急诊医学主治医师《专业实践能力》考前点题卷一（精选）.docx

急诊医学主治医师专业实践能力考前点题卷一（精选）共享题干题患者男，78岁。于进食中突然出现面部和口唇发绀，意识模糊，跌倒（江南博哥）在地，家人速呼120急救，院前医师到达现场。不定项选择题1.除颤后心电监护显示室上性心动过速，心室率180次/min，呼吸7次/min，BP60/40mmHg，可采取的措施包括A.继续除颤B.静脉使用胺碘酮C.静脉使用血管活性药物D.胸外按压E.继续监测生命体征F.无需治疗，密切观察 参考答案：BCE患者男，78岁。于进食中突然出现面部和口唇发绀，意识模糊，跌倒在地，家人速呼120急救，院前医师到达现场。不定项选择题2.如患者病情需要建立人工气道，现场可采取的措施包括A.口咽管B.经口气管插管C.食管-气管联合导气管D.喉罩E.经鼻气管插管F.气管切开术 参考答案：ABCD不定项选择题3.首先应采取的措施有A.初级心肺复苏术B.环甲膜穿刺术C.海姆利克术D.气管插管E.喉罩F.气管切开术 参考答案：ABC不定项选择题5.首先考虑的诊断为A.急性心肌梗死B.脑血管意外C.糖尿病酮症酸中毒昏迷D.尿毒症性脑病E.窒息F.癔症 参考答案：ABE患者女，48岁。因车祸导致腹痛，右小腿畸形入院。体格检查：T36，P116次/min，R24次/min，BP70/50mmHg。面色苍白，左中上腹压痛明显，有肌紧张，腹穿有不凝血，右小腿畸形，叩痛明显。不定项选择题6.为明确诊断应立即进行的检查项目包括A.心电图B.胸部X线检查C.血常规D.腹部B超E.右胫腓骨X线正侧位片F.动脉血气分析 参考答案：CDE不定项选择题7.患者的诊断是(提示患者的腹部B超和CT提示：脾破裂，腹腔积液。右侧胫腓骨正侧位X线片：右侧胫腓骨骨折。)A.失血性休克B.脾破裂C.右侧胫腓骨骨折D.多发伤E.多发软组织伤F.复合伤G输血H无创呼吸机辅助通气 参考答案：ABCD不定项选择题8.应尽快做的处理包括A.吸氧B.静脉应用垂体加压素C.快速大量补液D.脾切除E.复位骨折端，并加以固定F.应用升压药G输血H无创呼吸机辅助通气 参考答案：ACG不定项选择题9.为明确诊断应考虑的治疗是(提示治疗后患者生命体征逐渐平稳，接下来应进行的治疗是)A.右小腿切开复位内固定B.完善检查，防止漏诊C.应用抗生素，防止感染D.营养支持E.应用激素F.右下肢功能锻炼G输血H无创呼吸机辅助通气 参考答案：ABCD患者男，74岁，慢性咳嗽、咳痰30余年，近10余年来气急并进行性加重，1年前呼吸衰竭经无创机械通气和抗菌等治疗获救。出院后病情尚平稳，但是动则气急。3d前因气候突然转冷而出现咳嗽加重，咳痰不畅、气急伴嗜睡和尿少，再次入院。体检T37.8，108次/min，R26次/min。意识尚清，但反应迟钝。气急，辅助呼吸很明显，吸氧下无发绀。球结膜充血、水肿。颈静脉无怒张。桶状胸，两肺呼吸音普遍降低，未闻及干、湿啰音。心脏无异常发现。腹软，肝肋下1.5cm，质中，无触痛，肝-颈逆流试验（）。脾脏未及。腹部移动性浊音（），下肢无水肿。血白细胞计数8.5×109L，中性占0.8。吸氧2L/min下动脉血气分析pH7.28，PaCO280mmHg，PaO268mmHg。胸片示两肺纹理增多，肺动脉阴影增宽。诊断AECOPD，呼吸衰竭。给予面罩BiPA和头孢他啶联合环丙沙星静脉治疗。病情一度改善。但咳痰依然困难，痰多而黏稠。3d后病情出现反复，气急加重，明显发绀。拒用面罩BiPAP。胸片示右下肺大片均匀而浓密的阴影。不定项选择题10.此时抗菌治疗调整可以选择(提示纤支镜检查见右肺下叶支气管大量黏液脓液，黏膜高度充血水肿。经冲洗吸引后病情改善。吸出物半定量培养：肺炎克雷伯杆菌（+），对头孢他啶、头孢曲松、头孢泊肟均耐药；金黄色葡萄球菌（+），对头孢西丁耐药，替考拉宁和万古霉素均敏感。)A.亚胺培南/西司他啶万古霉素B.亚胺培南/西司他啶C.厄他培南替考拉宁D.厄他培南E.哌拉西林/他唑巴坦万古霉素F.