电子病历共享文档规范第18部分：病重（病危）护理记录.docx

ICS 11.020C 07ws中 华人民 共和国 卫生行 业标准WS/T XXXXX2013电子病历共享文档规范第18部分：病重（病危）护理记录Specification for sharing document of electronic medical record一Part 18: Serious （Critical） Nursing Record点击此处添加与国际标准一致性程度的标识（征求意见稿）2013-XX-XX 实施2013-XX-XX 发布中华人民共和国卫生部 发布|-|-id1. . *父文档标识符I-setld0. . 1文档集序列号|versionNumber0. . 1文档版本号componentOf1. . 1就诊场景|encompassingEncounter1. . 1| effectiveTime1. 1就医时间I-location1. 1I-|- healthCareFacility1. . 1其中缺省值 classCode = SI)L0C|-|-|-serviceProviderOrganiz ation1. . *机构角色，其中classCode=/0RG，/,determinerCode=，INSTANCE/，I-asOrganizationPartOf1. . 1classCode二 PART ”I-l-l-|wholeOrganization1. . 1病床号，其中缺省值classCode=，z0RG，z , determinerCode=/，INSTANCEI-l-l-1-id1. . 1其中缺省值root=，z2. 16. 156. 10011. 1. 22", 具体值保存在id/extension中DE01. 00. 026.00I-l-l-1-name1. . 1病床号l-l-l-l- artOf-1-asOrganizationP1. . *病房号，缺省值 classCode二PART”l-l-l-l- tion-1-wholeOrganiza1. . 1其中缺省值classCode=0RG， determinerCode="INSTANCE”I-l-l-1-id1. . 1病房号标识，其中缺省值 root=，z2. 16. 156. 10011. 1.21/z ,具体值存放在id/extension中DE01.00. 019. 00I-l-l-1-name1. 1病房号l-l-l-l- onPartOI-1-asOrganizati1. . *科室名称，其中缺省值classCode=/0RG，/, determinerCode=，/INSTANCE1-l-l-1-id1. 1科室标识符，其中缺省值 root=/z2. 16. 156. 10011. 1.26",具体值存放在id/extension中DE08. 10. 026.001-l-l-I-name1. . 1科室名称l-l-l-l-l-l- ationPartOf-asOrganiz1. . 1病区名称，其中缺省值 classCode二PART”-l-l-l-l- ganization-|wholeOr1. 1缺省值 classCode=0RGdeterminerCode=/，INSTANCE1. . *病区标识符，缺省值：root="2. 16. 156. 10011. 1. 27", 具体值保存在id/extension中l-1-l-l-l-l-l-l-l-l-4-idl-1-l-l-l-l-l-l-l-l-|name1. . 1病区名称DE08. 10. 054. 00l-1-l-l-l-l-l-l-l-l- anizationPartOfH-asOrg1. 1医院，缺省值配lassCode二PART"l-1-l-l-l-l-l-l-l-l- leOrganization-|-who1. . 1其中缺省值 classCode=，0RG/， determinerCode二INSTANCE”l-l-l-l-l-l-l-l-l-l-l-l-l-id1. . 1医院标识符，其中缺省值root=，z2. 16. 156. 10011. 1. 5", 具体值存放在id/extension中l-l-l-l-l-l-l-l-l-l-me-|-|-|-na1. . *医院名称6文档体规范6. 1文档体章节构成对文档体章节构成描述见表5。表5文档体章节构成章节名称基数约束描述过敏史章节1. . 1R记录住院过敏史信息诊断记录章节1. . 1R记录住院患者诊断信息生命体征章节1. . 1R记录住院患者生命体征信息健康评估章节0. . 1R记录住院患者健康评估信息护理记录章节1. . 1R记录住院患者护理护理记录信息护理观察章节0. 1R记录住院患者护理观察信息护理操作章节0. . 1R记录住院患者护理操作信息7. 2过敏史章节7.1.1 过敏史章节条目构成过敏史章节条目构成见表6。表6疾病诊断章节中条目构成条目名称基数约束描述过敏史条目1.*R记录住院过敏史信息7.1.2 过敏史章节元素组成过敏史章节元素组成描述见表7。表7过敏史章节元素组成元素名称属性基数约束说明与描述对应的数据元 标识符component1. 