电子病历共享文档规范第14部分：待产记录.docx

ICS 11.020C 07ws中 华人民 共和国 卫生行 业标准WS/T XXXXX2013电子病历共享文档规范第14部分：待产记录Specification for sharing document of electronic medical record一Part 14: Awaiting delivery record of therapy and treatment点击此处添加与国际标准一致性程度的标识（征求意见稿）2013-XX-XX 实施2013 XX-XX 发布中华人民共和国卫生部 发 布5.3关联活动类规范关联活动类规范元素组成及其与数据元的对应关系描述见表4。表4关联活动类规范元素组成及其与数据元的对应关系元素名称基数说明与描述对应的数据元标 识符relatedDocument0. . *父文档信息，表达本文档与父文档 间衍生的关系，以及引用的父文档 相关信息，便于追踪查找更新文档 的原始文档及相关信息|parentDocument1. 1父文档|-|-id1. *父文档标识符|setld0. 1文档集序列号|-|versionNumber0. . 1文档版本号componentOf1. 1就诊场景l-encompassingEncounter1. 1| effectiveTime1. 1就医时间-location1. 1-| healthCareFacility1. 1其中缺省值配lassCode二 SDLOCserviceProviderOrga nization1. *机构角色，其中classCode=0RG”,determinerCode=z/INSTANCE，z-01-1-asOrganizationPart1. 1classCode=" PART -n+-wholeOrganizati1. 1病床号，其中缺省值classCode=，0RGz，, determinerCode=/，INSTANCE-1-l-id1. 1其中缺省值root=z，2. 16. 156. 10011. 1.22", 具体值保存在id/extension中DE01.00. 026. 001_I_n mp1. 1病床号_1-l-l- PartOf-|asOrganization1. *病房号，缺省值classCode=，PART，zization-wholeOrgan1. 1其中缺省值classCode=0RG， determinerCode=z，INSTANCE-1-l-l-l-id1. 1病房号标识，其中缺省值 root=，z2. 16. 156. 10011. 1. 21",具体值存放在id/extension中DE01.00. 019. 00-1-|-1-|name1. 1病房号-I-I-I-I- ationPartO-f1-|asOrganiz1. . *科室名称，其中缺省值 classCode=0RG,determinerCode二INSTANCE”-1-l-l-l-id1. . 1科室标识符，其中缺省值root=z/2. 16. 156. 10011. 1. 26， 具体值存放在id/extension中DE08. 10. 026. 001iiiiname1. 1科室名称IIII1i1 I IasOrgan1. 1病区名称，其中缺省值 classCode二PART”izationPartOiIII4i1 1 1一 wbiol A1. . 1缺省值 classCode = 0RG determinerCode二INSTANCE”Organization1 1 1W11V1C11 1 11. . *病区标识符，缺省值：root=z，2. 16. 156. 10011. 1. 27", 具体值保存在id/extension中_I1 1 11 1U11 1 1一I_pa1. . 1病区名称DE08. 10. 054. 00_m(I1 1 111 1 1_ I -分 qC1. . 1医院，缺省值classCode=PART" i rganizationPartOf11 1 1_I I_ri/1. 1其中缺省值 classCode=z/0RGz， determinerCode="INSTANCE”i i i i i i i i i rioleOrganization1 1 W11 1 11. 1医院标识符，其中缺省值root=，z2. 16. 156. 10011. 1.5Z/ , 具体值存放在id/extension中_-ic11 1 11 1 111 1 11. . *医院名称-name1 1 11 1 16文档体规范6.1 文档体章节构成文档体章节构成描述见表5。表5文档体章节构成章节名称基数约束描述主要健康问题章节1. 1R记录产妇的孕产史信息生命体征章节1. 1R记录产妇的生命体征信息既往史章节0. 10记录既往史信息产前检查章节1. 1R记录产妇的产前检查信息处置计划章节1. 1R记录处置计划信息6.2 主要健康问题章节6.2.1 主要健康问题章节条目构成主要健康问题章节条目构成见表6。