危重病人整改措施（共8篇）.docx

危重病人整改措施（共8篇）篇：危重病人管理制度与措施危重病人管理制度与措施一、管理制度为了提高广大医务人员的医疗安全意识，强化危急重症病人的管理，提高对危急重症病人抢救成功率，降低病死率，提高医疗质量，保障医疗安全，特制订本制度，具体如下：1、各临床科室要强化对危急重症病人管理的责任意识，提高积极主动为危急重症病人服务的紧迫性和自觉性，对需急诊抢救的患者，坚持先抢救、后缴费的原则。2、医院各科室要认真执行落实首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、死亡病例讨论制度、危重患者抢救制度、会诊制度等核心制度，完善危急重症的救治预案，规范收治管理，及时、规范转诊急危重症病人，提高救治能力。3、医院对危重患者进行全程管理。报告科室病危患者（必要时需说明患者去向，如：收住、转院、放弃治疗、死亡等）。填写危重病人登记本。4、医院医疗质量管理委员会将定期和不定期深入病房检查。巡视全院高危病人，指导临床各科的高危病人管理，发现安全隐患将及时整改，确保管理制度全面贯彻落实。二、实施措施1、制定医院突发公共卫生事件应急预案和各专业常见危重患者抢救技术规范，并建立定期培训考核制度。2、对危重患者应积极进行救治，正常上班时间由主管患者的三级医师医疗组负责，非正常上班时间或特殊情况(如主管医师手术、门诊值班或请假等)由值班医师负责，重大抢救事件应由科主任、医务科或院领导参加组织。3、主管医师应根据患者病情适时与患者家属(或随从人员)进行沟通，口头(抢救时)或书面告知病危并签字。4、在抢救危重症时，必须严格执行抢救规程和预案，确保抢救工作及时、快速、准确、无误。医护人员要密切配合，口头医嘱要求准确、清楚，护士在执行口头医嘱时必须复述一遍。在抢救过程中要作到边抢救边记录，记录时间应具体到分钟。未能及时记录的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以说明。5、抢救室应制度完善，设备齐全，性能良好。急救用品必须实行“五定”，即定数量、定地点、定人员管理、定期消毒灭菌、定期检查维修。手术准入及有创操作管理标准与措施第一条成立手术准入管理小组，由院长、业务副院长及有关职能科室，临床科主任组成，其职责如下：1、负责审查、界定手术类别与学科归属2、制定、修订相应手术准入制度及手术评价标准3、按准入制度及评价标准监督检查第二条医院成立手术准入专家组，由各科主任组成。其职责如下：1、负责外科手术、麻醉人员的技术考核2、负责外科手术、麻醉人员的手术准入升降级审定3、负责手术、麻醉人员准入申请范围界定4、负责外科手术评价5、负责介入手术的审定手术等级及对应术者级别第三条各学科手术分四级，手术等级及对应术者级别如下：手术分级术者:一级手术住院医师(高年资住院医师可申报二级)二级手术主治医师(高年资主治医师可申报三级)三级手术副主任医师四级手术主任医师或医院认可的副主任医师能担当该级别手术者，可以担当其该级别手术以下等级的手术。但不能担当高于该级别的手术。手术申请对象第四条已取得执业医师资格证后的中级以上医师的手术准入由各科(临床科主任)主持，根据每位医师外科实际工龄、职称、工作能力(包括技术水平、服务态度等)，本学科在编医师结构，进行认真评定，并提出具体的担任手术及麻醉病种、手术类型，交“手术准入专家组”认定后，报医务科备案。第五条已取得执业医师资格证的住院医师的手术准入其程序按第六条执行。需申报上一等级手术者，其准入程序仍按第六条执行。手术准入程序。第六条手术(包括介入手术)及麻醉人员每1年认定一次。操作程序是：本人申请，带教老师签署意见，交所在学科评审、签字，由“手术准入专家组”对手术或麻醉进行技术考核，组长签署同意与否的意见后，交“手术准入管理小组”核准，医务科备案后执行。手术范围的监督管理第七条手术准入范围交麻醉科，由麻醉科负责监督执行。凡违反本规定者，麻醉科有权拒绝接受手术，产生后果由相关科室及当事医师负责(急诊手术参照第八条)。三次违反本规定的相关人员暂停13月获准入资格的同类手术；如发生同类手术水平的技术事故，相应责任人除予相应缺陷处理外，应进行手术资格降级处理。在执行中，若麻醉科监督不力，导。