1过敏史章节根兀素|section1. 1code1. 1其中，code=48765-2 displayName二Allerg ies,adversereactions, alerts” codeSystem=，2. 16. 84 0. 1. 113883. 6. r codeSy stemName=，L0I NC|codedisplayNamecodeSystemcodeSystemName|-title1. 1text1. 1人读部分-entrytypeCode1. 1过敏史条目-actclassCode1. 1moodCode-|code1. 1entryRel ationship1. 1-l-l-l- typeCodc-1. 1observationclassCode moodCode1.*其中缺省值， classCode=/，0BS/，, mo odCode二EVNcode1. 1R其 中，codeSystem=2 16. 15 6.100H.2.2. r , codeSystemName=/z 卫 生信息数据元目录， ©displayName=过 敏 史标志DE02. 10. 023.00一一-l-l-|-coddisplayNameecodeSystemcodeSystemName-1-十|-l-valxsi:type1. 1其中，xsi:type="BL"uevalue-l-l-l-lticipan-l-par ttypeCode1. 1-卜-H+H-p articipantRoleclassCode1. 1classCode1 1 1 1 1 1 1 1playingEntity1. 1code其 中，displayNamecodeSystem=2 16. 15L-IL-L-L-L-L-L.codeSystem6. 10011.2. 2. r ,DE02. 10. 022.001 1 1 1 1 1 1 1|codecodeSystemName1. 1codeSystemName二 卫 生信息数据元目录， ©displayName二过敏 史xsi:type过敏史描述。其中，1 1 1 1 1 1 1 11. 1|descTextxsi:type二ST6.3诊断章节6.3.1 诊断章节条目构成诊断章节条目构成见表8。表8诊断章节中条目构成条目名称基数约束描述疾病诊断条目1.*R记录住院患者诊断信息6.3.2 诊断章节元素组成诊断章节元素组成描述见表9。表9诊断章节元素组成元素名称属性基数约 束说明与描述对应的数据 元标识符component1. 1术前诊断章节根元 素|section1. 1|codecode1. 1其中,code二 29548-5，displayName=/，Diagnosis7",codeSystem=z，2. 16. 840. 1. 113883.6,1，©codeSystemName= L0INCcodeSystemcodeSystemNamedisplayName|-title1. 1|text1. 1人读部分|-entry1. 1术前诊断断条目|-observationclassCode1. 1其中缺省值， classCode=，z0BS，/, moodCode二EVNmoodCodel-1-l-l-codecode1. *R其中，codeSystem=z，2. 16. 156. 1001L2. 2. rcodeSystemName二 卫生信息数据元目 录 displayName二 出院诊断-疾病编 码DE05. 01.024 .00codeSystemcodeSystemNamedisplayName|-valuexsi:type1. *其中，xsi: type=，CD/，, codeSystem=，2. 1 6. 156. 10011.2.3.4. 3，codeSystem Name二诊断代码表 (ICDT0) codecodeSystemcodeSystemName6. 4生命体征章节6. 4.1生命体征章节条目构成生命体征章节条目构成见表10。表10生命体征章节中条目构成条目名称基数约束描述体重条目1. 1R体重的测量值，计量单位为kg体温条目1. 1R体温的测量值，计量单位为心率条目1. 1R心脏搏动频率的测量值，计量单位为次/min呼吸频率条目1. 1R单位时间内呼吸的次数，计量单位为次/min血压条目1. 1R收缩压/舒张压的测量值，计量单位为mmHg血糖检测值条目1. 1R空腹时血液中葡萄糖定量检测结果值，计量 单位为mmol/L6. 4.2生命体征章节元素组成生命体征章节元素组成描述见表1 1 o表61生命体征章节元素组成元素名称属性基数约束说明与描述对应的数据元 标识符component1. . 1生命体征章节根元素|section1. . 1|codecodecodeSyste m codeSyste mName displayNa me1. 1生命体征章节代码，其 中，©code=8716-3， displayName=，/VITAL SIGNS",codeSystem=2 16. 84 0. 1. 113883. 6. r , codeSystemName=，LO INC"text人读部分|entry体重条口-|observationclassCode moodCode1. 