，以便决定穿刺部位及估计积液程度。积液量少者不宜施术。2.选择适宜体位，如从心尖部进针常取坐位；如选择剑突下进针常选斜坡卧位，腰背部垫枕，3.嘱患者于术中勿唆嗽或深呼吸，必要时术前给予适量的镇静药。4.常用穿刺方法有下列两种。（1）心前区穿刺：于左侧第5肋间隙，心 浊 音 界 左 缘 向 内2cm处，沿 第6肋 上 缘 向 后、向内指向脊柱方向进针。此部位操作技术较胸骨下穿剌点难度小，但是不适合于化脓性心包炎或者渗出液体较少的心包炎穿刺。穿经结构：皮肤、浅筋膜、深筋膜和胸大肌、肋间外韧带、肋间内肌、胸内筋膜；纤维性心包及壁层心包，进入心包腔。进针深度为2 3cm。(2)胸骨下穿刺：于胸骨剑突与左侧第7肋软骨交界处之下作穿刺点，穿刺方向与腹壁成3045,针尖向上、后、稍向左进入心包腔的后下部。进针 深 度3 5cm心包穿剌点。5.皮肤常规消毒、麻醉，穿刺前，检查器械是否正常完好，针头、空针及乳胶管是否通畅，均与胸腔穿刺相同。6.穿刺针尖人皮下后，助手将注射器与穿剌针后的橡胶管相连接，并抽吸成负压，当穿刺针人心包腔后，胶管内立即充满液体，此时即停止进针，以免触及心肌或损伤冠状动脉。当有进入心包腔的感觉后，如果回抽没有液体，针头也没有心脏搏动感，可以缓慢带有负压下继续进针；若针头有心脏搏动感，应该立即将针头后退，换另外一方向抽取，避免损伤心脏以及血管。7.抽出液体后，助手协助固定针头，直至将心包穿刺操作完毕，拔出穿刺针，局部盖以纱布、胶布固定。【注意事项】1.有条件者应在超声引导下进行穿刺，同时进行心电监护以及静脉通路建立,发现异常时，酌情处理或停止操作。2.穿刺过程中患者不要喽嗽或深呼吸。可以适当镇静。3.抽液过程中应注意随时夹闭胶管，以免空气进入心包腔，抽液速度要慢，首次抽液量不超过100 m l。为减轻急性心包填塞症状，可 抽3 0 0-500 ml,抽液过多过快可导致心脏急性扩张或同心血量过多而引起肺水肿。如为血性积液,应先抽出3 5mI,如放置5IOmin不凝固再行抽液。4.术后静卧，每30m i n测一次脉搏、血压，共4次，以后每I h 1次，共观察24ho【并发症】L气胸多为闭合性气胸且多能自行吸收不需要抽气，若肺压缩3 0%以上时，应该进行胸穿排气。2.血胸由于穿刺部位出血或心包积液污染胸腔所致，一般不需处理出血可自行停止。3.心肌或冠状血管损伤重点在预防，预防的办法主要是穿刺一定要负压缓慢进针，见液即停或者感觉到心脏搏动时一定要后退。4.肝脏或者腹部器官损伤多见于剑突下穿刺时发生，重点在预防，可以选择在胸骨剑突与左侧第7肋软骨交界处之下1 2 c m处进针，穿刺针与腹壁 成45,向上稍向左后剌人。5.心律失常少见。偶可引起迷走神经功能亢进出现缓慢心律失常以及低血压，处理方法是立即停止操作，静脉注射阿托品0.5 Im g,肾上腺素0.3lm g。6.伴急性肺水肿的心室膨胀罕见。如果发生立即停止操作并且按照急性肺水肿处理。第四节洗胃术【概述】洗胃术即洗胃法，是指将一定成分的液体灌人胃腔内，混合胃内容物后再抽出，如此反复多次，其目的是为了清除胃内未被吸收的毒物或清洁胃腔，为胃部手术、检查作准备。1.傕吐洗胃术呕吐是人体排出胃内毒物的本能自卫反应。因催吐洗胃术简便易行，对于服毒物不久，且意识清醒的急性中毒患者（除外服腐蚀性毒物、石油制品及食管静脉曲张、上消化道出血等）是一种现场抢救有效的自救、互救措施。