头孢吡肟阿米卡星G头孢哌酮/舒巴坦H头孢哌酮万古霉素 参考答案：ABCDE参考解析：要根据药敏试验选择抗生素治疗。肺炎克雷伯杆菌（+），对头孢他啶、头孢曲松、头孢泊肟均耐药；故头孢类药物不选。F错误。余全选。金黄色葡萄球菌（+），对头孢西丁耐药，替考拉宁和万古霉素均敏感。)对于耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌，则应选用万古霉素等。临床选择抗菌药物时应参考细菌培养的药物敏感试验。不定项选择题11.其抗菌治疗可考虑(提示支气管肺泡灌洗液培养铜绿假单胞菌生长，浓度104CFU/ml。除对于头孢他啶、头孢吡肟、环丙沙星耐药外，碳青霉烯类、哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦、阿米卡星、妥布霉素均敏感。)A.亚胺培南/西司他啶+阿米卡星B.美罗培南+妥布霉素C.厄他培南+左氧氟沙星D.帕尼培南/倍他米降E.哌拉西林/他唑巴坦+阿米卡星（短程5d）F.头孢哌酮/舒巴坦+妥布霉素（短程5d）G亚胺培南/西司他啶+哌拉西林/他唑巴坦H美罗培南+头孢哌酮/舒巴坦 参考答案：ABEF参考解析：肺部感染是临床常见感染，支气管肺泡灌洗能直接收集病灶局部的分泌物进行细菌培养和药敏试验，避免了上呼吸道细菌对标本的污染，已成为严重肺部感染病原学诊断的有效方法。近年来铜绿假单胞菌的耐药性不断变化，已成为医院内重要的条件致病菌之一。治疗铜绿假单胞菌的临床感染，以复合青霉素类、三或四代头孢菌素、三或四代喹诺酮类等药物为好。亚胺培南对此菌的敏感性很高，故ABEF正确。不定项选择题12.其诊断思路应当是A.VAPB.HAPC.肺不张待排除D.肺栓塞待排除E.肺水肿待排除F.纤支镜检查G高分辨CT（HRCT） 参考答案：BCD参考解析：鉴别诊断的思维如下：症状和体征的特点；伴随的症状和体征；相关病史的提示；有关实验室检查的结果。1.医院获得性肺炎（hospitalacquiredpneumonia，HAP），是指患者入院时不存在、也不处感染潜伏期，而于入院48小时后发生的，由细菌、真菌、支原体、病毒或原虫等病原体引起的各种类型的肺实质炎症，故B说法正确。2.肺不张缓慢发生或面积小时症状不明显，痰栓阻塞通常发病急，突发胸闷、气急、呼吸困难。合并感染也可出现咳嗽、脓痰、发热、咯血，与肺炎相似。故C正确。3.以呼吸困难为例，肺栓塞的呼吸困难是突然发生的，往往伴有胸痛，咯血，休克或晕厥，如果病史中提示一些危险因素如骨折或长期制动，实验室检查发现下肢静脉血栓，影像学显示肺动脉高压征或右室扩大甚至发现肺动脉阻塞征，即不难与其它疾病鉴别。故D正确。不定项选择题13.其临床处理应包括(提示患者多次反复，咳嗽无力，排痰困难，乃作气管插管机械通气。1周后出现高热，气道阻力增高。胸片示右下肺稍模糊，左下新出现大片密度均匀的阴影，遮盖肋膈角。气管吸引物培养（）、肝肾功能正常。)A.支气管肺泡灌洗细菌定量培养B.经验性调整抗菌治疗，要求覆盖非发酵菌C.加强痰液引流D.加强感染控制措施E.尽可能超声或CT检查明确有无胸腔积液和能否穿刺抽液进行诊断性检查F.应用胸腺肽以提高免疫功能G中西医结合治疗H为提高应激能力和改善症状试用糖皮质激素（静脉给药） 参考答案：ABCDE参考解析：1.接受胸部X射造影检查，以确定诊断及看看有没有潜在原因。完成疗程后，再次接受X射线检查胸部，看看是否已完全痊愈。如果痰积聚太多，物理治疗也有帮助。2.祛痰：目的在于使痰液变稀薄，易于排出，否则易增加细菌感染机会。但有效的祛痰剂甚少，除加强翻身、拍背、雾化、吸痰外，可选用必嗽平、痰易净等祛痰剂。3.考虑合并左侧大量胸腔积液，建议胸部CT扫描，进一步了解胸腔积液的病因。故ABCDE正确。患者男，60岁，因劳累后胸骨后疼痛半年，胸骨后压榨样疼痛2h为主诉就诊。曾在外院诊断为冠心病、心绞痛，间断服用阿司匹林、消心痛等治疗。早餐后突感胸骨后压榨样疼痛，伴周身大汗、呼吸困难，含服硝酸甘油不缓解，疼痛持续2h来医院急诊。不定项选择题14.