1其中，classCode=nOBSn, moodCode=nEVNn一-1-codecode codeSyste m codeSyste mName displayNa me1. 1R其中，codeSystem=，2. 16. 1 56. 10011.2. 2. r , codeSystemNanie=卫 生信息数据元目录， displayName="体重(kg) DE04. 10. 188.00-1-valuexsi:type value unit0. 1R缺省值xsi:type二PQ,unit二kg|-entry体温条目-|observationclassCode moodCode1. 1其中，classCode=nOBSn, moodCode=nEVN".-I-codecode codeSyste m codeSyste mName displayNa me1. 1R其中，codeSystem=/2. 16. 156. 10011.2.2. 1", codeSystemName=/，卫 生信息数据元目录， displayName=体温 ()"DE04. 10. 186.00-I-valuexsi:type value unit0. 1R缺省值xsi:type二PQ，unit=|entry心率条目.|observationclassCode1. 1其中,moodCodeclassCode="OBSn, moodCode=nEVN"-1-codecode codeSyste m codeSyste mName displayNa me1. 1R其中，codeSystem=/2. 16. 156. 10011.2.2. r；co deSystemName=/ 卫 生 信息数据元目录 ,displayName=，/ 心 率（次/min） DE04. 10. 206.00-I-valuexsi:type0. 1R缺省值xsi:type二PQ, unit="次/mirT|entry呼吸频率条口-|observationclassCode moodCode1. 1其中，classCode=nOBS", moodCode=nEVNn-1-codecode codeSyste m codeSyste mName displayNa me1. . 1R其中，codeSystem=，2. 16. 156. 10011.2. 2. r ,codeSystemName=/z 卫 生信息数据元目录， displayName二呼 吸频率（次/min） DE04. 10. 081.00-1-valuexsi:type value unit0. 1R缺省值xsi:type二PQ,unit=次/min |entiy血压条目-1-l-organizer-1-H-statusCode-1-l-l-component收缩压(mmHg)-1n-l-l-|Observatio1. . 1其中缺省值， classCode二0BS，mo odCode二EVN-I-I-Icode1. . 1R其中codeSystem=z,2. 16. 15 6. 10011.2. 2. l,code SystemName二卫生信息 数据元目录DE04. 10. 174.00-1-l-lvalue1. 1R其中 xsi:type=PQ unit二mmHg”-1-l-l-component舒张压(mmHg)-1n1-|-|Observatio1. 1其中缺省值， classCode=，0BS/z, mo odCode二EVN-1-l-l-l-l-code1. 1R其中codeSystem=，2. 16. 15 6. 10011.2. 2. rz,code SystemName=卫生信息 数据元目录DE04. 10. 176.00-11-|-|-value1. 1R其中 xsi:type二PQ unit二mmHg”-entry血糖检测值条目-|observationclassCode moodCode1. 1其中，classCode=nOBSn, moodCode="EVN"-|l-codeCode codeSyste m codeSyste mName displayNa me1. 1R其中，code二DE04. 50. 102.00codeSystem=2 16. 156.100H.2.2. rcodeSystemName=z， 卫 生信息数据元目录 displ ayName二血糖检 测值(mmol/L)DE04. 50. 102.00-|-|-valuexsi:type value unit value0. 1R缺省值xsi:type=PQ, uni t二mmol/L6.5健康评估章节 健康评估章节条目构成健康评估章节条目构成见表12。表12健康评估章节中条目构成条目名称基数约束描述饮食情况条目1. 1R记录住院患者健康评估信息健康评估章节元素组成健康评估章节元素组成描述见表13。表13健康评估章节元素组成元素名称属性基数约束说明与描述对应的数据元 标识符component1. 1健康评估章节根兀素|section1. 1|-codecodedisplayNa mecodeSyste mcodeSyste mName1. 