2023年医学复习最全面精品资料住院病例书写格式.pdf

住院病例书写格式（示例）:住 院 病 历 姓名 职业 性别 家庭住址及电话 出生日期 病史供述者 婚姻 可靠程度 民族 入病区时间 籍贯 记录日期 主诉:现病史:既往史:预防接种及传染病史:药物过敏史 食物过敏史:手术、外伤史及输血史:过去健康状况及疾病的系统回顾:系统回顾:呼吸系统:循环系统:消化系统:泌尿生殖系统:造血系统:内分泌系统及代谢:神经精神系统:肌肉骨骼系统:个人史:出生地及居留地，有无血吸虫病疫水接触史，是否到过其他地方病或传染病流行地区及其接触情况：生活习惯及嗜好：职业和工作条件：冶游史：婚育史(女性病人为月经及生育史):家族史:体 格 检 查 体温 脉搏 呼吸 血压 一般状况:皮肤粘膜:淋巴结:头部及器官:头颅:眼:耳:鼻:口腔:颈部:胸部:肺脏:视:触:叩:听:心脏:视:触:叩:听:桡动脉:周围血管征:腹部(若有肿块,要在图中标出):视:触:叩:听:肛门及生殖器:四肢、脊柱:神经系统:专科检查:辅助检查:摘要(病史小结)诊断及诊断依据:鉴别诊断:诊疗计划:上级医师签名/实习生签名