可作为溶栓再通依据的是(提示预测从就诊到球囊扩张治疗比就诊到开始溶栓治疗时间要延迟1h以上，故对该患者采取了尿激酶溶栓治疗。)A.治疗后2h内V1V6导联抬高的ST段降低50%B.心肌坏死标志物的峰值前移，血清心肌型CK-MB酶峰值提前到发病20h内C.溶栓治疗后2h内胸痛症状稍缓解D.溶栓治疗后2h出现加速性室性自主心律E.冠状动脉造影证实梗死相关血管再通，TIMI血流3级F.V1V6导联出现Q波 参考答案：E参考解析：直接指征：冠状动脉造影观察血管再通情况，依据TIMI分级，达到二、三级才表明血管再通。间接指征：心电图抬高的ST段在输注溶栓剂开始后2小时内，在抬高最显著的导联ST段迅速回降50。胸痛自输入溶栓剂开始后23小时内基本消失。故C错误。输入溶栓剂开始后23小时内，出现加速性室性自主心律，房室或束支阻滞突然改善或消失，或者下壁梗死患者出现一过性窦性心动过缓、窦房阻滞，伴有或不伴有低血压。血清CK-MB峰值提前在发病14小时以内或CK在16小时以内出现。B错误。具备上述4项中2项以上者考虑再通，但第2项与第3项组合不能判定为再通，对发病后612小时溶栓者暂时应用上述间接指征（第4项不适用）。不定项选择题15.为明确诊断需要紧急检查的项目包括(提示发现血压增高3年，血压多波动在(140150)/(90100)mmHg，间断服用氨氯地平治疗，血压多可降至正常范围。无糖尿病史。吸烟20余年。查体：脉搏110次/min，血压160/100mmHg。痛苦面容，口唇轻度发绀。双侧呼吸音清，未闻及干、湿性啰音。心界不大，心率110次/min，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部查体未见明显阳性体征。双下肢无水肿，四肢脉搏搏动正常。)A.心电图B.心脏彩色超声C.血、尿淀粉酶D.血清心肌酶E.血常规F.血气分析G胸部X线检查 参考答案：AD参考解析：1.血清酶测定血清肌酸磷酸激酶（CK或CPK）发病6小时内出现，24小时达高峰，4872小时后消失，阳性率达92.7%，谷草转氨酶（AST或GOT）发病后612小时升高，2448小时达高峰，36天后降至正常，乳酸脱氢酶（LDH）发病后812小时升高，23天达高峰，12周才恢复正常，近年来还用-羟丁酸脱氢酶（-HBDH），-谷酰基磷酸转肽酶（-GTP），丙酮酸激酶（PK）等，肌酸磷酸激酶有3种同工酶，其中CK-MB来自心肌，其诊断敏感性和特异性均极高，分别达到100%和99%，它升高的幅度和持续的时间常用于判定梗塞的范围和严重性，乳酸脱氢酶有5种同工酶，其中LDH1来源于心肌，在急性心肌梗塞后数小时总乳酸脱氢酶尚未出现前就已出现，可持续10天，其阳性率超过95%。2.心电图有进行性和特征性改变，对诊断和估计病变的部位，范围和病情演变，都有很大帮助。不定项选择题16.应采取的治疗措施有(提示患者出现呼吸困难，不能平卧，双肺满布湿啰音，心率95次/min，继而血压下降至(8090)/(4050)mmHg，应用大量升压药后效果不佳。)A.药物保守治疗B.植入主动脉内球囊反搏C.行补救性PCID.必要时静脉注射西地兰强心E.植入临时起搏F.预防性应用抗心律失常药物 参考答案：BC参考解析：急性心肌梗死合并心源性休克的诊断一旦确立，其基本治疗原则如下：1.绝对卧床休息立即吸氧，有效止痛，尽快建立静脉给药通道，尽可能迅速地进行心电监护和建立必要的血流动力学监测，留置尿管以观察尿量，积极对症治疗和加强支持治疗。2.尽量缩小心肌梗死范围挽救濒死和严重缺血的心肌，这些措施包括静脉和（或）冠脉内溶血栓治疗，施行紧急经皮冠脉腔内成形术（PTCA）和冠脉搭桥术。4.药物治疗同时或治疗无效情况下，有条件单位可采用机械性辅助循环，如主动脉内气囊反搏术、左室辅助泵或双室辅助泵，甚至施行全人工心脏及心脏移植手术等。3.急性心肌梗死早期禁用洋地黄。故D错误。不定项选择题17.该患者诊断AMI的主要依据包括：(提示心电图示窦性心动过速，胸前V1V6导联ST段弓背向上型抬高0.20.4mV。心肌酶回报：CK、CK-MB均正常，TnT0.20ng/ml。