表6主要健康问题章节中条目构成条目名称基数约束描述待产日期时间1.1R产妇进入产房时的公元纪年日期和时间的完整描 述孕次1.1R妊娠次数的累计值，包括异位妊娠，计量单位为次产次1.1R产妇分娩总次数，包括28周后的引产，双多胎分 娩只计1次末次月经H期1.1R末次月经首日的公元纪年日期的完整描述受孕形式代码1.1R受孕采取的形式的分类代码预产期1.1R根据产妇末次月经首日推算的预产期的公元纪年 日期的完整描述产前检查标志1.1R标识孕期患者是否已进行产前检查的标志产前检查异常情况1.1R产妇产前检查异常情况的详细描述此次妊娠特殊情况1.1R对产妇此次妊娠特殊情况的详细描述6.2.2 主要健康问题章节元素组成主要健康问题章节元素组成描述见表7。表7主要健康问题章节元素组成元素名称属性基数约束说明与描述对应的数据元 标识符component主要健康问题章节根兀素-section|codeR其中 code=，zl 1450-4z，, displ ayName=，/Prob 1 em list",codeSystem=zz2. 16. 840. 1 .113883.6. r,©codeSys temName=/L0INC/z|text人读部分|entry待产日期时间条目Observation1. 1其中缺省值， classCode=/0BSz，, moodC ode二EVN-|-|-|-code1. 1R其中codeSystem=，2. 16. 156. 1 0011. 2. 2. 1，©codeSystem Name二卫生信息数据元目DE06. 00. 197.00录-I-|value1. 1R其中 xsi: type="TS|entry孕次条目-I-Observation1. 1其中缺省值， classCode=0BS，moodC ode二EVN-I-|code1. 1R其中codeSystem=，2. 16. 156. 1 0011. 2. 2. 1，©codeSystem Name=卫生信息数据元目 录DE04. 01. 108.00-I-|value1. 1R其中 xsi: type 二INT|entry产次条目+-Observation1. 1其中缺省值， classCode=，z0BS/z, moodC ode二EVN-I-l-code1. 1R其中，codeSystem=，2. 16. 156. 1 0011. 2. 2. 1，©codeSystem Nam所卫生信息数据元目 录DE02. 10. 002.00-I-|value1. 1R其中xsi : type二INT|entry末次月经H期条目+-Observation1. 1其中缺省值， classCode=moodC ode二EVN|code1. 1R其中codeSystem=，2. 16. 156. 1 0011. 2. 2. 1，©codeSystem Name=卫生信息数据元目 录DE02. 10. 051.00-I-|value1. 1R其中 xsi: type二TS|entry受孕形式代码条目-I-Observation1. 1其中缺省值， classCode=，/0BS，z, moodC ode二EVN-I-|code1. 1R其中codeSystem=z，2. 16. 156. 1 0011. 2. 2. lzz, ©codeSystem Name二卫生信息数据元目 录DE06. 00.261.00-I-|value1. 1R其中 xsi:type二CD，codeSystem=，2. 16. 156. 1 0011.2.3. 2. 44，z,codeSystemName 二受孕形 式代码表|entry预产期条目Observation1. 1其中缺省值， classCode二0BS，©moodC ode二EVN-|-|-|-code1. 1R其中codeSystem=，z2. 16. 156. 1 0011. 2. 2. ©codeSystem Name二卫生信息数据元目 录DE05. 10. 098.00value1. 1R其中xsi: type二TS|entry产刖检查标志条目|-|-Observation1. 1其中缺省值， classCode=z/0BS，z, moodC ode二EVN-|-|-|-code1. 1R其中codeSystem=，2. 16. 156. 1 0011. 2. 2. 1，codeSystem Name二卫生信息数据元目 录DE04. 10. 013.00value1. 1R其中 xsi: type="BL|entry产刖检查异常情况条目Observation1. 1其中缺省值， classCode二0BS，©moodC ode二EVN-|-|-|-code1. 1R其中codeSystem=，2. 16. 156. 1 0011. 2. 2. 1，©codeSystem Name二卫生信息数据元目 录DE05. 10. 161.00value1. 