2.胃管洗胃术就是将胃管从鼻腔或口腔插入经食管到达胃内，先吸出毒物后注入洗胃液，并将胃内容物排出，以达到清除毒物的目的。口服毒物的患者有条件时应尽早插胃管洗胃，不要受时间限制d对服大量毒物在46h之内者，因排毒效果好且并发症较少，故应首选此种洗胃方法a有人主张即使服毒超过6h也要洗胃。【适应证】1.催吐洗胃术意识清醒，具有呕吐反射，且能合作配合的急性中毒者，应首先鼓励口服洗胃；无胃管时，在现场自救。2.胃管洗胃术催吐洗胃法无效或有意识障碍不合作者；需留取胃液标本送毒物分析者应首选胃管洗胃术；凡口服毒物中毒，无禁忌证者均应采用胃管洗EH A i-月木。【禁忌证】1.催吐洗胃术意识障碍者；抽搐、惊厥未控制之前；患者不合作，拒绝饮水者;服腐蚀性毒物及石油制品等急性中毒者;合并有上消化道出血、主动脉瘤、食管静脉曲张等；孕妇及老年人。2.胃管洗胃术强酸、强碱及其他对消化道有明显腐蚀作用的毒物中毒；伴有上消化道出血、食管静脉曲张、主动脉瘤、严重心脏疾病等患者；中毒诱发惊厥未控制者；乙醇中毒，因呕吐反射亢进，插胃管时容易发生误吸，所以要慎用胃管洗胃术。【术前准备】L洗胃包 洗胃盆、漏斗洗胃管或粗胃管、压舌板、治疗碗各1个。2.治疗盘液状石蜡、弯盘、纸巾、胶布、棉签、治疗巾、橡皮围裙、注射器、量杯、开口器、舌钳、牙垫、检验标本容器、听诊器。3.洗胃溶液 常用的有温开水、生理盐水、2%4%碳酸氢钠溶液、1:5000高镒酸钾溶液等。用量一般2000-5000 m l,中毒患者则需10000 m I以上或更多，另带污水桶1只。4.洗胃机有条件者可用洗胃机。【操作方法】1.口服催吐法让患者口服洗胃液(1000-1500 ml)；用压舌板剌激咽部引起呕吐；如此反复进行直至胃内容物洗净为止。2.胃管洗胃法协助患者取坐位或斜坡卧位或侧卧于床边。有活动义齿应先取出。将治疗巾及橡胶围裙围于胸前，并予以固定。污水桶放于头部床下，置弯盘于患者口角处。(2)胃管前段涂液状石蜡，由口腔插入，随吞咽动作，将胃管送人5055cm,缓慢送人胃内，先抽尽胃内容物，必要时留标本送检验。证实胃管确在胃内后，即可洗胃。若出现呛咳和呼吸困难时，应将胃管拔出重插。确定洗胃管在胃内之后，灌 注 洗 胃 液(一般 每 次300m l),然后引出洗胃液，如此反复多次直至洗净为止。(4)洗毕，将胃管拔出。拔管时，要先将胃管反折或将其前端夹住，以免管内液体误人气管。整理用物并消毒，记录灌洗液及洗出液总量及性质。【注意事项】1.当中毒性质不明时，应抽出胃内容物送验，洗胃液可选用温开水或等渗盐水，待毒物性质明确后，再采用对抗剂洗胃。2.每次灌入量以3 00 500 m l为限。如灌人量过多，有导致液体从口鼻腔内涌出而引起窒息的危睑，并可使胃内压上升，增加毒物吸收；可引起迷走神经兴奋，导致反射性心搏骤停，心肺疾病患者更应慎重。3.洗胃过程中，如有阻碍、疼痛、流出液有较多鲜血或出现休克现象，应立即停止洗胃。洗胃过程中随时观察患者呼吸、血压、脉搏的变化。4.幽门梗阻患者洗胃，须记录胃内滞留量（如洗胃液3 000ml,洗出液为2 500m l,则胃内滞留量为500 ml）.服毒患者洗胃后，可酌情注入50%硫酸镁30650m l或25%硫酸钠30 60ml导泻。