致违反本规定的事件发生，麻醉科及相应责任人员负主要责任，并纳入每月医疗质量管理进行扣分。相应规定第八条需急救手术但无相应手术资格医师可寻时，可超越被核准的手术范围，但在准备手术的同时，必须继续努力与上级医师取得联系第九条变更执业注册地点的期修医师、本院住院医师规范化培训间，不得以主刀身份从事任何类型手术及麻醉。第十条主刀医师应承担相应手术技术责任，应加强术后病人管理，助手应积极主动关心术后病人，决不能因未承担主要责任而疏于术后管理。第十一条新技术手术的准入(含介入手术)，由开展科室提出论证报告，报医院手术准入管理小组审定，方可开展。第十二条越级手术由科主任提出，专家组认可，管理小组审定。第十三条该制度将随新的医疗质量管理的要求不断补充完善。有创诊疗操作质量关键过程流程1、新的有创诊疗操作需严格按有关程序进行报批后方可进行。2、在行有创操作前，医师应向患者或其委托人详细交代清楚此项有创操作对患者诊断治疗的重要性和必要性，并且强调其可能引起的并发症和存在的其他问题，使患者和家属充分知情，尊重患者和委托人意见，并在“知情同意书”上签字后，方可实施。3、进行操作前，按要求做好各种药物过敏试验、备皮及化验检查；准备好环境，备齐抢救物品、药品。4、严格按有创操作常规进行操作，在操作过程中及操作结束后注意密切观察患者的病情变化，如有异常及时处理，确保患者安全。5、操作完毕，向患者或家属详细交待注意事项，预防各种并发症的发生，认真详细记录操作过程及病情变化，并做好交接班工作。临床有创操作准入制度一、临床有创操作是指临床、医技科室在常规条件下开展的有创检查、治疗项目，实行资格准入。二、有创操作适用于通过医师执业资格考试、获得中华人民共和国医师执业证书，执业地点在本院的各级医师，外籍医师在本院开展有创操作需完备在扬行医手续后方可进行。申请独立操作有创检查和治疗的医师应由本专科主任同意，提前1个月提出书面申请，报医务处审批、备案。四、执业医师单独进行有创操作前，需在上级医师或具有该项操作准入资格的医师指导下成功完成35例后提出申请，且每次应有相应医师签字。五、常规情况下，未获独立进行有创检查和治疗单独操作准入资格的医师不得单独从事该项检查和治疗的操作。六、紧急情况下，为防止病人死亡或严重并发症的出现，本院执业医师可实施有利于病人的有创操作，但事后要及时向科室和医务处备案。第2篇：危重病人压疮护理措施危重病人压疮护理措施摘要：近十余年，国内外对危重病人压疮的认识和防治有许多共同之处，但对发生压疮的观点及预防的重点存在某些差异。中国护理资源不足，常常在病人出现压疮时才采取护理措施，而不是运用护理程序去发现和解决病人问题。如何根据中国现状，提高预防危重病人压疮的有效性是亟待解决的一个课题，危重病人病情危重，加之长期卧床，极易发生压疮1。为更好地以科学态度和方法解决压疮的防护问题，特将部分观点综述如下。关键词：危重病人压疮护理一、对压疮的认识压疮最早称为褥疮，来源于拉丁文“decub”，意思为“躺下”，因此容易使人误解为压疮是由躺卧引起的溃疡。实际上，压疮常发生于躺卧或长期坐位（如轮椅）的病人，而并非仅由躺卧引起。引起压疮最基本，最重要的因素是由于压迫而造成的局部组织缺血缺氧，故称为“压力性溃疡”更妥当。压疮是身体局部组织受压过久或者长期物理化学因素的刺激引起神经营养紊乱及血液循环障碍，局部组织持续缺血营养不良致使皮肤失去正常功能，而引起的组织缺损和破坏。压疮是临床常见的并发症，不是原发病，它大多是因其他的原发病未经很好的护理而造成的损伤。一旦发生压疮，不仅给病人带来巨大的生理心理痛苦和经济压力，也会增加护士的工作负担，严重时可继发感染引败血症而危及生命。绝大多数圧疮是能够预防的，但并非全部。例如严重负氮平衡的危重病人，因营养不良，损伤后自身组织修复较困难；急性期大量脑出血的危重病人，需严格限制翻身，用现有的护理手段难以预防压疮的发生，造成难免压疮。易发生在一些骨质凸出的部位，如骶尾部、坐骨结节、股骨大转子、足根部等。常见于脊髓损伤的截瘫患者和老年卧床患者。好发部位：仰卧位:枕骨粗隆、肩胛部、肘、脊椎体隆突处、骶尾部、足跟.侧卧位:耳部、肩峰、肘部、膝关节的内外侧、内外踝.俯卧位:耳、颊部、肩部、女性乳房、男性生殖器、骼嵴、膝部、脚趾.坐位:坐骨结节.最好发部位:骶尾部.因此不能把所有的压疮都归咎于护理的不当。