入院后主治医师根据患者病情特点及体表心电图检查结果考虑诊断为：冠心病，广泛前壁AMI；原发性高血压。)A.缺血症状B.查体：心率110次/min，血压160/100mmHg。痛苦面容，口唇轻度发绀C.心电图示窦性心动过速，胸前V1V6导联ST段弓背向上型抬高0.20.4mVD.TnT0.20ng/mlE.原发性高血压史3年，血压多波动在(140150)/(90100)mmHgF.吸烟20余年 参考答案：ACDE参考解析：考虑诊断为：冠心病，广泛前壁AMI；原发性高血压。依据缺血症状：1.劳累或精神紧张时出现胸骨后或心前区闷痛，或紧缩样疼痛，并向左肩、左上臂放射，持续35分钟，休息后可自行缓解，伴有大汗。2.体力活动时出现胸闷、心悸、气短，休息时自行缓解。心电图示窦性心动过速，胸前V1V6导联ST段弓背向上型抬高0.20.4mV。TnT0.20ng/ml。发现血压增高3年，血压多波动在(140150)/(90100)mmHg。患者女，28岁。间断夜间抽搐5年、反复晕厥12h入院。发作时有意识丧失和尿失禁。其兄有类似病史，5岁时夭折，死因不明。查体：Bp100/60mmHg。心率48次/min，律不齐，无杂音。神经系统检查（）。不定项选择题18.为明确诊断，应立即进行的检查项目包括A.发作时心电图B.心电图监护C.Holter心电图D.脑电图E.血清电解质F.胸部X线 参考答案：ABCDE不定项选择题19.本例诊断为原发性长Q-T间期综合征，主要依据是A.青年人、有猝死家族史B.未服过任何药物、血清电解质正常C.普萘洛尔治疗有效D.心电图Q-T间期540ms，多形性室性期前收缩E.晕厥发作时呈尖端扭转型室性心动过速F.脑电图正常 参考答案：ABCDE不定项选择题20.此病例应尽快进行的处理包括(提示入院后患者反复出现意识丧失、四肢抽搐。心电图示：窦性心动过缓（54次/min），Q-T间期540ms，多形性室性期前收缩。晕厥发作时呈尖端扭转型室性心动过速。血清电解质，肝、肾功能均正常。)A.吸氧B.连续心电图监护C.应用普萘洛尔60mg/dD.备好心脏复律除颤器E.静脉注射利多卡因F.静脉注射苯妥英钠G静脉应用普罗帕酮H持续抽搐、意识丧失不能缓解，非同步电复律 参考答案：ABCDFH不定项选择题21.目前本例可以排除的诊断是(提示患者入院后吸氧，连续心电图监护。但反复抽搐、意识丧失，最重一次持续19s，心前区叩击2次无效，非同步电复律（300J）后意识恢复。治疗过程静脉注射利多卡因、硫酸镁、苯妥英钠、普罗帕酮无效。应用普萘洛尔60mg/d后病情稳定。脑电图正常，心脏彩色超声正常。入院前未服过任何药物。)A.癫痫B.Brugada综合征C.血管迷走性晕厥D.癔病性晕厥E.原发性长Q-T间期综合征F.心源性晕厥 参考答案：ABCD不定项选择题22.治疗原发性长Q-T间期综合征，可选的措施是?A.避免剧烈运动、精神紧张及情绪激动B.大剂量-受体阻滞剂C.高危者植入ICDD.左侧交感神经切除术E.口服胺碘酮F.室性心律失常者，射频消融治疗 参考答案：ABCD患者女，32岁。孕1产0，孕33周，主因餐后上腹部持续剧烈疼痛18h入院，腹痛于坐位及膝胸位减轻。既往有胆石症病史。不定项选择题23.急诊应尽快做的处理包括(提示患者腹痛，伴恶心。血淀粉酶、脂肪酶升高。)A.胃肠减压B.肌内注射吗啡C.肌内注射阿托品D.禁食E.吸氧F.静脉滴注奥美拉唑G输血H输液 参考答案：ADEFH不定项选择题24.此时，应优先采取的诊断和治疗措施包括(提示入院第2天患者腹痛加重，出现寒战、发热，体温39，WBC17.8×109L，N0.80，L0.20，Hb90g/L，B型超声提示胆总管1.7cm。)A.腹部穿刺B.腹部CT判断严重度C.胃肠X线钡剂造影D.血培养E.经验性应用抗生素治疗F.逆行胰胆管造影（ERCP）G终止妊娠 参考答案：DEF不定项选择题25.为明确诊断应紧急检查的项目包括(提示查体：T37.5，P100次/min，R22次/min，Bp90/50mmHg。