1R其中 xsi: type ="ST"-l-entry此次妊娠特殊情况条目Observation1. 1其中缺省值， classCode="OBS", ©moodC ode二EVN-l-l-l-code1. 1R其中codeSystem=，2. 16. 156. 1 0011. 2. 2. 1，©codeSystem Name二卫生信息数据元目DE05. 10. 070.00录value1. 1R其中xsi: type二ST6. 3生命体征章节6.1.1 生命体征章节条目构成生命体征章节条目构成见表8。表8生命体征章节中条目构成条目名称基数约束描述孕前体重（kg）1.10产妇孕前体重的测量值，计量单位为kg身高（cm）1.10产妇身高的测量值，计量单位为cm产前体重（kg）1.10产妇产前体重的测量值，计量单位为kg血压条目1.10收缩压/舒张压的测量值，计量单位为mmHg体温（）1.10体温的测量值，计量单位为脉率（次/min）1.10患者每分钟脉搏次数的测量值，计量单位为次/min呼吸频率（次/min）1.10患者单位时间内呼吸次数的测量值，计量单位为次 /min6.1.2 生命体征章节元素组成生命体征章节元素组成描述见表9。表9生命体征章节元素组成元素名称属性基数约束说明与描述对应的数据元 标识符component生命体重章节根兀素|section|codeR其中 code= 8716-3, displayName=，VITAL SIGNS",codeSystem=/z2. 16. 84 0. 1. 113883. 6. r , ©codeSys temName=，/L0I NC|-|-text人读部分|-entry孕前体重（kg）条目|-Observation1. 1其中缺省值， classCode=0BS，©mo odCode=EVN|-|-|-|-code1. . 1R其中codeSystem=，z2. 16. 15DE04. 10. 188.006. 100112. 2. l，codeSystemName二卫生信息 数据元目录-1-|value1. 1R其中 xsi:type二PQ， unit二kg|entry身高(cm)条目-1-Observation1. 1其中缺省值， classCode=/，0BS，/, mo odCode二EVN-1-|code1. 1R其中codeSystem=z，2. 16. 15 6. 10011.2.2. Tz, code Syst emName=卫生信息 数据元目录DE04. 10. 167.00-1-|value1. 1R其中 xsi:type=PQ, unit二cm|entry产前体重(kg)条目-Observation1. 1其中缺省值， ©classCode=/，0BSz，, mo odCode二EVN|code1. 1R其中codeSystem=，2. 16. 15 6. 10011.2.2. lz/,code SystemName=卫生信息 数据元目录DE04. 10. 188.00-1-|value1. 1R其 中 xsi:type=PQ”, 如nit kg|entry既往孕产史条目-1-Observation1. 1其中缺省值， classCode=0BS，mo odCode二EVN|code1. 1R其中codeSystem=z，2. 16. 156. 10011.2.2. Tz, codeSyst emName=卫生信息 数据元目录DE02. 10. 098.00-1-|value1. 1R其中xsi: type="ST|entry血压条目-1-organizer-1-|statusCode-1-|component收缩压(mmHg )-1-Observation1. . 1其中缺省值，classCode二OBS，©mo odCode二EVN-1-|-|-|-codeL. 1R其中codeSystem=/z2. 16. 156. 10011.2.2. l，z, ©code SystemName二卫生信息 数据元目录DE04. 10. 174.00-1-value1. 1R其 中 xsi:type二PQ unit二mmHg”-1-|component舒张压（mmHg ）-1-Observation1. 1其中缺省值， classCode=，0BS/，, ©mo odCode二EVN-l-l-|-|-|-code1. 1R其中codeSystem=/2. 16. 15 6. 10011.2.2. l,z, ©code SystemName二卫生信息 数据元目录DE04. 10. 176.00-1-|-|-value1. 1R其 中 xsi:type二PQ unit二mmHg”|entry体温（）条目-Observation1. 1其中缺省值， classCode=，OBS，/, mo odCod。=EVN-1-|code1. 1RcodeSystem=，/2. 16. 15 6. 10011.2.2. rz,code SystemName=“卫生信息 数据元目录DE04. 