危重病人的压疮护理质量可直接反应一个科室，一个医院的管理水平和护理专业水平。危重病人是院内发生压疮的高危人群。1.1受压对病情危重的病人需给予各种治疗和仪器进行监测及治疗，这些治疗性管道和检测导线可能限制病人躯体活动和体位变化，使病人活动能力下降，造成病人皮肤长期受压。压疮不仅可由垂直压力引起，也可由摩擦力和剪切力引起，通常是23种力联合作用所致。1.1.1垂直压力引起压疮最主要的原因是局部组织受持续垂直压力,Cinsdule提出，在9.3kPa的压力持续2小时以上，就可能引起不可逆的细胞变化，这提示每隔一段时间就有减轻压力的必要性。1.1.2摩擦力摩擦力作用于皮肤，易损害皮肤的角质层。1.1.3剪切力如危重病人平卧抬高床头时身体下滑，皮肤与床头之间出现平行的摩擦力，加上皮肤垂直方向的重力，从而导致剪切力的产生，引起局部皮肤血液循环障碍而发生压疮。1.2潮湿在潮湿的环境下病人发生压疮的危险会增加5倍。1.3年龄发病率与年龄呈正相关。50岁以上病人较50岁以下病人发病率高出78倍。1.4营养状况血球压积小于0.36和血红蛋白小于120g/l是较好的化验剪切点，对压疮的发生具有良好的筛选预测作用。1.5吸烟吸烟者压疮的危险性显著升高。吸烟者足跟压疮是非吸烟者的4倍，吸烟量与压疮的发生率及严重程度呈正相关。1.6认知功能意识不清者较清醒者发生压疮的危险性显著增高。1.7药物危重病人长期使用镇静剂、类固醇导致机体抵抗力及活动能力下降也是压疮发生的危险因素。1.8高热皮肤压疮与体温的关系密切，根据文献报道昏迷病人在20小时内发生压疮：发生压疮病人平均体温大于38.5；未发生压疮病人的体温平均小于37.58。有研究表明：体温上升1度，代谢率增加10%，因此体温过高也是压疮发生的危险因素。1.9体重消瘦者较肥胖者发生压疮的机率高，但肥胖的危重病人脂肪组织血液供应相对较少及活动困难，在床上翻身时易被拖拉，而导致压疮的发生。现已证明，压力大小与压力作用时间呈抛物线关系，既较大压力产生压疮所需时间比较小压力短。二、危重病人压疮的护理2.1正确评估危重病人把积极评估病人情况作为预防压疮的关键步骤，要对病人发生压疮的危险因素作定性、定量的综合分析，常用的有Braden压疮评分法，已在世界各医疗机构广泛应用。2.2压力各种减压设备的应用2.2.1避免局部组织长期受压和摩擦每2h为病人翻身拍背1次，对于水肿、感觉麻木等危重病人需增加翻身次数。采取侧倾30度方法预防压疮，当人体侧卧与床成30度时，有利于人体骨突起部位压力分散和血液流动，能降低压疮发生的风险；避免损害皮肤角质层，防止病人身体滑动。2.2.2分隔式气圈可以使身体局部悬空并使分隔带处皮肤不接触气圈。2.2.3电动防压疮气垫床通过交替充放气方式，不断改变危重病人的受压点，缩短局部受压时间。2.2.4防压疮凉液垫使用凉液垫，利用垫内液体流动，减少局部压力，降低局部温度，减少耗氧。传统用于预防压疮的烤灯现已不主张使用，烤灯使局部皮温升高，增加压疮的易发性。2.3压疮重在预防对能轻微活动的危重病人，每日应进行全范围关节运动，以维持关节的活动性和肌肉张力，促进肢体的血液循环，减少压疮发生。指导有效深呼吸，增加身心舒适感；指导并协助双上肢主动旋转、屈曲、伸展等活动；协助下肢被动活动髋、膝、踝关节作相关的屈、伸、转等被动活动，开始动作应缓慢放松，每次二十分钟。2.4清洁护理保持床单的清洁、平整、干燥，每日用温水清洗皮肤；禁用刺激性强的清洁剂。2.5环境管理病室每日通风，减少人员流动，地面、桌面用消毒液拭擦。2.6饮食护理营养不良使皮肤弹性降低，增加压疮发生的机率，延迟创面愈合及疾病的转归，免疫力降低等。要根据患者的具体情况调节膳食结构，加强营养支持。2.7疮面的处理和保护2.7.1先检测溃疡的大小、部位、分期和外观（肉芽组织，坏死痂，腐肉，渗出），再根据创面情况选用不同清创方法进行清创，用37的温盐水冲洗创面，去除坏死组织和异物，减轻感染促进愈合。2.7.2对未破的水泡，消毒后用无菌纱布保护；较大的水泡，消毒后抽取泡内液体，再涂上药膏，无菌纱布保护。对创面较大渗液较多者，根据纱布潮湿情况，适当增加换药次数。2.7.3渗出液中脓液较多的创面处理对脓液较多的创面，下垫橡皮单，用生理盐水自上而下反复冲洗创面至清洁。冲洗比棉球擦洗要彻底，克服了用消毒棉球擦洗伤口易损伤肉芽组织，棉纤维易留于伤口内引起异物反应，影响组织愈合的缺点。