巩膜轻度黄染，腹部稍膨隆，腹软，上腹部压痛明显，Muphy征阳性，肠鸣音减弱。)A.血常规B.胃肠造影C.血清淀粉酶D.血淀粉酶/肌酐廓清率测定E.腹部X线平片F.血ALT、AST、GGT、ALPG血脂肪酶H血细胞比容 参考答案：ACDFGH不定项选择题26.诊断考虑的疾病是(提示血淀粉酶700U/L，血脂肪酶3000U/L。患者腹部压痛阳性，无反跳痛及肌紧张，Hb105g/L，WBC16.4×109L，N0.75，L0.20。B型超声检查见胆囊内有强回声的光团伴声影，胆总管1.0cm。)A.胃穿孔B.消化性溃疡C.肠梗阻D.肝脓肿E.胆源性急性胰腺炎F.阑尾炎G胆囊炎H胆管蛔虫病 参考答案：E患者男，72岁，因“恶心、呕吐2d，意识不清3h”来诊。患者有糖尿病病史4年，不规则服用二甲双胍、格列奇特等治疗，余无特殊。查体：T36.5，P110次/min，BP80/50mmHg；浅昏迷，深大呼吸；皮肤、黏膜干燥，四肢湿冷；双肺无湿性啰音；双下肢无水肿。不定项选择题27.为明确诊断必须立即进行的检查项目包括A.血糖B.血气分析C.电解质D.血常规E.血乳酸F.心肌酶谱、心电图G尿常规 参考答案：ABCEG不定项选择题28.该患者目前诊断考虑(提示血常规：WBC12.3×109L，N0.80，RBC4.2×1012L，Hb130g/L，PLT204×109L；尿常规：葡萄糖（+），酮体（+），蛋白质（）；血糖32.1mmol/L；血气分析：pH7.12，PO213.0kPa，PCO25.3kPa，HCO18.0mmol/L，CO2CP8.5mmol/L，BE-3.2mmol/L；血电解质：钾5.8mmol/L，钠138mmol/L，氯100mmol/L，钙2.5mmol/L，镁1.0mmol/L，磷1.4mmol/L；血乳酸1.1mmol/L；心肌酶：CK40U/L，AST25U/L，LDH158U/L，CK-MB92U/L。ECG：窦性心动过速，ST-T改变。)A.2型糖尿病B.脑卒中C.乳酸酸中毒D.急性心肌梗死E.高渗性高血糖状态F.糖尿病酮症酸中毒昏迷 参考答案：AF不定项选择题29.关于该患者的治疗，叙述正确的是A.此类患者，如无心力衰竭，开始时补液速度应较快B.开始治疗时即可予以输注葡萄糖液，其中加入速效胰岛素C.小剂量胰岛素使用剂量一般为0.1U·h-1·kg-1D.血糖下降速度一般以3.96.1mmol·L-1·h-1为宜E.当血糖降至13.9mmol/L时，改用5%葡萄糖液并加入普通胰岛素F.只要存在酸中毒，在治疗开始即可用碳酸氢钠纠酸治疗 参考答案：ACDE不定项选择题30.该患者目前应尽快做的处理包括(提示该患者于4年前因“多尿、烦渴、多饮”来我院就诊，查空腹血糖为15.6mmol/L，建议其注射胰岛素治疗。患者自行停药，偶尔服用二甲双胍和格列奇特。入院前停用口服药物近1年，入院前3d在受凉后出现乏力、食欲减退、恶心、呕吐，3h前出现意识不清、呼之不应。)A.尽快使用呼吸兴奋剂B.充分补液C.抗心律失常药纠正快速心室率D.持续静脉滴入小剂量胰岛素E.尽快予以碳酸氢钠纠正酸中毒F.纠正电解质紊乱 参考答案：BDF患者女，60岁。颈动脉硬化症5年，突然出现眩晕、呕吐及言语不清2小时。查体：声音嘶哑，吞咽困难、言语含糊，左侧眼裂小、瞳孔小、水平眼震，左侧面部和右半身痛觉减退，左侧指鼻试验不准。不定项选择题31.首选检查为A.血糖B.血脂C.DSAD.头颅CTE.腰穿 参考答案：D不定项选择题32.脑血栓形成的治疗包括A.激素治疗B.溶栓C.扩张血管D.清除自由基E.手术治疗F.抗血小板G降压H抗凝I丙球冲击治疗J营养神经 参考答案：BCDFH不定项选择题33.若检查未见明显异常，考虑诊断为A.左侧大脑前动脉血栓形成B.右侧颈内动脉血栓形成C.左侧颈内动脉血栓形成D.右侧小脑后下动脉血栓形成E.左侧小脑后下动脉血栓形成 参考答案：E不定项选择题34.其最常见的病因是A.高血压B.先天性颅底动脉瘤C.脑动脉粥样硬化D.心房颤动E.