10. 186.00一一卜一|value1. 1R其中 xsi:type二PQ unit= |entry脉率（次/min）条目Observation1. 1其中缺省值， classCode=/，0BS，/, mo odCode二EVN|code1. 1R其中codeSystem=，2. 16. 156. 10011.2.2. Tz, ©code SystemName=卫生信息 数据元目录DE04. 10. 118.00-1-|value1. 1R其 中 xsi:type="PQunit 二次/min”|-entry呼吸频率（次/min）条A|-Observation1. 1其中缺省值， classCode=0BS，mo odCode二EVN|-|-|-|-code1. 1R其中codeSystem=/，2. 16. 15 6. 10011.2.2. r;code SystemName二卫生信息 数据元目录DE04. 10. 081.00value1. 1R其中 ©xsi:type二PQ unit=次/min”6.4既往史章节6. 4.1既往史章节条目构成既往史章节条目构成见表10。表10既往史章节中条目构成条目名称基数约束描述既往史0.10既往健康状况及重要相关病史的描述手术史0.10对患者既往接受手术/操作经历的详细描述既往孕产史0.10对产妇既往孕产史的详细描述6. 4.2既往史章节元素组成既往史章节元素组成描述见表11。表11既往史章节元素组成元素名称属性基数约束说明与描述对应的数据元 标识符component既往史章节根兀素|section|codeR其中code= 11348-0， ©displayNameHISTOR Y OF PAST ILLNESS", codeSystem=zz2. 16. 84 0. 1. 113883. 6. r , ©codeSys temName=，L0I NC|-text人读部分|-entry既往史条目-1|Observation1. 1其中缺省值， classCode=，0BS，z, mo odCode="EVN-1-1-code1. 1R其中codeSystem=/z2. 16. 15 6. 10011.2.2. rz,code SystemName=“卫生信息 数据元目录DE02. 10. 099.00-1-1-value1. . 1R其中 xsi: type 二ST-1entry手术史条目-1|Observation1. 1其中缺省值， classCode二0BS，mo odCode二EVN-1-1-code1. . 1R其中codeSystem=,z2. 16. 15 6. 10011.2.2. rz,code SystemName二卫生信息 数据元目录DE02. 10. 061.00-1-1-value1. . 1R其中xsi: type二ST1entry既往孕产史条目-1|Observation1. 1其中缺省值， classCode=，0BS，/, mo odCode二EVN-1-1-code1. . 1R其中codeSystem=z/2. 16. 15 6. 10011.2.2. rOcode SystemName=卫生信息 数据元目录DE02. 10. 098.00-1-I-value1. . 1R其中xsi: type二ST6.5产前检查章节6.5.1 产前检查章节条目构成产前检查章节条目构成见表12。表12产前检查章节中条目构成条目名称基数约束描述宫底高度（cm）1.1R患者耻骨联合上缘至子宫底部距离的测量值，计量 单位为cm腹围（cm）1.1R患者腹部周长的测量值，计量单位为cm胎方位代码1.1R胎儿方位类别在特定编码体系中的代码目次前言II1 范围12规范性引用文件13术语和定义14 文档内容构成15文档头规范25. 1文档活动类规范25.2 参与者类规范35.3 关联活动类规范56 文档体规范66 . 1 文档体章节构成67 .2主要健康问题章节66. 2.1主要健康问题章节条目构成76. 2.2主要健康问题章节元素组成76. 3生命体征章节106. 3.1生命体征章节条目构成106. 3. 2 生命体征章节元素组成106.4 既往史章节136. 4.1既往史章节条目构成137. 4.2既往史章节元素组成136.5 产前检查章节146. 5. 1产前检查章节条目构成146. 5. 2产前检查章节元素组成156.6处置计划章节206. 6.1处置计划章节条目构成206. 