1code=X-ASSESS” displayName="ASSESS MENTScodeSystem=2 16. 84 0. 1. 113883. 6. 1 codeSystemName=，LOI NCtext人读部分-|entry饮食情况条目|-|-|-observationclassCode moodCode1. 1其中，classCode=nOBSn, moodCode=nEVN"-|-|-|-codecode codeSyste m codeSyste mName displayNa me1. 1R其中，codeSystem=，z2. 16. 156. 10011.2. 2. r , ©codeSystemName=z，卫 生信息数据元目录， displayName=，z 饮食 情况代码DE03. 00. 080.00valuexsi:type code displayNa me codeSyste m codeSyste mName0. 1R缺省值xsi:type=CD ， codeSystem=，z2. 16. 1 56. 10011.2. 3.2. 34， codeSystemName=饮 食情况代码6.6护理记录章节6. 6.1护理记录章节条目构成护理记录章节条目构成见表14。表14护理记录章节中条目构成条目名称基数约束描述护理等级条目1. 1R主要描述住院患者的护理等级护理类型条目1. 1R主要描述住院患者的护理类型6. 6.2护理记录章节元素组成护理记录章节元素组成描述见表15。表15护理记录章节元素组成元素名称属性基数约束说明与描述对应的数据元 标识符component1.1护理记录章节根兀素1section1. 11-code其中,displayName=/ 护理记录1-text人读部分1-entry护理等级条目1-卜卜-observationclassCode moodCode1. 1其中，classCode=，0BSz，, ©moodCode二EVN-1-I-codecode codeSyste m codeSyste mName displayNa me1. 1R其中，codeSystem=z/2. 16. 156. 10011.2.2. r , codeSystemName=卫 生信息数据元目录， displayName二护 理 等级代码DE06. 00. 211.00iX 7 O 1 11 oxsi:type code displayNa me0. 1R缺省值xsi:type=CD,codeSystem=z，2. 16. 1 56. 10011.2.3. 1.259z， , codeSystemName=/， 护理等级代码H-H-vdiuecodeSyste m codeSyste mName1-entry护理类型条目1-|-observationclassCode moodCode1. 1其中，classCode=nOBSn, moodCode=nEVN"-1-I-codecode codeSyste m codeSyste1. 1R其中，codeSystem=，/2. 16. 1 56. 10011.2.2. 1", codeSystemName=z/ 卫DE06. 00. 212.00目次前言21 范围52规范性引用文件53术语和定义54 文档内容构成55文档头规范65.1 文档活动类规范65.2 参与者类规范75.3 关联活动类规范86文档体规范106.1 文档体章节构成106.2 过敏史章节106.2. 1过敏史章节条目构成106. 2.2过敏史章节元素组成106.3 诊断章节126. 3.1诊断章节条目构成127. 3. 2诊断章节元素组成126.4 生命体征章节136. 4.1生命体征章节条目构成136. 4.2生命体征章节元素组成136. 5健康评估章节166. 5.1健康评估章节条目构成166. 5.2健康评估章节元素组成166.6 护理记录章节176. 6.1护理记录章节条目构成177. 6. 2护理记录章节元素组成186.7 护理观察章节196. 7.1护理观察章节条目构成196. 7.2护理观察章节元素组成196.8护理操作章节201 .8.1护理操作章节条目构成206 . 8.2护理操作章节元素组成20附录A （资料性附录） 病重（病危）护理记录文档示例23mName displayNa me生信息数据元目录，displayName=，/ 护 理类型代码valuexsi:type code displayNa me codeSyste m codeSyste mName0. . 1R缺省值xsi:type=CD,codeSystem=，2. 16. 1 56. 10011.2. 3. 1.260 ， codeSystemName=，z 护理类型代码6.7护理观察章节6. 7.1护理观察章节条目构成护理观察章节条目构成见表16。表16疾病诊断章节中条目构成条目名称基数约束描述护理观察条目1.*R记录住院患者护理观察信息6. 7.2护理观察章节元素组成护理观察章节元素组成描述见表17。表17护理观察章节元素组成元素名称属性基数约束说明与描述对应的数据元 标识符component1. 1护理观察章节根兀素(section1. 