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一例寻常型银屑病患者的用药指导方案一一、设设计计背背景景银屑病是一种非常常见的慢性和复发性炎症性皮肤病，典型的病例有明显的红色或棕褐色斑丘疹或斑块，并且表面覆盖着银白色鳞屑，边界较清楚，多半发生于患者头皮及四肢伸面，少数患者有脓疱性损害或关节炎症状，或是全身皮肤发红并且脱屑而呈红皮症。银屑病是一种具有遗传性的慢性疾病，往往是以青壮年患者居多，白种人的发病率偏高。按照 2018 年的数据显示，以 13.9 亿人口为基数，银屑病的患者在 600-700 万之间，近些年有加重的趋势。银屑病又可分为很多种类型，包括有寻常型银屑病、红皮病型银屑病、关节病型银屑病以及脓疱型银屑病，这其中寻常型银屑病最为常见，在银屑病病例中约占比 97.06%。二二、设设计计依依据据依据在校时所学药理学、临床医学概论、药学服务实务等相关课程，以及课外查阅最新版的银屑病的诊治指南、执业药师药学专业知识（二）、处方管理条例等相关书籍，多方面掌握关于银屑病的知识，力求给患者提供全面的药学服务。造成银屑病的病因是多方面的。银屑病是具有一定的遗传性，有一大部分患者都有家族发病史，占比约 30%；部分女性银屑病患者的症状伴随着分娩产生，在妊娠期皮损减轻甚至消失，而在分娩后加重；银屑病属于免疫介质的炎症性皮肤治病，所以其发病原因与细胞侵润和炎症因子有着很大的关联；银屑病的发病原因和患者日常的生活习惯和精神神经因素也有很大的关系，比如长期存在与潮湿和气闷的环境下、饮酒、吸烟、药物、精神高度紧张时，银屑病的发病率更高。寻常的银屑病患者的主要临床表现有：皮损刚刚开始时可为针尖大小丘疹，然后会逐渐扩大为绿豆大小至扁豆大小的淡红或者鲜红色丘疹或斑丘疹，并且可融合成形态不同的斑片，境界较为清楚，表面覆盖多层银白色鳞屑，状如云母，刮除成层鳞屑尤如轻刮蜡滴。当鳞屑被剥离后，可见皮肤损伤出出现薄膜，薄膜呈现出半透明和淡红色，当薄膜被剥除之后，可见血从损伤处丝丝点点渗透。是否判断为寻常的银屑病患者首先要根据患者的临床表现判断，例如患者身体出现红色斑块或斑点，边界清楚，并且上覆厚层是银白色或灰白色鳞屑，刮屑后伴有淡红色半透明薄膜，刮除会有点状出血。另外诊断也需要组织病理检查。综上，银屑病主要依靠患者的临床表现和相关检查进行综合分析。寻常型银屑病的治疗一般采用局部用药和光疗，并且必要时配合系统用药的办法，但是银屑病治疗只能达到近期的疗效，并不能防止它的复发。寻常型银屑病的治疗一般需要数周到数月。外用药物主要有：糖皮质激素软膏、维生素 D3衍生物、维 A 酸霜剂、角质促成剂等；系统药物主要有维 A 酸类药物、免疫抑制剂、抗生素类药物等。生物制剂类药物包括阿法西普、优特克单抗、英夫利昔单抗、依那西普、阿达木单抗，主要适用于治疗中重度银屑病。也可进行中医治疗，但寻常型银屑病只能消除症状，维持正常的生活质量，一般不容易完全治愈。