第五节导尿术【概述】导尿术是在严格无菌操作下，用导尿管经屎道插入膀胱引出尿液的方法。留置导尿是在导尿后，将导尿管保留在膀胱内，引流出尿液的方法。【适应证】1.导尿术为质潴留患者放出尿液，以减轻患者痛苦；协助临床诊断；为膀胱肿瘤的患者进行膀胱腔内化疔。2.留置导尿管抢救危重、休克患者时正确记录尿量，测尿比重，借以观察病情；盆腔内器官手术前引流尿液，排空膀胱，避免手术中误伤；某些泌尿系统疾病手术后留置导尿管，便于持续引流和冲洗，并可减轻术后切口张力，有利于愈合；昏迷、瘫痪或会阴部有伤口者保留导尿管以保持会阴部清洁干燥。【禁忌证】尿道狭窄、闭塞以及尿道肿物患者。【术前准备】治 疗盘内备：无菌导尿包（内装导尿管2根、血管钳2把、小药杯内置消毒液棉球、液状石蜡棉球瓶、洞巾、有盖标本瓶或试管）、无菌持物钳、无菌手套、消毒溶液、治 疗 碗（内盛消毒液棉球数个、血管钳1把）、消 毒 手 套（或指套）2只、弯盘、橡胶单及治疗巾。留置导尿时另备：气囊导尿管、集尿袋、蝶形胶布、别针等。【操作方法】L协助患者清洗外阴。取合适体位，露出外阴。留置导尿管时应剃去阴毛。2.将橡胶单及治疗巾垫于臀下，治疗碗、弯盘放于外阴附近。由外至内，由上至下顺序消毒阴阜、大阴唇、小阴唇、尿 道 口（小阴唇及尿道口应充分暴露，如为男性患者，用无菌纱布包裹阴茎将包皮向后推，露出尿道口，自尿道口由内向外旋转式消毒并注意包皮和冠状沟的消毒）每只消毒棉球限用1次。3.将导尿包置于患者两腿之间，打开包布。戴无菌手套，铺洞巾，使洞巾与导尿包包布形成一无雷区。嘱患者保持体位，以免污染无菌区。4.左手分开并固定小阴唇，右手持钳夹棉球自上而下、由内向外分别消毒尿道口及小阴唇，再次消毒拔道口（如为男性患者，则用手提起阴茎使之与腹壁呈6 0 角，同前法消毒尿道口及龟头）每只消毒棉球限用1次。5.润滑导尿管轻轻插入屎道4-6 cm （男性患者2 0-2 2 cm ）,见尿液 流 出 后 再 插 入2cm。6.放出尿液或留取无菌尿标本。需留置导尿者，妥善固定导尿管，并接好集尿器。7.导尿毕，拔出导屁管，协助患者穿好衣裤，整理床单位。【注意事项】1.对膀胱高度膨胀且又极度虚弱的患者，第一次放尿不应超过1 000 mlo因为大量放尿，使腹腔内压力突然降低，血液大堡滞留于腹腔血管内，导致血压下降而虚脱；又因为膀胱内突然减压，引起黏膜急剧充血发生血尿。2.集尿袋及引流位置应低于耻骨联合，防止尿液反流造成逆行感染。3.采用闾歇性引流夹管方式，使膀胱定时充盈排空，促进膀胱功能的恢复、4.患者离床活动时，导尿管及集尿袋应妥善安置。第六节腰椎穿刺术【概述】腰椎穿剌术是神经科临床常用的检查方法之一，对神经系统疾病的诊断和治疗有重要价值：可以检查脑脊液的性质，协助诊断中枢神经系统的炎症或出血性疾病；测定颅内压力、了解蛛网膜下腔有无阻塞；做其他辅助检查，如气脑造影、脊髓空气造影、脑室脑池放射性核素扫描等；对颅内出血、炎症或颅脑手术后，引流有刺激性脑脊液可减轻临床症状；进行腰椎麻醉或鞘内注射药物治疗。【适应证】1.诊断性穿刺用以测定脑脊液压力（必要时进行脑脊液的动力学检查）。进行脑脊液常规、生化、细胞学、免疫学和细菌学等检查，并可向蛛网膜下腔注入造影剂，进行空气或碘水脊髓造影等。2.治行性穿刺用以引流血性脑脊液、炎性分泌物或造影剂等，或向蛛网膜下腔注入各种药物。