2.7.4创面结痂且痂下有脓液的压疮护理先用生理盐水洗净脓液及渗出物，再用生理盐水浸湿无菌纱布覆盖在创面部位，使干痂软化。从痂面的一侧分次除去坏死组织，再用生理盐水冲洗后将贝复济均匀的喷洒在创面上，加红外线照射15min每日2次。2.75创面应用氧疗用塑料袋罩住创面，固定牢靠通过一小孔向袋内输氧，氧流量56L/min，每次15min，每日2次。对分泌物较多的创面，先清创再用氧疗，在湿化瓶内放75%乙醇，使氧气通过湿化瓶时带出一部分乙醇，抑制细菌生长，减少分泌物，加快创面愈合。氧疗法是利用纯氧抑制创面厌氧菌的生长，提高创面组织中的供氧量，改善局部组织代谢。2.7.6婴儿护臀霜配合保鲜膜使用大量的研究证明，湿性环境更有利于创面上皮细胞形成，使创面不经过一般的结痂过程而自然愈合，而且愈合速度要比干性环境快10倍。此方法属于密封式创面湿润疗法的一种，在压疮皮肤表面外涂婴儿护臀霜可以造成一种湿润环境，保鲜膜包敷可以形成一个密闭环境，控制水蒸气的蒸发，有效隔绝液体和细菌侵入，快速创造出有利于伤口愈合的湿润环境。同时，压疮伤口的湿润环境，可减少保鲜膜和创面的粘连，在更换保鲜膜时不会损伤肉芽组织和新生上皮组织，创面的疼痛会减轻。2.7.7凡士林可减少皮肤的摩擦，起保护膜的作用，对皮肤形成封闭性油墨，减少局部皮肤的摩擦力及擦伤的机会；避免汗、尿、便、血等与皮肤直接接触。2.8压疮的物理治疗和药物应用2.8.1压疮伤口湿敷1962年温特博士证明了使用保湿敷料的伤口较暴露于空气中近乎自然愈合的伤口愈合速度明显加快；减少炎症反应及痂皮形成；降低感染的危险；减轻疼痛。2.8.2鸡蛋内膜覆盖清创后用鸡蛋内膜覆盖，将其平整紧贴于创面上，蛋膜覆盖范围要超出创面1厘米。2.8.3碘伏是新一代广谱、高效、无毒的外用消毒杀菌剂，使组织脱水、促进创面干燥、扩张血管、促进血液循环、软化和消散硬结作用，对粘膜无刺激，无腐蚀性，涂于局部表面可形成一层保护膜，保护创面及周围皮肤，防止细菌直接进入创面，促进创面的愈合。2.8.4伤口有感染时，周围出现红、肿、热、痛，渗出液多，有异味，外周血白细胞升高，可做伤口细菌培养和药敏实验，按医嘱使用抗生素或使用含银离子或纳米银抗菌敷料。2.8.5胰岛素联合654-2治疗压疮胰岛素可增加葡萄糖的利用，促进蛋白质的合成，增加微血管的灌注；654-2能解除血管痉挛、有镇痛作用；湿润，有利于创面上皮细胞形成，促进肉芽组织生长和创面愈合。故将胰岛素、654-2混合液湿敷于创面后，可以改善局部循环，促进伤口组织对葡萄糖的摄取和利用，促进蛋白质的合成，减轻疼痛，加快组织生长，缩短压疮愈合的时间。2.8.6胰岛素联合苯妥英钠治疗压疮研究发现胰岛素有成纤维细胞生长因子样作用，能促进成纤维细胞的生长和胶原合成。苯妥英钠能显著增加创口局部胶原沉积和血管形成，增加创口巨噬细胞的数量和功能，有效促进肉芽组织增生，加快创口愈合。2.8病情观察严密观察病情变化并准确记录，每次换药时对伤口进行评估以制订和修改计划，提高护理质量。2.9加强责任心护士应加强责任心，提高对压疮危害性的认识，减少由于护理工作失误而造成压疮发生。有研究显示护理工作的重点在于及时识别高危因素，准确预测危险性，以便采取相应的护理措施。2.9.1建立翻身卡压疮预防的重点在加强护理管理上，重视基础护理，床头挂翻身卡，翻身后记录时间、体位及皮肤情况。2.9.2护士长巡视病房时，观察患者皮肤情况，检查翻身卡填写的准确性和措施的合理性，保证卧床患者翻身卡的使用得到落实。三、小结危重病人的圧疮是由活动减少和功能损害引起的一个潜在的具有很大危害性的并发症，它的形成过程迅速，治疗过程却很漫长。因此有效的护理干预，严格执行床头交接班制度，彻底杜绝压疮的发生，减轻病人的痛苦。此外，还要对患者进行心理护理，健康宣教等，帮助患者树立信心，配合治疗，早日康复，使护理质量得到保证。参考文献1林小玲，压疮的预防和治疗J全科护理，2008，6（1B）：101.2刘红，付小悦。压疮危险因素评估及预防研究进展J中国护理管理，2007，7（2）：50-51.3黄春菊，韩莲英，谢帆英.循证护理在危重病人中的应用J，家庭护士，2007，5（12C）：68-69，4陆微，温滨，谢晖，等.临床压疮护理预防及基础循证研究.