三、三、一例寻常型一例寻常型银屑病的用药指导方案银屑病的用药指导方案（一）病人的基本情况（一）病人的基本情况姓名性别年龄职业既往病史症状刘先生男27司机无肘部、膝部多红色斑块，上覆银白色鳞屑（二）分析掌握病情（二）分析掌握病情就诊时间：2021 年 1 月 17 日发病时间：3+月前发病程度：寻常型银屑病，面积较大现有症状：3+月前因工作压力增大开始出现手肘和膝盖部红色丘疹，边境清楚，覆盖银白色鳞屑，刮去皮肤上的脱落组织就可以可看到淡红色发亮的半透明薄膜，有轻微瘙痒，伴皮肤干燥，无疼痛，遂就诊与当地医院，诊断为寻常型银屑病。是否有药物过敏史：无不良嗜好：嗜酒家族史：父亲有类似病史图 1患者处方（三）用药指导方案（三）用药指导方案1.卡泊三醇软膏（1）药理作用与用药理由卡泊三醇软膏是维生素 D 衍生物，能够抑制皮肤角质形成细胞的增生和诱导其分化，从而使银屑病皮损的增生和分化异常得以纠正。（2）用法用量推荐用法用量为：临床上主要是外用治疗寻常型银屑病，取适量本品涂于患处，1 天 2 次，每周用药量不超过 100 克。根据患者病情与处方，告知患者用法用量为：一次 1g，一天二次，外部涂抹。（3）不良反应与应对措施不良反应：少数患者用药后可能出现暂时性局部刺激，极少数患者可能发生面部皮炎。在出现皮炎之后主动跟责任医师联系，情况严重要及时就医。禁忌：对本品过敏者或钙代谢失调者禁用（4）注意事项卡泊三醇软膏对患者面部皮肤有刺激作用，所以不能用于面部，并且涂完药物后要尽快把手上残留的药物洗净。卡泊三醇软膏可能会提升紫外线照射，从而诱导皮肤癌，因此治疗期间建议患者限制或避免过度暴露在自然光或人工光下。2.甲氨蝶呤片（1）药理作用与用药理由甲氨蝶呤为抗叶酸类抗肿瘤药物，主要通过对二氢叶酸还原酶的抑制，而达到阻碍肿瘤细胞合成的作用，抑制肿瘤细胞的生长与繁殖。对中度的银屑病具有很好的治疗效果（2）用法用量推荐用法用量：口服成人一次 5mg10mg（24 片），一日 1 次，每周 12 次，一疗程安全量 50mg100mg（2040 片）。根据患者病情与处方，告知患者用法用量为：1 周 1 次，一次 3 片（7.5mg），温水送服即可。（3）副作用副作用：胃肠道反应，恶心、呕吐、腹泻等。骨髓抑制，主要表现为白细胞降低。大量一次应用，可致谷丙转氨酶升高和药物性肝炎；少量持久应用，可致肝硬化。肾脏损害，可出现血尿、蛋白尿等。妊娠早期使用，可致畸胎，少数病人有月经延迟及生殖功能减退。可以出现脱发、皮炎、色素沉着及药物性肺炎等。（4）注意事项甲氨蝶呤治疗中度银屑病，其起药时间一般在四到八周，正常情况下八周后能达到很好的效果。但是，在服用过程中甲氨蝶呤副作用非常大，患者一定要在医生指导下用药。如果患者擅自服用，不注意剂量，就会引起严重的骨髓抑制、肝肾功能受损，严重时甚至会危及生命。3.叶酸片（1）药理作用与用药理由叶酸是人体在利用糖分、氨基酸时的必要物质，是机体细胞生长、繁殖所必需的物质。在体内的叶酸，以四氢叶酸的形式起作用，四氢叶酸在体内参与嘌呤核酸、嘧啶核苷酸的合成和转化。叶酸在制造核酸上扮演重要的角色。叶酸帮助蛋白质的代谢，并与维生素 B12,共同促进红细胞的生成和成熟，是红细胞的成熟因子，是制造红细胞不可缺少的物质。银屑病患者主要是服用的是铁质叶酸片，服用这种叶酸片是可以增强免疫力的，所以服用叶酸对银屑病的治疗，有一定的辅助作用。