在某些脑膜炎、脑蛛网膜炎、正压性脑积水和脑炎时，也可放出适量脑脊液以降低颅内压和改善临床症状。【禁忌证】1.病情危重者。2.脓毒症。3.穿刺部位的皮肤、皮下软组织或脊柱有感染，4.颅内占位性病变特别是有严重颅内压增高或已出现脑疝迹象。5.高颈段脊髓肿物或脊髓外伤的急性期。【术前准备】1.常规消毒治疗盘1套 内 有 无 菌 镒 子1把（浸泡在消毒液巾）.2.5%碘酒、70%碘酒、无菌棉签、敷 料 罐1只（内盛纱布、棉球）、胶布、弯 盘1只、治疗巾及橡皮巾各1条、砂轮、止血钳、止血带。2.无菌腰椎穿刺包内有腰椎穿刺针、测压管及三通管、5 m l注射器、7号针头、血管钳1把、洞巾、纱布、棉球、试 管2个。3.其他用物无菌手套、2%普鲁卡因、弯盘、鞘内注射药物、酒精灯、火柴，按 需 要 准 备 培 养 管 个。【操作方法】1.嘱患者侧卧于硬板床上，背部与床面垂直，头向前胸部屈曲，两手抱膝紧贴腹部，使躯干呈弓形；或由助手在术者对面用一手抱住患者头部，另一手挽住双下肢胭窝处井用力抱紧，使脊柱尽量后凸以增宽椎间隙，便于进针。2.确定穿刺点，以骼后上棘连线与后正中线的交会处力穿刺点，一般取第3、4腰椎棘突间隙，有时也可在上一或下一腰椎间隙进行。3.常规消毒皮肤后戴无菌手套与盖洞巾，用2%利多卡因自皮肤到椎间韧带做局部麻醉。4.术者用左手固定穿刺点皮肤，右手持穿剌针以垂直背部的方向缓慢刺入,成人进针深度为4 s 6 c m,儿童则为2 4cm。当针头穿过韧带与硬脑膜时，可感到阻力突然消失有落空感。此时可将针芯慢慢抽出（以防脑脊液迅速流出，造成脑疝），即可见脑脊液流出。5.在放液前先接上测压管测量压力。正常侧卧位脑脊液压力为0.69-1.764 kPa或1050滴/mine若了解蛛网膜下腔有无阻塞，可 做Q ueckenstedt试验。即在测定初压后，由助手先压迫一侧颈静脉约10 s,然后再扭另一侧，最后同时按压双侧颈静脉。正常时压迫颈静脉后，脑脊液压力立即迅速升高1倍左右，解除压迫后10-20 s,迅速降至原来水平，称为梗阻试验阴性，示蛛网膜下腔通畅。若压迫颈静脉后，不能使脑脊液压力升高，则为梗阻试验阳性，示蛛网膜下腔完全阻塞，若施压后压力缓慢上升，放松后又缓慢下降，示有不完全阻塞。凡颅内压增高者，禁做此试验。6.穿刺过程，注意观察患者意识、睹孔、脉搏、呼吸的改变，若病情突变，应立即停止操作。7.撤去测压管，收集脑脊液2 s5 ml送检。如需做培养时，应用无菌操作法留标本。8.术毕，将针芯插入后一起拔出穿刺针，覆盖消毒纱布，用胶布固定。9.术后患者去枕俯卧（如有困难则平卧）4 6 h,以免引起术后低颅压头痛。【注意事项】1.严格掌握禁忌证，凡疑有颅内压升高者必须先做眼底检查，如有明显的视盘水肿或有脑疝先兆者，禁忌穿刺。凡患者处于休克、衰竭或濒危状态以及局部皮肤有炎症、颅后窝有占位性病变者均禁忌穿刺。2.穿刺时患者如出现呼吸、脉搏、面色异常等症状时，应立即停止操作，并做相应处理。3.鞘内给药时，应先放出等量脑脊液，然后再等量转换性注入药液。【并发症】1.低颅压综合征。应使用细针穿刺以预防，术后去枕平卧（最好俯卧）46 h,并多饮开水（忌饮浓茶、糖水）常可预防。如已发生，除嘱患者继续平卧和多饮开水外，还可酌情静注蒸擀水IO-1 5 m l或静滴5%葡萄糖盐水5 0 0-1000 ml,1.2 次/d。