2023年医疗质量安全管理与持续改进全面汇总归纳第一季度.pdf

1 2018 年第一季度医疗质量持续改进检查 工作总结 为保证医疗质量与医疗安全，我院加强了医疗质量与管理工作，成立了医疗质量与安全管理委员会，完善了医疗质量安全工作中的制度及流程，对我院的医疗质量与医疗安全工作进行有效的督导和评价。针对发现的问题及时制定改进方案，确保医疗质量和医疗安全工作持续改进。根据督导和检查情况，现将我院第一季度总结如下：一、科室管理方面（1）建立了科室必备的医疗质量和医疗安全管理组织。（2）完善了各项医疗制度并形成了严格的督查奖惩机制，实施了一系列保证医疗质量的措施和方法。（3）加强了法律法规的学习和培训教育。（4）规范和提高了医疗文书的书写质量，认真贯彻落实安徽省病历书写基本规范（试行）和我省出台的病历书写基本规范实施细则。（5）强化了为临床服务的理念，加强了和谐医患关系的宣传和沟通。每月月底均对我院住院患者进行满意度调查，将患者的意见和建议及时反馈，对存在的问题及时协调解决。第一季度满意度指标汇总 满意度指标（%）1 月 2 月 3 月 及时处理病人 95.75 94.13 97.14 服务态度 95.75 95.25 96.66 技术水平 97.14 96.66 97.92 沟 通 96.75 96.38 98.21 2 第一季度医疗满意度指标变化趋势图（百分比）由上分析得知：第一季度科室医疗质量满意度指标呈上升趋势。3 月份医疗满意度上升趋势明显，而 2 月较 1 月有所下降，可能与春节返乡人员增多有关，需求较高有关，应当具体查找一定的原因进行分析。（一）医疗指标情况分析：季 度 死 亡 例 数（人）抢 救 成功率 平 均 住 院天数（天）平 均 住 院费用（元）第一季度 1 90 6.73 1313.14 第一季度，我院门诊病人 29168 人次，出院病人 689人次，死亡 1 人，抢救成功率 90%，均达到了医疗质量指标水平，并且总体有上升趋势，平均每一患者住院日为 6.73天，病床使用率为为 102.98平均每位患者人均费用为1313.14 元，药品比例为 38.55%，从医疗收入、药品收入 3 的比例及人均住院天数的下降，可以看出，药品收入有较大幅度的下降，两者所占比例逐渐趋于合理，达到了“以病人为中心”，达到了让利广大患者的根本目的。“以药养医”的局面得到明显改善，提高了现有资源利用率，体现技术含量。（二）医疗质量管理与持续性改进方面（1）重点查住院病历、归档病历、电子病历提交率、处方、合理用药、各项规章制度的落实等。每月进行一次质控工作会议，做到考评结果每月汇报，把医疗考核质量与奖惩挂钩。有了完善的质量管理体系对医疗质量管理起到了保证的作用。（2）加强了核心医疗制度的贯彻落实，推行了全员、全程、全方位的医疗质量控制和医疗安全管理。病历书写制度方面：加强了病历书写规范要求。进一步加强了对病历质量的检查和监控，做到了科室自查，科主任、医务科每月抽查临床科室 5%-10%的出院病历并且不定期抽查运行病历；所有检查结果均在早会公布并提出整改措施，对不合格的病历的问题进行公示并给予一定的经济处罚。甲级病历率由上一年度 87%逐步提高到 93.33%，病历书写存在的普遍问题也得到明显的改善。第一季度病历抽查甲级病历率汇总 甲级率（%）1 月 2 月 3 月 科室平均甲级率 内（儿）科 90 90 100 93.33 外（骨）科 100 100 90 96.67 妇产科 90 90 90 90 4 加强了处方质量监控：定期抽查门诊处方，每月对各科室处方合格率进行统计并通报，公布一些典型的不合格处方，对用药结构不合理或不规范的处方登记，并责任到人，给予经济处罚并督促定期整改。第一季度平均处方合格率达到了 98%。第一季度处方抽查结果汇总 月份 科室 1 月 2 月 3 月 平均 内（儿）科 97 98 99 98 外（骨）科 100 96 98 98 妇产科 99 97 98 98 进一步加强抗菌药物临床应用的管理；每月对各科室医师的处方及病历中存在的不合理用药、抗生素越级使用等情况进行抽查并公示，提高医务人员的合理用药意识，规范抗菌药物的临床应用，减轻患者就医负担。第一季度抗生素合理应用抽查结果汇总 月份 科室 1 月 2 月 3 月 合计 内（儿）科 4 例 4 例 3 例 11 例 外（骨）科 3 例 3 例 3 例 9 例 妇产科 4 例 5 例 5 例 14 例 5 完善了手术审批制度、手术分级管理制度。实行病房危急重症患者、特殊患者日报制，严格落实会诊制度和疑难病例讨论制度，组织院间会诊，针对特殊危重病人成立抢救领导小组，进一步完善急救、会诊、住院、转诊等服务流程，做到及时、安全、有效的救治病人。临床单病种实施管理：月对科室临床路径开展情况进行汇总。强化“医师定期考核”与“三基三严”训练，提高医务人员服务能力和水平。二、存在的问题 1.病案质量管理中存在制度缺陷：例如归档病历统计，其中县农合中心抽查病历情况不能及时反馈于病案室，造成病历归档不及时，处罚无法责任到人。2.医患沟通不到位是造成某些医疗纠纷和投诉生成的主要原因。3.我院未按上报病种及时开展单病种诊疗工作，造成单病种诊疗工作开展速度较慢。未结合本院实际病种情况对部分检查和服务价格进行比对调整，对出现的变异及退出未及时进行分析。三、改进措施 1.通过不定期督导检查发现，医务人员的医疗质量与安全意识较上年度有明显改善；2.坚持业务学习，规范治疗技术是我院提高医疗质量与安全的主要方式。我院应每年都派出部分科室骨干到上级医院进修学习，以增强我院诊疗技术和水平，提高我院的医疗安全；6 3.医疗质量与安全是医院生存和发展的根本问题，狠抓医疗质量管理及医疗安全，全面提高医疗服务质量、提高从业人员的医疗安全意识是医院的首要任务；4.加强医患沟通，医护人员应积极与患者及其家属进行沟通交流，详细的对入院须知及诊疗过程中的注意事项与患者多作宣传与沟通；5.加强病房管理，加强医护人员对病房巡视和病情观察的力度；6.增强医生的责任心，加强对输血前核对制度、医嘱查对制度和出诊制度的学习，并在临床工作中严格落实；7.逐步完善医院病房设施，合理安排病人，改善病房环境；8.加强医院的治安管理；9.加强对患者的入院教育，增强患者及其家属的安全意识和依从性；10.职能部门加强监督，规范表格，提高报告质量。固镇县仲兴乡卫生院 2018年 4 月 5 日