东方航空401事故调查报告.docx

东方航空401事故调查报告 东方航空 1 401 号航班 事故调查报告 小组成员：李 瑶 111241213 刘 畅 111241215 刘俊慈 111241216 王 雯 111241226 曾麟雅 111241233 朱梦娇 111241240 指导老师：高翠翠 完成时间：2022 年 4 月 21 日 调查报告 一、标题 经营人名称：美国东方航空公司 航空器型号：洛克希德 L1011-385-1 三星式 国籍：美国 注册号：N310EA 事故等级：特殊重大飞行事故 二、事故概述： 事故通知：美国迈阿密国际机场空管人员 事故调查部门：美国国家运输平安委员会（NTSB） 发布报告的部门和日期：14-JUN-11013 经营人名称：美国东方航空公司 航空器国籍：美国 航空器的制造厂商、型号及注册号：洛克希德公司、洛克希德L1011-385-1 三星式、N310EA 失事地点：美国迈亚密国际机场以北的 Everglades 沼泽 失事时间：11012 年 12 月 29 日 23 时 42 分 任务名称和性质：执行由美国肯尼迪国际机场飞往美国迈阿密国际机场的国内航班任务 人员伤亡： 机组人员 乘客 死亡 5 96（有两名事故发生后） 受伤 8 67 三、正文 1、真实状况： （1）飞行经过：当晚东岸时间 9 时 20 分，东方航空 401 号班机从纽约甘乃迪国际机场起飞，11 时 34 分，东方航空机员与迈阿密国际机场的塔台取得联系，塔台告知 401 号班机停留在 2000 尺待命，机长此时亦下令放下飞机起落架。可是，机员发觉显示机鼻起落架的灯号没有亮起。机长于是下令副机师及飞航工程师集中处理起落架的问题。此时，他们各人都没有发觉飞机正在渐渐下降，亦由于他们太专注灯号问题，竟没有留意到飞机因高度下降在 2000 尺以下而响起的警号。11 时 41 分，塔台告知飞机可随时进场，左转 180 度。半分钟后，副机师才发觉飞行高度太低了。7 秒后，飞机的左边引擎触地，飞机随即解体爆炸，碎片散布于现场沼泽 1,600 尺乘 300 尺地区。 （2）人员伤亡状况：死亡 101 人，重伤 75 人，未伤 0 人。 （3）航空器损坏状况：坠毁 （4）人员状况：机组由机长 Robert Loft（55 岁），是东方航空资深的驾驶；副驾驶 Albert Stockstill（39 岁）和其次副驾驶（亦是本班机的飞航机械员）Donald Repo（51 岁）所组成。运用一架只有 4个月机龄的 L-1011 三星客机执飞。 （5）航空器状况：11012 年初次运用 发动机为 3 Rolls-Royce RB211-22C （6）气象资料：事发时是夜晚 （7）机场状况：机场周边有沼泽地 2、事故缘由分析 威逼与差错分析(TEM) 简介： 从飞行机组的角度来看，TEM 模式有三个基本部分：威逼、差错和非预期的状态。该模式提出：由于威逼和差错都会伴随产生潜在的非预期状态，因而威逼和差错是飞行机组所必需管理的日常航空运行的一部分。同时，由于非预期的状态伴随着潜在的担心全后果，飞行机组也必需对非预期的状态进行管理。非预期的状态的管理是保证飞行运行平安裕度的最终机会，在很大程度上避开了担心全后果。 威逼定义为在飞行机组影响力之外发生的事务或差错。在飞行运行中，机组必需管理各种困难状况及关联。这些困难状况及关联包括诸如处理不利的气象条件、地形困难机场、空域拥挤、飞机故障和空管人员、乘务员或机务人员等驾驶舱外人员的错等等。因为其在飞行运行中都有潜在的降低平安裕度的负面影响，TEM 模式认为这些困难状况及关联是威逼。一些威逼能被预料到，如气象；一些威逼会意外发生，事先没有任何警告，例如飞机突然故障；一些威逼不会干脆显现或被飞行机组干脆视察到，而是须要通过平安分析才能够发觉，这被视为潜在威逼，例如设备设计问题。 差错被定义为：飞行机组的作为或不作为，导致对组织或机组的意图或期望的偏离。