也可再次腰穿，在椎管内或硬脊膜外注入生理盐水2 030 m l,消除硬脊膜外间隙的负压以阻止脑脊液继续漏出。2.低压性头痛。患者应平卧，多饮用盐水，或静脉点滴生理盐水5 001000ml,或加垂体后叶素，以促进脑脊液的分泌。3.脑疝形成。应严加注意和预防。必要时，可在穿刺前先快速静脉输人20%甘露醇250 ml等脱水剂后，以细针穿刺，缓慢滴出数滴脑脊液进行化验检查。如出现，应立即采取相应抢救措施，静脉注射20%甘露醇2 00400 ml和高渗利尿脱水药等，必要时还可自脑室穿刺放液和自椎管内快速推注生理盐水40 8 0 m l，但一般较难奏效。4.原有脊髓、脊神经根症状的突然加重：症状不严重者，可先向椎管注入生理盐水30-50ml；疗效不佳时应急请外科考虑手术处理。5.因穿刺不当发生颅内感染和马尾部的神经根损伤等，较少见。第七节骨髓穿刺术【概述】骨髓穿刺（简称骨穿）是采取骨髓液的一种技术。骨髓液检查目的，主要是细胞形态学检查，其次是寄生虫和细菌学检查，以协助诊断血液病、传染病和某些寄生虫病。骨穿操作简单，先行局部消毒、麻醉，然后将穿刺针刺入骨髓，在骨髓抽取的瞬间稍有酸痛感外，基本上感觉不到疼痛。骨髓抽出后，患者可以马上起床活动。【适应证】各类血液病的诊断，败血症，或某些传染病需行骨髓细菌培养者，某些寄生虫病需骨髓涂片寻找原虫者，恶性肿瘤疑骨髓转移者。【禁忌证】血友病以及选择穿刺部位存在感染者。【术前准备】常规消毒治疗盘1套；无菌骨髓穿刺包（内有骨髓穿刺针、5ml和20ml注射器、7号针头、洞巾、纱布、血管钳）；其他用物包括无菌手套、2%利多卡因、载玻片6 s 8张、推 玻 片1张，按需要准备细菌培养管、注入药物、全血及酒精灯、火柴。【操作方法】1.选择穿刺部位骼前上棘穿刺点：患者仰卧，穿剌点位于骼前上棘后l 2 c m,该部骨面较平，易于固定，操作方便，无危险性。（2）骼后上棘穿剌点：患者侧卧，骼后上棘一般均突出于臀部之上，舐骨的两侧；或取骼骨上缘下6-8cm与脊柱旁开2 4cm的交点为穿刺点。（3）胸骨穿刺点：患者仰卧治疗台上，肩背部垫枕使头尽量后仰，并转向左侧，以充分暴露胸骨上切迹。胸骨柄或胸骨体相当于第1、2肋间隙的位置,胸骨较薄（约1.0cm左右），其后方为心房和大血管，严防穿通胸骨发生意外；但由于胸骨骨髓液含量丰富，当其他部位穿刺失败时，仍须做胸骨穿剌。（4）腰椎棘突穿刺点：患者侧卧或反向坐于椅上，两臂置于椅背，头枕臂上。穿剌点位于腰椎棘突突出处。（5）胫骨穿刺术（仅适 用2岁以内的患儿卜 患儿仰卧治疗台上，由助手固定下肢。选胫骨结节平面下约1cm（或胫骨上中1/3交界处）之前内侧面胫骨为穿刺点。2.穿刺操作 常规消毒局部皮肤，术者带无菌手套。铺无菌洞巾，用2%利多卡因做局部皮肤、皮下及骨膜麻醉。将骨髓穿刺针固定器固定在适当的长度上（胸骨穿刺约1.0cm、骼骨穿刺约1.5cm）,用左手的拇指和示指固定穿刺部位，以右手持针向骨面垂直剌人（若为胸骨穿刺，则应保持针体与骨面成30 40 角），当针尖接触骨质后则将穿刺针左右旋转,缓缓钻刺骨质，当感到阻力消失,且穿刺针已固定在骨内时，表示已进入骨髓腔。若穿刺针未固定，则应再钻人少许达到能固定为止。