国际护理学杂志，2006，25（4）：247-249.5周萧.浅谈压疮护理J当代医学2008，8（147）：134.6董文军.压疮护理的新进展J甘肃中医，2007，20（4）：124.7彭翠兰，刘梅.临床压疮患者原因及对策J当代医学，2009，15（3）121.8李莉.重型颅脑损伤伴神经性高热患者预防压疮的探讨J中国实用医学，2009，4（2）81-82.9廖林英，韦素惠.压疮危险因素预测管理的研究进展J护理实践与研究，2009，6（5）：96.10GebhardtKS.Preureulcerresearch:Wheredowegofromhere.J.BrJNurs,2004.13(19):14-18.11王冷.压疮的管理（二）J，中国护理管理，2006，6（1）：63.12张小冬，陈爱萍.褥疮的预防与进展J，中国全科医学，2006，9（11）：920-922.13游兆媛，樊杨.湿性愈合疗法治疗溃疡期压疮的临床应用J护理研究，2006，20（3）下旬版：819.14罗广珍，秦春华等.凡士林预防压疮体会J中华临床医学研究杂志，2006，12（8）：1069.第3篇：危重病人营养支持危重病人营养支持摘自危重病人营养支持指导意见2006（一）危重病人营养支持的目的供给细胞代谢所需要的能量与营养底物，维持组织器官结构与功能，通过营养素的药理作用调理代谢紊乱，调节免疫功能，增强集体抗病能力，从而影kcal/(kg.d)响疾病的发展与转归。（二）在复苏早期、血流动力学尚未稳定或存在严重的代谢性酸中毒阶段，均不是行营养支持的安全时机。任何形式的营养支持，应配合应用胰岛素控制血糖，严格控制血糖水平（推荐意见：重症病人常合并代谢紊乱与营养不良，需要予以营养支持。推荐意见：重症病人应尽早开始营养支持。推荐意见：重症病人的营养支持应充分考虑到受损器官的耐受能力。（三）营养支持途径和选择原则对于合并肠功能障碍的重症病人，肠外营养是综合治疗的重要部分。经胃肠营养途径供给营养应是重症病人首先考虑的营养支持途径。推荐意见：只要胃肠解剖与功能允许，并能安全使用，应积极采取胃肠内营养。推荐意见：任何原因导致胃肠道不能应用或应用不足，应考虑静脉营养，或联合应用胃肠内营养。（四）合理的热量供给是实现重症病人有效营养支持的保障。有研究表明：合并全身感染的病人，能量消耗第一周为25kcal/(kg.d)，第二周可增加至40kcal/(kg.d)；创伤病人第一周为30kcal/(kg.d)，部分病人第二周可增至55kcal/(kg.d)；大手术后能量消耗是基础能量需要的1.251.46倍；应激早期，合并有全身炎症反应的急性重症病人，能量供给在2025kcal/l，这被认为是大多数重症病人能够接收并可实现的能量供给目标，即所谓“允许性”低热量喂养；对于病程较长，合并感染和创伤的重症病人，病情稳定后能量补充需要适当增加，目标喂养可达3035kcal/(kg.d).推荐意见：重症病人急性应激期营养支持应掌握“允许性低热量”原则（2025kcal/(kg.d)）；在应激与代谢稳定后，能量供给需适当的增加（3035kcal/(kg.d)）.（五）肠外营养支持1.应用指征：不能耐受肠内营养和肠内营养禁忌的重症病人，应选择全静脉营养。此类病人主要包括：（1）胃肠道功能障碍的重症病人；（2）由于手术和解剖问题禁止使用胃肠道的重症病人；（3）存在尚未控制的腹部情况，如腹腔感染、肠梗阻、肠瘘等。2.对于胃肠道仅能接收部分营养物质补充的重症病人，可采用部分肠内和部分肠外营养相结合的联合营养支持方式，目的在于支持肠道功能。3.存在以下情况时，不宜给予PN支持：（1）早期容量复苏、血流动力学尚未稳定阶段或存在严重水电解质与酸碱失衡；（2）严重肝功能衰竭，肝性脑病；（2）急性肾功能衰竭存在严重氮质血症；（4）尚未控制的严重高血糖。推荐意见：一旦病人胃肠道可以安全使用时，则应逐渐向肠内营养或口服饮食过渡。推荐意见：葡萄糖是静脉营养中碳水化合物来源，一般占非蛋白质热量的5060，应根据糖代谢状态进行调整。推荐意见：脂肪补充量一般为非蛋白热量的4050，摄入量可达1.01.5g/(kg.d)，应根据血脂廓清能力进行调整，脂肪乳剂应匀速缓慢输注。（美国疾控中心推荐指南指出：含脂肪的全营养混合液应24小时内匀速输注，如脂肪乳剂单瓶输注时，输注时间应>12h）。