6.2处置计划章节元素组成21附录A （规范性附录） 待产记录文档示例23胎心率(次/min)1.1R每分钟胎儿胎心搏动的次数，计量单位为次/min头位难产情况的评 估1.1R对头位难产情况的评估出口横径(cm)1.1R产妇出口横径的测量值，计量单位为cm舐耻外径(cm)1.1R产妇第5腰椎棘突下至耻骨联合上缘中点距离的 测量值，计量单位为cm坐骨结节间径 (cm)1.1R产妇两坐骨结节内侧缘的距离的测量值，又称骨盆 出口横径，计量单位为cm宫缩情况1.1R对产妇宫缩强弱、频率、持续时间等情况的详细描 述宫颈厚度1.1R产妇宫颈厚度的详细描述宫口情况1.1R产妇宫口扩张大小情况的详细描述胎膜情况代码1.1R产妇胎膜是否已破裂的分类代码破膜方式代码1.1R破膜方式类别的分类代码先露位置1.1R先露位置的详细描述羊水情况1.1R羊水情况的详细描述膀胱充盈标志1.1R标识膀胱是否充盈的标志肠胀气标志1.1R标识患者是否有肠胀气情况的标志检查方式代码1.1R待产检查方式的分类代码产前检查章节元素组成产前检查章节元素组成描述见表13。表13产前检查章节元素组成元素名称属性基数约束说明与描述对应的数据 元标识符component产前检查章节根元素|section|codeR其中 code=57073-9 ， displayName=，zPrenatal events”,codeSystem=，/2. 16. 840. 1 .113883. 6. rcodeSystem Name=L0INC|text人读部分|-entry宫底高度(cm)条目Observation1. 1其中缺省值， classCode二OBS，©nioodC ode二EVN-|-|-|-code1. 1RcodeSystem=，2. 16. 156. 1DE04. 10. 067.000011. 2. 2. l/z, ©codeSystem Name二卫生信息数据元目 录-1-|value1. 1R其中 xsi:type=PQ unit二cmsntry腹围（cm）条目-1-Observation1. 1其中缺省值， classCode=/0BS，/, moodC （）（卜一 E'"-1-|code1. 1R其中codeSystem=zz2. 16. 156. 1 0011. 2. 2. 1，©codeSystem Name二卫生信息数据元目 录DE04. 10. 052.00-1-|value1. 1R其 中 xsi:type二PQ unit二cm|-entry胎方位代码条目-1-Observation1. 1其中缺省值， classCode=0BS，moodC ode="EVN|code1. 1R其中codeSystem=，2. 16. 156. 1 0011. 2. 2. 1，©codeSystem Name二卫生信息数据元目 录DE05. 01.044.00-1-|value1. 1R其 中 xsi:type二CD ， codeSystem=，2. 16. 156. 1 0011.2.3. 1. 106z，,©codeSystemName 二胎方位 代码表|entry胎心率（次/min）条目-Observation1. 1其中缺省值， classCode=，0BS，/, moodC ode二EVN-1-l-code1. 1R其中codeSystem=，2. 16. 156. 1 0011. 2. 2. l/z, ©codeSystem Name二卫生信息数据元目 录DE04. 10. 183.00|value1. 1R其中 xsi:type二PQ ， unit=次/min|entry头位难产情况的评估条目-1-Observation1. . 1其中缺省值， classCode=，0BSz，, ©moodC ode二EVN-1-1-code1. . 1R其中codeSystem=z/2. 16. 156. 1 0011. 2. 2. 1，©codeSystem Name二卫生信息数据元目 录DE05. 10. 135.00-1-一一value1. . 1R其中 xsi: type 二ST-1entry出口横径(cm)条目-1-Observation1. . 1其中缺省值， classCode=，0BS，/, moodC ode二EVN-1-一code1. . 1R其中codeSystem=，/2. 16. 156. 1 0011. 2. 2. 1，©codeSystem Name二卫生信息数据元目 录DE04. 10. 247.00-1-value1. 1R其中 xsi:type二PQ ， unit二cm|entry舐耻外径(cm)条目-1-Observation1. 1其中缺省值， classCode二0BS，moodC ode二EVN-1-1-code1. . 1R其中codeSystem=，/2. 16. 156. 1 0011. 2. 2. 1，©codeSystem Name二卫生信息数据元目 录DE04. 10. 175.00-1-value1. . 1R其 中xsi:type二PQunit二cnT-1entry坐骨结节间径(cm)条目-1-Observation1. . 1其中缺省值， classCode=0BS，moodC ode二EVN-1-code1. . 1R其中codeSystem=，2. 16. 156. 1 0011. 2. 2. lz，, ©codeSystem Name卫生信息数据元目 录DE04. 10. 239.00-1-value1. 1R其 中 xs