拔出针芯，接上干燥的10ml或20ml注射器，用适当力量抽吸，若针头确在骨髓腔内，抽吸时患者感到一种轻微锐痛，随即有少量红色骨髓液进入注射器中。骨髓吸取量以0.1-0.2ml为宜，如做骨髓液细菌培养，需在留取骨髓液计数和涂片制作标本后，再 抽 取2mI。(4)将抽取的骨髓液滴于载玻片上，急速做有核细胞计数及涂片数张以备形态学及细胞化学染色检查之用。如未能抽出骨髓液，则可能是针腔被皮肤或皮下组织块堵塞或干抽，此时，应重新插上针芯，稍加旋转或再钻人少许或退出少许，拔出针芯，如见针芯带有血迹时，再行抽吸即可取得骨髓液。抽吸完毕，左手取无菌纱布置于针孔处，右手将穿刺针一起拔出，随即将纱布盖于针孔上，并按压1 2m in,再用胶布将纱布加压固定。【注意事项】1.注射器与穿剌针必须干燥，以免发生溶血。2.穿剌针经皮肤达骨膜后，针应与骨面垂直，缓慢旋转进针，持针须稳妥，切忌用力过猛或针头在骨面上滑动。如已刺入骨髓腔，此时针头应固定不动。穿剌针头进入骨质后避免摇摆过大，以免折断；胸骨穿刺不可用力过猛，以防穿透内侧骨板。3.抽取骨髓涂片检查时，应缓慢增加负压，当注射器内见血后应立即停止抽吸，以免骨髓稀释。同时要做涂片及培养者，应先抽骨髓少许，骨髓液取出后应立即涂片，否则会很快发生凝固，使涂片失败。然后再抽骨髓培养，不可并做一次抽出。取下注射器时，应迅速插固针芯，以防骨髓外溢。4.胸骨柄穿刺时，要求穿刺角度一定要与胸骨柄平行，以防止针尖滑脱或刺穿胸骨柄后壁骨皮质。第八节食管三腔两囊管的应用【适应证】用于门静脉高压引起的食管、胃底静脉曲张破裂出血。【术前准备】1.三腔两囊管。2.其他物品治疗盘、治疗巾。盘内放三腔两囊管、20 ml及50 ml注射器各1支、止血钳2把、弯 盘1个、液体石蜡、纱布数块、床边牵引装置有0.5kg的沙袋、滑车牵引固定架、绷带。【操作方法】L酋先，检查气囊是否漏气，管腔是否通杨，试测气囊的注气量及达到的压力。一般胃囊需注气300m l,食管囊需注气100200ml。2.用注射器抽尽胃囊及食管囊内的气体，将三腔管的前端及气囊涂以液体石蜡油。3.向患者说明插管的目的和方法，对如何配合进行宣教，取得合作。4.协助患者半卧位，清洁鼻腔，让患者口服10ml液体石蜡，将三腔管自鼻孔缓缓插入，至咽部时嘱患者做吞咽动作以便于三腔管通过。送人深度为60 65cm时，用20ml注射器抽吸胃减压管，抽出胃内容物，表示三腔管头端已达胃部。5.用50 ml注射器分别向胃囊管注气200-250 m L将胃囊管开口端反折，用止血钳夹住。缓慢向外牵拉三腔管，遇有阻力时表示胃气囊已压向胃底贲门部,用胶布将管固定于病人鼻孔外。6.再用50 ml注射器向食管囊注气100 150 m l,即可压迫食管下段。将食管囊管开口端反折，用止血钳夹住。胃管囊和食管囊须分别标记。7.用绷带缚住三腔管，系上0.5kg的沙袋，用滑车固定架牵引三腔管。8.冲洗胃减压管，然后连接于胃肠减压器，观察胃内是否继续出血。三腔管压迫止血是否有效。9.三腔管一般保留3 s 4 d,最长可放置10 d以上。保留期间，食管囊每12-24h放气一次，放气时间为半小时。需定时抽取胃内容物，观察压迫止血效果，定时测两囊内压力，胃囊内压力在5.33.6.67kPa(40-50mmi1g),食管囊在4.005.33kPa(30-40mmHg)o如压力下降，应适当充气。