烟雾病 参考答案：C患者男性，22岁，与人打斗左上腹被踢一脚，伴腹痛2小时就诊；查体：P100次/分，BP98/60mmHg，神清合作，心肺（-），腹平坦，左上腹压痛、反跳痛及肌紧张，移动性浊音（-）；血常规：RBC290×1012/L，Hb98g/L，HCT28%；床旁B超提示：肝脏、胆囊、肝外胆道及胰腺均未见异常；脾包膜连续性存在，脾外形呈不规则增大，脾区内见范围5.2cm×4.5cm不规则的回声增强区；脾周及腹腔内未见液性暗区，考虑脾破裂。不定项选择题35.脾损伤非手术治疗的适应证是()A.按AAST分级（或我国脾外科学组分级）标准为级B.年龄50岁C.无腹腔内其他脏器的合并伤D.除外病理性脾破裂，无凝血功能异常E.血流动力学稳定，输血量不超过400800mlF.影像学（B超、CT）动态监测血肿不扩大，积血不增加，或脾动脉造影无或极少量造影剂外溢G具备中转手术与重症监护的条件 参考答案：ABCDEFG参考解析：由于脾脏本身具有自行凝血的功能，如果患者的凝血机制正常，实质不严重的破裂应该有自行止血和愈合的机会。在临床实践中，外科医生也注意到部分损伤不重的脾破裂患者在手术探查时出血实际上已经自行停止，这是提出非手术治疗创伤性脾破裂的依据。在上述适应证中，血流动力学稳定是最为重要的内容，也是决定是否行保守治疗的先决条件。经少量输血、输液后，如血流动力学能维持稳定，其他适应证可以适当放宽。近年来，随着经验的积累，发现部分AAST级脾损伤也可通过非手术治愈，年龄也可放宽至55岁甚至更高。但多数学者认为，对脾外伤的保守治疗仍有必要采取慎重态度，尤其在监测手段与抢救措施不够完备的中小医院，不宜过分提倡，即便在条件具备的大型医院，也应严格掌握适应证，因为就抢救生命而言，脾损伤手术治疗比保守治疗的把握更大，风险更小。非手术治疗的主要措施包括：绝对卧床，禁食、水，胃肠减压，输血补液，应用止血药与抗生素等。23周后可下床轻微活动，恢复后3个月内应避免剧烈活动。不定项选择题36.美国创伤学会（AAST）所制定的脾脏损伤分为()A.1级B.2级C.3级D.4级E.5级F.6级 参考答案：E参考解析：美国创伤外科学会（AAST）于1994年制定了脾损伤分级如下。此外，级以下多处伤分级增加一级。不定项选择题37.脾脏损伤的处理原则是()A.脾脏组织脆弱，血供丰富，破裂后处理困难，手术是唯一的选择B.抢救生命第一，保留脾脏第二C.年龄越小越倾向于保脾手术D.保留脾脏的质和量须具备足够的脾功能E.根据损伤的类型和程度选择恰当的保脾术式或联合应用几种术式F.延迟性脾破裂应以手术为主 参考答案：BCDEF参考解析：腹部闭合性损伤中，脾破裂占40%45%，居第1位。脾脏是人体极其重要的免疫器官，有造血、免疫、储血及调节等功能。脾切除后出现的凶险性感染（OPSI），年龄越小，发病率越高，脾脏功能的重要性越来越受到重视。脾破裂的处理原则是首先保生命，然后保脾。力争原位保脾，可根据情况联合应用多种术式，以确保安全；无法原位保脾时，可行自体脾组织异位移植。延迟性脾破裂治疗应以手术为主，以保证彻底止血的目的。不定项选择题38.我国将脾损伤分为()A.1级B.2级C.3级D.4级E.5级F.6级 参考答案：D参考解析：中华外科学会脾脏外科学组于2000年9月在天津召开的第六届全国脾脏外科学术研讨会上制定了脾脏损伤程度分级标准。具体为：级，脾被膜下破裂或被膜及实质轻度损伤，手术所见脾裂伤长度5.0cm，深度1.0cm。级，脾裂伤总长度>5.0cm，深度>1.0cm，但脾门未累及或脾段血管受损。级，脾破裂伤及脾门或脾脏部分离断，脾叶血管受损。级，脾广泛破裂，或脾蒂，脾动静脉主干受损。该标准简单、实用，且包含了脾脏从被膜到实质，从血管分支到主干的全程结构损伤，符合我国国情，对临床医生尤其是基层医生在规范化治疗、术式选择等方面有指导作用。不定项选择题39.外伤性脾损伤全脾切除的适应证是()A.级以上脾损伤B.老年患者C.伤情危重、尽快结束手术D.合并腹内脏器损伤，生命体征不稳定或合并颅脑外伤E.保脾术仍不能有效止血F.术者对保脾手术操作欠熟练或缺乏经验 参考答案：ABCDE参考解析：1.