ICU病人人体测量结果提示：蛋白质（氨基酸）的需要量供给应至少达到1.21.5g/(kg.d)。高龄及肾功能异常者可参照血尿素氮及肌酐变化。重症病人营养支持时的热氮比可降至100150kcal:1gN。推荐意见:重症病人静脉营养是蛋白质供给量一般为1.21.5g/(kg.d)，约相当于0.20.25g/(kg.d)氮，热氮比100150kcal:1gN。4.营养液的容量应根据病情及每例病人的具体需要，综合考虑每日液体平衡与前负荷状态确定，并根据需要予以调整。5.维生素与微量元素应作为重症病人营养支持的组成成份。创伤、感染及ARDS应适当增加抗氧化维生素及硒的补充量。6.静脉营养的支持途径和选择原则ICU患者多选择经中心静脉途径。营养液容量、浓度不高及接受部分静脉营养的病人，可采取经外周静脉途径。对于全身脏器功能趋于稳定，但是由于疾病难以脱离或完全脱离静脉营养的ICU病人，可选择经外周中心静脉导管（PICC）。推荐意见：经中心静脉实施肠外营养首选锁骨下静脉置管途径。（六）肠内营养支持1.应用指征：胃肠道功能存在或部分存在，但是不能经口正常摄食的重症病人，应优先考虑给予胃肠内营养，只有胃肠营养不可实施时才考虑。*通常早期胃肠内营养是指进入ICU2448小时内，并且血流动力学稳定，无胃肠内营养的禁忌证的情况下开始肠道喂养推荐意见：重症患者应在条件允许时尽早开始肠内营养。2.禁忌证：肠梗阻、肠道缺血；严重腹胀或腹腔间室综合征；严重腹胀、腹泻，经一般处理无改善。3.胃肠内营养途径的选择（1）经鼻胃管途径常用于胃肠功能正常，非昏迷以及经短时间鼻饲即可过渡到口服饮食的病人。（3）纤维胃镜引导下经皮胃造口用于昏迷、食管梗阻等长时间不能进食，但是胃排空良好的患者。（4）内镜引导下经皮空肠造口用于有误吸风险、胃动力障碍、十二指肠淤滞等需要进行胃肠减压的重症病人。建议应用于不耐受经胃营养或有返流、误吸风险的重症患者，包括胃潴留、连续镇静或肌松弛、肠道麻痹、急性重症胰腺炎患者或需要鼻胃引流的患者。（5）EN的管理与肠道喂养安全性的评估经胃营养的患者需定时检查胃腔残留量，避免误吸的风险，通常每6h抽吸以此胃残留量，如果潴留量=200ml，应暂时停止输注或降低输注速度。对于肠道营养耐受不良者（胃残留>=200ml，呕吐）可应用促胃动力药物，肠道营养开始营养液浓度应由稀到浓；使用动力泵控制速度，输注速度逐渐递增；在喂养管末端夹加温器，有助于病人对EN的耐受。推荐意见：重症病人在接受肠内营养（特别是经胃）时应采取半卧位，体位最好达到30°45°。推荐意见：经胃肠营养的重症患者应定期监测胃残留。（七）不同危重症的代谢特点与营养支持原则1.脓毒症和MODS患者的营养支持推荐意见：严重脓毒症与MODS病人，应密切监测器官功能与营养素的代谢状态，非蛋白质热量氮比可进一步降低至80130kcal:1gN。推荐意见：严重脓毒症患者应避免应用富含精氨酸的免疫营养制剂。2.创伤患者的营养支持推荐意见：与其它重症患者相比，烧伤患者有胃肠功能市宜及早开始肠内营养（一般烧伤后6h内给予EN是安全、有效的）推荐意见：对重度颅脑创伤的病人，宜选择经空肠实施肠内营养。3.急性肾功能衰竭患者的营养支持急性肾功能衰竭时氨基酸的摄入仍然建议应用含非必须氨基酸和必须氨基酸的混合配方。推荐意见：接受肾替代治疗的急性肾功能衰竭病人，应额外补充丢失的营养素。4.肝功能不全及肝移植围手术期的营养支持原则：（1）营养物质的供给肝硬化代偿期能量供给按照2535kcal/(kg.d)，合并营养不良时可酌情增加，合并肝性脑病时酌情降低热量供给。其中6070的热量由碳水化合物供给，3040的热量由脂肪提供。宜选用中长链脂肪乳。早期肝硬化患者可根据肝功能代偿情况给予蛋白质1.31.5g/(kg.d)。在肝病终末期，蛋白摄入量可减至0.51.0g/(kg.d)。（2）营养途径的选择肝功能不全的患者早期可耐受正常饮食，合并中度至重度营养不良时，须通过口服或鼻饲加强肠内营养，每日进食次数可增加至47次，以降低营养的不耐受、减少低血糖的发生；但在肝功能不全合并食管静脉曲张出血时，放置肠内营养管时应注意食管粘膜的损伤和诱发消化道出血，但并非绝对禁忌。合并肝硬化腹水病人行开腹胃空肠切开置管可导致腹膜炎及腹水渗漏。推荐意见：合并肝功能不全的重症病人，营养支持时应增加支链氨基酸的供给，并降低芳香氨基酸的比例。