对差错的不管理或错误管理常常会导致非预期的 状态。运行中的差错因此往往会降低平安裕度并且增加了不利事务产生的可能性。差错可以是自然产生的（即与特定的、显著的威逼没有干脆关系），也可以与威逼相关，还可以是差错链中的一部分。差错的例子有不能保持稳定的进近参数，执行错误的自动运行模式，没有发出要求的喊话，或是误会 ATC 的许可。 非预期的状态定义为：导致平安裕度降低的，由于飞行机组缘由造成的飞机位置或速度偏差，误用飞行限制，或不正确的系统构形。由于无效的威逼和差错管理所导致的非预期的状态可能造成危及平安的状况并降低飞行运行的平安裕度。由于非预期的状态通常被认为是导致事故征候或事故的首要因素，所以飞行机组必需进行有效管理。非预期状态的例子有进近着陆过程中飞机对准不正确的跑道，进近过程中飞机超出 ATC 速度限制，或在跑道着陆时目测过高而不得不运用最大刹车等。 以下用 TEM 进行分析 威逼： （1）起落架指示灯发生故障，难安装好。 分析：由于起落架指示灯发生故障，机组不知道起落架是否放下，不敢贸然着陆。而且灯泡不易安装，于是机组成员将大部分留意力放在了对灯泡的修理上，没有留意到高度表的示数下降和近地警告。 （2）近地警告装置设置在机械师处，不合理。 分析：机械师的座位在角落位置，近地警告装置设置在机械师的工作区，告警声非常短暂，警示不够明显，本就不易引起除机械师以外的其它机组成员的留意。再加上当时机械师在电源舱检查，而驾驶员正在用心修理灯泡，更是留意不到近地警告了。 （3）夜间飞行。 分析：当时飞机是在夜间飞行，四周一片漆黑，没有明显的参照物。所以无月的漆黑夜晚，机组成员看不出来飞机正在坠落。 （4）飞机自动驾驶系统设计存在缺陷。 分析：飞机上的限制杆和自动驾驶之间有一个压力开关设计，当限制杆被轻轻一撞，自动驾驶系统的高度限制功能就会被关闭。而在实际操作中，稍微撞击是很难避开的，此系统存在设计缺陷。 （5）没有对自动驾驶系统进行有关培训。 分析：在此前的机师训练中，东方航空的机师从未被告知撞到限制杆会解除自动驾驶，航空公司也没有开展此类事务的相关培训，导致机组成员对此故障缺乏了解。 （6） 管制员由于前一个飞机起落架也有问题留意力太分散。 分析：迈阿密国际机场负责东方航空 401 航班的管制员工作繁忙，接管 401 号之前管制员正在处理一架起落架故障的飞机，无法用心管理 401 号航班。 （7） 机场的雷达有时故障。 分析：由于机场的雷达运用时不精确，常常出现高度错误显示或飞机信号消逝的状况，所以当雷达显示 401 号班机高度下降时，管制员没法推断信息是否正确，因此没方法警告机组。 （8） 美国航空法规定管制员不能干涉飞机的飞行高度。 分析：为了保证飞行时驾驶员用心和无打搅，美国航空法规定管制员不能干涉飞机飞行，但这是不科学的，因为管制员是飞行的最终 一条防线。 （9） 管制员没有明确告知机组高度下降。 分析：当管制员发觉雷达显示屏上 401 号高度下降时，由于种种规定和缘由，管制员只是提示机组留意高度，没有明确告知机组高度下降，而机长急于着陆，没有回答管制员的高度问题。 差错： （1）机组成员都专注于灯泡修理。 分析：飞行记录仪的录音，记录了当时飞机上的状态，机长下令放下飞机的起落架时，机员发觉显示前起落架的指示灯没有亮，于是机长吩咐副机长和工程师集中处理起落架问题，由于他们太专注修理指示灯的问题，全部机组人员都没有发觉飞机的高度正在下降。 （2）机长没有安排任务。 分析：前起落架的指示灯故障，机长吩咐副机长和工程师集中处理起落架问题，全部机组都在关注指示灯问题，机长没有支配人来驾驶飞机。 （3）机组过度依靠自动驾驶。 分析：东航没有告知机组关于此机型自动驾驶系统存在缺陷的问题，平常的飞行训练中亦没有涉及，所以机组过度信任自动驾驶系统，信任飞机在自动驾驶下没有问题。 （4）机组没有听到飞机的近地警告。 