脾外伤，左上腹或左手肋部穿透性损伤及闭合性损伤引起的脾破裂或包膜下破裂，自发性脾破裂，以及手术中损伤等，均可引起致命的大出血，须立即行脾切除术止血，挽救生命。2.游走脾（异位脾）3.脾局部感染4.肿瘤5.囊肿6.胃体部癌、胃底贲门癌、胰体部、尾部癌、结肠脾曲部癌行根治切除术时，无论有无脾的转移，为清除脾动脉周围或脾门部淋巴结，均应行脾切除术。7.肝内型门静脉高压症合并脾功能亢进者，肝外型门静脉高压症，如脾动脉瘤、脾动、静脉瘘及脾静脉血栓等引起充血性脾肿大者，均应行脾切除术。8.其他脾功能亢进性疾病患者男性，47岁，因"车祸伤后全腹疼痛4小时"入院。患者4小时前因车祸后出现腹部疼痛，疼痛剧烈。无头晕、昏迷，无呕血、胸闷、心悸等症状。查体：T37.8，P108次/分，R22次/分，BP132/79mmHg。腹部外形正常，上腹及左上腹压痛、反跳痛，轻微肌紧张。腹部未触及包块。移动性浊音（+）。不定项选择题40.提示腹腔内见暗红色不凝血及粪样物约200ml。横结肠左侧可见2cm×1.5cm破口，邻近结肠系膜约4cm裂孔，系膜血管弓无损伤。结肠脾曲系膜处可见约3cm×4cm血肿。肝脏、脾脏包膜完整。根据AAST结肠损伤分级，横结肠损伤为()A.级B.级C.级D.级E.级F.无法分级 参考答案：B不定项选择题41.提示探查结肠脾曲血染系膜及血肿后，未见结肠穿孔。对横结肠损伤的处理，最合适的是()A.一期修补B.右半结肠切除+一期回结肠吻合C.右半结肠切除，远端封闭，近端造口D.修补横结肠破口，回肠末端造口E.将该破口提出腹腔造口F.修补横结肠破口后，将其外置于腹腔外 参考答案：E不定项选择题42.入院后，应完成的检查包括()A.血常规B.腹部CTC.诊断性腹腔穿刺D.肛门指检E.立卧位腹部X线片F.急诊纤维肠镜 参考答案：ABCDE参考解析：本病例为腹部闭合性损伤，血常规、腹部CT、诊断性腹腔穿刺、肛门指检、立卧位腹部X线片对鉴别腹腔内脏器的损伤部位和程度有较重要的价值。不定项选择题43.提示Hb110g/L，WBC15.3×109/L。腹部CT示：腹腔内少许游离气体，少量积液积血；横结肠及结肠脾曲管壁肿胀，部分肠壁浆膜面毛糙，周围脂肪间隙模糊；左肾裂伤，腹膜后血肿。适宜的诊治方法包括()A.禁食B.补液C.静脉肠外营养D.应用抗生素E.胃肠减压F.剖腹探查 参考答案：ABCDEF不定项选择题44.下一步手术探查不包括()A.切开胃结肠韧带，探查横结肠系膜及血供B.游离结肠脾曲，探查系膜血肿C.切开侧腹膜，探查胰尾D.游离直肠至腹膜返折以下E.探查肾脏损伤F.完全清除腹膜后血肿 参考答案：DF参考解析：本病例辅助检查示腹膜后血肿，但患者血流动力学指标稳定，手术探查亦未发现腹膜后血肿有进行性增大的表现，不需切开及完全清除血肿，以免造成难以控制的出血。在腹部CT及术中均未提示盆腔脏器损伤的情况下，也不需切开盆底腹膜、游离直肠进行探查。男性患者，43岁，重症急性胰腺炎并发感染性休克48小时，经积极抗休克治疗后行胰腺和周围坏死组织清除术、腹腔引流术。患者术后心率110次/分，血压104/63mmHg，中心静脉压10cmH2O，呼吸22次/分，动脉血氧分压65mmHg，尿量10ml/L，尿比重1.001。不定项选择题45.该患者通常不可能出现的代谢异常是()A.高钠血症B.碱中毒C.酸中毒D.水中毒E.稀释性低钠血症F.高钾血症 参考答案：AB参考解析：急性肾功能不全患者通常可因少尿导致排钾、排水障碍，导致酸中毒、水中毒以及稀释性低钠血症等，但高钠、碱中毒通常不会发生。不定项选择题46.下列哪些指标提示患者应当急诊行连续性血液净化治疗()A.持续无尿超过12小时B.持续呕吐C.血钾5.5mmol/LD.少尿合并出现肺水肿E.全身性水肿合并尿素氮、肌酐进行性升高F.动脉血气分析pH7.35 参考答案：DE参考解析：按照急性肾功能不全的治疗标准，当肾功能不全明显累及其他器官或全身时，应当积极采用血液净化治疗。不定项选择题47.提示患者生化检查提示血钾5.6mmol/L。