推荐意见：合并肝功能不全的重症病人，非蛋白质热量以糖脂双能源供给，其中脂肪补充宜选用中长链脂肪乳剂。推荐意见：肝移植术后早期可积极进行肠内营养（推荐术中置入空肠营养管，术后数小时内即可低速泵入等渗的EN制剂；不伴有营养不良且术后几天内能很快进食者可以不给肠外营养，术后34天开始流质饮食，逐渐过渡至普食）5.急性重症胰腺炎患者的营养支持急性重症胰腺炎患者应早期经空肠喂养，并不明显刺激胰腺外分泌。鼻空肠管或空肠造口是安全有效的EN途径，要求将空肠营养管至于屈氏韧带以远3060cm处。给予氨基酸和短肽为氮源、低甘油三酯的预消化制剂较为适宜，胰酶不足时可添加外源性胰酶制剂。急性重症胰腺炎的常见并发症如胰性腹水、胰瘘和液体集聚等不是EN的禁忌证。部分病人因严重肠麻痹或腹部并发症不耐受或部分不耐受EN时，可由静脉营养替代或补充。可用碳水化合物替代脂肪乳剂作为主要的能量来源，但须密切监测并控制血糖水平。不含脂肪乳剂的静脉营养不应超过2周，否则可能造成必需脂肪酸的缺乏。急性重症胰腺炎的患者输入脂肪乳剂并非禁忌，但应该严密监测血脂水平，通常认为血清甘油三酯>4.4mmol/l时，应慎用脂肪乳剂。推荐意见：重症急性胰腺炎病人，初期复苏后条件允许时可开始营养支持，并优先考虑空肠营养。推荐意见：重症胰腺炎病人应增加谷氨酰胺补充。6.急性呼吸衰竭患者的营养支持过多的热量和碳水化合物的摄入都会导致呼吸商增高，增加病人的呼吸负荷，并造成撤机困难；COPD患者应注意补充磷制剂，纠正低磷状态。推荐意见：慢性阻塞性肺疾病的病人营养支持中应适当降低非蛋白热量中碳水化合物的比例。7.急性呼吸窘迫综合征应早期予以肠内营养，避免过渡喂养；营养支持中添加鱼油和抗氧化剂，有助于减低肺血管阻力和通透性，改善肺功能。8.心功能不全的患者营养支持早期予以胃肠营养；胃肠营养达不到所需能量要求者，必需在严格控液体量的情况下，可选择部分或全部静脉营养；营养支持可选择热量密度较高的营养配方（4.26.2kj/ml），在进行静脉营养过程中需加用制酸剂，并监测心脏功能即肝脏功能；热量2030kcal/(kg.d)；糖脂比7：3或6：4.氮0.16g/(kg.d),热氮比一般为100150：1.中长链脂肪乳、充足的维生素和微量元素通常认为更有益于心功能不全的患者。推荐意见：心衰患者营养支持应选择热量密度较高的营养配方，适当增加碳水化合物的比例，并严密监测心脏功能。（八）特殊营养素的药理作用1.谷氨酰胺推荐意见：接受肠外营养的重症病人应早期补充药理剂量的谷氨酰胺。推荐意见：静脉补充谷氨酰胺有助于降低急性胰腺炎、多发性创伤、急性腹膜炎和外科大手术后感染并发症的发生率。推荐意见：烧伤、创伤及合并肠屏障功能受损的重症病人，经肠道补充谷氨酰胺可使其获益。2.精氨酸推荐意见：添加精氨酸的肠内营养对创伤和手术后病人有益。推荐意见：严重感染的病人，肠内营养不应添加精氨酸。3.鱼油对ARDS、创伤与腹部感染的重症病人，营养支持时可添加药理剂量的鱼油（）0.10.2g/(kg.d)。4.生长激素推荐意见：度过急性应激期的创伤、大手术后病人，呼吸机依赖等重症病人，在营养物质充足的前提下，可使用生长激素。推荐意见：创伤和脓毒症病人早期存在严重应激，不推荐应用生长激素。（九）重症病人的血糖控制与强化胰岛素治疗在强化胰岛素治疗的同时需密切监测血糖；重症病人的营养支持过程中，葡萄糖的输入量应控制在200g/d以内；营养液的输注应注意持续、匀速、避免血糖波动。推荐意见：任何形式的营养支持，应配合强化胰岛素治疗，严格控制血糖水平在第4篇：危重病人判断标准金堂县淮口中心卫生院2010年培训资料危重病人判断标准罗千勇(西医师)由于急诊科危重病人多、死亡病人多、医疗纠纷多，迫使我们预测死亡的可能性，这样可以早重视、早抢救、早告知，减少死亡，避免纠纷。急诊症状学一般症状学是按照定义、机制、病因等顺序叙述。而急诊症状学首先是处理致命性问题，待病情稳定后，再作全面诊断与鉴别诊断检查。亦就是把危重病情判断在症状学中具体化。呼吸困难本症要点极危指征呼吸不规则或浅慢；频率40次/分或9次/分；氧饱和度85%(吸氧浓度35%)。危重表现端坐呼吸，紫绀、大汗淋漓；呼吸时抬头耸肩，辅助呼吸参与呼吸，语不成句或说话不能；有奇脉，颈静脉怒张。极危疾病严重气道阻塞；张力性气胸；濒死性哮喘；严重肺水肿。