1-code其中，displayName=z，护理观察-text人读部分|entry护理观察结果条目-1|observationclassCode moodCode1. 1其中，classCode=nOBS", moodCode=nEVNn-I|-|-codecode codeSyste m codeSyste mName displayNa1. 1R其'1',codeSystem=2 16.156. 10011.2.2. 1", codeSystemName=z，卫 生信息数据元目录， displayName="，护理DE02. 10. 031.00me观察项目名称-1-valuexsi:type Text0. 1R缺省值xsi:type二ST-1-1- tionshi-PentryRelatypeCode缺省值typeCode=nCOMPnation-|observclassCode moodCode1. 1其中，classCode=nOBSn, moodCode=nEVNn-1-|-|-codecode codeSyste m codeSyste mName displayNa me1. 1R其中，codeSystem=，z2. 16. 1 56. 10011.2. 2. l，z , codeSystemName=z/ 卫 生信息数据元目录， displayName=/z 护 理 观察结果DE02. 10. 028.00-I-|-|-valuexsi:type0. 1R缺省值xsi:type二ST6.8护理操作章节6. 8.1护理操作章节条目构成护理操作章节条目构成见表18。表18护理操作章节中条目构成条目名称基数约束描述护理操作条目1. 1R主要描述住院患者护理操作情况，一个护理 操作对应多个操作项目，一个操作项目对应 多个操作结果护理操作章节元素组成护理操作章节元素组成描述见表19。表19护理操作章节元素组成元素名称属性基数约束说明与描述对应的数据元 标识符component1.1护理操作章节根兀素|section1. 1|code1. 1其中，displayName=，z 护理观察l-l-entry护理操作条目| |-observationclassCode moodCode1. .1其中，classCode=nOBSn,moodCode="EVN"code1. 1R其中，codeSystem=，/2. 16. 156. 10011.2.2. r , codeSystemName=/z 卫 生信息数据元目录， displayName=，/ 护 理 操作名称DE06. 00. 342.00codeSystem-1-codecodeSyste mNamedisplayName-1-valuexsi:type0. 1R缺省值xsi:type二STText1gentry Rei ationshiptypeCode缺省值typeCode=，C0MP，zl-l- atior-i|-|-observclassCode1. *R其中，classCode=nOBSn, moodCode=nEVNHmoodCodecode1. *R其中，codeSystem=，/2. 16. 156. 10011.2. 2. r , codeSystemName二 卫 生信息数据元目录， displayName=/ 护理 操作项目类目名称DE06. 00. 210.00codeSystem-1-一一-codecodeSyste mNamedisplayName-1-valuexsi:type1. *R缺省值xsi:type二STTextl-l-l-l-l-l-l-entr yRelationshiptypeCode缺省值typeCode=nCOMPnl-l-l-l-l-l-l-l-ob servationclassCode1. *R其中，classCode=nOBSn, moodCode=nEVN"moodCodecode1. *R其中，codeSystem=/2. 16. 1 56. 10011.2.2. 1", codeSystemName=/，卫 生信息数据元目录， displayName二护理 操作结果DE06. 00. 209.00-l-l ode-l-l-ccodeSystemcodeSyste mNamedisplayName_1xsi:typeL.*R缺省值xsi:type二STII I alueTextclassCode1. 1其中，classCode=nOBSn , moodCode=nEVNM1-H-observationmoodCodel+H-codecode codeSyste m codeSyste mName displayNa me1. 1R其中，code二DE06. 00. 207. 00codeSystem=2 16. 156. ioon.2.2. rcodeSystemName=，/ 卫 生信息数据元目录 displayName=，/ 呼吸机 监护项目DE06. 00. 207.00valuexsi:type0. 1R缺省值xsi:type="ST附录A（资料性附录）病重（病危）护理记录文档示例<?xml version=1.0 encoding二UTF-8?><C1inicalDocument xmlns=ur