（2）用法用量推荐用法用量为：成人：一次 510mg，一日 15-30mg，直至血象恢复正常。儿童：一次 5mg，一日 3 次（或一日 515mg，分 3 次）。妊娠期、哺乳妇女预防用药：一次 0.4mg，一日一次。根据患者病情与处方，告知患者用法用量为：一次 1 片（5mg），一日一次，温水送服。（3）不良反应不良反应：此药物的不良反应较少，偶尔患者会出现过敏反应。患者长期用药会出现畏食、恶心和腹胀等胃肠症状。如果患者大量服用叶酸时，患者尿液会呈黄色。维生素 B12 缺乏引起的巨幼细胞贫血不能单用叶酸治疗。（4）注意事项患者口服大剂量叶酸，会影响患者日常微量元素锌的吸收。诊断明确后再用药，若为试验性治疗，应用生理量（一日 0.5mg）口服。营养性巨幼红细胞性贫血常合并缺铁，并且同时补充铁和蛋白质及其他 B 族维生素。如遇见恶性贫血及疑有维生素 B12缺乏的患者，就不能单独使用叶酸。因为这样会加重维生素 B12的负担和神经系统症状。一般不用维持治疗，除非是吸收不良的病人。（四四）健康指导健康指导1.饮食指导患者尽量不吃或者少吃辛辣的食品，因为辛辣食品非常容易加重皮肤炎症反应，并且会加重患者瘙痒程度。另外，患者尽量少吃甜食和油腻食物，亦不能抽烟，喝酒，因为烟草中的尼古丁可使动脉血与氧的结合力减弱。宜多食用粗粮，如紫米、红薯、玉米以及各种干豆类，让患者多吃当季水果和新鲜的蔬菜2.日常生活指导首先，要让患者充分了解各种药物的作用、剂量、用法以及不良反应和注意事项，并且要让患者遵医嘱正确服用药物。其次，日常要让患者注意保持皮损处的卫生，注意皮损部位的清洁，注意预防感染。并且嘱咐患者不要搔抓皮肤，以防止患处破溃，从而伤口继发感染。有条件可以在室内可以用加湿器，避免空气干燥刺激皮肤。生活中也要注意受到磕碰等外伤，以免加重病情。再者，适当让患者晒太阳，有利于控制皮疹。适当释放压力来缓解一下情绪，并且可以通过一些简单的运动或娱乐来进行放松，缓解积攒的压力，让患者时刻保持平稳的心态。最后，告诉患者不要过分紧张，以免加重病情。3.心理指导有部分患者会因为形象受到影响，继而可能出现自卑心理，这时我们应该安慰患者，给出正确指导，让患者以积极，阳光的心态面对自己患的疾病，这样有利于患者疾病的缓解与恢复。在本案例中患者复发病症可能是工作压力过大的导致的，因此要对患者进行叮嘱，通过健康的方式排解心情，在用药期间不饮酒等。（五）服务评价（五）服务评价在回访中刘先生对我们的服务很满意，表示使用我们的治疗方案后，病情加重的情况有所减少，皮肤的瘙痒和疼痛得到了缓解，让身心没有那么大的负担压力。建议患者出院后，保持良好的生活习惯，减少饮酒。（六）用药效果追踪（六）用药效果追踪在用药期间，患者的皮肤状态慢慢好转，无关节肿胀，亦无新增皮疹，皮肤破损减少，暂无复发迹象。四、四、参考文献参考文献1孙艳,冯莉,薛琳.寻常性银屑病患者延续护理的效果观察J.中国医药指南,2019,17(32):257-258.2王萍萍,张晓娇,沈小静,等.“一病一品”项目在银屑病患者护理中的应用效果J.齐齐哈尔医学院学报,2020,41(08):1054-1056.3杨泗琪.心理护理在银屑病患者的治疗效果分析J.心理月刊,2018(02):38.