1 0.出血停止24h后，可放去食管囊内的气体，放松牵引，继续观察24h,确无出血时再将胃气囊放气。再观察2 4 s4 8 h,证实无出血时，再考虑拔管。拔管时将气囊内之余气抽净。嘱患者口服石蜡油20-3 0 m l,先缓慢将三腔管向胃内插入一小段，感到无阻力时再将三腔管拔出。拔时先慢，待胃囊进入食管上端后，快速拔出，【注意事项】L使用前应检查三腔管上各段长度标记是否清晰，三腔管通道的标记是否正确、易于辨认。2.根据患者体型，决定胃囊、食管囊注气量的大小。并检测胃囊、食管囊内的压力。3.应警惕胃囊充气不够，在牵引作用下，胃囊进入食管，压迫心脏或拉至喉部引起室息。4.应警惕食管囊充气量过多，食管易发生压迫性溃疡。5.在进行胃囊、食管囊内压力测定时，要防止囊内气体的逸出。第九节急诊人工心脏起搏术【概述】人工心脏起搏是通过起搏器发放一个短时限(0.5-1.5ms)、低强度(5V)的电脉冲，经电极的传递刺激心肌，使心肌产生兴奋、传导和收缩，完成一次有效的心脏跳动，其有效的剌激使心脏按一定的起搏频率搏动。心脏起搏技术是心律失常介人性治疗的重要方法之一。植人式心脏起搏器是植人体内的电子治疗仪器，通过发放电脉冲，模拟正常心脏的冲动形成和传导，剌激心脏跳动。将人工心脏起搏系统植人体内，经电极导线将脉冲发生器的电流引人心脏，刺激心脏兴奋，继而收缩产生跳动，恢复泵血功能。紧急床边心脏起搏，是指心脏骤停、致命性缓慢性心律失常的危重患者，只能在床边没有X线条件下的临时起搏。要求起效迅速、效果稳定、方法简易、创伤或剌激性小、并发症少、起搏效果易观察。L人工心脏起搏器的发展历史和现状1932年美国的胸外科医生Hyman发明了第一台由发条驱动的电脉冲发生器，借助两支导针穿刺心房可使停跳的心脏复跳，命名为人工心脏起搏器，从而开创了用人工心脏起搏器治疗心律失常的时代。1952年，美国医生Zoll用体外起搏器，经过胸腔剌激心脏进行人工起搏，抢救了两名濒临死亡的心脏传导阻滞患者，从而推动了起搏器在临床的应用和发 展1958年瑞典Elmgrist发明了植人式心脏起搏器，第一台心脏起搏器植人人体，从此起搏器进入了植人式人工心脏起搏器的时代。早期的起搏器是固有频率型，只能抢救和治疗永久性房室传导阻滞、病态窦房结综合征等。2 0世纪8 0年代，起搏器除了轻量化、小型化的改进外，还出现丁程控和遥测的功能,利用体外程控器可对植人体内的起搏器进行起搏模式、频率、幅度、脉宽、感知灵敏度、不应期、A-V延迟等参数的程控调节；坯可对起搏器的工作状态进行监测，将工作参数、电池消耗、心肌阻抗、患者资料乃至心腔内心电图，由起搏器发送至体外程控器中的遥测接收器进行显示。2 0世 纪9 0年代，出现了抗心动过速起搏和频率自适应起搏器(DDDR)。随着科学技术的发展，目前已出现了性能更高的双心室/双心房同步三腔起搏器，以及具有除颤功能的起搏器。2.心脏起搏系统及起搏方式脉冲发生器：2 0世 纪8 0年代起搏电路开始普遍采用集成电路来制造起搏器的主体电路；并 将CMOS ASIC起搏芯片与电阻、电容、干簧管等电子元件一起安装在陶瓷基片上构成混合型厚膜集成电路作为起搏电路的标准部件.电路较前复杂，体积变小，而功能多样。由于金属钛生物相容性好，毫无锈蚀，故目前起搏器外壳都采用钛材料拉伸成型，体型各部以较大的圆弧连接，采用激光焊接进行封装。