重要检查胸片；超声心动图；CT扫描。呼吸困难、呼吸窘迫、呼吸急促及呼吸节律异常。在四大生命指征中，是最敏感的生命指征，但常不被重视，其原因可能是量化概念不如血压、心率明显。在1984年12月及1985年1月，两个月中，在我院急诊室及内科1病房，有5例病人以呼吸窘迫为临终表现，当时有的医师感到费解，因血气分析检查尚未普及。后来此类病人经检查血气，有的病人PaO2低到12mmol/L。在1985年组建专职急诊科人员后，我们就提出呼吸急促者要死的警语，以提示对呼吸急促者的重视。在多年实际工作中体会到：一、呼吸异常是最敏感的生命指征这是由于肺毛细血管内皮细胞占居全身最大数量，在炎症反应过程中，与炎症介质及细胞因子的反应最强。我们曾以全身性炎症反应综合症的4项条件(体温38、呼吸22次/分、脉搏90次/分、WBC1.2×109/)对3组病人进行观察。轻症组(上感、肠炎)30例；危重症组(呼衰、心衰，均抢救成功)30例；死亡组30例。其中符合4项标准的6例，全部在死亡组，呼吸异常31例为最高(3)(见下表)。表1.符合全身性炎症反应标准的病例数体温脉搏呼吸白细胞轻症组4200危重组5775死亡组1219246合计21283111从表1可说明：呼吸异常为四项指标中最高一项；一旦有呼吸异常则属危重症；对呼吸异常除从解剖及神经调节的角度来理解以外，更应从炎症反应的角度来理解，如急性肺损伤、ARDS、呼吸衰竭及急性肺水肿等，这些病理生理改变存在于各科的危重病人中。2二，最危急的呼吸困难是喉阻塞、张力性气胸、濒死性哮喘及肺水肿。其中以喉头梗阻为最甚。(一)喉阻塞病因：急性会厌炎、喉炎、喉头水肿(过敏)、误咽、肿瘤；表现：一度；安静时无、活动时有呼吸困难，二度：安静时有呼吸困难，有吸气期喉鸣，但不影响进食与睡眠。三度：吸气期呼吸困难明显，喉鸣声响，有三凹征，有烦躁，不能进食。四度；极度呼吸困难，极度坐卧不安，出汗，紫绀，三凹征减弱。处理：1-2度：药物治疗3度：气管切开4度：气管切开，必要时环夹膜穿刺。(二)张力性气胸靠临床诊断，穿刺减压。三，端坐呼吸的诊断与处理：常见于急性左心衰竭、哮喘、气胸；最常见是心肺疾病约占90%；在诊断心衰和呼衰时应先排除肺压缩如气胸、胸腔积液等，因为处理原则不同，而张力性气胸可在短时间内死亡，气胸是突发性、张力性气胸呈进行性加重，应每隔15-30分钟监护病人，数呼吸次数，气胸的主要体征是患侧呼吸音减低，如呼吸音减低伴叩诊过清音或3鼓音，即可诊断，而张力性气胸是浊鼓音，如鼓鳃后的叩击音。有时不宜送放射科及B超室作特殊检查，应立即做胸腔穿刺排气，因为在搬运或检查时发生呼吸心跳骤停的事例。最好事先作血气检查，或做床旁血氧饱和度监测，最近我科有一例严重气胸病人，经做血氧饱和度低于30%，立即排气，血氧饱和度即刻上升，如送放射科或B超室检查，势必发生呼吸心跳骤停。四，易并发急性肺损伤及ARDS的几种疾病(一)肺炎肺炎合并呼吸困难表明病情危重。1996年我科有3例白肺来诊，全部是民工，均在24小时内死亡，其中1例做尸检为ARDS；1997年有1例白肺，经收住院抢救存活；糖尿病病人如合并肺炎或肺部感染，因有毛细血管病变，易发生低氧血症；老年性肺炎如呼吸急促在25-30次/分，亦表明病情危重；在2003年春天，肺炎伴呼吸困难比比皆是，这就是全国性的灾难，SARS流行。中华医学会呼吸分会所制定的重症肺炎标准：意识障碍；呼吸频率30次/分；PaCO260mmHg、PaO2/FiO2300；血压90/60mmHg；胸片显示双侧或多叶受累；或入院24小时内病变扩大50%；少尿，尿量20ml/h或80ml/4h，或急性肾功衰竭需要透析。本标准的各项内容绝大多数是大家所熟悉的危重指征，而我们从临床感知所提出的呼吸次数与标准相符，应强调的是在急诊最先的感觉是呼吸次数，然后才能去作其他各项检查，所以检测呼吸频率是4判断病情的先导。(二)急性重症胰腺炎急性胰腺炎判断病情轻重是很重要的，因急性重症胰腺炎死亡率高，是腹腔疾病中最易发生急性肺损伤与ARDS的疾病。如腹痛伴呼吸急促，首先应考虑重症胰腺炎。所以，对急性胰腺炎一定要监测呼吸频率，并做血气检查，即使无低养血症，只有PaCO2降低，则提示过度通气，应引起重视，特别是老年病人。(三)严重腹腔感染笔者遇到2例以呼吸急促来诊的严重腹腔感