下列治疗措施不适当的是()A.10%KCl20ml配制成0.3%液体静脉滴注B.口服阳离子交换树脂15g，每日3次C.山梨醇5g，每2小时口服一次D.5%NaHCO3溶液100ml缓慢静脉滴注E.25%葡萄糖溶液加胰岛素5U200ml缓慢静脉滴注F.10%葡萄糖酸钙10ml静脉注射 参考答案：A参考解析：患者出现高钾血症，因此应当避免任何含有钾的药物和液体。不定项选择题48.该患者属于哪一种类型的少尿()A.肾前性B.肾性C.肾后性D.低容量性E.实质性F.梗阻性 参考答案：BE参考解析：患者原发病为重症急性胰腺炎并发休克，抗休克治疗后血压和中心静脉压正常，出现少尿且低比重尿，因此考虑肾实质损伤导致的少尿。不定项选择题49.以下哪些指标可以用于评价肾小球滤过功能()A.肌酐清除率B.血清胱抑素C.血清肌酐和尿素氮测定D.尿渗透压E.尿比重F.尿液酸碱度 参考答案：ABC参考解析：肌酐清除率、胱抑素、肌酐和尿素氮测定主要反映肾小球滤过率，而尿渗透压、尿比重和尿酸碱度主要反映肾小管功能。不定项选择题50.患者出现少尿可能的病因有()A.休克导致肾实质损伤B.急性肾中毒C.休克早期肾血流减少D.血红蛋白和肌红蛋白堵塞肾小管E.严重感染F.输尿管阻塞 参考答案：AE参考解析：结合病史，患者重症急性胰腺炎合并感染性休克，肾实质因灌注不足导致损伤，以及坏死组织导致的感染累及，诱发肾功能不全。患者男性，40岁，因右上腹痛伴寒战、高热和皮肤巩膜黄染4日来院就诊，4日前右上腹疼痛，逐渐加剧为胀痛，次日出现畏寒发热并转为寒战高热，并出现皮肤巩膜黄染，呕吐2次，吐出食物及胃液，检查：P130/分，T39.5，R30/分，BP70/53mmHg，神志淡漠，巩膜中度黄染，剑突右下触痛及腹膜刺激征明显，皮肤弹性差，手足端发凉发绀。不定项选择题51.提示因患者在休克状态，不宜在急诊室久留，B超提示肝内胆管扩张并散在结石。患者收入病房后，应采取的措施包括()A.静脉双途径补液B.静脉应用抗生素C.吸氧D.CVP测定E.胃肠减压F.维生素K10mg肌注G留置尿管，记尿量H静脉滴注间羟胺I积极术前准备行剖腹探查 参考答案：ABCDEFGI参考解析：急性梗阻性化脓性胆管炎的治疗包括一般治疗和手术治疗，病人情况危急，上述治疗均涉及。不定项选择题52.提示术中探查发现胆总管扩张明显、张力高，直径1.5cm，胆囊肿大，胆总管切开后见大量脓性胆汁溢出。此时的手术处理包括()A.胆囊切除B.吸净胆总管内脓液，行胆总管探查C.取净肝内外胆管结石D.仅作胆囊造口E.尽可能取净肝外胆管结石F.做胆管空肠吻合GOddi括约肌成形H胆总管十二指肠吻合I胆总管T形管引流 参考答案：ABEI参考解析：对该类疾病，解除梗阻、引流胆汁是手术关键，肝胆管结石往往过于复杂，要求一次取净结石反而可能增加手术时间、加重患者应激，不宜采用；对于胆总管梗阻，仅行胆囊造口往往不能起到有效的减压、引流效果；留置T形管引流有助于观察胆道梗阻解除情况，同时保留窦道，便于日后处理肝内胆管残余结石。不定项选择题53.此时最可能的初步诊断包括()A.低血容量性休克B.感染性休克C.急性梗阻性化脓性胆管炎D.细菌性肝脓肿E.肝内外胆管结石F.胆囊结石急性胆囊炎 参考答案：BCE参考解析：患者血压降低，心率快，休克征象明显，结合病史，感染性因素所致可能最大；患者具有典型的Charot三联征甚至Reynolds五联征表现，诊断AOSC并无争议；引起急性胆道梗阻、胆管炎的常见病因为结石，患者为中年男性，突然发病，故首先考虑肝内外胆管结石的可能。不定项选择题54.对以上疾病及相关并发症，恰当的处理是()A.静脉滴注间羟胺B.适当加快补液速度，积极扩容C.静脉滴注1.25%NaHCO3500mlD.等待休克纠正后手术E.立即剖腹探查，胆管引流F.积极内科治疗，无需手术 参考答案：BE参考解析：只有使胆道压力减低，才有可能中止胆汁或细菌向血液的反流，阻断病情的恶化。不定项选择题55.急诊室应对患者采取什么紧急处理()A.静脉输入平衡盐溶液500mlB.静脉双途径补液，其中一途径建立深静脉通道