起搏电极导管：一方面将起搏器的输出信号引向心肌进行起搏，另一方面将感知到心脏自身搏动的信号反馈给起搏器以控制起搏脉冲的发放。电极导管必须是生物相容性好、韧性好、抗老化、耐腐蚀的材料。电极多采用伯-feje合金，近年发展成经特殊处理的碳电极。导线的外层绝缘材料多选用高纯硅橡胶或医用聚氨酯。导线及电极在传导电脉冲时能耗低，感知心内电信号时要很小的衰减和波形改变。为使起搏器植人后阈值保持在较低水平，目前使用的激素释放电极导线，在植人后1 2周药物会缓慢释放到周围心肌组织，抑制炎症反应,从而使起搏阈值降低。电极的形状及与心肌接触面积减小是降低起搏阈值及与心内肌小梁固定的重要因素。心内膜电极常用的形状是伞状极、锚状极等。电源：要求体积小、容量大、缓慢释放能量、密封性能好及性能可靠的电池。目前国内外植人式起搏器普遍使用锂-碘电池，使起搏器的寿命达到了 10年以上。【适应证】随着对心律失常机制认识不断加深以及起搏工程技术的进步，心脏起搏治疗的适应证也在不断发展，从单纯治疗缓慢性心律失常扩展到多种疾病的治疗，如预治心房颤动，预治长Q T 间期综合征的恶性室性心律失常。起搏器还能辅助治疗肥厚型梗阻性心肌病、扩张型心肌顽固性心力衰竭、神经介导性晕厥等。抗心律失常装置植人心脏起搏器指南首次在19 8 4 年发布，19 9 1 年J998 年分别发布了更新版本。美国A C C/A H A/N A S P E 在 2 0 0 2 年对永久起搏器适应证进行了修订，美国心脏病学会、美国心脏病协会和美国心律协会(ACC/AHA/HRS)于 2008年 5 月再次发布心脏起搏治疗适应证。1.窦房结功能异常药物治疗无效、有症状的病窦患者必须植人永久起搏器。在清醒时心率V 4 0 次/m in,有心动过缓的相关症状，建议植人起搏器；没有心动过缓的相关症状，不建议植人起搏器。对不能解释的晕厥者，临床上或电生理检查发现显著的窦房结功能异常，应考虑植人起搏器。2.成人获得性房室传导阻滞三度和严重二度房室阻滞患者，以下情况必须植人永久性起搏器。有症状的心动过缓或房室阻滞者；清醒时，窦律下无症状，记录到 3 s 的心搏暂停，或 V 4 0 次/m in的逸搏心律，或房室结水平以下的逸搏心律；无症状的房颤和心动过缓时，至少有一次心脏停搏时间5So房室结消融后患者；心脏手术后，没有希望恢复；神经肌肉病如肌强直性肌营养不良患者，有或没有相关症状。3.慢性双分支传导阻滞双分支阻滞伴：严重二度房室阻滞或间歇性三度阻滞或有二度n 型房室阻滞，或有交替性束支阻滞，应植人永久性起搏器；伴晕厥没有房室阻滞证据但除外其他原因特别是室速，电生理检查HV 间期1 0 0 m s 的无症状患者，电生理检查起搏诱导的非生理性希氏束下阻滞，建议植人起搏器。4.急性心肌梗死房室阻滞对急性S T段抬高型心肌梗死的传导阻滞，持续2周以上，希氏-浦肯野系统的持续性二度房室阻滞合并交替性束支阻滞或三度房室阻滞或希氏-浦肯野系统下的二度房室阻滞；持续性伴有症状的二度或三度房室阻滞，建议植人起搏器。房室结水平的持续性二度或三度房室阻滞，且没有症状，不建议植人永久性起搏器。5.高敏感性颈动脉综合征和神经心源性晕厥自发性颈动脉刺激和颈动脉按压诱导的心室停搏时间 3 s导致的反复性晕厥；反复性晕厥，没有确切的颈动脉刺激事件，