分析：飞机警报系统正常报警，但其放置位置在工程师面板前，与驾驶员所在位置有一段距离，也有肯定的缘由是机组太关注修理灯泡的问题，忽视了其他。 （5）机长无意遇到驾驶杆，使自动驾驶的高度限制失效。 分析：据一名曾驾驶过三星式客机的机员表示，一次飞行中，他俯身捡拾不当心掉在地下的飞航地图时，身体轻轻碰了方向驾驶舵一下，飞机便突然缓缓下降。于是，经调查员作了多次试验，发觉此型号飞机只要方向舵被轻轻移动，自动驾驶系统中负责高度的限制会被解除。于是，调查员信任机组员在设法解决起落架问题时，不经意地碰了方向舵一下。 非期望状态： （1） 机组没有发觉飞机高度下降。 分析：东方航空 401 航班的机长吩咐副机师及飞航工程师去查看前起落架放下状况，自己则和副驾驶一起修理灯泡，由于飞行机组全部关注与起落架问题，加上飞机夜间飞行，高度不好推断，因此没有人留意到飞机高度正在下降。 威逼与差错分析优缺点： 优点： （1）该方法确定了差错与差错之间、威逼与差错之间的关系，从而确定了时间上的序列关系； （2）该分析应用范围广，不仅可用在飞行上，还可用在管制上等，并且不须要修订； （3）明确区分了属于飞行员的责任。 缺点： （1）运用该模式分析时有些因素涵盖不到，比如救援等； （2）不易区分缘由之间的关系。 3、结论 依据调查可知，导致本次事故及其严峻后果的缘由如下： （1）起落架指示灯发生故障，难安装好。 （2）近地警告装置设置在机械师处，机组成员没有听到飞机的近地警告。 （3）夜间飞行，机组成员都专注于灯泡修理，机组没有发觉飞机高度下降。 （4）飞机自动驾驶系统设计存在缺陷。 （5） 机长无意遇到驾驶杆，使自动驾驶的高度限制失效。 （6）机组过度依靠自动驾驶，没有对自动驾驶系统的相关故障进行培训。 （7）机场雷达有时故障，且管制员没有明确告知机组高度下降。 4、建议措施 （1）组织方面 a 飞机设计人员：安装在飞行员的操作范围内的位置报警信号，变更报警方式，一闪光和声音结合的方式，进行高度过低的报警； 飞机的自动驾驶很简单被误关，变更停止飞机自动驾驶的操作动作，用更明确的方式，防止驾驶员在转身或其他动作时，不当心推碰操作 杆。 b FAA 组织：改进对管制员职责的范围，因为管制员是除了飞行员唯一知道飞行高度，空速等状况的人，当管制员发觉飞机的高度，空速的状况发觉不好的改变时，应即时与飞行员核实，以免飞行员没有意识到而造成事故。 c 机场：完善救援工作，加强救援时的速度和力度，可以挽救更多生还者的生命； 在高峰期或突发状况等状况时，增加管制人员，避开管制人员压力过大，工作量过大，应接无暇。 d 航空公司：加强培训的全面性，尤其是对自动驾驶相关的留意事项，以及飞机上各项报警信号的形势，位置，培育飞行员在飞行过程中时刻关注各项报警； 合理进行机组搭配，从支配机组人员到培训机组搭配的系统管理。 （2）人员方面 a 机组成员之间应合理分工，时刻留意飞机的驾驶，不行全部机组成员都过于专注一件事情而忽视驾驶。 b 飞行员不行过度依靠自动驾驶，自动驾驶开启式，也应时刻留意飞机的飞行状况，确保飞行平安 c 机长应限制自己的脾气，不行把坏心情发泄到其他机组成员身上。 d 除了驾驶员外，机组的其他成员应刚好报告飞机的平安信息，不要过分依靠飞行员。 e 管制员在发觉危急状况时，与机组沟通应详细明确，否则机组成员 没有意识到危急的存在，而错过了挽救的时机。 （3）硬件方面：飞机雷达精度应更加完善。 四、附录 遗留问题：机长的脑部疾病是否与此事故有关联，目前尚无法查明。 小组分工状况： 标题、概述、正文 刘畅、刘俊慈 事故缘由分析、结论 王雯、曾麟雅、朱梦娇 建议措施 李瑶 第11页 共11页第 11 页 共 11 页第 11 页 共 11 页第 11 页 共 11 页第 11 页 共 11 页第 11 页 共 11 页第 11 页 共 11 页第 11 页 共 11 页第 11 页 共 11 页第 11 页 共 11 页第 11 页 共 11 页